Nationella Riktlinjer Konferens Draken Göteborg 16 okt 2009 Utbildningsdel 5, Kapitel 8

Nationella Riktlinjer Konferens Draken Göteborg 16 okt 2009 Utbildningsdel 5, Kapitel 8 Missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom (samsjuklighet) Kapitel 5 Föreläsare professor Agneta Öjehagen och doktor Gunilla Cruce RIS GIR Text: Alf Midholm Foto: Kia Benroth Riktlinjer I Samverkan Västra Götaland Göteborgs Implementering av Riktlinjer

Temat för den femte kunskapskonferensen om Nationella Riktliner var Missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom (samsjuklighet). Föreläsare var Agneta Öjehagen, professor i psykosocial forskning och en av de experter som tog fram underlaget till kapitel 8 i Nationella Riktlinjer och Gunilla Cruse, doktor i medicinsk vetenskap och socionom/ kurator i ett integrerat behandlingsteam, som behandlar personer med samsjuklighet. Öjehagen redovisade riktlinjerna, deras bakgrund och underlag och Cruse beskrev hur riktlinjerna kan omsättas i praktiken. Ett stort problem för patienter/klienter med samsjuklighet är att de ofta blir hänvisade till andra vårdgivare. Antingen att de först ska behandlas för sitt missbruk inom beroendevården eller att beroendevården hänvisar till psykiatrin. Klienten hamnar på så vis mellan stolarna. Budskapet från både Öjehagen och Cruse var entydigt missbruk och psykiatrisk sjukdom ska behandlas samtidigt. Omkring 500 personer hade samlats på Draken för att lyssna till föreläsningen, som hölls på två ställen i Västra Götaland. Föreläsarna pekade på svårigheter att få till stånd samtidig behandling av missbruksproblem och psykisk sjukdom. Detta återspeglades tydligt i åhörarnas professionella tillhörighet på Draken-konferensen. Socialtjänsten dominerade som vanligt bland besökarna, men det var många åhörare från beroendekliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och psykiatriska mottagningar utanför Göteborg, som ofta också ansvarar för beroendefrågor. Primärvården fanns också på plats. Psykiatrin i Storgöteborg (Psykiatri Östra) hade anmält 9 personer varav 7 från rättspsykiatrin. Staffan Schött, projektledare i RIS, som vi numera är vana att se på scenen, inledde med att berätta att 3250 besökare deltagit i de 5 konferenser som RIS anordnat (inklusive denna). Många har naturligtvis gått på flera föreläsningar. Staffan berättade om kommande utbildningar. Först och främst den sjätte riktlinjeföreläsningen om graviditet och missbruk i november 2009 (se under kalendarium). I början av nästa år kommer RIS att anordna dels en chefsutbildning, dels uppföljning av kompetensstödjarutbildningen. I nuläget ingår alla som utbildades till kompetensstödjare i olika nätverk runt om i Västra Götaland. RIS arbete kommer sedan alltmer att involveras i SKL Sveriges kommuner och landstings- satsning Kunskap till praktik. Bl a ska en 4 dagars basutbildning ges till all personal som kommer i kontakt med missbruks/beroendeproblematik. Till stora delar har basutbildningen samma innehåll som de riktlinjekonferenser som genomförts i Västra Götaland. På något sätt ska man kunna ekvivalera detta, så att man inte behöver gå samma utbildning två gånger för att få intyg på genomgången basutbildning. 1

Vad säger riktlinjerna om samsjuklighet? Agneta Öjehagen beskrev bakgrunden till problematiken kring samsjuklighet och gick sedan igenom riktlinjerna. Öjehagen betonade behovet av ett gemensamt språk, att vi förstår begrepp på samma sätt inom sjukvård och socialtjänst. Hon återgav Riktlinjernas definition av samsjuklighet patienter/klienter med psykisk sjukdom, personlighetstörning och samtidigt missbruk och/eller beroende. Missbruk/beroende definieras inom sjukvården i ICD 10 och DSM-IV, emedan socialtjänstens definition av missbruk i SoL/LVM är mindre exakt (Bild 3) Vid samsjuklighet försämras ofta både den fysiska och psykiska problematiken och det finns en överdödlighet hos denna patientgrupp. Beroendeproblematiken å sin sida blir också svårare att hantera. Patienterna söker ofta akut, men avbryter också ofta kontakten. Då ansvaret för den psykiska problematiken åligger sjukvården, medan missbruk/ beroende främst hör till socialtjänsten, missar man ofta det ena eller det andra tillståndet inom respektive organisation. Inte minst beror detta på samverkansproblem. Under 90-talet började detta uppmärksammas alltmer, men är fortfarande ett stort problem (Bild 4) Samsjuklighet kan utvecklas olika och det är inte alltid lätt att veta vad som är hönan och ägget. Beroendetillstånd kan leda till psykisk sjukdom, som t ex haschpsykos. Samtidigt får inte alla haschrökare psykos, det finns uppenbarligen en förhöjd sårbarhet hos vissa personer. Om psykisk störning föregår missbruket, ser man gärna det senare i termer av självmedicinering men egentligen finns det inte så stora belägg för detta. Man kan också tänka sig att respektive problematik har en gemensam grund, som t o m kan vara ärftlig. Allt sedan den stora mentalvårdsreformen, då de stora mentalsjukhusen lades ner, har fokus alltmer kommit på gruppen med samsjuklighet. Öppenvården har inte byggts ut/ formats så att den kan möta behoven hos denna grupp, med följder som svår utslagning, hemlöshet mm (Bild 5) Olika studier visar att samtidig psykisk sjukdom och missbruk/beroende är mycket vanligt. Hur vanligt är det med samsjuklighet? Stora befolkningsstudier har gjorts, främst i USA, som visar påtagligt ökad risk för psykisk sjukdom vid missbruk/beroende (2-4 ggr relativt befolkningen). Bland personer med schizofreni finns missbruksproblem hos nästan 50 %, borderline personlighetsstörning 60 % - jämfört med att knappt 20 % av den totala befolkningen har missbruks/beroendeproblem. Öjehagen refererar här till bl a Kim Mueser, som gästade Göteborg i våras (referat från den föreläsningen finns under dokumentation ). En stor studie, omfattande ca 43 000 personer som sökte hjälp för missbruk/beroendeproblem, visade att ca 40 % av dem med alkoholproblem och 60 % av dem med drogrelaterad problematik led av depression. Motsvarande siffror för ångestsjukdom var 33 % respektive 43 %. Diagnoserna ställdes ca 4 veckor efter att patienten sökte hjälp och varit fri från alkohol/droger, sjukdomen var alltså inte relaterad till abstinens. Vänder man på problematiken, fann samma forskare att bland patienter som sökte för depression hade 21 % missbruk/beroendeproblem och bland patienter med ångest hade17% problem med alkohol/droger. Bland personer med allvarligare psykisk störning i form av personlighetsstörningar, fann man att 40 % hade 2

alkoholberoende och 70 % narkotikaberoende. Här varierar naturligtvis beroendeproblematiken stort i förhållande till typ av personlighetsstörning. I de nordiska länderna finns inte lika stora studier och de som finns visar något olika resultat. Man har t ex studerat livstidsprevalens för psykisk sjukdom (förekomst av psykisk sjukdom under en persons liv) hos personer i behandling för sitt missbruk/beroende. Studierna visade t ex att denna prevalens var 76 % på Island, 48 % i Norge. En studie på 6 svenska LVM-hem visade 52-82% och en studie på danska alkoholmottagningar visade 34 %. Öjehagen visade också att suicidförsök är mycket vanligt hos personer med missbruks/beroendeproblematik, ca 30 % hos personer med alkoholproblem och 39 % hos personer med narkotikaproblem. (Bild 6-12) Agneta Öjehagen gick kort igenom underlagen för riktlinjerna, dvs. de genomgångar av internationella och nationella studier som expertgrupperna gjort. Hur detta arbete gått till och hur evidensen värderas finns bl a beskrivet i reportaget från konferensen om alkohol (konferens 4 med Fredrik Spak). Du hittar det under dokumentation. ( Bild 13-14) Sjukvården har ett ansvar för patientens fysiska och psykiska problem även om patienten har ett missbruk. Socialtjänsten har ett huvudansvar för missbruksvården, men ska kontakta sjukvården vid misstanke om psykisk sjukdom. Ansvaret för missbruks- och beroendevården i Sverige är delat. Sjukvården, psykiatri, primärvård ansvarar för abstinensbehandling, läkemedelsassisterad behandling, somatiska problem samt bedömning och behandling av psykisk störning OCKSÅ vid missbruk och beroende. (HSL 3). Socialtjänsten har ett grundläggande ansvar för att hjälpa personer med missbruk och beroende (Sol 9) och har också ett ansvar för initiativ till samverkan. SiS (Statens institutionsstyrelse) har ansvaret för vård enligt LVM. Riktlinjerna berör områdena identifikation och bedömning av samsjuklighet, samordning av behandling och behandlingsmetoder vid samsjuklighet. Riktlinjerna säger t ex att socialtjänsten omgående ska ta kontakt med hälso- och sjukvården, när en klient med missbruksproblem misstänks ha psykisk sjukdom. Primärvård och psykiatrisk vård har ansvar att bedöma och behandla det psykiatriska tillståndet. Bedömningen bör ske snarast möjligt, men det krävs att patienten varit nykter/drogfri 1-4 veckor. Ju längre tid, ju säkrare diagnos. När personer söker för psykisk sjukdom, ska sjukvården söka identifiera förekomst av samtidigt missbruk/beroendeproblematik och samverka för att de olika tillstånden ska behandlas samtidigt. Vissa akuta insatser kan naturligtvis behöva göras först. Även riskbruk ökar de negativa konsekvenser för de psykiska problemen, därför bör sjukvården använda screeningsinstrument som AUDIT och DUDIT. Kort rådgivning som behandling vid lätta till medelsvåra alkohol/drogproblem har visat god effekt både inom somatisk vård och psykiatri. Samordningen av insatser som rekommenderas betyder att man inte får vänta på att det ena eller det andra tillståndet ska behandlas klart innan det andra behandlas, dvs. behandlingen får inte fördröjas. Detta markeras tydligt i riktlinjerna. Dessa riktlinjer vilar inte på evidensbedömning av samma slag som olika metodgenomgångar, utan mer på beprövad erfarenhet. 3

(Bild 15-20) Efter att riktlinjerna publicerats har kunskapen om olika samverkansmodeller ökat. De modeller som används i USA vid svåra psykiska störningar och beroende är främst integrerade team (ACT-team/ assertive community treatment) och den mindre intensiva case management. Psykiatrireformen i Sverige förordade samordnad vårdplanering och behandlingsteam vid svåra psykiska störningar och beroende. Även konsultation mellan verksamheter (socialtjänst, primärvård, psykiatri, beroendevård, kriminalvård) nämns. Integrerade team (ACT) innebär att man samlar all kompetens som behövs i vården, som ofta ges dygnet runt. I teamet finns alltid en ansvarig för den enskilde patienten och man har sällan ansvar för fler än 10 patienter. Arbetet har fokus på hur missbruket och den psykiska sjukdomen påverkar varandra, man försöker motivera till avhållsamhet från alkohol/droger, men förväntar sig inte omedelbar nykterhet/drogfrihet. Behandlingen innefattar hög grad av kontinuitet och länkas ofta till boendestöd, aktiviteter/sysselsättning, nätverksarbete mm I de riktlinjer för behandling vid schizofreni, som kom 2009, refereras till 25 studier, vilket är ganska tunt underlag. Både vad gäller integrerade team och intensiv case management fann man att underlagen var otillräckliga för att bedöma effekt på missbruk. Man kunde inte se att någon av metoderna minskade avbrott i behandlingen för gruppen med samsjuklighet. Dessa riktlinjer beskriver främst effekter av behandling vid psykos, där det inte finns missbruk samtidigt. Man kan se att integrerade team minskar vårdtider och inläggningar och ger färre avbrott i behandling. Fler får eget boende, arbete, färre är hemlösa och generellt minskar patienternas symtom. Man har också studerat mindre intensiv case management. Där finns inte lika positiva resultat, fler är kvar i vården, inläggningarna ökade och man fann inga kliniska eller sociala förbättringar. Förmodligen beror detta på att det inte funnits resurser att samordna insatser. Case management har studerats vid enbart missbruk/beroende och här har man funnit viss 4

evidens för förbättringar, särskilt om manualen för metoden följts. En studie kunde t ex visa på minskat heroinmissbruk. Inom ramen för psykiatrireformen har olika samverkansformer provats. En studie av samtidig svår psykisk sjukdom och missbruk/beroende, omfattande 358 patienter, där 2/3 hade alkoholberoende och 1/3 narkotikaberoende, beskriver samverkan i integrerade team respektive vårdplaneringsteam. Skillnaden här var att patienten hörde till de integrerade teamen, de kunde möta de flesta av patientens behov, medan vårdplaneringsteamen byggde på samverkan av olika myndigheters insatser. Dessa skedde med hjälp av en koordinator. Uppföljning skedde efter 5 år. Man fann att samverkan måste vara väl förankrad i organisationen, i avtal, rutiner mm. Inte minst gäller detta det ekonomiska ansvaret för olika insatser. Man kunde inte se skillnader i resultat mellan de olika vårdformerna. Hälften av patienterna hade efter 5 år inget missbruk/beroende. Det fanns en 8 gånger förhöjd dödlighet. Stödbehovet fanns kvar, men hade minskat. En tredje modell är konsultation mellan verksamheter, där huvudansvaret läggs på någon verksamhet, beroende på bedömning av problemtyngd i missbruket/ den psykiska störningen. Vanligtvis är problemet var huvudansvaret ska ligga. ( Bild 21 29) Det finns svårigheter att utvärdera resultaten vid behandling av samsjuklighet, eftersom så många olika faktorer spelar in; missbruket, patientens psykiska störning, nätverket, behandlingsmetoden och andra insatser, samordningsformen. En samordningsmodell kan t ex utvärderas och jämföras med en behandlingsmodell utan samordningsinsats. (Bild 30) Studier av effekter av behandlingsmetoder vid samsjuklighet visar - psykofarmakologisk behandling av den psykiska sjukdomen ger effekt på denna, men inte på missbruket. Det behövs alltså något annat för att behandla missbruket - läkemedelsbehandling av missbruket/beroendet är dåligt studerat, men det finns inget som talar emot användningen av t ex Campral eller Revia vid samsjuklighet - Vissa specifika metoder som t ex MI har utvärderats i några få studier och i dessa kan man se effekter på missbruket - de metoder som har evidens vid enbart beroende eller psykisk sjukdom kan användas även vid samsjuklighet. Vid missbruk/beroende kännetecknas dessa bl a av fokus på missbruket, klar struktur och väldefinierade insatser 5

En annan stor översikt, som kom samtidigt som riktlinjerna, kom fram till ungefär samma resultat: - de effektiva behandlingar som finns vid psykisk sjukdom respektive missbruk/beroende fungerar också vid samsjuklighet -effekten av behandling i integrerade team är fortfarande oklar 2008 kom en stor Cochrane-studie över behandling vid svår psykisk störning och missbruk/beroende, innefattande 25 RCT-studier. Kognitiv beteendeterapi, MI, färdighetsträning och 12-stegsbehandling studerades och ingen visade påtagligt bättre effekt än sedvanlig behandling. Även här påtalades problem vid jämförelser; bortfall, olika patientkarakteristika, vårdform, otrohet mot vårdprogram mm. Många fler studier behövs. (Bild 31-35) Våra grannar i Norge kommer att ge ut riktlinjer på området samsjuklighet nästa år. I dessa konstaterar man att evidensen för olika insatser är ganska låg. Man rekommenderar ändå att MI och KBT ska kunna erbjudas. För patienter som har instabil psykisk sjukdom och missbruk/beroende och som inte förbättras i öppenvård rekommenderas institutionsbehandling. Integrerade team rekommenderas när andra vårdformer inte fungerar. ( Bild 36) Sammanfattningsvis betonar Öjehagen vikten av snabb diagnos och samtidig behandling av missbruket och den psykiska störningen. Behandlingen ska samordnas. Om man använder integrerade team har den s.k. ACTmodellen visat effekt. Case management har däremot inte visat effekt. Man ska använda de metoder som finns/ fungerar för respektive psykisk störning och missbruk/beroende, som t ex kognitiv behandling och MI vid enklare missbruksproblem. Det behövs långa perspektiv i behandlingen. Det behövs också mycket mer forskning på området och fler studier är på väg. (Bild 37) Nationell psykiatrisamordning 2007 gjorde en kartläggning av 64 olika verksamheter för personer med samsjuklighet, dessa finns återgivna i en bok, en slags katalog av erfarenheter. Slutsatserna var att samverkan måste ske på alla nivåer politiskt, administrativt, verksamhetsmässigt. Samverkan ska ske inom tydliga ramar och baseras på formella beslut och avtal, utföras i en formell struktur och kopplas till ekonomiskt ansvar. Samverkan måste accepteras av dem som ska samverka. Särskilt svårt är det att upprätthålla samverkan kring utåtagerande personer. (Bild 38) Psykiatrin liksom primärvården behöver bli bättre på att upptäcka riskbruk, missbruk och beroende, för att kunna sätta in behandling som t ex Motiverande intervju och/eller samverka med socialtjänsten kring problematiken. Men detta görs alltför sällan, MI används t ex sparsamt inom psykiatrin. Screening av patienter för att upptäcka skadligt bruk av alkohol/narkotika görs inte, trots att man t ex vet att mellan 25 50 % av patienter på en psykosenhet har skadligt bruk av alkohol/narkotika. Upptäcker man riskbruk/missbruk kan man förebygga att det får negativ inverkan på psykossjukdomen. Under den andra delen av konferensen berättade Gunilla Cruse om hur POM-teamet i Lund arbetade med identifikation, utredning/bedömning av riskbruk/missbruk och integrerad behandling av samsjuklighet. I Lund gjorde man en studie för att undersöka riskbruk av alkohol, narkotika och cigaretter bland patienter med psykossjukdom, följa upp 6

hur dessa vanor utvecklades under 1½ år och även relatera det man fann till ålder och kön. Den metod man använde var att tillfråga alla patienter vid en psykosklinik om deras alkohol/drog- och tobaksvanor med hjälp av tre olika frågeformulär. Personal/ kontaktpersoner hjälpte till och feed-back gavs till ansvarig psykiater. Formulären var AUDIT, DUDIT och FTND och syftet var att bestämma grad av missbruk/beroende och lämpliga insatser i förhållande till detta. Här följde man gängse manualer. Under de tre månader man screenade patienter deltog 241 patienter av 374 möjliga, ungefär lika många män som kvinnor, merparten (70 %) med diagnosen schizofreni. Medelåldern var 45 år. De som inte deltog skilde sig inte från undersökningsgruppen avseende kön, ålder, diagnos. Man fann att riskbruk av alkohol fanns hos 22 % av männen och 13 % av kvinnorna, beroende hos 4 % respektive 3 %. Dessa siffror är ungefär samma som hos normalbefolkningen. Riskpoäng på DUDIT, dvs. narkotiska preparat, var mycket högre än hos normalbefolkningen. 5 % av männen och 14 % av kvinnorna fick riskpoäng här. Dudit omfattar förutom illegal narkotika också läkemedel som missbrukas, dvs. inte tas enlig ordination. Ca hälften av patienterna var rökare, också här långt fler än hos normalbefolkningen, ca 25 % var svårt beroende av nikotin. Efter 1½ år gjordes en uppföljning, där ca 4/5 av patienterna deltog. Alkohol- och nikotinproblemen kvartstod nästan oförändrade, emedan narkotikabruket halverats. Studien påvisade lägre grad av riskbruk/missbruk än andra studier från andra länder. Kanske berodde detta på att kontaktpersoner användes som intervjuare. De mått/gränsvärden som använts för skadligt bruk är samma som man brukar använda. Detta kanske inte är helt rättvist, gruppen psykossjuka är sårbara, så kanske gränserna för riskbruk mm skulle vara lägre. Andra studier som gjorts inom psykiatrin, främst på patienter med ångest/depressionsdiagnos, har visat att upp mot 25 % har problem med alkohol. Kort rådgivning har här visat positiv effekt. Psykiatrin behöver bli mycket bättre på att använda screeninginstrument de fungerar bra även på psykiatrins patienter. (Bild 1-22) Man kan också vända på problemet. En stor grupp av klienter med missbruk/beroendeproblematik inom socialtjänsten lider av psykisk sjukdom, som inte behandlas. Även här är det viktigt med upptäckt och insatser och det finns olika instrument man kan använda ( MATE, Mini). Sedan ska psykiatrin kopplas in för diagnos och behandling. Psykiatrin har dock visat sig ovillig att ta emot dessa patienter. I Lund kunde man t ex se att psykiatrin krävde att patienten skulle uppvisa en längre tids nykterhet/drogfrihet innan man tog emot dem. 7

I Lund startades då ett team PM-teamet som skulle utreda och bedöma samsjuklighet. Teamet bestod av läkare, psykolog, socionom och sekreterare. Förutom att utreda problemen skulle teamet initiera samordnad behandling, detta skedde genom nätverksmöten där utredningen presenterades. Remisser kom från olika håll socialtjänst - som stod för 2/3 -, beroendevård, primärvård, kriminalvård. I remissen ingick en genomgång av journal och intervju med patienten, bl a togs patientens motiv för deltagande upp. Själva utredningen bestod sedan av ASI och social, medicinsk och psykologisk utredning. Man tittade på patientens sjukdomshistoria och allt utmynnade i en diagnos/ bedömning och behovsbeskrivning. Denna presenterades på ett nätverksmöte med patient,/klient, närstående och alla inblandade myndigheter. På dessa möten fanns tid för reflektion och de skulle leda till en handlingsplan. Pilotprojektets resultat visar att klienterna/patienterna hade en mängd olika diagnoser och beroendetillstånd. Ingen led av schizofreni, förmodligen fick denna patientgrupp behandling av psykiatrin. Guppen utan psykisk störning var mycket liten. Vid utvärderingen menade patienterna att de fått bättre förståelse för sina problem och att man kunnat göra mera realistiska planer. Detta ledde till att de i högre grad fick rätt behandling och att olika aktörer samarbetar. Patienterna förstod mer om sig själva, fick större självkännedom. Formen för nätverksmöte ansåg de vara bra, att mötet speglade en helhetssyn på problemen. Några var missnöjda med att PM-teamet inte kunde erbjuda behandling. Remittenterna var nöjda med att utredningstiden var kort och arbetet kostnadseffektivt. PM-teamet arbetade uppsökande och detta bidrog till att det fungerade bra. Det var positivt med en samlad bedömning och att vägar in till psykiatrin öppnades upp. Nätverksmötet var en mycket god samverkansform, där alla kom till tals och klientens/patientens behov kom i centrum. Även remittenterna saknade i viss mån möjligheten till behandling. Om någon aktör saknades på nätverksmötet var det negativt. Ytterligare möten, minst ett till, hade behövts. PM teamet var ett exempel på koordination av samarbetet. Andra former är konsultation - där en verksamhet behåller ansvaret för behandlingen - och integration, där alla insatser sköts inom t ex ett team. (Bild 23-31) Gunilla använde sista delen av sin föreläsning till att beskriva arbetet inom det s.k. POM-teamet (psykos- och missbruksteamet), som drivs gemensamt av psykiatrin/region Skåne och socialtjänsten i Lund sedan 2002. Teamet består av läkare, sjuksköterskor, kurator och socialrådgivare. Teamet är ett slags ACT-team, men har inte öppet 24 timmar om dygnet. På kvällar och helger finns telefonsvarare, dit patienten kan ringa och prata in och som håller problemen tills man kan få kontakt med patienten. Efterfrågan har varit stor på teamets tjänster, man har hitintills fått ca 90 remisser. Teamet har varit strikta med intagningen, det ska finnas både psykos och missbruk/beroende. Från början togs 25 patienter in och allteftersom har man sedan tagit in nya efter att platser blir lediga. Flertalet har psykos och alkohol- eller blandmissbruk. Det är mest män, bara 1/5 är kvinnor. 8

Utmärkande för POM-teamets patienter var att det var svängdörrspatienter, att vården var otillräcklig och inte kunde upprätthålla kontakten med dem. Teamet har till viss del arbetat uppsökande för att nå patienterna. Tanken med teamet är att integrera behandlingsinsatserna och skräddarsy dem efter individens behov och önskningar. Man har därför valt att inte ha ett fastställt behandlingsprogram. Man strävar efter hög tillgänglighet, patienter kan t ex komma spontant. De kan närvara varje dag eller kanske bara någon dag i veckan. Teamet har beredskap att agera snabbt på signaler från patienten, att hon/han t ex börjar få psykotiska symtom. Ambitionen är att familjen/nätverket involveras, men det sker ändå ganska sällan. Patienterna avkrävs inte nykterhet/drogfrihet, man ser dessa problem i ett längre perspektiv. För många kan det dröja 5-6 år innan man slutar missbruka, ofta behöver man hitta något annat att göra, andra relationer, annan mening i livet. Ambitionen är att missbruket ska minska och många patienter upplever deltagandet i sig som motivation att sluta med/skära ner på alkohol/droger. Vid djupintervjuer med 8 patienter upplevde många negativa konsekvenser av missbruket, men förknippade samtidigt alkohol/droger med avslappning och lust och tillhörighet. Med hjälp av alkohol/droger bröt de sin isolering, fick vara med i någon slags gemenskap med andra. Det är mer attraktivt att se sig som missbrukare än att ha en identitet som psykiskt sjuk. När man lägger av med missbruket uppstår ofta skuld- och skamkänslor, man blir sårbar. Man får inte glömma att dessa personer också är mer sköra i sin person. Abstinens kan leda till psykossymtom och ibland kan inläggning behövas. Patienterna har genomgående dåliga erfarenheter av och låg tilltro till vården. Ibland förstärks dessa erfarenheter av t ex paranoida idéer. Alliansen mellan behandlare och patient blir mycket viktig, att patienten får se att personalen är pålitlig och tar honom på allvar. Psykofarmaka är en del av behandlingen. Medicineringen sköts ganska flexibelt och i pågående dialog med läkaren. Man kan t ex ge mediciner polikliniskt, som normalt bara ges till inlagda patienter. 9

Huvuddelen av arbetet är färdighetsträning, habilitering, boendestöd mm. Sociala stödinsatser sker parallellt boende, ekonomisk sanering, sysselsättning, fritid, här används de resurser som finns Alla har egna lägenheter eller stödboende. Man använder vissa program för problemlösningsträning. Förhållningssättet är pedagogiskt, syftar till träning av färdigheter. Detta gäller även t ex utbildningsinsatser för anhöriga. Insiktsbetonad psykoterapi finns inte med i behandlingen. Patientgruppen har ofta dålig fysisk hälsa och de är bekymrade över detta, rädda att dö. Hälsokontroller erbjuds och man hjälper till med remisser till andra delar av sjukvården. En del av insatserna handlar om att ändra vanor, t ex minska på/ sluta med rökning, börja motionera, äta bättre. Vissa deltar i motionsaktiviteter som stavgång. Teamet har nu varit i gång i snart 8 år. Till viss del är det idag nya patienter, men en del har varit med från början. Ingen skrivs ut mot sin vilja. Blir det fullt och långa väntetider är det bättre att starta ett nytt team. Detta understöds också av de 10-årsuppföljningar som gjorts av andra ACT-team. (Bild 32-38) Efter två år kunde POM-teamet se att patienterna stannade kvar i behandlingen, några fullföljde också behandlingen. Missbruket blev mindre och den sociala funktionen förbättrades något, men de psykiska symtomen kvarstod. Antalet vårddygn i slutenvård minskade till hälften, vilket innebär att behandlingen är kostnafseffektiv trots den relativt stora personalinsatsen. Även anhöriga och samverkanspartners var mycket positiva till teamets insatser. Teamets arbete ledde också till att sjukvård och socialtjänst samverkade bättre även i övrigt. Teamet är nu en del av ordinarie verksamhet. De har t ex en sviktplats på en akutpsykiatrisk avdelning, där POM-teamets läkare sköter inläggningen. Året efter utvärderingen fick POM-tealet vårdens stora kvalitetspris för sina insatser. Psykiatrin har aldrig fått detta pris tidigare (Bild 39-42) Gunilla summerar sin föreläsning: -Riskbruk/missbruk ska identifieras inom psykiatrin och psykisk sjukdom inom socialtjänsten. - samsjuklighet ska utredas - samordning av insatser ska ske vid samsjuklighet Text: Alf Midholm Foto: Kia Benroth 10