Nr 1 februari 2011 Information från läkemedelskommittén God läkemedelsterapi hos äldre 2005 års terapirekommendationer Äldre och läkemedel har uppdaterats och anpassats till Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre artikelnummer 2010-6-29. Trots att kvaliteten på läkemedelsförskrivning till äldre har förbättrats betydligt över hela landet finns det fortfarande en stor förbättringspotential. Antalet äldre i samhället ökar. Därmed blir också förekomsten av patienter med flera diagnoser vanligare, vilket lätt leder till icke ändamålsenlig polyfarmaci. Äldre riskerar också att få läkemedel mot olika symtom, varav en del kan vara läkemedelsbiverkningar, som med fördel behandlas med utsättning av läkemedel och/eller med icke-farmakologiska medel. Läkemedelslistan viktig En mycket viktig fråga gäller patientens aktuella läkemedelslista. Målet är att en sådan lista ska finnas tillgänglig i varje förskrivningsögonblick. Tills dess måste i princip varje patientkontakt innehålla en uppdatering av patientens aktuella läkemedelslista. Denna måste kompletteras med icke-receptbelagda läkemedel och eventuella naturmedel, som kan inverka på ordinationerna. I Uppsala län är cirka 73 500 invånare 60 år och äldre. De utgör 22 % av befolkningen, men handlar läkemedel motsvarande 64 % av alla dygnsdoser. Drygt 15 procent av kvinnorna och cirka 11 procent av männen över 80 års ålder står på tio eller fler läkemedel (Öppna jämförelser 2010: Uppsala län). Denna höga andel korrelerar med en hög andel som har sina läkemedel i Apodos: drygt 33 procent av kvinnorna och 27 procent av männen. Syftet med dessa terapirekommendationer är att underlätta för förskrivare, läkare och sjuksköterskor, att ge en ändamålsenlig läkemedelsbehandling förutom viktig icke-farmakologisk behandling till alla äldre, som ofta har många diagnoser och symtom.
2
Innehåll 1. Normalt åldrande och läkemedel 4 2. Sjukdomar i högre åldrar och läkemedel 4 3. Rekommendationer vid vanliga diagnoser och symtom 4 3.1 Hypertoni 4 3.2 Ischemisk hjärtsjukdom angina pectoris 5 3.3 Hjärtsvikt 5 3.4 Förmaksflimmer 5 3.5 Kronisk obstruktiv lungsjukdom 5 3.6 Diabetes typ 2 6 3.7 Gastroesofageal refluxsjukdom och ulcussjukdom 6 3.8 Förstoppning 7 3.9 Urinvägsinfektion 7 3.10 Smärta 7 3.11 Demenssjukdom 8 3.12 Depression 9 3.13 Sömnstörning 9 3.14 Ångest 10 3.15 Epilepsi 10 3.16 Konfusion 10 4. Rekommendationer för vanliga läkemedel som kan innebära risker 10 4.1 Preparat som bör undvikas 10 4.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation är av särskilt stor betydelse 10 4.3 Olämplig regim 10 4.4 Olämplig dosering 11 4.5 Polyfarmaci 11 4.6 Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse 11 4.7 Läkemedel och njurfunktion 11 4.8 Läkemedel och vissa symtom 11 Symtomgivande ortostatism/blodtrycksfall Fall Kognitiv störning 5. Rekommendationer för Apodos 12 6. Metoder för kvalitetssäkring 12 6.1 Rekommendationer för läkemedelsgenomgångar 12 6.2 Symtomskattning med PHASE-20 12 6.3 Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer 12 6.4 Audit 12 6.5 Markörläkemedel 13 6.6 Biverkningsrapportering 13 7. Grunden för god läkemedelsanvändning viktiga principer och åtgärder 13 PHASE-20 blankett 14 15
1. Normalt åldrande och läkemedel Åldrandet påverkar den normala funktionsförmågan på cellnivå, på organnivå och på individnivå. Alla processer går långsammare och störningar uppstår oftare. Förmågan att metabolisera och utsöndra läkemedel avtar med stigande ålder. Några exempel Njurfunktionen minskar med stigande ålder. Värdet på kreatininclearance är viktigare för läkemedelsutsöndringen än värdet på S-kreatinin, som är beroende av såväl njurfunktion som muskelmassa. Vid 80 års ålder kan S-kreatinin vara tämligen normalt, trots att kreatininclearance bara är 30 50 % av den medelålders friska människans njurfunktion. Leverblodflödet minskar till nästan hälften. Enzymsystem som är involverade i oxidativa reaktioner påverkas, medan enzymsystem som är involverade i konjugering av läkemedel är oförändrade. Kroppssammansättningen av fett och vatten förändras. Större andel fett och mindre mängd kroppsvatten kan leda till ackumulering av fettlösliga läkemedel som till exempel sömnmedel. Centrala nervsystemet blir känsligare för läkemedelspåverkan, till exempel antikolinerga medel, vilket medför risk för förvirringstillstånd. Kroppens kompensatoriska mekanismer, till exempel blodtrycksreglering, försämras, vilket medför att blodtryckssänkande läkemedel ökar risken för yrsel, obalans och fall. 2. Sjukdomar i högre åldrar och läkemedel (se Grunden för god läkemedelsanvändning, sid 13) Med stigande ålder minskar marginalerna för olika påfrestningar som sjukdom och olycksfall. Den ökade sårbarheten tillsammans med den ökade känsligheten för läkemedel kan lätt leda till förvirringstillstånd, även hos annars kognitivt intakta personer. Sjukdomar som tumörer, hjärtinfarkt och hjärtsvikt, stroke, osteoporos och demens är starkt åldersrelaterade. Antalet läkemedel kan för den som råkar få flera diagnoser bli omfattande om alla vårdprogram ska följas. Diabetes förekommer hos 20 % av personer 80 år och äldre. Behandling med insulin ökar risken för nattliga hypoglykemier och bör omprövas regelbundet. De vanligaste läkemedelsgrupperna är hjärt-kärlläkemedel, psykofarmaka och mag-tarmläkemedel. De fem vanligaste preparatgrupperna för dem som är 80 år och äldre: lågdos asa furosemid ace-hämmare vitamin B12 laktulos Många individer behöver flera läkemedel samtidigt, men risken för interaktioner och biverkningar ökar för varje nytt läkemedel som sätts in. Mycket tyder på att det förekommer en betydande överanvändning: till exempel furosemid, som bör sättas ut när akut svikt och ödem är borta. Samtidigt kan det finnas underanvändning av till exempel ace-hämmare för att förebygga hjärtsvikt. För att åstadkomma en ändamålsenlig läkemedelsbehandling för äldre med komplex sjukdomsbild gäller i hög grad individuell dosanpassning. Individuell dosanpassning Minska dosen och/eller förläng intervallen mellan doserna! Var beredd att regelbundet ompröva läkemedelsterapin! 3. Rekommendationer vid vanliga diagnoser och symtom 3.1 Hypertoni Behandling av högt blodtryck gör större nytta hos äldre, eftersom hjärtinfarkt och stroke är vanligare i högre åldrar. Blodtryck ska kontrolleras i sittande och stående, för att upptäcka risk för blodtrycksfall, vilket åtgärdas med att sänka dosen eller ompröva indikationen för behandling. Rekommenderade preparat ace-hämmare, tiazid i lågdos, kalciumantagonist av dihydropyridintyp (eller kombinationer av dessa), som har visat minskad hjärtkärlsjuklighet och död upp till 85 års ålder. Angiotensin II-antagonister (arb) är andrahandsval om patienten inte tolererar ace-hämmare. Vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom och/eller systolisk hjärtsvikt: betablockerare. Vid samtidig diabetes: ace-hämmare/arb, loopdiuretika och betablockerare. Vid nedsatt njurfunktion: loop-diuretika, ace hämmare/arb. 4
3.2 Ischemisk hjärtsjukdom angina pectoris Grunden är att åtgärda riskfaktorer som rökning, hypertoni, blodfettrubbning och diabetes. Anpassad regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas. Målet med behandlingen: minska sjuklighet och död, ge smärtfrihet och god livskvalitet. Rekommenderade preparat Anfallskupering: kortverkande nitrater Profylax mot anfall: isosorbidmononitrat i slow-release beredning. Nitratfritt intervall 8 12 timmar per dygn minskar toleransutveckling. Betablockerare och vid otillräcklig effekt kärlselektiva kalciumantagonister. Sekundärprevention: lågdos asa, betablockerare, statin minskar risken för framtida hjärtinfarkt och död. Klopidogrel vid asa-överkänslighet. Risk för biverkningar: blodtrycksfall av nitrater, magblödning av asa, ogynnsamma effekter av betablockerare, kärlselektiva kalciumantagonister och statiner. 3.3 Hjärtsvikt För att ställa en korrekt diagnos: ekokardiografi. Basbehandling vid systolisk hjärtsvikt ace-hämmare och betablockerare. Denna kombination har visats minska mortalitet, minskad sviktutveckling och minskat vårdbehov. arb är alternativ om patienten inte tål ace-hämmare.undantag för ace och arb: aorta- eller mitralisstenos och njurartärstenos kräver extra försiktighet på grund av risken för blodtrycksfall. Basbehandling vid diastolisk hjärtsvikt Vid diastolisk hjärtsvikt är den vetenskapliga evidensen inte lika välgrundad. ace-hämmare och betablockerare kan ges om det samtidigt föreligger hypertoni och/eller ischemisk hjärtsjukdom. Svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) Tilläggsbehandling med aldosteronantagonist. Loopdiuretika har effekt på vätskeretentionen, men dess effekt på mortalitet och morbiditet är ej undersökt. Digoxin har liten terapeutisk bredd, är starkt njurfunktionsberoende och interagerar med en rad läkemedel: används endast för frekvensreglering av förmaksflimmer, om inte betablockad givit tillräcklig effekt. Njurfunktion och S-digoxin måste kontrolleras regelbundet. Olämplig behandling Kaliumpreparat vid diuretikabehandling ersätter inte andra elektrolytförluster. Öka istället ace/arb och lägg till aldosteronantagonist. nsaid är riskfyllt genom att syntesen av prostaglandiner hämmas. Detta stör genomblödningen i njurarna, vilket i sin tur kan leda till vätskeretention, som kan förvärra eller utlösa hjärtsvikt. Cox-hämmare kan också minska effekten av diuretika och acehämmare. Kalciumantagonister bör undvikas liksom antiarytmiska medel som disopyramid, propafenon och flekainid. Sotalol kan ha proarrytmisk effekt. 3.4 Förmaksflimmer Förmaksflimmer ökar med stigande ålder och är ofta förknippat med andra hjärtkärlsjukdomar. Risken för blodpropp och hjärninfarkt är hög. För frekvensreglering används betablockerare eller kalciumblockerare (verapamil). I andra hand digoxin (se ovan under Hjärtsvikt). För emboliprofylax rekommenderas warfarin (Waran) som får pågå tills kontraindikation uppstår. Kontraindikationerna är väl kända: allvarlig blödning, blödningsrisk, leversjukdom. Varning och försiktighet: hög ålder, okontrollerad hypertoni, dålig följsamhet till ordination, fallrisk, alkoholmissbruk, tidigare mag- eller hjärnblödning, njursvikt, malignitet mm. Dessa tillstånd utgör ofta också kontraindikation mot Waran. Dessutom stor risk för interaktion med andra läkemedel. Ompröva behandling med Waran minst en gång årligen! ASA är ett alternativ när Waran är kontraindicerat. Waran minskar risken för stroke vid förmaksflimmer med 65 %, ASA minskar risken med 25 %. 3.5 Kronisk obstruktiv lungsjukdom Spirometri behövs för diagnos, men kan leda till överdiagnostik, eftersom lungelasticiteten minskar med åldern. Rationell behandling Viktigaste åtgärd: Rökstopp samt fysisk aktivitet och kostrådgivning. Vid anfall: kortverkande antikolinergika och beta- 2-stimulerare. Underhåll: långverkande antikolinergika (men icke kortverkande) eller beta-2-stimulerare. Kombineras med inhalationssteroider vid medelsvår och svår kol (stadium 3 och 4). 5
Hjälpmedel i form av inhalationsspray med spacer eller nebulisator bör prövas vid svår kol. Kontrollera inhalationstekniken! Utvärdering ska visa ökad fysisk aktivitet, minskad dyspné, bättre sömn, flera besvärsfria dagar, färre exacerbationer. Annars ska preparaten sättas ut. Olämplig/riskfylld behandling Det finns ingen evidens för långtidsbehandling med perorala steroider, vilket alltså bör undvikas. Teofyllin peroralt har tveksam effekt, ogynnsam biverkningsprofil, snävt terapeutiskt intervall och interagerar med andra läkemedel. Acetylcystein som slemlösande är inte belagt i vetenskapliga studier. Oselektiva beta-receptorblockerare är kontraindicerade vid obstruktivitet. Detta gäller även ögondroppar med beta-blockerare. 3.6 Diabetes typ 2 För högt blodsocker ger trötthet, nedsatt initiativförmåga och sämre infektionsförsvar. För lågt blodsocker ger oro, oklarhet och andra kognitiva störningar. Det finns god evidens för att god blodsockerkontroll minskar risken för diabeteskomplikationer, men intensivbehandling kan hos äldre vara förenad med stora risker. Mål för diabetesbehandling hos äldre: symtomfrihet god livskvalitet hög säkerhet Rationell läkemedelsbehandling Grunden är reglerad kost, normal vikt och fysisk aktivitet. Vid 80 års ålder är det vanligt med nedsatt njurfunktion, dålig nutrition och minskad vikt. Därför måste antidiabetika användas med försiktighet till äldre. Metformin är förstahandsmedel, om inte kost, vikt och fysisk aktivitet räcker, utom vid nedsatt njurfunktion eller katabola tillstånd. Metformin kräver kontroll av njurclearance som bör vara > 60 ml/min. Metformin ska utsättas vid kräkningar, diarré, feber, dåligt vätskeintag. Sulfonureider är andrahandsval eller tillägg till metformin, men är kontraindicerade vid hypoglykemitendens. Kan ge långvariga och sjukhuskrävande hypoglykemier. Insulin är indicerat vid: nedsatt njurfunktion katabola tillstånd med HbA1c >8 % viktnedgång febersjukdomar sårinfektioner dåligt vätskeintag Lägsta möjliga dos eftersträvas. Vid nattliga hypoglykemier och lågt HbA1c bör insulin utsättas. Medellångverkande nph-insulin i en- eller tvådos kan användas, medan långverkande insulinanaloger sällan behöver användas vid typ 2 diabetes. Vid hypoglykemi är det bättre att sänka insulindoserna än att gå över till långverkande insulinanaloger. Om en patient behöver assistans genom hemsjukvården för insulininjektion kan långverkande insulinanaloger medföra färre hembesök och på så vis vara motiverat. Olämplig/riskfylld behandling Metformin vid njurclearance <60ml/min. Sulfonureider över 80 års ålder. Glinider, glitazoner, acarbos, inkretiner, dpp4-hämmare, glp-agonister. 3.7 Gastroesofageal refluxsjukdom och ulcussjukdom Reflux av maginnehåll som ger halsbränna, sura uppstötningar, esofagusskador är inte ovanligt i högre ålder och kan också orsakas av läkemedel som asa och nsaid. Vid atypiska refluxbesvär eller alarmsymtom ska gastroskopi utföras. Med ulcussjukdom menas gastroskopiskt påvisat ventrikelsår eller duodenalsår med eller utan infektion med Helicobacter pylori. Rationell behandling vid reflux ppi i fulldos i 4 veckor. Utvärdera effekten. Fortsätt ppi vid behov. Utvärdera årligen. Vid dålig effekt överväg gastroskopi. Rationell behandling vid ulcussjukdom Vid Helicobacter pylori-infektion ges trippelbehandling (ppi+2 antibiotika klarithromycin + amoxicillin eller metronidazol) för eradikering. Vid ventrikelsår ska ppi fortsätta ytterligare 4 veckor. Vid ulcus utan infektion (t ex utlöst av asa eller nsaid) ges ppi i 2 4 veckor. Utlösande läkemedel ska om möjligt elimineras. ppi används som profylax mot ulcus utlöst av coxhämmare, som regelbundet måste omprövas hos äldre patienter. 6
ppi intas cirka 30 min före frukost, eftersom den saltsyrahämmande effekten på protonpumpar endast är aktiv i samband med måltid. ppi måste trappas ner under 4 8 veckor för att undgå reboundeffekt med ökad syrasekretion. Olämplig/riskfylld behandling asa och coxhämmare kan orsaka petekiala blöd ningar, erosioner eller djupa sår. Risken är särskilt stor hos äldre på grund av att magsäcksslemhinnans skyddseffekter försämras med stigande ålder. Glukokortikoider tillsammans med asa/coxhämmare ökar risken för sår och blödningar. Om båda behandlingarna är nödvändiga måste ulcusprofylax ges med ppi. Kalium kan irritera esofagusslemhinnan. 3.8 Förstoppning Förstoppning är vanligt på grund av förändrad tarmmotorik, kostvanor och inaktivitet. I första hand rekommenderas normalt vätskeintag kostförändring fysisk aktivitet. Vid sjukdomar som Mb Parkinson eller stroke eller vid morfinbehandling kan laxermedel behövas. För äldre med lågt vätskeintag rekommenderas osmotiskt verkande laxermedel, till exempel laktulos. Kostråd vid förstoppning Undvik vitt bröd, mjölmat, choklad, svart te, blåbär. Välj fiberrik mat, vetekli, linfrö, katrinplommon, päron, kaffe, vatten. Träna upp den gastrokoliska reflexen inom 30 min efter frukost. Molinogröt: 1 portion = 13 g kostfiber 2,5 dl vatten 5 g katrinplommon 10 g russin 10 g vetekli 14 g linfrö 30 g grahamsmjöl 3.9 Urinvägsinfektion Endast symtomgivande urinvägsinfektion ska behandlas. Bakteriuri förekommer alltid vid kad och ska inte behandlas. Äldre på institution har ofta bakteriuri (30 50 %) och kanske kroniska urinvägssymtom, som inte förbättras av antibiotikabehandling. Överförskrivning av antibiotika medför risk för antibiotikaresistens. Rationell behandling Urinodling avgör vilket antibiotikum som ska användas.växelbruk för att minska risken för resistensutveckling. Nitrofurantoin och pivmecillinam vid okomplicerad UVI hos kvinnor. Trimetoprim är andrahandspreparat. Risk för resistens om preparatet använts nyligen. uvi-profylax hos kvinnor: lokalt (ej peroralt) östrogen uvi hos män: trimetoprim eller ciprofloxacin (kinolon), som ger god koncentration i prostata. Dock risk för cns-biverkan av kinolon. Läkemedelsval och behandlingstid vid UVI hos kvinnor och män Nedre (okompl.) UVI hos äldre kvinnor Pivmecillinam 5 dygn. Nitrofurantoin 5 dygn (osäker effekt vid gfr<40 ml/min). Trimetoprim 3 dygn (andrahandsval). Nedre UVI hos äldre män Trimetoprim 10 14 dygn. Ciprofloxacin 10 14 dygn. Febril UVI hos äldre kvinnor och män Ciprofloxacin 10 14 dygn (förstahandsval). Trimetoprim/sulfametoxazol 10 14 dygn. Olämplig/riskfylld behandling Antibiotika vid asymtomatisk bakteriuri. Kinoloner till kvinnor vid sporadisk cystit. Kinoloner kan ge cns-biverkan särskilt vid nedsatt njurfunktion. Kombinationer av trimetoprim och sulfametoxazol vid cystit. 3.10 Smärta Smärta är mycket vanligt hos äldre, främst på grund av muskuloskeletala sjukdomar: artros, frakturer, ospecifik rygg- och ledsmärta. Här avses behandling av långvarig, icke-cancerrelaterad smärta hos äldre. Målet är att uppnå bästa symtomlindring med så få biverkningar som möjligt för bästa möjliga funktion och livskvalitet. Rationell behandling Behovet av smärtstillande behandling varierar mellan äldre personer och över tiden. Därför måste all smärtbehandling avpassas individuellt och omprövas med regelbundna intervall. Icke-farmakologisk behandling ska alltid finnas med: avlastning, hjälpmedel, rörelseträning och annan fysioterapi, ortopedisk kirurgi. 7
Nociceptiv smärta Paracetamol vid behov eller 3 4 gånger per dygn, max 4 g/dygn. Observera risk för överdosering om patienten använder olika läkemedel, som alla innehåller paracetamol! Cox-hämmare (nsaid ) temporär tillläggsbehandling med kortverkande nsaid i lägsta möjliga dos (ibuprofen max 1200 mg, naproxen max 500 mg). Vid risk för ulcussjukdom ges ppi som profylax. Vid svårare smärta ges tillägg av stark opioid i låga doser. Äldre är känsliga för opioider, som ökar risken för yrsel, sedering, kognitiva störningar/konfusion, fall och förstoppning. Noggrann utprovning visar om patientens smärta lindras utan besvärande sedering. Utvärdering och utsättningsförsök bör göras med täta intervall. Olämplig behandling Bland de svaga eller lätta opioiderna (tramadol, kodein), som tidigare rekommenderades finns idag inga lämpliga alternativ för behandling av äldre. Tramadol bör undvikas till äldre på grund av hög förekomst av biverkningar: illamående och cnssymtom, bland annat konfusion. Kodein omvandlas till morfin i kroppen med betydande individuell variation, och orsakar lätt förstoppning. Vid hjärtsvikt måste man undvika nsaid på grund av risk för vätskeretention, hjärtinkompensation och njursvikt. nsaid kan också minska effekten av diuretika och ace-hämmare. Ökad risk för magblödning föreligger vid samtidig behandling med nsaid + asa, nsaid + ssri och nsaid/asa + kortikosteroider. Perifer neuropatisk smärta tca i låga doser (amitriptylin bäst dokumentation, nortriptylin minst antikolinerg verkan och därmed bäst för äldre) eller gabapentin, i andra hand pregabalin, med noggrann dosanpassning till njurfunktionen. Olämplig/riskfylld behandling Kontinuerlig behandling med nsaid, särskilt långverkande preparat, som ger betydande risk för biverkningar: magsår, magblödningar, vätskeretention, hjärtsvikt, njursvikt. Särskild risk vid samtidig behandling med ace-hämmare. Paracetamol i dygnsdos > 4 g: risk för leverpåverkan. Tramadol på grund av biverkningar med illamående och cns-biverkan med förvirring, och interaktioner med exempelvis ssri. 3.11 Demenssjukdom Vid symtom som kan leda tanken till demens är det angeläget med en noggrann undersökning för att hitta behandlingsbara orsaker till symtomen. Utredningsgången ska följa ett fastställt vårdprogram, där andra somatiska och psykiska sjukdomar och läkemedelsbiverkningar måste uteslutas. Anhörig/ställföreträdare måste vara med i utredning och vårdplanering. Att få diagnos och information om sjukdomen ger patient och anhöriga stöd till coping, dvs. en konstruktiv anpassning till situationen. Kommunen kan erbjuda särskilt anhörigstöd, dagverksamhet för demenssjuka och korttidsboende för att underlätta kvarboende i hemmet. Vid mild demens är det viktigt att uppmuntra de aktiviteter som ger ett positivt utbyte och kan bidra till en god nattsömn. Rationell läkemedelsbehandling vid Alzheimers sjukdom Vid mild till måttligt svår Alzheimers sjukdom är acetylkolinesterashämmare indicerade. De påverkar inte själva sjukdomsförloppet utan har endast symtomatisk effekt. Samtliga tre preparat (donezepil, rivastigmin, galantamin) har i läkemedelsprövningar endast visat blygsam effekt på kognition, men kan ha vissa gynnsamma effekter på bpsd (se nedan). Utvärdering efter minst 6 månader är mycket viktigt: kontaktbarhet, initiativförmåga, stresstolerans bedöms förutom sedvanliga kognitiva tester. Vid utebliven eller osäker effekt bör man sätta ut behandlingen och en ny kontroll ske efter 3 4 veckor. Om man då finner en påtaglig försämring bör preparatet återinsättas. Vid måttligt svår till svår Alzheimers sjukdom kan memantin bidra till att minska kognitiva symtom och bidra till den globala funktionsförmågan: allmäntillstånd, beteende, kognition och adl-förmåga. Risk finns för interaktion mellan memantin och parkinsonläkemedel. Rationell behandling vid bpsd bpsd (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) är ett samlingsnamn för vanliga icke-kognitiva symtom såsom beteendesymtom (vandring, rop, aggressivitet o.d.) ångest/oro psykotiska symtom (hallucinationer, vanföreställningar o.d.) depression och apati. De kan vara utlösta av en hjärnskada men också bero på störningar i transmittorsystemen. Smärta och andra kroppsliga lidanden kan också medverka liksom psykologiska reaktioner, till exempel aggressivitet och negativism. De kan ha sin grund i samspelet med 8
omgivningen, mellan en enskild vårdare och patient, med miljöfaktorer och vårdorganisation. Icke-farmakologisk behandling övervägs alltid först: Omvårdnadsåtgärder, inklusive mat och dryck. Utreda orsaken till symtomen: smärta, förstoppning, hjärtkärlsjukdom, intorkning, läkemedelsbiverkan. Sederande läkemedel har mycket liten plats och är en nödåtgärd i avvaktan på att specifika interventioner hinner verka. Rationell läkemedelsterapi Vid psykotiska tillstånd under kort tid (ej vid Lewy body demens) med utvärdering av effekt och biverkningar inom 2 veckor: Risperidon upp till 1,5 mg per dygn. Haloperidol är andrahandsmedel. Dessa läkemedel har allvarliga biverkningar: extrapyramidala symtom (parkinsonism, akatisi, tardiv dyskinesi) kognitiva störningar sedation ortostatism negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner ökad risk för cerebrovaskulär sjukdom och förtida död hos äldre med demenssjukdom. Regelbundet ställningstagande till dosminskning/ utsättning! Vid svårbemästrade tillstånd av bristande impulskontroll eller aggressivitet prövas i första hand ssri, i andra hand memantin och först i tredje hand antipsykotika enligt ovan. Ångesttillstånd kan vara delsymtom till depression och ska då i första hand behandlas med ssri. Depression behandlas i första hand med ssri, i andra hand med mirtazapin eller ssri, till exempel venlafaxin. Sömnstörning vid demenssjukdom är otillräckligt undersökt. I första hand prövas zopiklon, som har relativt kort halveringstid. Sömnstörning kan också vara delsymtom vid depression, varvid mirtazapin kan vara ett alternativ. Irrationell läkemedelsbehandling Acetylkolinesterashämmare eller memantin, trots att ingen effekt har kunnat påvisas vid utvärdering, tidigast efter 6 månaders behandling. Olämplig/riskfylld behandling Läkemedel med betydande antikolinerga effekter kan utlösa konfusion. Generell sedering med lugnande medel eller sömnmedel och särskilt läkemedel med lång duration (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam) ska undvikas på grund av risk för biverkningar: dagtrötthet, kognitiva störningar, balansstörning, muskelsvaghet, fall. Antipsykotiska läkemedel på andra indikationer än psykotiska symtom eller svår aggressivitet Antipsykotiska läkemedel vid Lewy body-demens. Vid oro, förvirring och/eller aggressivitet: Uteslut smärta som orsak innan psykofarmaka sätts in! 3.12 Depression Depression hos äldre kan ha atypiska symtom, till exempel psykotiska symtom med paranoida inslag. Antidepressiv medicinering ska alltid utvärderas avseende effekt och biverkningar. Efter symtomfrihet bör behandlingen fortsätta minst 6 12 månader varefter uttrappning bör prövas under 3 6 veckor. Förloppet hos äldre kan vara mer långdraget och tillfrisknandet kan ta längre tid än hos yngre. Noggrann uppföljning är därför av stor vikt. Rationell läkemedelsbehandling ssri-preparat rekommenderas, i första hand citalopram. Mirtazapin eller venlafaxin är andrahandsalternativ. Vid bipolär sjukdom används litium, liksom quetiapin. Irrationell läkemedelsbehandling Lugnande medel/sömnmedel utan antidepressiv behandling. 3.13 Sömnstörning Vid sömnstörning utesluts först somatiska orsaker (till exempel smärta, hjärtsvikt, restless legs, sömnapnésyndrom), psykiatriska orsaker (till exempel depression) eller läkemedelsbiverkan. Äldres sömnbesvär yttrar sig oftast i tidigt morgonuppvaknande, som inte behöver behandlas med läkemedel, om det inte är delsymtom i en depression. Ofta är det bättre att gå upp och äta en första frukost för att sedan återvända till sängen med en tidning, musik eller radio. Svårigheter att somna kräver ofta analys av kvällsvanor, orosmoment, otillräcklig aktivitet under dagen etc. Goda insomningsråd kan tillhandahållas, till exempel via www.lul.se/lakemedel, klicka på Sov bra utan sömnmedicin, eller www.1177.se. Innan läkemedel ordineras måste patientens faktiska behov analyseras, så att det inte är nattpersonalens behov som åtgärdas! Rationell behandling Icke-farmakologisk behandling prövas först. Zopiklon eller oxazepam temporärt (högst 4 veckor). Zolpidem har en verkningsduration som ofta är för kort för äldre personer. 9
Olämplig/riskfylld behandling Bensodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam) Propiomazin (Propavan) kan ge dagtrötthet och restless legs. Hydroxizin (Atarax) och prometazin (Lergigan) har antikolinerga egenskaper. Alimemazin (Theralen) är ett antikolinergt högdosneuroleptikum, som förutom sedation kan orsaka extrapyramidala symtom. Triazolam (Halcion) kan ge excitationstillstånd med bland annat aggressivitet. 3.14 Ångest Ångest kan vara ett delsymtom i depression eller demenssjukdom eller symtom på exempelvis läkemedels- eller alkoholbiverkan, och i så fall ska grundorsaken åtgärdas. Vid tillfällig ångest, särskilt panikångest, används främst kortverkande bensodiazepiner, oxazepam, eller ssri-preparat. 3.15 Epilepsi Äldre personer med sänkt njurfunktion och sänkt nedbrytningshastighet av läkemedel kan få biverkningar även vid normala doser av antiepileptika. Därför börjar man behandla med låg dos som ökas långsamt. Interaktioner med andra läkemedel är vanliga och bör kontrolleras innan behandling med antiepileptika påbörjas eller nya läkemedel sätts in. Antiepilepsibehandlingen bör omprövas efter en längre period av anfallsfrihet. Kontrollera serumkoncentrationen av fenytoin, karbamazepin och valproat. 3.16 Konfusion Akut konfusion (tillfällig förvirring) misstänks alltid i första hand bero på kroppslig sjukdom eller biverkan av läkemedel eller andra droger. Konfusion karakteriseras av störning av koncentration och inlagring, varseblivningsdefekter med eller utan synhallucinationer. Symtomen kan fluktuera under dagen och försämras under natten. Vid besvärande psykotiska symtom rekommenderas haloperidol (Haldol), som har snabbare tillslag men mer extrapyramidala biverkningar än alternativet risperidon (Risperdal). Klometiazol kan ges till natten kombinerat med aktivering dagtid för att återställa dygnsrytmen. 4. Rekommendationer för vanliga läkemedel som kan innebära särskilda risker för äldre patienter 4.1 Preparat som bör undvikas Bensodiazepiner med lång halveringstid: diazepam (Stesolid), nitrazepam, flunitrazepam. Läkemedel med betydande antikolinerga effekter: hydroxizin (Atarax), tricykliska antidepressiva, antipsykotika i högdos (till exempel Nozinan). Tramadol. Propiomazin (Propavan). 4.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation är av särskilt stor betydelse Cox-hämmare (nsaid). Paracetamol. Opioider. Antipsykotiska läkemedel. Protonpumpshämmare (ppi). Digoxin. Loopdiuretika (furosemid, Furix, Lasix). ssri och relaterade antidepressiva medel. 4.3 Olämplig regim Sömnmedel regelbundet, varje kväll under mer än en månad utan omprövning. Cox-hämmare (nsaid) i regelbunden dosering dagligen under mer än två veckor utan omprövning. Tarmirriterande laxermedel dagligen under mer än en vecka. Glukokortikoider för invärtes bruk i kontinuerlig behandling under mer än 1 år utan omprövning. Antiepileptika under mer än 1 år utan omprövning. Antipsykotiska läkemedel under mer än 3 månader utan omprövning och/eller försök till utsättning. Läkemedel som har antikolinerg effekt är ökända för att kunna utlösa förvirringstillstånd. Akut konfusion behandlas i första hand med klometiazol (Heminevrin), som har kort halveringstid, för att ge sömn och återställa dygnsrytmen. 10
4.4 Olämplig dosering Överskriden nivå innebär betydande risk för biverkningar som inte står i relation till behandlingsvinsten. Acetylsalicylsyra Paracetamol Haloperidol Risperidon Oxazepam Zopiklon 75 mg 4 g 2 mg 1,5 mg 30 mg 7,5 mg 4.5 Polyfarmaci Samtidig behandling med tio eller fler läkemedel regelbundet eller vid behov. Samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska atc-grupp, där kombinationen är onödig eller förenad med ökad risk för biverkningar. (Exempelvis flera opioider eller bensodiazepiner). Samtidig behandling med tre eller flera psykofarmaka regelbundet eller vid behov. 4.6 Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse C-interaktioner kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras med individuell dosering. Kombinationen kan kräva dosanpassning. (Exempel: ace-hämmare + loopdiuretika; acehämmare + diabetesmedel; paracetamol + warfarin). D-interaktioner kan leda till allvarliga biverkningar eller utebliven effekt eller är svåra att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör undvikas. (Exempel: asa + cox-hämmare/ nsaid; kalium + kaliumsparande diuretika). 4.7 Läkemedel och njurfunktionen Njurfunktionen sjunker stadigt från 30 40 års ålder och kan försämras ytterligare av till exempel obehandlad hypertoni och diabetes. Kreatininnivåerna i serum eller plasma är inte ett tillförlitligt mått på njurfunktionen hos äldre bland annat på grund av minskande muskelmassa. Njurfunktionen bör därför mätas genom estimerad glomerulär filtration (egfr) med formeln enligt Cockcroft and Gault, 1979: Män: egfr= (1,23 x (140 - ålder) x vikt)/s-kreatinin Kvinnor: egfr= (1,04 x (140 - ålder) x vikt)/ S-kreatinin Obs! Vid övervikt kan egfr överskattas. Ett alternativ är beräkning av gfr utifrån analys av cystatin C i plasma. De tio vanligaste läkemedlen hos äldre, som behöver anpassas till njurfunktionen: metformin kalcium digoxin kaliumsparande diuretika atenolol ace-hämmare angiotensin II-antagonister (arb) simvastatin opioider. 4.8 Läkemedel och vissa symtom Symtomgivande ortostatism/blodtrycksfall Blodtrycksregleringen via den så kallade baroreflexen blir trögare med stigande ålder, vilket kan leda till blodtrycksfall i stående (ortostatism). Vanliga symtom är yrsel och/eller ostadighetskänsla, svimning eller kognitiva störningar. Läkemedel som kan orsaka eller förvärra ortostatism: nitrater diuretika beta-receptorblockerare kalciumantagonister medel som påverkar renin-angiotensinsystemet alfa-1-receptorblockerare (vid benign prostatahyperplasi) antipsykotiska läkemedel antidepressiva medel. Fall Var tredje person över 60 år och varannan person över 80 år drabbas av minst en fallolycka per år. Läkemedel är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre. Nio av tio som avlider av fallolyckor är 65 år och äldre. Läkemedel som ökar risken för fall: alla läkemedel som kan orsaka blodtrycksfall i stående (se ovan) opioider antipsykotiska läkemedel lugnande medel, ataraktika sömnmedel och lugnande medel antidepressiva medel. Kognitiv störning Med stigande ålder ökar hjärnans känslighet för många läkemedel, vilket kan leda till sedering och påverkan på kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum, förmåga till abstrakt tänkande o.d.). Symtomen varierar från lätta minnesstörningar till förvirringstillstånd (konfusion) och demensliknande tillstånd. 11
Följande läkemedel kan orsaka kognitiv störning: läkemedel med antikolinerga effekter bensodiazepiner glukokortikoider opioider antiepileptika parkinsonmedel, dopaminerga antipsykotiska läkemedel. 5. Rekommendationer för Apodos Apodos är ett alternativ till den traditionella läkemedelshanteringen för personer med regelbunden och stabil medicinering, men som inte kan klara sin läkemedelshantering själv, till exempel på grund av fysiska och/eller psykiska hinder. Apodos ökar följsamheten, men medför samtidigt risk för att läkemedlen inte omprövas tillräckligt ofta. Vid jämförelse med övriga landsting i Sverige har Uppsala län störst andel personer 80 år och äldre med läkemedel i apodos. Samtidigt har vi flest andel som har 10 läkemedel eller mer. Ordinationen ska förnyas årligen efter en återkommande omprövning av indikationen (finns den kvar?) och av dosen (ska den sänkas eller glesas ut?). Kostnaden för apodostjänsten minskar om e-dos används. Förutsättningar för att få apodos Personer där ansvarig läkare bedömer att det finns ett medicinskt behov av dosdispenserade läkemedel. Personer som medicinerar med minst tre läkemedel för dagligt bruk. Enstaka undantag kan förekomma. Dosett ska alltid övervägas innan apodos sätts in. Personer som av ansvarig läkare bedöms ha en stabil medicinering. Blir medicineringen instabil ska apodos avslutas/alt vara vilande. Nyinsättning av apodos ska i första hand ske i primärvården. Ett eventuellt behov av apodos efter utskrivning bör diskuteras under vårdplaneringen. Slutenvårdsläkaren kan initiera apodos eller påtala behovet för husläkaren. Hur avslutar man apodos? Avsluta apodos i e-dos Översta fältet Personuppgifter: klicka på pilen längst ner till höger = Leveransstatus. Klicka på blåmarkerad ruta Ändra *Dos (blåmarkerad ruta med fasta val). Välj Avförd *Datum. Välj från och med. Skicka. 6. Metoder för kvalitetssäkring 6.1 Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar är en av flera åtgärder som kan höja kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Definition enligt Socialstyrelsen: Läkemedelsgenomgång är en process med ständig analys, omprövning och uppföljning av en individs läkemedelsanvändning. Normalt görs det vid varje läkarbesök, men i vissa situationer måste det göras regelbundet och systematiskt, till exempel i äldreboenden och med patienter som står på många läkemedel eller potentiellt farliga läkemedel under lång tid. I Uppsala län har vi överenskommit om särskilda riktlinjer och rutiner för genomförande av sådana läkemedelsgenomgångar till äldre i primärvården (finns i Cosmic). 6.2 Symtomskattning med phase-20 För att på ett strukturerat sätt undersöka om patienten har symtom som kan vara relaterade till läkemedel har en validerad skattningsskala utvecklats i samarbete mellan Läkemedelskommittén och FoU Äldre vid Regionförbundet i Uppsala län. Detta instrument rekommenderas av Socialstyrelsen inför läkemedelsgenomgångar i särskilt boende för personer som helt eller delvis kan medverka och för uppföljning av ändrade läkemedelsordinationer. phase-20 finns på sid 14 15. Instrumentet är översatt till flera olika språk och ska utvecklas vidare för hemmaboende äldre och äldre som inte själva kan medverka i symtomundersökningen. 6.3 Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Socialstyrelsens senaste Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre utkom i juni 2010. Syftet är att indikatorerna ska kunna användas för att mäta och följa upp kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling och ge stöd för att förbättra den. För att nå resultat krävs att alla som ordinerar läkemedel till äldre känner till indikatorerna, som utgörs av önskade andelar bland de äldre patienterna, som verkligen har en rationell läkemedelsbehandling enligt avsnitt 3 och 4 ovan, och som får genomgång av sina läkemedel regelbundet. 6.4 Audit En audit är en standardiserad undersökning av en bestämd diagnos eller behandling vid en eller flera mottagningar, där man konsekutivt följer upp samtliga patienter av det utvalda slaget som kommer under en viss period. Längs x-axeln anger man i tabellform patientens ålder, kön och upp till 30 variabler som till exempel 12
diagnoser, riskfaktorer, läkemedel eller andra uppgifter som man vill kvalitetsgranska. Variablerna indelas i grupper med betydelse för strukturkvalitet, processkvalitet och resultatkvalitet. När man fått ett tillräckligt stort material är det lätt att räkna ihop utfallet. Efter sammanställning erhåller deltagande mottagningar sina egna resultat relaterade till genomsnittet för hela gruppen. 6.5 Markörläkemedel Man väljer ett eller flera läkemedel som är vanligt förekommande i verksamheten och som har betydande effekt men också risk för biverkningar, till exempel warfarin, digoxin, antipsykotika, cox-hämmare (nsaid), sömnmedel, antiepileptika. Alla patienter som står på markörläkemedlet undersöks konsekutivt med avseende på: a. Föreligger indikation för behandling? b. Är dosen/intervallet korrekt? c. Är serumkoncentrationen korrekt? (där så är möjligt) För warfarin finns ett särskilt databaserat kvalitetsregister, som används på större mottagningar, där man har många patienter som antikoagulantiabehandlas. Detta register larmar om inr-värdet ligger utanför terapeutiskt område och om patienten uteblir från sin kontroll. 6.6 Biverkningsrapportering Det är viktigt att biverkningar av läkemedel rapporteras även för äldre personer. Eftersom de flesta läkemedel är utprövade på yngre personer med vanligtvis en diagnos är kunskapen om biverkningsprofilen hos äldre patienter otillräckligt känd. Misstänkta läkemedelsbiverkningar rapporteras enkelt i cosmic: Ta fram patientens Journal. Välj Ny anteckning. I mallen längst upp till vänster: välj Biverkningsrapport. 7. Grunden för god läkemedelshantering Att indikation för behandling finns. Att sjukdomen/symtomen påverkas av behandlingen. Att behandlingen ger så få biverkningar, eller annan slags olägenhet, som möjligt. Viktiga principer: Noggrann diagnostik och utförlig läkemedelsanamnes inklusive icke receptbelagda läkemedel och naturmedel. Undvik onödig läkemedelsbehandling. Överväg icke-farmakologiska behandlingsalternativ. Överväg om läkemedelsbehandlingen kan bli framgångsrik, dvs. patientens förmåga till följsamhet, förstå information, behov av hjälp med dosering/intag. Beakta den äldres livskvalitet, väg risken för biverkningar mot förväntad effekt av behandlingen. Gör ett korrekt läkemedelsval utifrån indikation, patientens eventuella multisjuklighet och tidigare medicinering. Starta med låg dos och höj försiktigt. Tillämpa längre doseringsintervall. Dokumentera läkemedelsbehandlingens indiktion, mål, längd och tidpunkt för uppföljning. Ge tydligt läsbar, skriftlig information om aktuell läkemedelsordination vid varje läkarbesök eller utskrivning från sjukhus, utöver muntlig information. Utvärdera effekten av nyinsatt medicinering, ta därefter ställning till fortsatt behandling. Kontrollera njurfunktionen med egfr regelbundet, minst en gång per år. Kontrollera serumnivåer av läkemedel där så är möjligt. Ompröva läkemedelsordinationerna regelbundet med avseende på indikation och dos. Var medveten om den ökade risken för biverkningar och interaktioner hos äldre, överväg om symtom kan vara läkemedelsutlösta. Undersök när ett nytt läkemedel ordineras om något annat kan tas bort. 13
phase-20 skattningsskala för läkemedelsrelaterade symtom Blanketten finns på www.lul.se/lakemedel under Stöd för förskrivare Namn Personnummer Datum Vårdpersonals sign Diagnoser: Hur mycket har patienten kunnat delta i bedömningen? qhelt qdelvis q Inte alls Är patienten quppegående qrullstolsburen qsängbunden Längd: Vikt: BT sittande: Puls: S-kreatinin: Beräknat kreatinin- BT stående: clearance: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Sätt ett tydligt kryss i rutan vid det alternativ som bäst motsvarar besvärsnivån under de senaste två veckorna. Lämna gärna förtydligande kommentarer i marginalen vid behov. Stryk under de symtom som stämmer bäst och stryk över de symtom som inte stämmer. Inga besvär Små besvär Måttliga besvär Stora besvär Kommentarer: 1. Yr/ostadig/faller lätt q q q q 2. Trött/dåsig/orkeslös q q q q 3. Sover dåligt/mardrömmar q q q q 4. Ont i magen/ont i bröstet q q q q 5. Huvudvärk q q q q 6. Nedstämd q q q q 7. Orolig/ångestfylld q q q q 8. Lättirriterad q q q q 9. Glömsk q q q q 10. Dålig aptit q q q q 11. Muntorr q q q q 12. Illamående/kräks q q q q 13. Diarré q q q q 14. Förstoppning q q q q 15. Hjärtklappning q q q q 16. Svullna ben q q q q 17. Andfådd q q q q 18. Täta trängningar/ urinläckage q q q q 19. Klåda/utslag q q q q 20. Annat 14
Övriga kommentarer phase 20 PHArmacological Symtom Evaluation, 20 frågor Syftet är att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling, till exempel biverkningar, interaktionseffekter eller underbehandling. Skalan är framtagen i samarbete mellan Läkemedelskommittén i Landstinget i Uppsala län och FoU Äldre, Regionförbundet Uppsala län. Efterfrågade bakgrundsvariabler i PHASE-20 reviderades i november 2010. Njurfunktionsmått S-kreatinin är inte ett tillförlitligt mått på njurfunktionen hos äldre bland annat på grund av minskande muskelmassa. Njurfunktionen (Kreatininclearance) bör därför beräknas genom estimerad glomerulär filtration (egfr) med formeln enligt Cockcroft and Gault: Män: egfr= (1,23 x (140 - ålder) x vikt) / S-kreatinin Kvinnor: egfr= (1,04 x (140 - ålder) x vikt) / S-kreatinin Vid övervikt kan egfr överskattas. Ett alternativ är beräkning av GFR utifrån analys av S-cystatin C. Blankettblock beställs från lakemedel@lul.se Blanketten kan också hämtas på www.lul.se/lakemedel. Klicka på Stöd till förskrivare. Referens Hedström M, Lidström B, Hulter Åsberg K. (2009). PHASE-20: ett nytt instrument för skattning av möjliga läkemedelsrelaterade symtom hos äldre personer i äldreboende. Nordic Journal of Nursing Research and Clinical Studies (Vård i Norden); 4:9-14. 15
God läkemedelshantering hos äldre har utarbetats av Kerstin Hulter Åsberg, internmedicinare och geriatriker Kerstin Wiman-Jansson, geriatriker, Akademiska sjukhuset Sigvard Sobestinsky, geriatriker, Akademiska sjukhuset Tove Hermansson, husläkare, Primärvården Marianne Sellgren, uppdragsstrateg, Uppsala kommun Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Agneta Eklund 018-611 61 78. Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala. www.lul.se/lakemedel e-post: lakemedel@lul.se Foto: Susanne Lindholm/Bildarkivet.se. Tryck: Exaktaprinting, februari 2011.