Kandidatföreläsning 2014 Reumatisk inflammatorisk ledsjukdom del 1 Klinisk bild, utredning och differentialdiagnostik Saedis Saevarsdottir reumatolog, med. dr. Reumatologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset & Karolinska Institutet
Vad krävs för att misstänka en reumatisk ledsjukdom?
Ledutlösta symptom!
Eller kommer symptomen kanske från: Senfästen Senskidor Slemsäcker Muskler Skelettet Överallt.? Tendinit, epikondylit Tenosynovit Bursit Myalgi / myosit Tumör, Smärttillstånd, fibromyalgi
Vad krävs för att misstänka en reumatisk inflammatorisk ledsjukdom?
För att överväga en inflammatorisk ledsjukdom måste det finnas en: artrit inflammation: svullnad ömhet värme rodnad nedsatt funktion =stelhet OBS enbart ömhet artrit.
Reumatiska sjukdomar Artros, spondylos Smärttillstånd Inflammatoriska ledsjukdomar (artriter) Septisk artrit Reaktiv artrit Reumatoid artrit (vanligast) Reumatiska systemsjukdomar Kristallartriter Psoriasis artrit Ankyloserande spondylit SLE Polymyalgi/ arterit (vaskulit) Poly/dermato myosit Systemisk skleros Modifierad från Lars Klareskog et al, Reumatologi, Studentlitteratur 2011
Reumatiska sjukdomar Artros, spondylos Smärttillstånd Inflammatoriska ledsjukdomar (artriter) Septisk artrit Reaktiv artrit Reumatoid artrit (vanligast) Reumatiska systemsjukdomar Kristallartriter Psoriasis artrit Ankyloserande spondylit Spondartriter SLE Polymyalgi/ arterit (vaskulit) Poly/dermato myosit Systemisk skleros Modifierad från Lars Klareskog et al, Reumatologi, Studentlitteratur 2011
Reumatiska sjukdomar Inflammatoriska ledsjukdomar (artriter) Artros, spondylos Smärttillstånd Septisk artrit Reaktiv artrit Bakteriell artrit Gonokockartrit Annan infektiös artrit Borrelia Virusorsakad: HBV, HCV, parvo B-19, influensa, rubella, Reumatoid artrit (vanligast) Reumatiska systemsjukdomar Kristallartriter Psoriasis artrit Gikt Pyrofosfatgikt Ankyloserande spondylit SLE Polymyalgi/ arterit (vaskulit) Poly/dermato myosit Hemartros, trauma Akut sarkoidos Bakomliggande sjukdom Malignitet Metabola / endokrina sjukdomar: diabetes, hypotyreos, hyperpara, akromegali (artropati/artralgi > artrit) Hemokromatos Systemisk skleros
Utredningsgång Patient med symtom Anamnes Status Lab
Anamnes Vad ni vill ni veta om ni vill komma närmare diagnosen av en misstänkt artritsjukdom?
Anamnes: leder Var är symtomen? En/flera leder? Vilka ledsymptom? -smärta (intensitet, karaktär)? -svullnad (får ej på mig ringarna )? -rodnad? -värmeökning? -rörelseinskränkning -stelhet När? -dygnsvariation? -värst på morgonen? i vila / efter motion? Tidigare episoder? -när? -hur långa, många?
Reumatiska sjukdomar Artros Inflammatoriska ledsjukdomar (artriter) Reumatoid artrit Poly- Reumatiska systemsjukdomar Kristallartriter Mono-poly- Smärttillstånd Septisk artrit Reaktiv artrit Mono-polyoftast oligo- Psoriasis Ankyloserande artrit Oligo-poly- spondylit Mono-poly-, oftast mono- i början Antal leder: Mono: 1 Oligo: 2-4 Poly: 4 90% mono- Inflammatorisk ryggsmärta SLE Polymyalgi/ arterit (vaskulit) Poly/dermato myosit Hemartros, trauma Akut sarkoidos Bakomliggande sjukdom Malignitet Metabola / endokrina sjukdomar: diabetes, hypotyreos, hyperpara, akromegali (artropati/artralgi > artrit) Hemokromatos Systemisk skleros Artriter kan vara en del i sjukdomsbilden
C1-C2
Tidsförlopp? Sjukdomsaktivitet Patient 1 Patient 2 Kliniska symptom Patient 3 Patient 4 Plötsligt Kristallartrit Septisk artrit Reaktiv artrit Trauma Träffar doktorn diagnos tid Smygande Reumatoid artrit Spondartrit Artros
Sammanfattning ledanamnes Ledsymtom eller ej Av inflammatorisk natur eller ej Mono-, oligo- eller polyartikulärt
Andra symptom? Relation till infektioner? Vistats i skärgården? Fästingbett? Resor? Urinvägsbesvär? Veneriska sjukdomar? Andra sjuka i omgivningen? I släkten (reumatiska sjukdomra, IBD, psoriasis)? Har patienten själv andra sjukdomar (IBD, psoriasis, njursvikt, sköldkörteldysfunktion)? Rökning? Viktnedgång? Feber? Hudutslag? Trauma?
Status Vad vill ni undersöka?
Ledstatus...........
Ledstatus Inspektion: missfärgning, felställningar, rörelseinskränkningar; ömhet, svullnad, benuppdrivningar (osteofyter) Ryggstatus: rörlighet, ömhet över sakroiliacaleder. Första skiljelinjen är artrit eller ej artrit. Att känna nydebuterade småledsartriter kräver träning. Poor man s rheumatoid factor (fast handtag, lateral tryck på framfot) Om inte artrit gör ej artrit utredning! Artralgier, artros och kronisk värk mycket mer vanligt. Go where the money is Punktera och analysera ledvätska om möjligt!!!
Reumatologer använder alltmer ultraljud i svåra fall och för att utreda en misstänkt tidig artrit.
Hud Allmänt kroppsstatus: viktigt för differentialdiagnostiken Psoriasis (glöm ej hårbotten, naveln, naglar osv, ofta diskret) Ansiktserytem Erythema nodosum Mun/slemhinnor: torrhet, sår, karies, utslag? Ögon: torrhet, sår, konjunktivit, irit Hjärta/lungor: serosit? Palpera körtlar: lymfkörtlar, spottkörtlar, sköldkörtel Nervstatus Kärl: blåsljud, perifera pulsar (sidoskillnad?) Muskler: atrofi?
Lab Blodstatus Sänka och CRP (inte bara CRP!) Ev. urat, CK, kreatinin, leverstatus Urinstatus Ledpunktion Överväg också (men får ej akut svar): serologi för enteropatogener, Clamydia, Borrelia Immunlab (när? - inte som screen!) Reumatoid faktor, anti-ccp antikroppar ANA och specifika antikroppar (ENA panel inklusive SSA, dsdna)
Efter punktion: ledvätskeanalys Inspektera ledvätskan: Klar troligen OK, ju mer celler desto gulare-grönare färg (var, ev brun/grå/blodig) Odla (urinodlingsrör, blododlingsflaska) Celler, kristaller, gramfärga (heparinrör, grön kork) Antal vita x10 9 /L Poly Kristaller Viskositet Normalt <0,2 <25% - hög Artros <5 <25% - hög Aseptisk 5-50 25-75% - medel Kristallartrit 5-75 50-75% urat/pyrofosfat låg Septisk artrit >75 >70% - låg Inflammatorisk artrit!
Några differentialdiagnoser:
Artros Degeneration av brosket Inflammation kan förekomma i vissa faser Primär artros (=idiopatisk) DIP PIP CMC I höft knä MTP I mfl Aldrig MCP Spondylos = primär artros i kotpelaren N.B. kan få skov av (övergående) artrit. Notera utbredning, benuppdrivningar på fingerleder (Heberden, Bouchard noduli). Vanlig patienter med artros kan även få andra artritsjukdomar!
Artros röntgen Broskreduktion Osteofyter Subkondral skleros
Behandling av artros NSAID NSAID + svag opiod/tramadol Paracetamol Paracetamol + tramadol Glukosamin??? Inget bra evidens Fysisk träning (se SBU rapport om långvarig smärta)
Septisk artrit Oftast, men inte alltid, akut monoartrit (>90%) med rörelse- och vilovärk, palpationsömhet, rodnad, feber, allmänpåverkan, högt CRP. Drabbar sällan frisk individ. Riskfaktorer: Immunsuppression inklusive steroidbehandling Nyligen genomgånget ingrepp som ledpunktion, kateter, tandsanering, eller penetrerande skada. Vanligaste agens stafylocker (S. aureus i ca 60%). Diff.dx ffa kristallartrit. Vid misstanke om septisk artrit, viktigt att utreda snabbt och försöka ledpunktion (ev. ultraljudsledd eller i genomlysning) och sedan behandla med iv antibiotika så snart punktion och rundodling är gjord (ledvätska, blod, urin, sputum, sår).
Borreliaartrit Mono - oligoartrit (knä) När som helst under året Delar av bakterier kan finnas i ledvätska, ledslemhinna Ev haft erytema migrans IgG-serologi (IgM: ta om efter 2-3v) PCR ledvätska Doxycyklin 100mg 1x2 i 2v
Reaktiv / postinfektiös artrit Oftast asymmetrisk Oligo-/polyartrit, medelstora och stora leder, särskilt i nedre extremiteterna Även sakroiliaka leder Daktylit (korvfinger/-tå) Tendiniter, entesopati (Achillestendinit, plantar fasciit) Uretrit, cervicit Konjunktivit, även irit. Can t pee, can t see, can t climb a tree Hudförändringar: erythema nodosum, balanit.
Män:Kvinnor 1:1 Reaktiv artrit Vanligen yngre, i övrigt friska individer Incidens i Sverige 18/100 000 Vanligaste agens Campylobacter jejuni. Ca 1/5 av personer med Salmonella enteritidis infektion får ledbesvär. Oftast övergående på 2-6 månader.
Reaktiv artrit Vanligen inom 4 veckor efter infektion (kan vara asymptomatisk). I tarm: Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Shigella Urogenital: Clamydia trachomatis Övre luftvägar: Mycoplasma, B-hemolytiska streptokocker Virus (Hep B, C, parvovirus B-19, influenza, rubella, )
Reaktiv/postinfektiös artrit - utredning Utöver rutinprover: Serologi för Campylobacter, Salmonella, Yersinia, (Shigella), Borrelia, Clamydia Om symtom, odla därifrån: Magsjuka faecesodling. Urinvägar Clamydia trachomatis utstryk el. urinprov. Glöm ej gonokocker! Ej indikation för RF, ANA, anti-ccp i akutskedet vid typiska symtom. Obs! Borrelia specialfall (kan dröja <2 år efter fästingbett, ibland utan erythema chronicum migrans).
Kristallartrit Ledinflammation pga kristallutfällning i led Urat vanligast gikt Pyrofosfat pyrofosfatartrit Apatit ovanligt Kolesterol
Urat /pyrofosfat påvisas med polarisationsmikroskopi
Gikt Börjar vanligen med akut monoartrit 70% MTP1 (stortåns grundled) Knäled, fotled Fingrar (särskilt kvinnor) Män:kvinnor = 4-6:1 Snabb debut, mycket smärtsam. Rodnad, svullnad, beröringsöm. Kan få feber och frossa. Höga inflammationsparametrar Tofi
Gikt - utredning Ledpunktion kristallanalys S-urat (>420 µmol, normalt utesluter INTE gikt). Rutinlab, SR, CRP. Primär gikt = ärflig är ovanlig Sekundär: identifiera utlösande / risk faktorer: Diuretikabehandling Nedsatt njurfunktion Maligna blodsjukdomar Alkoholöverkonsumption
Pyrofosfatgikt Vanligen äldre personer. Ofta associerat till andra sjukdomar, ss artros, endokrina sjd. Påfrestningar t ex infektioner, trauma, operation kan utlösa en attack. Vanligast i knä (män) och handled (kvinnor). Rtg:
Chondrocalcinosis
Akut sarkoidos Kvinnor > män. Vanligen yngre personer. Klassiskt: bilateral fotledsartrit, ibland knäartrit. Typisk blåröd hudrodnad / periartikulär inflammation, ofta ilsken med måttlig feber, även hyperkalcemi. Kan ha hosta, dyspné men ofta inga lungsymtom. Ledsymtomen går oftast över inom 2-6 månader. Akut Löfgrens syndrom: artrit (fotleder) erythema nodosum hilar lymfadenopati på lungröntgen
Röntgen: Förstorade hiluskörtlar
Artrit kopplat till bakomliggande sjukdom Malignitet Metabola / endokrina sjukdomar: diabetes, hypotyreos, hyperparatyreos, akromegali (artropati/artralgi > artrit) Hemokromatos
Reumatiska sjukdomar Artros, spondylos Smärttillstånd Inflammatoriska ledsjukdomar (artriter) Septisk artrit Reaktiv artrit Reumatoid artrit Reumatiska systemsjukdomar Kristallartriter Psoriasis artrit Ankyloserande spondylit SLE Polymyalgi/ arterit (vaskulit) Poly/dermato myosit Hemartros, trauma Akut sarkoidos Bakomliggande sjukdom Malignitet Metabola / endokrina sjukdomar: diabetes, hypotyreos, hyperpara, akromegali (artropati/artralgi > artrit) Hemokromatos Systemisk skleros
Kroniska artriter Det viktigaste: Att känna igen en kronisk artrit (oavsett detaljdiagnos, reumatoid artrit vanligast) Det näst viktigaste: Att veta att dessa sjukdomar är behandlingsbara, tidig immunterapi viktig för prognos
Kroniska artriter Ospecifik artrit (monoartrit = 1 led; oligoartrit = 2-4 leder; polyartrit = mer än 4 leder) Reumatoid artrit (RA); uppfyllande av kriterierna för RA Psoriasis-artrit; artrit i samband med psoriasis; oftast har artriten vissa särdrag Spondartrit; ledinflammation som drabbar leder i kotpelaren och/eller sakro-iliacaleder (S-I leder)
Kronisk artrit när ska man misstänka det? Artrit utan föregående infektion, trauma Småledsartriter >6v Morgonstelhet >60 min Förbättring av NSAID Subfebrilitet, trötthet. Inflammation i lab. Inflammatorisk ryggsmärta Andra symtom ss Achillestendinit, psoriasis, serosit, irit, vaskuliter, nydebuterad Raynaud, fjärilsexantem kan då vara del av reumatisk systemsjukdom
Kroniska artriter - prevalens Reumatoid artrit (RA) vanligast (0.5-0.8%) Psoriasis artrit (0.2%) Ankyloserande spondylit (0.2%) Som del i systemsjukdomar, ibland första symtom Systemisk lupus erythematosus (SLE) (0.07%) Primärt Sjögren s syndrom (0.1-0.6%) Vaskulit, såsom Wegener s granulomatos (0.03%).
Adult Still Den vanligaste febersjukdomen Män=kvinnor <35 år Artralgi, ofta artrit, 95% polyartrit (knä, handled, fotled) Dagliga febertoppar, ofta kvällstid. Halsont, rosa makulopapulöst utslag. Myalgi. Leukocytos, SR/CRP stegring, högt s-ferritin.
Basal utredning nydebuterad polyartrit Om längre tid än 6 veckor betrakta som kronisk (icke spontant övergående) artrit! Rutinblodprover Serologi (RF och anti-ccp, ev. ANA) Röntgen hand- och fotskelett Lungröntgen Rökanamnes Ärflighet Samsjuklighet Remiss till reumatolog
HLA-B27 associerade sjukdomar: SpA Psoriasis Uveit IBD
Spondartriter Heterogen grupp sjukdomar med gemensamma kliniska drag: Inflammation i ligament och senfästen (periartikulär inflammation) Ofta extra-artikulär sjukdom: Hud (psoriasis) Ögon (irit) Urinvägar (t ex vid reaktiv artrit) Tarm (inflammatorisk tarmsjukdom) Sakroileit, spondylartrit inflammatorisk ryggsmärta Association till HLA B27
Reumatisk rygg
Inflammatorisk ryggsmärta Debut före 45 års ålder Långsam debut Förbättrad av rörelseträning Morgonstelhet >30 min Tre månaders duration
Mb Bechterew/pelvospondylit/ Värk och stelhet i ländryggen ankyloserande spondylit Nattligt uppvaknande Morgonstelhet Rörelseförbättring Nedsatt rörlighet i ländrygg och bröstkorg
Sakroiliitförändringar
Mb Bechterew diagnostik Rtg sakroiliakaleder som visar bilat sakroilit = det klassiska kriteriet Rtg bröst och ländrygg överbroande benpålagringar(syndesmofyter) bara i typiska fall Nya föreslagna kriterier: MR av sakroiliakaleder för tidig diagnos HLA B27 för tidig sannolikhetsdiagnos (90% pos HLA B27 hos AS-pat)
Behandling av spondartrit Bechterew, psoriasisartrit = spondartrit NSAID Lokala steroider Vid perifera artriter: Sulfasalazin (Salazopyrin) eller Methotrexat TNF-hämmare vid hög inflammatorisk aktivitet Sjukgymnastik
Psoriasisartrit Drabbar 5-20 % av alla med psoriasis (före/efter). Könsfördelning ganska jämn; debut mycket spridd, oftast i medelåldern Ofta engagemang av senor och senfästen Entesit, daktylit, tenosynovit Ledinflammation: - Asymmetrisk oligoartrit. - Symmetrisk polyartrit, RA-lik. - DIP-ledsartrit - Ryggengagemang: Spondylit, sakroiliit Kan vara destruktiv men ej samma typ av leddestruktion som vid RA
Ospecifik artrit Oftast en polyartrit som inte uppfyller diagnostiska kriterier för någon av de andra specifika sjukdomarna Skall bedömas, remitteras och värderas som övriga artriter, men har ofta en bättre prognos än reumatoid artrit Allmänt: Diagnos efter utredning hos 40-80% Resten har vid 1 års uppföljning: Spontan regress: 1/3 Reumatoid artrit: 1/3 Annan reumatisk sjukdom 10% Annan icke-reumatisk sjukdom 5-10% Fortfarande icke-diagnosbar artrit: 20%
Fall: 70 årig man Vaknade med svullen fotled i morse, ilsket öm, kan ej gå. Behandlas för hjärtsvikt. På kalas igår, druckit en del, kanske stukat foten. Vad göra?
70 årig man Rtg: ej skelettskada. Ledvätskeanalys: LPK 75, odling beställes Crp 88, SR 14, Hb 115, urinsticka blank Kreatinin 166 Vad kan detta vara?
70 årig man Septisk artrit? Gikt? Borrelia? Reaktiv artrit? RA? Vidareutredning?
70 årig man Urat 562 Kristall analys på ledvätska: urinsyrakristaller