Förkortningsordlista finns på www.skane.se/kamber där dessa riktlinjer också finns i pdf-format. Här finns också kamber-skånes prehospitala

Det här är behandlingsriktlinjer utarbetade 2007 för akut prehospital sjukvård i Region Skåne. Handboken är avsedd för ambulansteam samt prehospitala akutteam. Handboken är ett levande dokument. Genom att delta i kamber-skånes utbildningsaktiviteter, möten och diskussioner är du med och påverkar utformningen av kommande utgåva. Remissförfarande har föregått denna utgåva. Förkortningsordlista finns på www.skane.se/kamber där dessa riktlinjer också finns i pdf-format. Här finns också kamber-skånes prehospitala vårdprogram. Handboken får kopieras för icke-kommersiellt bruk om källan är tydligt angiven. Lund 2007.03.01 Poul Kongstad Chefläkare Ansvarig utgivare För innehållet ansvarar Medicinska enheten på kamber-skåne. Copyright kamber-skåne Lund 2007.03.01 isbn: 978-91 - 7261-080 - 4

Allmän information 5 Allmänt om syrgas 5 Behandling av smärta och oro: allmänt 7 Smärtbehandling till barn (yngre än 15 år) 8 Patient som inte följer med till vårdinrättning 10 Muntlig medicinsk rapport 11 Juridik 12 Registrering av hjärtstopp 13 RLS (Reaction Level Scale) 14 GCS (Glasgow Coma Scale) 15 AVPU (Amerikansk medvetandeskala) Undersökningsteknik 18 A Undersökning/åtgärder vid luftvägspåverkan 18 B Undersökning/åtgärder vid andningspåverkan 19 C Undersökning/åtgärder vid cirkulationspåverkan 19 D Undersökning/åtgärder vid medvetandepåverkan/neurologisk skada 20 E Undersökning/åtgärder för hela kroppen 21 Bukundersökning Luftvägspåverkan 23 Vad händer i kroppen vid övre luftvägspåverkan? 23 Främmande kropp i luftvägen 25 Epiglottit 26 Pseudokrupp 26 Allergiska reaktioner Andningspåverkan 29 Vad händer i kroppen vid andningspåverkan/nedre luftvägspåverkan? 30 Astma 31 Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 32 Pneumothorax

Cirkulationspåverkan 33 Vad händer i kroppen vid cirkulationspåverkan? 33 Hjärtstopp 35 Övrig arytmibehandling 36 Hjärtsvikt och lungödem 37 Centrala bröstsmärtor/hjärtinfarkt 40 Chock Medvetandepåverkan 43 Vad händer i kroppen vid medvetandepåverkan, förlamning och ryggmärgsskada? 43 Oklar medvetslöshet (MIDAS-regeln) 44 Intoxikation 45 Hypoglykemi 46 Hyperglykemi 46 Kramptillstånd 47 Stroke 48 Skallskador 48 Höga spinala skador 49 Spinal påverkan utan trauma Specifika tillstånd 51 Trauma allmänt 52 Losstagningsalgoritm 54 Amputationsskador 54 Höftfraktur 55 Brännskador 58 Rök/retande gaser 60 Symtom vid akuta tillstånd hos barn 61 Allmänt om trauma hos barn 62 Barn: normalvärden och doser 64 Graviditet och förlossning 68 Drunkningstillbud 68 Dykeriolycksfall 69 Accidentell hypotermi 70 Akuta buktillstånd 72 Ögonskador 73 Anteckningar och plastfickor

Allmän information

Allmän information 5 Allmänt om syrgas Syrgastillförsel är en viktig behandlingsåtgärd vid alla akuta sjukdomstillstånd. Behandling ges med grimma, mask eller CPAP (Continuos Positive Airway Pressure). Vid maskbehandling krävs oftast ett flöde på minst 10 liter per minut för att reservoaren skall hållas väl utspänd. Behandling av smärta och oro: allmänt Den mest smärtlindrande åtgärden är ett lugnt och tryggt bemötande. Smärtupplevelse är mycket individuell, därför är smärtuppskattning viktig för att kunna utvärdera effekten av smärtlindring. Visuell Analog Skala (VAS) och Numeric Ratio Scale (NRS) skattar mellan 0 10. Dessa skalor är bra hjälpmedel vid smärtbedömning. VAS/NRS 4 och däröver kräver i regel aktiv smärtlindring. I bedömningen inför smärtlindring ingår även allmäntillstånd exempelvis varm/torr hud, puls och blodtryck. Var liberal med syrgas och se till att det finns en lugn miljö runt patienten. Var mycket försiktig med analgetika vid hotande eller manifest hypovolemi, skallskada, intoxikationer samt medvetandepåverkad patient. Se till att patienten är optimalt monitorerad. Vid tveksamhet kontakta det prehospitala akutteamet (PHAT). Det prehospitala akutteamet har certifierad läkare och sköterska samt eget utryckningsfordon. Preparat SYRGAS-LUSTGAS (O₂-N₂O) Lustgas är ett bra analgeticum som snabbt försvinner ur kroppen. Administreras via mask som patienten själv håller. Detta ger ofta bästa styrning av analgesin och patienten känner sig ej instängd. För bra effekt krävs hjälp och instruktion till patienten. indikationer: Akuta smärttillstånd, till exempel reponering av frakturer. Syrgas-lustgas är ett bra alternativ eller komplement till intravenös analgetika. kontraindikationer: Pneumothorax, skall/ansiktsskador, medvetandesänkning (RLS 3 8), penetrerande ögonskador, inhalationsbrännskador och buksmärta.

6 Allmän information MORFIN Administreras intravenöst. Maximal dos 0,2 mg/kg intravenöst. Större doser kräver kontakt med PHAT. indikationer: Ett rent analgetikum som kan användas vid de flesta smärttillstånd. kontraindikationer: Skallskada, andningsinsufficienta patienter. försiktighet: Kroniskt obstruktiva patienter och vid cirkulationspåverkan. KETOGAN (KETOBEMIDON) Administreras intravenöst. Styrka 5 mg/ml. Dos: 0,5 1 ml. indikationer: Medel vid buksmärta/stensmärta, fraktursmärta. kontraindikationer: Ej till barn. SPASMOFEN (METHYLSCOPOLAMIN, PAPAVERIN, MORFINHYDROKLORID) Administreras subcutant i dos 1 ml. indikationer: Förstahandsmedel vid gall- och njurstenssmärtor. kontraindikation: Barn. PRIMPERAN (METOKLOPRAMID) Administreras intravenöst. Styrka 5 mg/ml. Dos: 2 ml intravenöst. indikationer: Illamående. STESOLID (DIAZEPAM) Administreras intravenöst. Styrka 5 mg/ml. Dos: 0,5 1 ml intravenöst. indikationer: Sedering och oro. kontraindikationer: Tecken på skallskador. DORMICUM (MIDAZOLAM) Administreras intravenöst. Styrka 1 mg/ml. Dos: 1 2,5 ml intravenöst. Rådgör med PHAT om indikation och dosering. KETALAR (KETAMIN) Administreras intravenöst eller intramuskulärt. För analgesi krävs kunskap om preparatet. För anestesi krävs formell kompetens. analgesi: Styrka 10 mg/ml. Maximal dos 0,5 mg/kg intravenöst. anestesi: Styrka 10 mg/ml intravenöst alternativt 50 mg/ml intramuskulärt.

Allmän information 7 indikationer: Vid förflyttning och innan reponering av isolerade extremitetsfrakturer där O 2 -N 2 O och/eller Morfin/Ketogan ej är tillräckligt kan Ketalar i analgetisk dos ges enligt ovan. Vid anestesidoser och vid andra indikationer, såsom losstagning eller andra svåra trauma, kontaktas PHAT. Smärtbehandling till barn (yngre än 15 år) ALVEDON/PANODIL (PARACETAMOL) Administreras som suppositorium. Supp Paracetamol 250 mg, för dosering se tabell sidan 62 63. indikationer: Vid isolerade frakturer, brännskador, djurbett, sårskador samt som febernedsättande. kontraindikationer: Patienter som reagerat på ingående komponenter i läkemedlet. SYRGAS-LUSTGAS (O₂-N₂O) Kan med fördel användas med samma indikationer och kontraindikationer som för vuxna. EMLA EMLA kan appliceras prehospitalt där man bedömer att venkateter troligen kommer att användas på sjukhus. MORFIN Analgetisk dos. 10 mg/ml (alternativt spädd till 1 mg/ml), 0,1 mg/kg intravenöst. Rådgör med PHAT för individuell dos i mg och ml. KETALAR Analgetisk dos. 10 mg/ml, 0,1 0,2 mg/kg intravenöst. Rådgör med PHAT för individuell dos i mg och ml.

8 Allmän information Patient som inte följer med till vårdinrättning Patient kan endast kvarlämnas utan att transporteras till sjukhus eller vårdinrättning om: Falsklarm (dokumenteras) Patient som inte vill följa med och som inte är i behov av sjukvård PHAT skall alltid informeras innan patienten lämnas och PHAT tillser att informationen om patienten når rätt vårdinstans/läkare. Patient vägrar medfölja till sjukhus trots att sjukhusvård bedöms vara nödvändig Rådgör omedelbart med PHAT om patienten inte vill följa med trots övertalningsförsök. Om omedelbar fara föreligger för patienten eller någon i omgivningen tag kontakt med polis i första hand och socialtjänst i andra hand. Ambulansteamet kan rekommendera sjukhusvård men ambulansteamet har inga befogenheter att med tvång få patienten att följa med till sjukhus. I dessa fall är det viktigt att dokumentera händelseförlopp, överväganden och åtgärder. Den person som kontaktas för råd ska i journalen anges med namn, tjänsteställning och vårdinrättning. Vid behov av ställningstagande till vårdintyg kontaktas PHAT. Patient som ej bedöms vara i behov av ambulanstransport Ambulansteamet skall kontakta PHAT och redogöra för den aktuella situationen och patientens status enligt A E. Använd Region Skånes triagehandbok. PHAT beslutar därefter om patienten skall medfölja i ambulansen, färdas med annat transportmedel eller lämnas i hemmet/aktuellt boende.

Allmän information 9 Dödsfall utanför sjukhus Försök att erhålla en snabb och kortfattad information. Hur länge har patienten varit livlös? Rör det sig om ett förväntat eller oväntat dödsfall? Vilken sjukhistoria finns? Hur var tillståndet före livlöshet? Aktuell medicinering? Har HLR utförts och i så fall hur länge? Kontakta PHAT. Kontakta polis vid minsta misstanke om brott, självmord, olycksfall, plötslig spädbarnsdöd eller om patienten inte är identifierad. MEDICINSKA ÅTGÄRDER VIDTAGES INTE OM PATIENTEN ÄR UPPENBART DÖD Hypoterm patient skall ej dödförklaras prehospitalt utan föras till sjukhus för värmning med undantag om: Kroppen är i förruttnelse eller helt förkolnad. Kroppen har likfläckar (ses i regel ca 20 30 minuter efter avstannad cirkulation) och/eller är kall och stel i varm miljö. Kroppen är så pass skadad att liv inte är möjligt (exempelvis att huvudet är avskilt från kroppen eller helt krossat). En patient kan aldrig betraktas som död innan hypotermi och/eller förgiftning har uteslutits. Se tilläggskriterier under accidentell hypotermi sidan 69. HLR utföres inte om det av patientjournalen eller vid rapport från legitimerad personal, tydligt framgår att HLR inte ska påbörjas. Den uppgiften i journalen ska vara en signerad läkaranteckning. Vid minsta tveksamhet på grund av svår allvarlig sjukdom eller mycket hög ålder tas omedelbart kontakt med PHAT för diskussion om avbrytande av HLR. Beslut om avbrytande av HLR får endast tagas av behandlande läkare alternativt PHAT oavsett vem som har startat behandlingen. Om PHAT har varit engagerad skall denne utfärda dödsbevis och tillse att dödsorsaksutredning blir utförd. Dödsfall skall konstateras av läkare innan patienten får lämnas på bårhus.

10 Allmän information Muntlig medicinsk rapport Vid rapportering av patient till annan sjukvårdsenhet är det viktigt att denna formuleras och struktureras på ett för alla bekant sätt. Informationsöverföringen sker oftast i flera olika steg: Telekommunikation/radio från bostad/olycksplats eller under färden in till sjukhus. Muntlig rapport på akutrummet. Journal och ibland även fotodokumentation. Det är viktigt att alla förstår när rapporten börjar och slutar. Den ska därför ges högt och tydligt i akutrummet av den person som känner patienten bäst. Rapporten ska vara koncis och genomtänkt och skall ej överstiga 1 minut. Rapporten ges när patienten kommit in på akutrummet och alla samlats för att lyfta över patienten från ambulansbåren till undersökningsbritsen/akutbordet. Efter rapporten lyfts patienten över och det praktiska arbetet med patienten påbörjas. Att ge en bra rapport kräver ett tydligt ledarskap. Mall för muntlig medicinsk rapport 1 Anamnes: Namn och ålder, tidigare sjukdomar, aktuell medicinering, allergi och aktuellt. 2 Status: A Luftvägar B Andning C Cirkulation D Nervsystemet E Exponering/kroppsinspektion. 3 Bedömning. 4 Given behandling och effekt av denna. Förändringar under ambulanstransporten. 5 Rapportera använda typer av hjälpmedel för vitala funktioner, t ex typ av venös access, luftvägshjälpmedel, stabiliseringshjälpmedel etc. Exempel på muntlig medicinsk rapport: Är alla samlade? Medicinsk rapport! 1 Vi har hämtat Greta Jönsson 83 år på sjukhemmet Lundby. Hon har haft stroke för några år sedan. Hon står på blodtrycksmedicinering. I kväll, 19.20, fick hon andnöd och lättare bröstsmärtor utan utstrålning. 2 Hon hade fria luftvägar men saliverade en del när vi kom. (A)

Allmän information 11 Vi fann henne andningspåverkad med rassel på lungorna och förhöjd andningsfrekvens och saturation på 89 %. (B) Cirkulatoriskt var Greta något pressad med takykardi och ett förhöjt blodtryck på 195/105. (C) Hon var lätt omtöcknad och i ambulansen noterade vi lätt svaghet i vänster sida, eventuellt kvarstående sedan tidigare slaganfall. (D) Greta var kallsvettig och vi har noterat ankelödem. (E) 3 Vi har bedömt att Greta fått akut hjärtsvikt i kväll. 4 Vi gav därför syrgas och nitrospray. Vi skickade EKG som var väsentligen oförändrat och vi hade telefonkontakt med HIA. Vi fortsatte med CPAP vilket hon tolererat väl. Pulsen och saturationen har nu normaliserats och hon är mindre kallsvettig. Blodtrycket var 160/90 vid sista mätningen. 5 PVK 1.0 sitter på vänster handrygg. Vi har använt 5 cm PEEP på CPAP-en och 50 % syrgas. 6 Slut! Juridik Patientuppgifter Alla personliga uppgifter om patienten är sekretessbelagda gentemot utomstående. Sådana uppgifter får bara lämnas ut av läkare om: patienten samtycker man är övertygad om att det inte är till skada eller obehag för patienten (t ex för att lämna allmän information till närstående) man behöver det för att kunna utföra sitt arbete (t ex för att lämna uppgifter till akutmottagningen eller begära polishjälp för handräckning av en aggressiv patient) Uppgiftsskyldighet finns till polisen, på deras begäran om: det gäller brott som har ett minimistraff om två års fängelse (t ex mord, dråp, grov våldtäkt, grovt narkotikabrott) det gäller brott mot barn av karaktären misshandel, sexuella övergrepp, bortrövande (oavsett straffskalan). Som barn räknas person under 18 år.

12 Allmän information Det finns också en skyldighet att på eget initiativ anmäla till socialtjänsten om man tror att de behöver ingripa för att skydda ett barn. Vid behov, tag kontakt med PHAT för stöd. Nödvärn får man tillgripa om man själv eller någon i närheten blir angripen och det finns risk för allvarlig skada. Nödvärnet får aldrig vara större än vad som behövs för att avvärja angreppet. En nödsituation uppstår när en allvarlig fara hotar människors liv och hälsa eller stora ekonomiska intressen. Då får man göra det som behövs för att avvärja faran, även om gärningen annars skulle varit belagd med straff (t ex bryta sig in hos någon som man uppfattar är i livsfara). Nödåtgärd Nödåtgärd är en åtgärd som ligger utanför den enskildes delegeringar eller befogenheter och som utförs på grund av omedelbar livsfara för patienten. Behovet av åtgärden måste också vara urakut, dvs. möjlighet till telefonkonsultation föreligger inte. PHAT kontaktas alltid i samband med nödåtgärder. Att ge narkosmedel eller muskelrelaxantia kan aldrig vara nödåtgärd. Avvikelserapport enligt särskilt formulär ska omedelbart skrivas efter vidtagen nödåtgärd. Registrering av hjärtstopp Digitalt hjärtstoppsprotokoll skall alltid fyllas i vid hjärtstopp. Undantag är de fall där patienten är uppenbart död och lämnas i hemmet. Defibrillatorns minneskort skall tömmas då den har använts för defibrillering/ rytmövervakning i samband med hjärtstopp. Aktuell EKG-fil sparas i dator på respektive station och namnges med ärendenummer för ambulansuppdrag med 12 siffror enligt följande: 070309 [dagens datum] 132 [löpnummer] 001 [blankettnummer], i en följd utan bindestreck. Om löpnumret blir fyrsiffrigt strykes första nollan i blankettnumret.

Allmän information 13 RLS (Reaction Level Scale) Svensk medvetandeskala med 8 nivåer. Anses ofta vara den patofysiologiskt bästa skalan. Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad. 1 Slö/desorienterad. Kontaktbar vid stimulering, tilltal eller beröring. 2 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering såsom upprepade tillrop, ruskning, lätt smärtstimulering. 3 En kontaktbar patient kan utföra något av följande: Tala enstaka ord. Ge blickkontakt/följa med blicken. Lyda uppmaning. Lokalisera och aktivt ta bort smärta. Medvetslös Lokaliserar men avvärjer ej smärta. Medvetslös Undandragande rörelse vid smärta. Medvetslös Stereotyp böjrörelse vid smärta. Medvetslös Stereotyp sträckrörelse vid smärta. Medvetslös Ingen smärtreaktion. Kontaktbar W Icke kontaktbar U 4 5 6 7 8

14 Allmän information GCS (Glasgow Coma Scale) Den internationellt mest använda medvetandeskalan vid trauma. Bästa poäng för de tre variablerna enligt nedan adderas. Helt vaken och klar patient får 15 poäng och en patient som inte svarar alls på något stimuli får 3 poäng. Lätt skallskada brukar ligga på 13 14 poäng och svår skallskada på mindre än 9 poäng. ÖGONÖPPNING 4 Spontant 3 På uppmaning 2 På smärtstimuli 1 Ingen reaktion VERBALT SVAR 5 Orienterad 4 Desorienterad 3 Talar osammanhängande men begripliga ord 2 Oförståeliga ord eller grymtar 1 Ingen reaktion MOTORISKT SVAR 6 Lyder uppmaning 5 Lokaliserar smärta 4 Undandragande rörelse vid smärtstimulering 3 Stereotyp böjrörelse vid smärtstimulering 2 Stereotyp sträckrörelse vid smärtstimulering 1 Ingen reaktion

Allmän information 15 AVPU (Amerikansk medvetandeskala) Amerikansk medvetandeskala som kan användas för såväl vuxna som barn. Man uttrycker patientens medvetande med den bokstav som svarar mot givet stimuli. A = Alert vaken V = Verbal svarar på tilltal P = Pain reagerar på smärta U = Unresponsive reagerar inte på smärta/stimuli Denna skala är utmärkt att använda prehospitalt men den är ej lika spridd som RLS eller GCS i Sverige, vilket bör beaktas vid rapport till akutmottagning.

16 Allmän information

Undersökningsteknik 17 Genom att använda en systematisk undersökningsteknik vid alla akuta sjukdomstillstånd och traumafall är det lättare att få en bra uppfattning om patientens tillstånd och behandla det som är viktigast först. Det är viktigt att ligga steget före. Förutsätt aldrig att patientens tillstånd är stabilt! Tillståndet kan förändras när som helst, både till det bättre och till det sämre. Genom att hela tiden upprepa kontrollerna av vitalfunktioner kan man tidigt fånga tecken som tyder på en icke gynnsam utveckling. Standardiserad undersökningsteknik optimerar diagnostik och behandling samt förebygger misstag. Region Skånes triagehandbok samt utbildningsmaterial i adaptivt processtriage kan väl användas i ambulanssjukvården. Börja med att kontrollera och behandla A (Luftväg) och handla sedan enligt nedanstående flödesschema: A = Luftväg B = Andning C = Cirkulation (Airway) (Breathing) (Circulation) D = Medvetandepåverkan (Disability) E = Kroppsinspektion (Exposure)

18 Undersökningsteknik A Undersökning/åtgärder vid luftvägspåverkan (Airway with cervical spine control) Symtom/undersökning Biljud? Indragningar? Cyanos? Ofri luftväg, ångest? Inspiratorisk stridor? Åtgärd: fria luftvägen Lyfta upp hakan? Lägesändring? Svalgtub? Nästub? Larynxmask? Endotrakeal intubation? Manuell stabilisering? Halskrage? B Undersökning/åtgärder vid andningspåverkan (Breathing) Symtom/undersökning Lufthunger, ångest? Ansträngd andning? Flail-chest, asymmetri? Cyanos? Asymmetriska andningsljud? Silent chest? Indragningar? Expiratoriska ronki? Åtgärd: underlätta andningen Syrgas 10 l/min med reservoarmask Ventilationsunderstöd? Luftrörsvidgande behandling? CPAP? Exsufflering av ventilpneumothorax?

Undersökningsteknik 19 C Undersökning/åtgärder vid cirkulationspåverkan (Circulation) Symtom/undersökning Chock? Hudfärg? Hudtemperatur? Kapillär återfyllnad? Puls, blodtryck? Cyanos? Venstas? Inkompensationsrassel? Åtgärd: förbättra cirkulationen Chockläge? Stoppa synlig blödning? CPAP? Intravenös infart för dropp/läkemedel? Stabilisera frakturer? D Undersökning/åtgärder vid medvetandepåverkan/neurologisk skada (Disability) Symtom/undersökning Medvetande? Motorik? Sensorik? Autonoma nervsystemet? Nackstyvhet? Åtgärd Dokumentera och följ förloppet avseende medvetande, pupiller, pareser. Stabilisera hela kotpelaren vid behov.

20 Undersökningsteknik E Undersökning/åtgärder för hela kroppen (Exposure) Symtom/undersökning Felställningar? Blåmärken och stickmärken? Hudförändringar/sår? Kroppstemperatur? Smärta/palpatorisk ömhet? Bukpalpation? Subcutant emfysem? Dekliva ödem? Trombostecken? Åtgärd Undersök hela kroppen Palpera efter perifera skador Förhindra nedkylning Stabilisera frakturer Smärtstilla

Undersökningsteknik 21 Bukundersökning Bukundersökning görs i tre steg i följande ordning: Inspektera: Uppspänd eller sammanfallen buk? Tecken på hematom? Sår eller hudförändringar? Auskultera: Viktigt fynd är förekomst eller avsaknad av tarmljud. Lägg stetoskopet på buken, förslagsvis i höger fossa. Vänta under 25 sekunder för att verifiera förekomst av tarmljud. Avsaknad av tarmljud kan vara tecken på allvarlig buksjukdom såsom peritonit, ischemi eller trauma. Palpera: Be patienten peka ut var det gör mest ont och börja därefter palpera längst ifrån. Undersök buken med lätt tryck. Se hur patienten reagerar och notera var det ömmar mest. Bedöm om buken är mjuk eller om patienten spänner emot. Palpera buken endast en gång. Vid upprepade palpationer kan det vara svårt att bedöma buken. Muskelförsvar kan tyda på peritonit vilket är ett allvarligt symtom. Aortaaneurysm kan ibland palperas som mycket kraftiga pulsationer, men kan vara svårt att känna, speciellt om patienten är cirkulatoriskt påverkad. Inspektera ljumskarna för eventuellt inklämt bråck. Njursymtom bedömes genom att man dunkar lätt på höger och vänster sida av ryggen. Smärtreaktion kan därvid utlösas vid till exempel njursten eller infektion i njuren.

22 Undersökningsteknik

Luftvägspåverkan (A) 23 Vad händer i kroppen vid övre luftvägspåverkan? A Luftväg Har patienten inspiratorisk stridor? Om luftvägen verkar trång hörs ofta gurglande eller rosslande biljud. B Andning Andningsarbetet blir ansträngt. Man ser indragningar och att hals- och bröstkorgsmuskulaturen används. C Cirkulation Takykardi är initialt vanligt på grund av hypoxi. I allvarliga fall finns risk för arytmier eller bradykardi. D Medvetande Dålig syresättning leder till påverkat medvetande. E Kroppsundersökning Cyanos, kyla, blek, kallsvettig? Dålig syresättning ger perifer vasokonstriktion. Ibland syns utslag eller svullnader som symtom på bakomliggande allergi. Främmande kropp i luftvägen För barn har man ibland bara föräldrarnas beskrivning om att barnet hostat till eller varit cyanotiskt som stöd för att misstänka främmande kropp i luftvägen. Om saturationen kan hållas över 90 % 1 Manipulera inte med luftvägen. 2 Flöda syrgas utan att störa patienten. Transportera patienten sittande. Om saturationen är under 90 % eller patienten är cyanotisk Överväg att assistera andningen försiktigt om patienten är kontaktbar och i behov av detta. 3 Vid misstanke om främmande kropp i luftvägen tag alltid kontakt med PHAT.

24 Luftvägspåverkan (A) Om patienten inte får luft alls BARN UNDER 1 ÅR 1 Lägg barnet över knäna med huvudet lågt. 2 Fem ryggslag mellan skulderbladen. 3 Fem brösttryck. 4 Titta i svalget. Rensa om nödvändigt. Var medveten om risken att utlösa laryngospasm. Avlägsna eventuellt synligt föremål. 5 Om ej effekt: Upprepa steg 2 4. BARN 1 8 ÅR 1 Uppmana till hosta. 2 Lägg barnet över knäna med huvudet lågt. 3 Fem ryggslag mellan skulderbladen. 4 Fem buktryck. 5 Titta i svalget. Rensa om nödvändigt. Var medveten om risken att utlösa laryngospasm. Avlägsna eventuellt synligt föremål. 6 Om ej effekt: Upprepa steg 3 5. VUXEN OCH BARN ÖVER 8 ÅR 1 Uppmana till hosta. 2 Fem ryggslag. 3 Fem bukstötar (Heimlich manöver). 4 Om ej effekt: Upprepa 2 3. Om patienten blir medvetslös och ligger ner Inspektera med hjälp av laryngoscopet ner i svalget och försök fiska upp den främmande kroppen med till exempel Magills tång. Försök i annat fall att ventilera ner den främmande kroppen i ena lungan. 3 I övrigt undersökning och åtgärder enligt HLR-program. 3 Förvarna sjukhuset tidigt!

Luftvägspåverkan (A) 25 Epiglottit Detta tillstånd kan snabbt ge totalt stopp i luftvägen. Vid misstanke rådgör med PHAT. Epiglottit är en allvarlig infektiös sjukdom i struplocket som kan drabba både vuxna och barn, trots vaccination. Patienten har mycket ont i halsen, kan ha svårt att tala och svälja sin saliv och sitter därför ofta i sniffing position (hakan framåtskjuten, huvudet bakåtböjt). Patienten har ofta påverkat allmäntillstånd och feber. Kan ha stridor och indragningar i jugulum. Behandling 1 Oroa så lite som möjligt. 2 Flöda syrgas framför patientens mun och näsa. 3 Omgående transport till sjukhus. 4 Inhalation Adrenalin 1 mg/ml, 2 ml. För behandling av barn, se doseringsschema sidan 27 (gul tabell). 5 vuxna: Om intravenös infart etablerats ges: Injektion Betapred (betametason) styrka 4 mg/ml, 2 ml intravenöst. barn: Se tabell sidan 62 63. 6 Förvarna akutmottagningen. VID LUFTVÄGSSTOPP Hjälp patienten att hålla fri luftväg genom att lyfta fram underkäken eller drag fram tungan vid hotande luftvägsstopp (använd kompress och låt patienten själv, om möjligt, dra i tungan). VID ANDNINGSSTOPP Ventilera mun-mun, mun-mask eller använd andningsballong, helst i sittande ställning. Om detta misslyckas får trakeal intubation utföras utan läkemedel, endast på vitalindikation av personal med formell kompetens. Om detta misslyckas kan akut koniotomi eller transtrakeal jetventilation vara en livräddande åtgärd. Kontakta PHAT för medverkan.

26 Luftvägspåverkan (A) Pseudokrupp Virussjukdom som vanligen drabbar yngre barn. Skällande hosta med inspiratorisk stridor och vanligen opåverkat allmäntillstånd. Patienten blir oftast bättre utomhus. Behandling 1 Låt barnet sitta i förälderns knä och skapa lugn och ro. 2 Flöda syrgas, 10 15 l, om barnet är påverkat. 3 Undvik att reta i svalget. 4 Assistera andningen vid behov. 5 Applicera eventuellt EMLA inför kommande intravenös infart. VID CYANOS ELLER UTTALADE BESVÄR: Inhalation Adrenalin 1 mg/ml. För dosering: se sidan 27 (gul tabell). Om barnet lätt accepterar att dricka ges: Tabl. Betapred (betametason) 0,5 mg, 10 st upplösta i vatten. Allergiska reaktioner En allergisk reaktion kan variera från en lätt urtikaria till en fulminant chock med kraftig bronkospasm. Allergiska reaktioner kan förekomma vid bland annat intagande av födoämnen och läkemdel, samt vid insektsstick. Snabb utveckling av symtom indikerar ökad risk för allvarlig reaktion. Överväg EKGövervakning. Lindrig allergisk reaktion När patienten är vaken och har välpalpabel puls samt saturation över 90 % och ej visar tecken till cyanos eller obstruktivitet. BEHANDLING vuxna och barn: 1 Syrgas 10 l/min på mask med reservoar. 2 Tabl. Betapred (betametason) 0,5 mg, 10 st tabletter upplösta i vatten. 3 Om patienten ej kan svälja ge injektion Betapred (betametason) 4 mg/ml, 2 ml intravenöst. För barn, se tabell sidan 62 63.

Luftvägspåverkan (A) 27 Allergiska reaktioner med allmänpåverkan vuxna: Injektion Adrenalin 1 mg/ml, 0,3 ml intramuskulärt alternativt subcutant i lårmuskeln. Eventuellt med autoinjektor. barn (< 30 kg): Injektion Adrenalin 1 mg/ml, 0,15 ml intramuskulärt alternativt subcutant. Eventuellt med autoinjektor. Om effekten av Adrenalin tidsmässigt hinner avtaga, upprepas ovanstående behandling. INHALATIONSBEHANDLING vuxna: Inhalation Adrenalin 1 mg/ml, 2 ml inhaleras. barn (< 30 kg): Se tabell nedan. Vikt Vätska för inhalation, Adrenalin 1 mg/ml 10 kg 0,5 ml (fyll upp med NaCl till 2 ml) 20 kg 1,0 ml (fyll upp med NaCl till 2 ml) 30 kg 1,5 ml (fyll upp med NaCl till 2 ml) Intravenös infart etableras snarast för att användas till farmaka och infusion. vuxna: Injektion Betapred (betametason) 4 mg/ml, 2 ml intravenöst. barn: Injektion Betapred (betametason), se tabell sidan 62 63.

28 Luftvägspåverkan (A) Anafylaxi Allergisk reaktion med påverkade vitalfunktioner eller manifest chock. Ta alltid kontakt med PHAT. 3 Vid hjärtstopp följ schema för HLR. BEHANDLING 1 vuxna: Injektion Adrenalin i styrka 0,1 mg/ml, intravenöst långsamt 1 ml/min upp till 5 ml. barn: Injektion Adrenalin i styrka 0,1 mg/ml, enligt nedan. Vid progress eller chock, ge Adrenalin i första hand intravenöst och i andra hand intraosseöst. Vikt Injektion Adrenalin 0,1 mg/ml 10 kg 1 ml långsamt intravenöst 20 kg 2 ml långsamt intravenöst 30 kg 3 ml långsamt intravenöst 40 kg 4 ml långsamt intravenöst 2 vuxna: Injektion Betapred (betametason) 4 mg/ml, 2 ml intravenöst. barn: Se tabell sidan 62 63. 3 Volymsubstitution: Ge volymssubstitution i form av infusion Ringer- Acetat med hjälp av övertryck till palpabel puls Vuxen Barn 2 000 ml 20 ml/kg 4 vuxna: Om otillräcklig effekt av ovanstående kan infusion Voluven 60 mg/ml, 500 1 000 ml ges. barn: Se tabell sidan 62 63.

Andningspåverkan (B) 29 Vad händer i kroppen vid andningspåverkan/ nedre luftvägspåverkan? A Luftväg Andningsinsufficiens kan påverka medvetandet så att luftvägen blir ofri. B Andning Astma kan både ge hörbara ronki och i allvarliga fall knappt hörbara andningsljud ( silent chest ). Det kan också vara svårt att höra tydliga andningsljud hos kroniskt obstruktiva patienter. Dessa patienter kan ibland ha pneumothorax som orsak till sina akuta besvär. Hjärtsviktspatienten kan ha rassel basalt bilateralt. C Cirkulation Takykardi är vanligt på grund av hypoxi/stress. I allvarliga fall finns risk för arytmier och bradykardi. D Medvetande Vid omtöcknad patient misstänk i första hand hypoxi, i andra hand koldioxidretention. E Kroppsundersökning Sviktande andningsfunktion kan orsaka cyanos och perifer vasokonstriktion samt rosighet och vasodilatation (koldioxidretention, kolmonoxidförgiftning).

30 Andningspåverkan (B) Astma Slemhinnesjukdom i bronkerna som har perioder med bronkkonstriktion, ofta i samband med akut luftvägsinfektion eller allergi. När patienten är symtomfri är lungfunktionen oftast helt normal. Utför saturationsmätning. Lyssna på lungorna. Kontrollera puls. EKG-övervakning vid behov. Behandling 1 Syrgas 10 l/min på mask med reservoar under tiden som inhalationen förbereds. 2 vuxna: Inhalationsvätska Ventoline (salbutamol) 2 mg/ml, 5 ml. barn: Se tabell nedan. Vikt Vätska för inhalation Ventoline 2 mg/ml 10 kg 0,75 ml (fyll upp med NaCl till 2 ml) 20 kg 1,5 ml (fyll upp med NaCl till 2 ml) 30 kg 2,25 ml 40 kg 3,0 ml 50 kg 4,0 ml 3 Injektion Betapred (betametason) 4 mg/ml, 2 ml intravenöst kan ges vid svåra besvär eller lång transportsträcka. För barn, se tabell sidan 62 63. 4 CPAP kan prövas efter att pneumothorax uteslutits om behandlingen ovan ej givit full effekt. 3 Om vuxen patient ej orkar inhalera ge: Injektion Bricanyl 0,5 mg/ml, 1 ml subcutant. VID HOTANDE ELLER MANIFEST ANDNINGSSTOPP: vuxna: Injektion Adrenalin i styrka 0,1 mg/ml, intravenöst/intraosseöst långsamt 1 ml/min upp till 5 ml. barn: Injektion Adrenalin, se tabell sidan 62 63.

Andningspåverkan (B) 31 Adrenalin kan vid behov upprepas efter 10 minuter men observera att det oftast inte krävs maximala doser och beakta biverkningarna. Vid cirkulationsstillestånd följ schema för HLR. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) KOL är en vanlig sjukdom som drabbar vuxna rökare. Vissa patienter med KOL har tendens till koldioxidretention. Besvären blir ofta accentuerade i samband med infektion. Inslag av lungemfysem är vanligt hos dessa patienter som därmed har ökad risk för pneumothorax. Kontrollera att andningsljud finns bilateralt, frontalt, apikalt. Behandling 1 Under tiden som inhalationsbehandling förbereds, ge syrgas 10 l/min på mask med reservoar om saturationen är under 85 90 % eller om patienten är cyanotisk. 2 Inhalationsvätska Ventoline (salbutamol) 2 mg/ml, 2,5 ml ges tillsammans med inhalationsvätska Atrovent (ipratropinbromid) 0,25 mg/ml, 2 ml. 3 Vid behov kan ytterligare en dos Inhalationsvätska Ventoline (salbutamol) 2 mg/ml, 2,5 ml, ges. 4 CPAP kan prövas efter att pneumothorax uteslutits om behandlingen ovan ej givit full effekt. 5 Vid otillräcklig effekt av ovanstående behandling överväg: Injektion Teofyllamin 23 mg/ml (theophyllamin), 10 ml ges långsamt intravenöst, 1 ml/min (halva dosen om patienten redan står på teofyllaminpreparat). 6 Beakta syrgaskoncentrationen som tillförs patienten. Vid en hastig försämring av andningen eller saturationen, avsluta CPAP-behandlingen och auskultera lungorna för att utesluta nytillkommen pneumothorax. Beakta alltid risk för koldioxidretention. Följ medvetandegraden och lämna aldrig patienten utan övervakning.

32 Andningspåverkan (B) VID HOTANDE ELLER MANIFEST ANDNINGSSTOPP: vuxna: Injektion Adrenalin i styrka 0,1 mg/ml, intravenöst långsamt 1 ml/min upp till 5 ml. Kan vid behov upprepas efter 10 minuter. Observera att det oftast inte krävs maximala doser och beakta biverkningarna. Vid cirkulationsstillestånd följ schema för HLR. 3 Patienter med KOL har ofta också hjärtsvikt varvid specifik behandling för hjärtsvikt kan övervägas. Se sidan 36. Efter avslutad behandling enligt ovan regleras syrgastillförseln till saturation kring 90 %. Om patienten blir slö och har saturation över 90 %, misstänk koldioxidretention. Se till att patienten hela tiden är kontaktbar och andas adekvat. Tillåt inte saturation under 90 % om patienten är påverkad eller har bröstsmärtor. Pneumothorax Observera vikten av att alltid kontrollera att andningsljud finns bilateralt, frontalt, apikalt. Misstänk pneumothorax om det ej finns hörbara andningsljud på ena sidan. Misstänk alltid pneumothorax om patienten har subcutant emfysem (luftknitter när man trycker på huden). De vanligaste orsakerna till pneumothorax är: Övertrycksventilation, till exempel intuberad patient med kontrollerad ventilation eller CPAP. Trauma (sticksår i thorax, bronkavslitning, revbensfrakturer). Lungsjukdom (emfysembulla i lungan som spruckit). Spontanpneumothorax (ofta långa, smala, unga män). Behandling 1 Syrgas 10 l/min på mask med reservoar. 2 Vid misstanke om övertryckspneumothorax, som är ett akut livshotande tillstånd, rådgör med PHAT för vidare handläggning, exempelvis exsufflation.

Cirkulationspåverkan (C) 33 Vad händer i kroppen vid cirkulationspåverkan? A Luftväg Kan bli ofri vid grav cirkulationsstörning som leder till medvetandepåverkan och dålig förmåga att skydda svalg/luftväg. B Andning Dålig pumpfunktion hos hjärtat kan ge stas och vätskeutträde i lungorna. Detta kan auskulteras som rassel och ibland som ronki. C Cirkulation Påverkas av en mängd orsaker, bland annat hypovolemi, hjärtsvikt, hypotermi, intoxikation och trauma. D Medvetande Dålig cirkulation kan ge otillräcklig blodförsörjning till hjärnan vilket medför medvetandepåverkan. E Kroppsundersökning Dålig pumpfunktion hos hjärtat kan ge upphov till perifer vasokonstriktion, perifer cyanos och efter hand perifera ödem. Hjärtstopp Räddningstjänst HLR görs enligt de nationella riktlinjerna från HLR-rådet. D-HLR utförs också enligt de nationella riktlinjerna med tillägget att om räddningsteamet ej bevittnat hjärtstoppet görs hjärtkompressioner i två minuter innan analys och eventuell defibrillering sker. Ambulanssjukvård Vuxen-HLR utföres enligt algoritmen P-HLR i Skåne. Se aktuellt direktiv från KAMBER-Skåne: Prehospital HLR i Skåne. Barn-HLR utföres enligt nationella riktlinjer från HLR-Rådet.

34 Cirkulationspåverkan (C) Ventilation Boussignactub används för de patienter som intuberas vid HLR. Om denna tub används ska man ej ventilera patienten under pågående HLR, då kompressionerna vid HLR ger tillräcklig ventilation. För märkning av Boussignactub, se KAMBER-Skånes informationsblad, www.skane.se/kamber. 3 Boussignactubens övre öppning får aldrig täckas när syrgasen är ansluten. Om patienten ventileras på mask måste LUCAS stängas av i samband med ventilationen. Hos hjärtfriska barn beror hjärtstopp oftast på ofri luftväg och därför är ventilation i denna grupp den viktigaste åtgärden. Barn utan luftvägshinder är oftast lätta att ventilera. Fördröj ej ventilation med intubationsförsök. Läkemedel Läkemedel under HLR administreras i första hand via intravenös infart, i andra hand via intraosseös nål och i tredje hand via tub. ADRENALIN vuxna: Vid asystoli eller PEA ges första dos injektion Adrenalin 0,1 mg/ml, 10 ml under första LUCAS-perioden (behandlingsomgången). Vid VF/pulslös VT ges Adrenalin efter den 3:e defibrilleringen. Under kontinuerlig HLR ges Adrenalin, 1 mg, var 3:e minut fram till identifiering av pulsgivande rytm. Till intuberade patienter där man ej kunnat etablera intravenös eller intraosseös infart ges till vuxna: Adrenalin 3 mg (1 mg/ml, 3 ml) spätt med NaCl 9 mg/ml till en volym av 10 ml, via Boussignactubens läkemedelskanal. barn: Injektion Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 ml/10 kg var 3:e minut, analogt med administration till vuxen. Se i övrigt tabell sidan 62 63. exempel: Till barn som väger 20 kg ges 2 ml (0,2 mg) intravenöst alternativt intraosseöst. CORDARONE (AMIODARON) Generell ordination vuxna: Vid VF/pulslös VT som ej brutits på 4 defibrilleringar ges till vuxna Cordarone 300 mg (50 mg/ml, 6 ml) som spädes med glucos 50 mg/ml till 20 ml, vilket ger styrkan 15 mg/ml. Ges i första hand snabbt intravenöst, i andra hand intraosseöst.

Cirkulationspåverkan (C) 35 Om kvarstående VF/pulslös VT efter ytterligare 3 defibrilleringar ges till vuxna ytterligare Cordarone 150 mg (50 mg/ml, 3 ml) som spädes med glucos 50 mg/ml till 10 ml vilket ger styrkan 15 mg/ml. Ges i första hand snabbt intravenöst, i andra hand intraosseöst. 3 Cordarone får ej spädas med NaCl fällningsrisk. Individuell ordination vuxna: Vid VF/pulslös VT som brutits men som recidiverat. Då arytmin ånyo brutits kopplas patienten upp i Mobimed och kontakt tas med EKGtolkande sjukhusläkare för ställningstagande till eventuell Cordaronebehandling Alternativt kan PHAT-läkare, som har vana av preparatet och som finns på plats hos patienten, ordinera Cordarone. barn: Kontakta EKG-tolkande sjukhusläkare eller PHAT-läkare på plats för eventuellt behandling med Cordarone. Övrig arytmibehandling Enbart symtomatiska arytmier behandlas i prehospital akutsjukvård. Symtom som föranleder behandling är: Lågt blodtryck (< 90 systoliskt) Svimning/tendens till svimning Svår yrsel Medvetandepåverkan Bradykardi (<40 slag/min) och påverkad patient Diagnos kan ställas utan EKG (med pulspalpation och samtidig hjärtauskultation). Injektion Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml intravenöst. Atropin kan upprepas 2 gånger. Snabb supraventrikulär takykardi samt snabbt förmaksflimmer/fladder (>150 slag/min) På individuell ordination från EKG-tolkande sjukhusläkare eller PHAT: Injektion Seloken (metoprolol) 1 mg/ml, 5 ml ges långsamt intravenöst, 1 ml/min. Maxdos 15 mg.

36 Cirkulationspåverkan (C) KONTRAINDIKATIONER FÖR SELOKEN PREHOSPITALT 3 Ansvaret för denna kontroll vilar på ansvarig ambulanssjuksköterska. Puls < 70. Systoliskt blodtryck lägre än 110 mm Hg. Uttalad vänsterkammarsvikt. AV-block II III, svår obstruktiv lungsjukdom. Verapamil/Diltiazem. Se FASS, ATC-register C08. Hjärtsvikt och lungödem Behandling 1 CPAP är förstahandsmetod. Denna behandling förutsätter kontaktbar patient. a b c Kontrollera att andningsljud finns bilateralt, frontalt, apikalt för att utesluta pneumothorax. Välj andningsmotstånd mellan 3 7 cm H 2 O beroende på patientens allmäntillstånd och blodtryck. Välj lämplig syrgaskoncentration beroende på andra bakomliggande sjukdomar, t ex kärlkramp eller KOL. 2 Spray Glytrin (nitroglycerin) 0,4 mg/dos: 1 2 puffar om blodtryck över 100 mm Hg. Kan upprepas var 5:e minut efter blodtryckskontroll. kontraindikation: Potenshöjande läkemedel senaste 48 timmarna. 3 Injektion Impugan (furosemid) 10 mg/ml, 4 8 ml intravenöst. (Den högre dosen om patienten redan står på diuretika.) 4 Vid behov: Injektion Morfin 0,05 0,1 mg/kg. Morfin kan med fördel spädas och ges i uppdelade doser. 5 Skicka EKG eftersom en akut hjärtinfarkt kan vara orsak till lungödem. 3 Patienter med hjärtsvikt har ofta också KOL varvid specifik behandling för KOL kan övervägas. Se sidan 31.

Cirkulationspåverkan (C) 37 Centrala bröstsmärtor/hjärtinfarkt Följ PHAVIS vårdprogram. Se www.skane.se/kamber. Behandling 1 Syrgas 10 l/min på mask med reservoar. 2 Spray Glytrin (nitroglycerin) 0,4 mg/dos, 1 2 puffar om blodtryck över 100 mm Hg. Kan upprepas var femte minut efter blodtryckskontroll. kontraindikation: Potenshöjande läkemedel senaste 48 timmarna. 3 Tablett Magnecyl Brus (acetylsalisylsyra) 500 mg alternativt tablett Paxodin (acetylsalisylsyra) 500 mg. Ge 1 tablett oavsett om patienten redan står på ASA-preparat eller ej. kontraindikation: ASA-överkänslighet, aktivt magsår samt graviditetens sista tre månader. 4 Skicka 12-kanals EKG. Var ytterst noga med identitetskontrollen avseende personnummer och ärendenummer för ambulansuppdrag. Felordinationer kan annars bli följden! 5 Injektion Morfin 0,1 0,2 mg/kg ges om VAS/NRS är 4 eller högre. Oftast behövs ej full dos. Morfin ges till cirkulatoriskt stabil patient långsamt intravenöst tills VAS/NRS blir lägre än 4.

38 Cirkulationspåverkan (C) Antitrombotisk behandling Beslut om akut coronarangiografi och eventuell PCI (Percutaneous Coronary Intervention) fattas av EKG-tolkande sjukhusläkare. 1 Fyll i trombolyschecklistan i PWS och skatta patientens vikt. 2 Tablett Plavix (Clopidogrel) 75 mg, 8 st. Ges på individuell ordination från EKG-tolkande sjukhusläkare. indikation: ST-höjningsinfarkt, inför beslutad direkt-pci. kontraindikation: Plavix-överkänslighet, aktivt magsår eller hjärnblödning, samt graviditet. 3 Injektion Reopro (Abciximab). Ges på individuell ordination från EKGtolkande sjukhusläkare. indikation: ST-höjningsinfarkt, inför beslutad direkt-pci. kontraindikationer: Reopro-överkänslighet och i övrigt enligt Mobimedchecklista för trombolys, som ska fyllas i inför ordination. Dosering Reopro (2 mg/ml), ges intravenöst under en minut Vikt (kg) volym (ml) Vikt (kg) volym (ml) Vikt (kg) volym(ml) 55 58 7,0 75 77 9,5 94 98 12,0 59 61 7,5 78 82 10,0 99 102 12,5 62 66 8,0 83 85 10,5 103 106 13,0 67 69 8,5 86 90 11,0 107 109 13,5 70 74 9,0 91 93 11,5 Vid vikt mindre än 55 kg eller mer än 109 kg se doseringskort Reopro, Lilly. 4 EKG-tolkande sjukhusläkare ska bekräfta Reopro-ordinationen skriftligt via meddelandefunktionen i Mobimed. 5 I samband med ordination begär aktuell ambulans utlarmning av PHAT som medför Reopro. 6 PHAT möter på väg till angiolab. 7 PHAT kontrollerar kontraindikationer och ansvarar för Reopro-administration.

Cirkulationspåverkan (C) 39 Övrig behandling av ischemi och smärta Injektion Seloken (metoprolol) 1 mg/ml, 5 ml ges långsamt intravenöst, 1 ml/min. Maxdos 15 mg. Individuell ordination till sjuksköterska. KONTRAINDIKATIONER FÖR SELOKEN PREHOSPITALT 3 Ansvaret för denna kontroll vilar på ansvarig ambulanssjuksköterska. Puls < 70. Systoliskt blodtryck < 110 mm Hg. Uttalad vänsterkammarsvikt. AV-block II III, svår obstruktiv lungsjukdom. Verapamil/Diltiazem, se FASS ATC-register C08. Egna anteckningar om preparat

40 Cirkulationspåverkan (C) Chock Definitionen på chock är otillräcklig perfusion och oxygenering av kroppens vävnader. Det finns flera olika orsaker till chock. Vid trauma är blödning den vanligaste. Dålig venös återfyllnad kan också ge chock och ses exempelvis vid en långtgående övertryckspneumothorax. Andra orsaker till chockbild är sepsis, anafylaxi eller dålig hjärtfunktion. Vid ryggmärgsskador kan man se en neurogen chock med de karakteristiska tecknen i form av hypotension med samtidig bradykardi och torr hud. Barn, gamla eller multisjuka patienter reagerar inte som en frisk vuxen vid en chocksituation. Hos en gravid kvinna skall man alltid tänka på cirkulationspåverkan och därför lägga henne på vänster sida för att underlätta det venösa återflödet. A B C D E Symtom Kliniska tips Fallgropar A + B Andning Ökad andningsfrekvens. Räkna andningsfrekvens/minut. Kombinerade A- och B-problem. Leta efter stasade halsvener. C Blodtryck Sjunkande blodtryck. Observandum när blodtrycket är lägre än pulsfrekvensen. Hos barn sjunker blodtrycket sent och snabbt vid manifest chock. C Puls Kvalitet och frekvens. Takykardi, frekvens > 100 slag/minut. Bevarat palpabelt systoliskt blodtryck: a. radialis 80 mm Hg a. femoralis 70 mm Hg a. carotis 60 mm Hg Svårbedömt vid frekvensbromsande medicin. Låg puls vid neurogen chock. D Medvetande Minskad cerebral perfusion: oro konfusion medvetslöshet. Bedöm enligt medvetandeskala. Skallskada är svårbedömt vid samtidig hypovolemi. E Hud Torr fuktig blek cyanotisk hud. Kapillär återfyllnad skall vara < 2 sek hos en frisk person. Vid septisk och neurogen chock ofta torr hud.

Cirkulationspåverkan (C) 41 Målet med all behandling av ett icke-kardiellt chocktillstånd är att återställa den cirkulerande blodvolymen och vid blödning är det första steget att stoppa denna. Var liberal med syrgas. Etablera intravenös infart eller i svårare fall sätt intraosseös nål. Ge 2 000 ml Ringer-Acetat under övertryck till vuxna. Om man inte får ett snabbt svar på denna behandling ge Voluven 60 mg/ml, 500 1 000 ml intravenöst. I övrigt var god se trauma sidan 51. För barn se tabell sidan 62 63. Tag alltid kontakt med PHAT vid chocktillstånd.

42 Cirkulationspåverkan (C)

Medvetandepåverkan (D) 43 Vad händer i kroppen vid medvetandepåverkan, förlamning och ryggmärgsskada? A Luftväg Sviktande hjärnfunktion ger dålig svalgkontroll som kan ge ofri luftväg. Aspirationsrisk föreligger. B Andning Påverkan av andningscentrum vid hjärnskador/intoxikationer eller påverkan av nervus frenikus vid hög ryggmärgsskada kan ge försämrad andning. C Cirkulation Hjärnskador kan ge avvikande hjärtfrekvens och blodtryck. Oftast låg puls och mycket högt blodtryck. Observera att lågt blodtryck ej förekommer vid isolerad skallskada. D Medvetande/pupiller/pareser Hjärnskada/högt intrakraniellt tryck/intoxikation/hypoxi kan ge medvetandepåverkan, förvirring, oro och aggressivitet. Pupillerna kan påverkas av flera orsaker. Ensidig, nytillkommen, stor och ljusstel pupill är alltid ett allvarligt tillstånd. Pareser och kramper kan förekomma. E Kroppsundersökning Kallsvettig och marmorerad hud kan ses vid hjärnskador. Nedkylning sker mycket lätt vid ryggmärgsskada och neurogen chock. Oklar medvetslöshet (MIDAS-regeln) M Meningit: I regel feber, huvudvärk, nackstyvhet. Mycket allvarligt vid akut uppträdande cirkulations- och medvetandepåverkan. Inspektera om hud och nagelbädd har petekier. I Intoxikation: Observera patientens omgivning (läkemedel, narkotika, svamp, förpackningar, recept, sprutor, kanyler). Notera stickmärken, blåmärken med mera. Ta med fynd till sjukhuset. Beakta möjligheten till kolmonoxidförgiftning.

44 Medvetandepåverkan (D) D Diabetes: Vid hypoglykemi är patienten ofta kraftigt påverkad med blekhet, snabb puls, samt kallsvettig och aggressiv. Vid hyperglykemi ses oftast rosig, torr, varm hud. Patienten kan eventuellt lukta aceton p g a ketoner. A Andningsinsufficiens/arytmi: Hypoxi alternativt koldioxidretention av flera olika orsaker. Såväl taky- som bradykardi kan vara orsak till medvetandepåverkan. S Subaraknoidalblödning/Stroke/Skallskada: Olika typer av neurologiska symtom kan förekomma, till exempel nackstyvhet, förlamningar och pupillpåverkan. 3 Kontrollera alltid plasmaglukos! Intoxikation Intoxikationer kan orsakas av olika läkemedel, men även av andra kemiska substanser. Ha speciell misstanke om intoxikation vid oklart påverkade barn. Vid intag av frätande ämnen: ge snarast dryck, gärna mjölk, 1 2 dl. Framkalla ej kräkning. Vid intag av petroleumprodukter: ge fett, några matskedar grädde. Framkalla ej kräkning. Tänk på din egen säkerhet och eventuell kontamination! Kompletterande behandling Injektion av naloxonhydroklorid. Bedöm risken att en patient kan bli våldsam när opiateffekten reduceras. Vid misstanke om överdos av opiater, behandla genom att understödja vitala funktioner och komplettera eventuellt med följande: 1 Naloxonhydroklorid 0,4 mg/ml kan spädas till 0,04 mg/ml (1 ml naloxonhydroklorid 0,4 mg/ml + 9 ml NaCl 0,9 %) och ges i små upprepade doser intravenöst tills patienten börjar andas. Vanligtvis behövs ej mer än 0,2 0,4 mg. 2 Beroende på situationen kan subcutan injektion 0,4 mg, ibland vara indicerad. 3 Hos missbrukare kan högre doser behövas, upp mot totalt 2,0 mg. Om doser över 0,4 mg intravenöst krävs eller om patienten inte medföljer till sjukhus, kontakta PHAT. 4 Barn ges initialt dosen 0,01 mg/kg, se tabell sidan 62 63.

Medvetandepåverkan (D) 45 5 Vid blandintoxikationer är bensodiazepiner vanligt förekommande. För dessa finns antidoten Lanexat, 0,1 mg/ml. Kontakta PHAT för eventuell prehospital behandling. Initialt ges 2 3 ml intravenöst. Kan vid behov upprepas till max 20 ml. Om patienten har stabil cirkulation och andas tillfredsställande kan det vara en fördel att vänta med detta preparat då besvärliga abstinenssymtom kan bli följden. 6 Vid misstanke om blandintoxikation med tricycliska antidepressiva skall EKG tas före eventuell Lanexatbehandling. Om QRS-komplexet är breddökat får Lanexat ej ges p g a risk för allvarlig ventrikulär arytmi. Hypoglykemi Behandling 1 Om möjligt ge i första hand socker per os, gärna i form av Dextrosol. 2 Kontrollera plasmaglukos. 3 Vid sänkt medvetande och plasmaglukoskoncentration under 3,5 mmol/l: Påbörja infusion glucos 50 mg/ml, 250 ml intravenöst och injicera därefter glucos 300 mg/ml (30 %) intravenöst i volymer om 20 ml per minut tills patienten vaknar. Plasmaglukoskontroll bör göras efter injektion av 40 50 ml Glucos 300 mg/ml. Om plasmaglukos då är mer än 5 mmol/l så avvakta 5 min under det att infusion av dropp glucos 50 mg/ml pågår. 4 Tag nytt plasmaglukos. Maximal dos av av glucos 300 mg/ml: vuxna: 100 ml. barn under 50 kg: 2 ml/kg kroppsvikt. exempel: Barn som väger 20 kg får max 40 ml. Hos barn kontrolleras plasmaglukos efter injektion av 1 ml/kg, alltså i detta exempel 20 ml. 5 Om intravenös infart ej kan etableras ges injektion Glucagon: vuxna och barn över 8 år: 1 ml Glucagon subcutant. barn under 8 år: 0,5 ml Glucagon subcutant. 6 Om ej effekt av Glucagon ge glucos intraosseöst. Huvudregeln är att patienten medföljer till sjukhus. Vid avvikelse från denna regel, se Patient som inte följer med till vårdinrättning sidan 8. 3 Risken för ny hypoglykemi är större för en tablettbehandlad än för en insulinbehandlad diabetiker.

46 Medvetandepåverkan (D) Hyperglykemi Kontroll av plasmaglukos. Orsak kan vara nyligen debuterad diabetes mellitus eller försämring i redan känd diabetessjukdom p g a intorkning eller infektion. Behandling Till medvetandepåverkad patient ge syrgas, etablera venväg och vid blodtryck lägre än 90 mm Hg påbörja infusion Ringer-Acetat 1 000 ml. Kramptillstånd Behandling Kramper kan ha olika etiologi, exempelvis skallskada, shuntstopp, meningit, feber, diabetes, abstinens eller epilepsi. 1 Förhindra skada under pågående anfall. 2 Ge syrgas 10 l/min på mask med reservoar. 3 Etablera intravenös infart när detta är möjligt. Patienten kan krampa igen. VUXNA Injektion Stesolid Novum (diazepam) 5 mg/ml, 2 ml intravenöst. Alternativt kan rektalvätska Stesolid (diazepam) 5 mg/ml, 2 ml ges. 20 mg diazepam kan ges före kontakt med PHAT. BARN Vid allmänpåverkat barn kontakta alltid PHAT. Rektalvätska Stesolid (diazepam) 5 mg/ml dos. vikt 5 15 kg: 1 ml rektalt vikt >15 kg: 2 ml rektalt Alternativt ge injektion Stesolid Novum 5 mg/ml, 0,2 mg/kg. För dosering se tabell sidan 62 63. Kan upprepas en gång före kontakt med PHAT. Vid misstanke om feberkramper, svalka barnet. Vid uppmätt hög feber: Supp. Alvedon (paracetamol) enligt tabell sid 62 63. Vid terapiresistena kramper tag kontakt med PHAT för andra behandlingsalternativ som exempelvis midazolam eller propofol. Huvudregeln är att patienten medföljer till vårdinrättning. Om så ej är fallet ska PHAT alltid informeras innan patienten lämnas, och PHAT tillser att information om patienten når rätt vårdinstans/läkare. Se även sidan 8.