VÅRDPROGRAM HIA / 112 / 113

Medicinkliniken HIA / avd 112 HIA tel. 044 309 14 95 Avd 112 tel. 044 309 11 12 Datum 2013-02-04 VÅRDPROGRAM HIA / 112 / 113 2013 Reviderad 130204 Faktagranskat: B. D, R. J, H. H och S. Ö Medicinskt ansvarig, faktagranskare Öl. P.C. BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg 291 85 Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S-205 01 Malmö Tfn: 044-309 10 00 vx Organisationsnummer: 23 21 00-0255 E-post: centralsjukhuset@skane.se

INDIKATIONER FÖR INTAGNING PÅ HJÄRTAVDELNING... 5 Intagning på hjärtintensivavdelning - HIA... 5 Allmänt:... 5 I. Symtom som inger misstanke om akut koronart syndrom.... 5 II. Allvarlig cirkulationspåverkan av kardiell orsak... 5 III. Rytmrubbning... 5 IV. Andra allvarliga tillstånd... 5 Övrigt... 5 Intagning på hjärtavdelning 112/113... 6 AKUT KORONART SYNDROM = AKS... 7 Omhändertagande av akut kranskärlssjukdom... 7 På akuten/ambulans-ekg... 7 Handläggning infarkt-pci... 7 ST-höjningsinfarkt och nytillkommet vänstergrenblock... 8 Behandlingsöversikt... 8 Trombolysbehandling numera ovanligt... 9 Indikationer... 9 Kontraindikationer... 9 Absoluta kontraindikationer... 9 Relativa kontraindikationer/försiktighet... 9 Behandlingsschema... 9 Val av trombolytiskt medel:... 9 Före start av behandling:... 9 Övervakning och behandlingskontroll... 10 Komplikationer till trombolys... 10 Icke ST-höjningsinfarkt/Instabil angina... 11 Behandlingsöversikt...11 Behandlingsstrategi...12 Högerkammarinfarkt... 13 Diagnos:... 13 Behandling:... 13 Övrig behandling... 14 Tromboembolisk profylax...14 Infarktprofylax... 14 Artäremboliprofylax... 14 Ventrombosprofylax etc.... 14 Kombinationsbehandling:... 14 Kardiogen chock...15 Definition... 15 Diagnos... 15 Behandling... 15 Hjärtsvikt...16 Lätt måttlig vänstersvikt... 16 Svår vänstersvikt lungödem... 16 Infarkt-VSD...17 Mitralisinsufficiens...17 Diabetes mellitus och akut koronart syndrom...17 Pericardit vid hjärtinfarkt...17 PMI (Post myocardial infarction syndrome)...17 Definition:... 17 Symptom och fynd:... 17 Behandling:... 18 Basal vård och kontroll... 19 På HIA...19 På 112/113...19 Nyintagen patient... 19 Eftervård... 19 2 BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg 291 85 Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S-205 01 Malmö Tfn: 044-309 10 00 vx Organisationsnummer: 23 21 00-0255 E-post: centralsjukhuset@skane.se

Smärtlindring...20 Övervakning och diagnostik...20 EKG... 20 Laboratorieprover...20 Hjärtinfarktmarkörer... 20 Ekokardiografi på HIA...21 Arbetsprov...21 Maximalt arbetsprov:... 21 Submaximalt arbetsprov:... Fel! Bokmärket är inte definierat. Koronarangiografi...22 SEKUNDÄRPREVENTION/REHABILITERING... 23 Efter akut koronart syndrom, CABG, PCI... 23 Mål:...23 Icke farmakologisk behandling...23 Farmakologisk behandling...23 Rehabilitering...23 Att tänka på vid utskrivning se även måltavlor på bl.a. HIA...24 Patientråd...24 MALIGN HYPERTONI (HYPERTENSIV KRIS)... 25 Definition:... 25 Orsak:... 25 Utredning:... 25 Differentialdiagnos:... 25 Behandling:... 25 AORTADISSEKTION... 26 Symtom... 26 Handläggning... 26 Fortsatt vård och hemgång... 27 LUNGEMBOLI... 28 Symptom... 28 Diagnos... 28 Provtagning... 28 Behandling... 28 Allmänt...28 Trombolysbehandling...28 Alternativ behandling...29 Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med lungemboli... 29 Övervakning...29 Aktivitet...29 Uppföljning...29 HJÄRTTAMPONAD... 30 Symptom... 30 Diagnos/behandling... 30 ARYTMIER... 31 Sinustachycardi (>100/min)... 31 Sinusbradycardi (< 50/min)... 31 Sinusarrest/SA-block... 31 SVES... 31 Paroxysmal supraventrikulär tachycardi, PSVT... 32 Uppkomstmekanismer...32 Supraventrikulära tachyarytmier med smala QRS-komplex... 32 Regelbunden bred (>0,12 s) QRS-tachycardi... 32 Nodal rytm/av-dissociation... 33 Nodal tachycardi... 33 Förmaksflimmer/-fladder... 33

Konvertering...33 Allmänt... 33 Synkroniserad elkonvertering...33 Farmakologisk konvertering...33 Elkonvertering av förmaksflimmer/-fladder > 2 dygn duration...34 Frekvensreglering av förmaksflimmer/-fladder...34 AV-block I... 34 AV-block II... 34 AV-block III... 34 VES och VT... 35 Torsade-de pointes-vt... 35 Long QT-syndrom (LQTS)... 35 Allmänt...35 Primär adrenergberoende...36 Allmänt... 36 Etiologi... 36 Behandling... 36 Sekundär (förvärvad)...36 Allmänt... 36 Etiologi:... 36 Behandling:... 36 Asystoli och VF (Ventrikelflimmer)... 37 Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med arytmi... 38 Övervakning...38 Nutrition/Elimination...38 ICD-BEHANDLING... 39 Allmänt...39 Adekvata ICD-chocker, stabil patient...39 Cirkulationsstillestånd hos ICD-patient med elchocker...39 Inadekvata ICD-elchocker deaktivering av dosan...39 INSULINBEHANDLING VID AKUT KORONART SYNDROM... 40 LITEN ORDLISTA PÅ SPECIALUTTRYCK... 41

INDIKATIONER FÖR INTAGNING PÅ HJÄRTAVDELNING Intagning på hjärtintensivavdelning - HIA Allmänt: Patient som läggs på HIA skall ha en vinst av vården/behandlingen; dvs. smärtfri patient som ej skall utredas behöver ej ligga på HIA. I. Symtom som inger misstanke om akut koronart syndrom. Konstant tryck och/eller smärta i vila i mer än 20 min under de senaste 12 tim Smärtattacker som vid instabil angina d.v.s. försämring eller tillkomst av allvarlig angina under de senaste fyra veckorna med smärtattacker under det senaste dygnet. Vid ovanstående symptom bör patienten alltid till HIA oavsett EKG utseende. Förhöjning av biokemiska infarktmarkörer med EKG-förändringar. II. Allvarlig cirkulationspåverkan av kardiell orsak Lungödem med eller utan infarktmisstanke eller arytmi. Hypotension, chock utan misstanke på sepsis, hypovolemi eller intoxikation. Om kardiogen chock överväg direktkontakt med Lund. III. Rytmrubbning Smal ORS-takycardi med cirkulatorisk påverkan eller om diagnos osäker - esofagus- EKG! Bradyarytmier såsom SA- och AV-block med cirkulatorisk påverkan. Asystolier. Bred QRS takykardi med cirkulatorisk påverkan såsom ventrikeltakykardi och ventrikelflimmer. IV. Andra allvarliga tillstånd Lungemboli med cirkulatorisk påverkan. Medvetandepåverkad patient med exempelvis diabetes, resp. insuff. är i regel IVA fall, men kan efter kontakt med HIA-ansvarig läkare eller bakjour i undantagsfall observeras på HIA. Ej RLS >2. Övrigt Övervakning efter PCI. Patient som kommer från annat sjukhus som förberedelse inför coronar angiografi.

Intagning på hjärtavdelning 112/113 Anginösa symtom med svag misstanke om akut coronart syndrom. Arytmi eller misstänkt arytmi utan cirkulatorisk påverkan som kräver telemetriövervakning. Misstänkt kardiell syncope. Misstänkt/säker perikardit/myocardit. VOC utan akut hemodynamisk påverkan. Nytillkommen hjärtsvikt av oklar genes. Exacerbation av hjärtsvikt som kräver specialistavdelning. Förhöjning av biokemiska infarktmarkörer utan EKG-förändringar. Vård efter CABG och klaffoperation. EECP- och SCS-patienter som behöver inneliggande vård. GUCH. Hjärttransplanterade.

AKUT KORONART SYNDROM = AKS Omhändertagande av akut kranskärlssjukdom På akuten/ambulans-ekg Infarkt-PCI Högsta prioritet- - varje minut är dyrbar! 1 anamnes - Infarktsymtom debut < 12 tim - Inga kontraindikationer 1 EKG - ST-höjning (2 mm V1 V6, 1 mm avl III) - Vänstergrenblock (nytillkommet) - ST-avgångssänkning V1 V3 (misstänkt posterior infarkt där V4R talar för högerkammarengagemang.) Endast dessa två saker skall föregå beslut av direkt-pci och därefter kontakt kontorstid med koronarlab CSK, övrig tid kontakt med Lund. Upphävd bröstsmärta, t ex efter Morfin, ändrar ingenting. Om PCI ej är genomförbar pga t.ex. kö, överväg trombolys. Om kontraindikation ej föreligger skall trombolys ges. Handläggning infarkt-pci 1) Kontorstid måndag torsdag, kl. 08.00 16.00, fredag kl. 08.00 12.00 Handläggning av alla ST-höjningsinfarkter via HIA-läkare telefonnummer 92780, både ambulans- och akutens patienter. Primärjour kontaktar HIA-läkare utan dröjsmål, så fort ST-höjningsinfarkt är påvisad. HIA-jour kontaktar angiolab, tfn 91532/91525 och om labbet är upptaget tas kontakt med kardiologjour i Lund. 2) Övrig tid kvällar/helger: Handläggning av alla ST-höjningsinfarkter via primärjour, som kontaktar kardiologjour i Lund i första hand. Om Lund ej kan ta emot kontakt med Karlskrona.

ST-höjningsinfarkt och nytillkommet vänstergrenblock Behandlingsöversikt Läkemedel: A. ASA Brilique Reperfusion Reopro B. Betablockad C. Lipidbehandling D. ACE-hämmare Revaskularisering ASA* 500 mg p.o därefter 75 mg 1x1. Brilique* 180 mg därefter 90 mg 1x2. Reperfusion: Olika typer av reperfusionsbehandling: Direkt eller primär PCI utan föregående trombolysbehandling. Trombolys* med Actilys * eller Streptokinas *. Rescue-PCI efter misslyckad trombolys. Reopro * ges efter diskussion med kardiologjouren CSK/Lund för PCI men aldrig vid trombolys. Betablockad* p.o ges snarast till alla patienter med akut koronart syndrom, om kontraindikation ej föreligger. Statin*. T Atorvastatin* 80 mg x1. ACE-hämmare* insätts dag 1-3 om patienten är stabil. Alternativt AII-blockerare. Startdos: T Ramipril * 2,5 mg ½ x 2 med upptitrering till måldos 5 mg x 2. Vid överkänslighet används AII-blockerare, T. Kandesartan *. Inled med 8 mg ½ - 1 x 1 dag efter inkomst. Ev. ytterligare revaskularisering. Om kvarvarande stenoser efter infarkt PCI, skall dessa fall diskuteras med ansvarig kardiolog.

Trombolysbehandling numera ovanligt Indikationer Akut hjärtinfarkt under utveckling (samma kriterier som vid STEMI och PCI) där direkt-pci bedöms olämplig eller ej genomförbar. Kontraindikationer Absoluta kontraindikationer Inom två månader efter cerebrovaskulära händelser. Tidigare cerebrovaskulär blödning. Pågående invärtes blödning (inkluderar inte menstruation). Misstänkt dissekerande aortaaneurysm. Relativa kontraindikationer/försiktighet Där risken med terapin alltid måste vägas mot patientens tillstånd och risken med den utvecklande hjärtinfarkten samt möjligheten till alternativ behandling såsom akut PCI: Inom tio dagar efter större trauma, kirurgi, lumbalpunktion, biopsier eller punktion av icke komprimerbara kärl. Mindre än två månader efter inre blödning, skalltrauma. Aktivt obehandlat magsår. Känd malign sjukdom med ökad blödningsrisk. Pågående graviditet upp till tio dagar efter partus. Högt blodtryck (> 180/110) trots medikamentell behandling. Orala antikoagulantia i terapeutisk dos eller annan koagulationsbehandling. För Streptokinas *: allergisk reaktion eller behandling senaste fem dagar två år. OBS! Q-våg, AV-block II-III, pågående heparin*/arixtra */Waran *behandling utgör inte kontraindikation mot behandling. PK > 2 utgör högre risk. Undvik under första dygnet punktion av artärer eller vener som är svåra att komprimera. Kardiogen chock utgör ingen kontraindikation mot trombolys, men i första hand väljes direkt-pci. Behandlingsschema Val av trombolytiskt medel: Actilys * är förstahandsmedel. Smärtduration > 6 tim och hög ålder (> 75 år) talar emot Actilys *behandling och för Streptokinas *. Före start av behandling: 1. Kontrollera anamnes, tidsfaktor, indikationer och kontraindikationer. Läkare fyller i checklista och signerar. Kontakta bakjour. 2. Ge 500 mg ASA* på akutmottagningen. Gäller även de patienter som står på Trombyl *! 3. Ge Clopidogrel: ålder < 75 år 300 mg, > 75 år 75 mg. 4. Koppla ST-guard. Skriv ut EKG vid behandlingsstart.

5. Kontrollera att blodgruppering, bastest, APTT, PT och Trc är tagna. 6. Ge iv trombolys* enligt läkemedelspärm eller FASS. Övervakning och behandlingskontroll 1. Följ ST-trend. Regress av ST-höjning med > 50 % inom 90 min i den avledning med störst ST-höjning i ankomst EKG talar för rekanalisering. Se PM ST-guard. 2. Täta blodtryckskontroller. 3. TnT tages enligt sedvanligt mönster. 4. Undvik KAD. Återhållsamhet med blodgaser första dygnet. Komplikationer till trombolys 1. Reperfusionsarytmi med idioventrikulär rytm eller VT ses ofta och kräver vanligen ingen behandling. 2. Hypotension under behandling, utan alternativ förklaring ses ofta under Streptokinasbehandling. Om uttalad - höj fotändan, halvera temporärt infusionshastigheten, tillför iv vätska vb, i nödfall kan infusionen avbrytas tillfälligt. 3. Feberreaktion eller annan misstänkt allergisk reaktion - hydrokortison 200 mg iv, överväg avbrytande av streptokinasinfusion. 4. Lätt blödning - kompression! 5. Vid svårare blödning avsluta lytisk behandling ge 1-3 E färskfrusen plasma 300 ml iv trombocytkoncentrat ge tranexamsyra* (Cyklokapron * )10 ml iv Omgående kontakt med koagulationslab, UMAS tfn 040-33 10 00

Icke ST-höjningsinfarkt/Instabil angina Behandlingsöversikt Läkemedel A. ASA Brilique Arixtra B. Betablockad C. Lipidbehandling D. ACE-hämmare Koronarangiografi ASA* 500 mg p.o därefter 75 mg 1x1. Brilique 180 mg som laddningsdos därefter 90 mg 1x2. Arixtra * Ej angiodygnet. Sätts normalt ut efter PCI. Waranbehandlade patienter med terapeutiskt PK-INR ges ej Arixtra, utan fortsätter sin Waranbehandling. Vid icke terapeutiskt PK-INR tillägg av Arixtra i normaldos. Betablockad* ges snarast till alla patienter med akut koronart syndrom som ej har kontraindikation. Statin T Atorvastatin 80 mg 1x1. ACE-hämmare* insätts dag 1-3 om patienten är stabil. Alternativt AII-blockerare*. Startdos: T Ramipril * 2,5 mg ½ x 2 med upptitrering till måldos 5 mg x 2. Vid överkänslighet används AII-blockerare, T. Kandesartan *. Inled med 8 mg ½ - 1 x 1 dag efter inkomst. Koronarangiografi om ej kontraindikation. Helst inom 24 timmar efter ankomst.

Behandlingsstrategi Bröstsmärta/misstänkt instabil kranskärlssjukdom ASA+lmw heparin Betablockad. Statin. Ischemi-/arytmimonitorering 6-12 tim. TnT Tidig riskstratifiering 12-24 tim Riskvärdering Under 12 24 tim Låg risk Intermediär risk Hög risk Ingen ST-sänkn. och Troponin neg ST-sänkn. eller Troponin pos ST-sänkn. och Troponin pos ASA. Betablockad Statin Riskstratifiering med ekokardiografi och arbetsprov före utskrivning ASA. Lmw heparin Betablockad. Statin. Brilique. Cor ai 1-3 dygn. Ev. PCI/CABG Ev GP IIb/IIIa-blockad vid PCI ACE-hämmare. ASA. Brilique.Lmw heparin Betablockad. Statin. Ev GPII/IIIa-blockad vid PCI Cor ai 1-3 dygn. Ev. PCI/CABG ACE-hämmare. Ingen VK-dysf. eller ischemi. Ifrågasätt diagnos och medicinering Lindrig VK-dysf. och/eller lindrig ischemi. Cor ai ASA. Betablockad. Statin. ACE-hämmare och ADP receptorblockerare enligt pm. ASA. Betablockad. ADPreceptorblockerare enl pm. Statin. ACE-hämmare. Måttlig VK-dysf. och/eller måttlig ischemi. ASA. Betablockad. Statin ACE-hämmare. Cor ai. PCI/CABG ADP-receptorblockerare enl pm.

Högerkammarinfarkt Diagnos: Sannolikhet för samtidigt högerkammarengagemang finns vid inferior infarkt. Hypotoni. Oliguri. Halsvenstas/förhöjt CVP. Lungauskultation ofta normal men kombinerad vänstersvikt med lungstas förekommer. Verifiering sker med eko och/eller högerkammar - EKG (V 4 R), vid inferior STEMI. Behandling: Akut reperfusion företrädesvis PCI. Dessa patienter kräver ofta stora mängder vätskevolym för att ge optimal fyllnad av högerkammaren initialt 500 1000 ml Ringer Acetat *. Albumin * vid utebliven effekt. Vid kvarstående oliguri trots adekvat CVP inotropt* stöd (dobutamin* i förstahand). kombinerat med diuretika*. Om patienten ej snabbt förbättras överväg IVA-vård (CVK). Försiktighet med nitrat*, diuretika* och betablockad*.

Övrig behandling Tromboembolisk profylax Infarktprofylax ASA*. Livslång behandling. Arixtra * vid instabil kranskärlssjukdom: 1. i 2-8 dagar. 2. utsätts efter PCI. 3. upp till 28 dagar i väntan på intervention. Brilique * 90 mg 1x2 i 12 månader. Clopidogrel * 75 mg 1x1 i 12 månader. Vid hög blödningsrisk. Artäremboliprofylax Vid transmural stor framväggsinfarkt; utbredd Q över framväggen och/eller aneurysm, föreligger risk för murala tromber och artärembolier. Hos dessa patienter insätts Arixtra * sc alternativt låg molekylärt heparin molekylärt heparin*i behandlingsdos och Waran *behandling inleds. Waran *behandling i tre månader eller efter individuell bedömning. Ventrombosprofylax etc. Hög risk för ventrombos finns vid stor hjärtinfarkt, hjärtsvikt, dålig cirkulation, långvarigt sängläge, grav dehydrering (ex vid excessiv diuretikaterapi). Alla patienter som ej är mobiliserade inom två dygn ges: Klexane * 0,4 ml sc x 1. Kombinationsbehandling: Enligt HIA s PM avseende peroral trombocythämning vid akut koronart syndrom.

Kardiogen chock Definition Säkerställ kardiell genes till cirkulationssvikt. Systoliskt tryck < 85 mm Hg under minst 30 min. (Exkludera smärta, farmaka och arytmi som genes). Tecken på nedsatt cerebral cirkulation i form av grumlat sensorium. Vasokonstriktion med kylig blek och svettig hud. Sänkt urinproduktion timdiures < 30 ml. Diagnos Uteslut andra orsaker till hypotension och chock; tamponad, lungemboli, hypovolemi och blödning (lågt CVP!), vasovagala reaktioner, grav hypoxi, acidos och sepsis. Akut ekokardiografi är ofta av stort värde. Ofta IVA-vård. Behandling Om patienten är biologiskt < 80 år och chocksymptomen debuterat < 36 h ska invasiva åtgärder övervägas; akut koronarangiografi med följande akut PCI eller akut bypasskirurgi. Om invasiv åtgärd ej är möjlig och trombolyskriterier föreligger så ges Streptokinas *. Beakta indikation och kontraindikation enligt tidigare. Om pat. ej har lungödem ges 1000 ml Ringeracetat eller 500 ml 4 % albuminlösning som snabb infusion. O 2 10 l/min ges via mask. Vid sänkt hjärtminutvolym men relativt väl bibehållet BT > 80 mmhg systoliskt ges i första hand dobutamin*. Dobutamin ger ökad kontraktilitet via stimulering av β- receptorer samt sänkning av fyllnadstrycket och ger ofta oförändrad eller sänkt perifer resistans. Risk finns för takykardi och myocardischemi, särskilt vid höga doser. Vid systoliskt BT < 80 mmhg eller vid otillräcklig effekt av dobutamin. Noradrenalininfusion* (kräver IVA-vård). Adrenalininfusion* (kräver IVA-vård). Bradycardi (puls <50/min) bör korrigeras med farmaka (Atropin *, Adrenalin * eller Isoprenalin *) eller med temporär pacemaker. Om pat. är hypoxisk eller har ansträngd andning ska respiratorbehandling övervägas. CPAP-behandling kan vara ett alternativ till respirator; syresättningen förbättras och afterload reduceras.

Akut hjärtsvikt Lätt måttlig vänstersvikt Behandlas med furosemid*, t.ex. Impugan * iv 20-40-80 mg iv beroende på njurfunktion och svårighetsgrad. Svår vänstersvikt lungödem Fastställ orsak. Myocardsvikt/klaffvitium (AS, MI, infarkt-vsd/pericardtamponad). Akut EKO indicerat. Furosemid, ex. Impugan * iv 40-80-160 mg, beroende på njurfunktion. Vid samtidig bronkospasm kan tillägg av Teofyllin * iv 5-10 ml prövas. Nitroglycerininfusion * om inte hypotoni föreligger (systoliskt BT < 90 mmhg), för vasodilatation. Morfin * iv, 2,5-5-10 mg, som sedation och smärtlindring. O 2, mask-cpap-respirator. Vid samtidigt förmaksflimmer/-fladder med hög frekvens (>80) och sinustachycardi digitalisering med iv digoxin*. Aldrig betablockad i det akuta skedet. Levosimendan* (Simdax *) till patienter med kronisk svikt som kommer in med allvarlig exacerbation och vid akut hjärtinfarkt. KAD.

Infarkt-VSD Abrupt försämring av tidigare stabilt tillstånd. Uppträder oftast inom en vecka. Ruptur av posteriora septum och/eller HK-infarkt medför högre mortalitet. Tidig kirurgi (akut kontakt med thoraxkirurg) skall övervägas. Diagnos via EKO, utföres akut, dvs. även på jourtid. Timdiures, blodgaser, CVK kan övervägas. Mitralisinsufficiens Kan bero på annulusdilatation, som är vanligare vid anterior infarkt, eller papillarmuskeldysfunktion, vanligare vid inferior infarkt. Båda ger hanterbar MI. Papillarmuskelruptur ger maximal MI, abrupt försämring och en överlevnad på < 3 dygn obehandlad. EKO ger diagnosen. Tidig kirurgi som vid infarkt-vsd skall övervägas. Timdiures, blodgaser, CVK kan övervägas. CPAP alt. respirator ska övervägas tidigt i förloppet. Diabetes mellitus och akut koronart syndrom Utifrån nu gällande studier är inte insulininfusion aktuell, annat än vid svårreglerade glukosvärden. Pericardit vid hjärtinfarkt Förlänger smärtdurationen vid hjärtinfarkt något dygn. Praktiskt taget aldrig tamponadorsak vid hjärtinfarkt. Kontraindicerar ej antikoagulantia. Misstänk pericarditsmärta vid långdraget smärttillstånd hos infarktpatienter även om pericarditbiljud inte kan auskulteras. Antiflogistikum brukar ha effekt redan inom någon timme. Om mycket svåra och långdragna smärtor kan man kombinera antiflogistika med steroider. Dock viss försiktighet med tanke på infarkt remodelling. PMI (Post myocardial infarction syndrome) Definition: 2-4 veckor efter akut infarkt, debut i sällsynta fall efter 2-3 mån. Troligtvis immunreaktion. Symptom och fynd: Subfebrilitet och sjukdomskänsla. Hög sänka. Pleurit, pericardit.

Behandling: Prednisolon * 10-30 mg dagligen. Reduceras under någon eller några veckor till lägsta möjliga underhållsdos. Utsätts efter sedvanlig nedtrappning.

Basal vård och kontroll På HIA MEWS alltid vid ankomst och vid behov. Om > 5 följes till < 3 en gång/timme. Mäts alltid om patienten blir sämre. Mobilisering startas så snart patenten är stabil och symptomfri. Puls och blodtryckskontroller varje kvart under första timmen på HIA (vid ankomst till HIA blodtryck i höger och vänster arm!), därefter varje halvtimme under de därpå följande två timmarna. Då patienten är stabil, individuell blodtryckstagning, sedan en gång varannan timme så länge patienten är sängliggande eller har nitroglycerininfusion. Andningsfrekvensen kontrolleras vid ankomsten liksom SaO 2 - om SaO 2 < 95 % tages blodgas - därefter individuellt. Vikt varje morgon på HIA-patient på sviktpatient dagligen hela vårdtiden. Vätskebalans: dryck- och urinmätning första dygnet, därefter endast för hemodynamiskt påverkade patienter. Temp varje morgon och vid behov även kväll. Hjärt-/lungauskultation varje morgon-/eftermiddagsrond. Vid behov oftare. Pågående medicinering omprövas i varje enskilt fall. Regeln är att läkemedel som negativt kan tänkas påverka sjukdomsförloppet utsätts vid intagningen. Betablockerare, nitropreparat och diuretika behålls om ej biverkningar eller kontraindikation föreligger. På 112/113 Nyintagen patient Eftervård MEWS alltid vid ankomst och vid behov. BT i höger och vänster arm, puls, saturation vid ankomst och efter en halvtimme plus vid behov. Salsbunden vård tills negativa hjärtmarkörer. Vätskebalans vid behov. Temp på morgonen. Rutin-EKG på morgonen dag 1-3 och vid behov. BT och puls dagligen. Vikt dagligen om hjärtsvikt. Temp tages dagligen om patienten antibiotika behandlas. Har patienten feber tages tempen dagligen tills patienten är afebril.

Smärtlindring Har högsta prioritet! Patienten ska så snart som möjligt vara fri från smärta och ångest. Betablockad po eller iv*. Prioriteras om patienten är tachycard och hemodynamiskt helt stabil. Nitroglycerin * ges vid smärta sublingualt, buccalt eller som iv infusion till patienter utan hypotension eller tachycardi. Försiktighet vid högerkammarinfarkt. Morfin * 2,5-10 mg i koncentrationen 1 mg/ml ges iv med en injektionshastighet av 2 ml/min, utvärdera effekten efter 20 min, effekt 4 tim. Vid illamående ges injektion Droperidrol, Dridol * 2,5 mg/ml 0,5-1 ml iv. Syrgas* till smärtpåverkade eller cirkulatoriskt påverkade patienter. Via näsgrimma 3-4 l/min eller 5-7 liter via mask. Syrgasterapi kan även övervägas vid fortsatta ischemitecken på EKG även utan smärta. Övervakning och diagnostik EKG Rutinekg: Omedelbart vid ankomst till HIA (tages manuellt), på morgonen andra dygnet, dag 3 hos patienter med infarkt samt vid behov. På HIA skrivs EKG ut via 12-kanalsövervakningen. V4R registreras vid alla misstänkta inferiora infarkter vid ankomsten. Hemgångsekg tages manuellt. Obs! även efter elkonverteringar och efter PCI/coronar angiografi. Arytmiövervakning. Signifikanta arytmier skrivs ut för dokumentation via MARS-stationen. OBS! Dessa raderas automatiskt efter 24 timmar! 1. Ischemiövervakning med kontinuerligt 12-avledningsekg utförs på samtliga patienter med verifierad/misstänkt akut ischemisk sjukdom (undantag patienter med vänstergrenblock eller dominerande pacemakerrytm). Möjliggör monitorering av infarktutveckling, reperfusion samt identifiering av ischemiepisoder. Vid signifikanta ischemiepisoder, ST-förändring > 1 mm (100µV) i > 1 minut, ställningstagande till utökad anti-ischemisk (betablockad, nitro) behandling. Monitorering avslutas efter 24 timmar om patienten är stabil. Om ej AKS 12 timmar. Telemetriövervakning under mobiliseringen vid arytmibenägenhet. Laboratorieprover Hjärtinfarktmarkörer Hjärtinfarkt Misstanke om reinfarkt < 1 v Misstanke om reinfarkt > 1 v TnT CKMB CKMB och TnT På akuten TnT

HIA/112 En hel serie (3 prover) tages på alla. Två negativa TnT med minst sex timmars mellanrum utesluter med stor sannolikhet akut koronart syndrom. Orsaker till falskt positiva värden: Falskt positiv stegring av CKMB (oftast med avsaknad av kurvformen) kan ses vid: muskeltrauma kirurgi epilepsi (grand mal) myopatier orsakade av exempelvis grav etylism, nefropati, hypothyreoidism, hypertyreoidism, myositer, hypo- eller hypertermi. Viktigt är att man betraktar varje stegring av CKMB som kommande från hjärtat tills motsatsen är bevisad exempelvis via Troponin T. Inte det omvända tänkandet! TnT kan vara stegrat p.g.a. myocardpåverkan, vid uremi, myocardit och hypoxi (ex. LE). Övriga laboratorieprover: Vid ankomst tages oberoende av ålder Hb, V, Trc, Na, K, Ca, P- Glc, Kreatinin, CRP, APTT, PK och lipidstatus = chol, TG, HDL, LDL, ApoB/ApoA1 (behöver ej vara fastande). Om triglycerider > 2 tages lipidstatus FASTANDE dagen efter. Blodgruppering. Inför trombolys tages även bastest. Under vårdtiden tages f-glc och HbA1c. Ekokardiografi på HIA Omgående hos patient där resultatet av undersökningen påverkar behandlingen ex misstänkt tamponad, nyupptäckt blåsljud där hemodynamiskt signifikant MI, VSD, AS misstänks. Efter hjärtinfarkt för värdering av vänsterkammarfunktion. Alla patienter före coronarangiografi. Arbetsprov Maximalt arbetsprov: Patient med oklara bröstsmärtor ska genomgå maximalt arbetsprov.

Koronarangiografi Patient skall inför koronarangio vara informerad om risker och ställa sig positiv till revaskulariseringsåtgärd både CABG och PCI, vilket dokumenteras i daganteckning. Bedöm komplikationsrisken vid koronarangiografi men framför allt inför revaskularisering: Njurfunktion. Lungfunktion. Stroke/carotisstenos. Annan sviktande organfunktion. Minnesstörningar. Undersökningar: Alltid Eko. Spirometri (på lungmottagningen) på patienter > 75 år och vid lungsjukdom. Duplex halskärl om tidigare stroke/tia. Rtg pulm om CABG.

SEKUNDÄRPREVENTION/REHABILITERING Efter akut koronart syndrom, CABG, PCI Mål: Läkemedel enligt ABCD (se sid 6). HbA 1 c < 6,0. BT systoliskt 140/90, riskpatient t.ex. hjärtsvikt, diabetes 140/80. T-cholesterol < 4,5. LDL < 2,5, hos högriskpatienter eftersträvas <1,8. Bukomfång <95 för män och <80 för kvinnor (enligt SEPHIA). Rökstopp. Minst 30 minuter daglig fysisk aktivitet lätt till måttlig belastning. I arbete eller aktivitet. Snarast deltidssjukskrivning. Orosfri. Smärtfri. Revaskulariserad. Frukt och grönsaker dagligen. Icke farmakologisk behandling Rökstopp nikotinersättningsmedel, rökavvänjningsterapi till alla rökare. Kostråd till alla < 75 år ev. dietist. Fysisk träning. Farmakologisk behandling ASA* livslång. Betablockad* minst ett år. Statin* livslång. ACE-hämmare*/AII-blockerare* fram för allt om nedsatt vänster kammar funktion. Brilique/Clopidogrel * beroende på stenttyp och lokalisation. Oftast minst 1 år. Se måltavlor på HIA. Om CABG planeras, utsätts Brilique/Clopidogrel * 5 dagar före, återinsättes efter ingreppet. Arixtra * s.c i vissa fall, högst 30 dagar om revaskularisering planeras. Nitropreparat* (Nitromex * eller Glytrin *) utprovas före hemgång. Rehabilitering Gruppinformation (gärna tillsammans med anhörig). Ssk-besök efter cirka 14 dagar. Sjukgymnastrehabilitering alla < 70 år + vid behov. Diabetespatienter remitteras till RoDeon. Kurator. SEPHIA-uppföljning hos läkare efter sex veckor för patienter yngre än 75 år och AMI. Sjukskrivning. Tidig deltid, därefter enligt plan. Patienten skall ha gått i trappor. Hjärtskola.

Att tänka på vid utskrivning se även måltavlor på bl.a. HIA Patientråd Patienten skall ha träffat sjukgymnast. Nitromex */Glytrin * (provat). Sjukgymnastremiss om rehabilitering. Läkemedelslista. Sjuksköterskemottagning bokas. Bilkörning vid mindre hjärtmuskelskada undvik bilkörning under 1-2 veckor. Om större hjärtmuskelskada se trafikverkets föreskrifter. Återbesök AMI <75 år bokas enligt SEPHIA AMI>75 år/instabil angina 4-6 v ul 112/spec/DL Stabil angina/pci efter 3 månader Sjukskrivning: AMI Alltid individuell bedömning. Non Q och ej svikt och ej mycket tungt arbete; helt sjukskriven till återbesök ssk, därefter 2 veckor 50 % och 2 veckor 25 %. Q-våg, hjärtsvikt, lång mobilisering, mycket oro, tungt arbete; helt sjukskriven till läkaråterbesöket. CABG 3 månader PCI/stabil angina 2-5 dagar Fysisk aktivitet efter ork, öka belastningen gradvis. Respektera signaler från kroppen i form av trötthet, bröstsmärtor, andfåddhet. Rökstopp. Kostråd. Nyckelhålsmärkta produkter, frukt, grönsaker dagligen. Minskat intag mättat fett och mejeriprodukter. Bilkörning vid fysisk och psykisk stabilitet. Sex efter ork och lust. Bastubad efter ork. Öka belastning gradvis.

MALIGN HYPERTONI (Hypertensiv kris) Definition: Svår form av hypertoni > 200/>120 mm Hg med organpåverkan som synstörningar (Fundus hypertonicum III-IV), huvudvärk, kräkningar, medvetandesänkning, kramper, proteinuri, oliguri, akut vänsterkammarsvikt och lungödem. Orsak: Primär men oftast sekundär hypertoni. Utredning: Fysikalisk undersökning: blodtryck, auskultation hjärta och lungor, perifera kärl (coarctaio aortae, blåsljud). Hb, leukocyter, trombocyter, Na, K, kreatinin, glukos, TSH, CRP, blodfetter samt Aldosteron/reninkvot ( tas innan patienten sätts in på ACE-hämmare, AII blockare, aldosteron antagonister samt betablockad). EKG. Urinsamling 24-timmar: N-katekolaminer samt metoxykatekolaminer x 2 Senare undersökning beträffande njurartärstenos. Ev. också ultraljud njurar för att se ev. avflödeshinder och njurparenkym. Dexametasonhämmningtest vid misstanke om cushing. (instruktioner för testet finns på RoDEon) Differentialdiagnos: Svår primär hypertoni. Ökat intracerebralt tryck vid t.ex. stroke. Smärttillstånd. Intoxikation med agiterad patient. Behandling: Undvik drastisk sänkning av blodtrycket (>25%/24 timmar)! Sänkning till rimliga nivåer inom 1-2 dygn. Furosemid. Nitroinfusion. Kalciumblockerare. Seloken/ metoprolol. ACE-hämmare/A II blockerare. Där parenteral behandling behövs finns seloken, furosemid, labetalol, klonidin (catapresan) samt nitroinfusion. Helene Holmer och Bodil Dahl 20100211

AORTADISSEKTION Vanligast hos män och i åldern 40-70 år. Prognosen usel vid utebliven behandling, 1 % mortalitet/timme de första två dygnen, 90 % mortalitet inom 3 månader. Ses bl.a. i samband med hypertoni, aortacoarctation, biscupid aortaklaff, Marfans syndrom, bindvävssjukdom samt på platsen för kirurgisk aortotomi. Dissektioner delas upp i typ A och typ B. Typ A engagerande aorta ascendens och/eller arcus aorta (60 %). Mortalitet 40-50 %. Typ B engagerande distalt om vänster arteria subclavia. Mortalitet 10-30 %. 30 % är grenockluderade. Symtom Tänk dissektion vid svår smärta i bröst eller rygg tillsammans med chockbild eller svår smärta i bröst eller rygg oftast utan EKG-förändringar eller hjärtmarkörer. 90 % har smärta retrosternalt eller interskapulärt med snabbt insjuknande. Dissektion vid koronarkärl kan ge ischemismärta och ST-höjningar. CNS-symtom p.g.a. dissektion mot halskärl/ocklusion av spinalartärer. Gastrointestinala symtom p.g.a. dissektion påverkande mesenterialkärlen. Pleuritsmärta p.g.a. blödning. Syncope p.g.a. blödning och volymförlust. Dyspné p.g.a. påverkad VK-funktion, hemothorax, lungblödning, tamponad. Dyspné p.g.a. påverkad VK-funktion, hemothorax, lungblödning, tamponad. CRP-stegring. Feber utan fokus. Handläggning Typ A.störst risk för ruptur. Skall principiellt opereras. Alltid akut kontakt med thoraxkirurg (Lund) och/eller kärlkirurg (Malmö). Typ B. om utan komplikationer konservativ behandling. Kontakta angioradiolog för eventuell endovaskulär åtgärd. Behandla på blotta misstanken innan diagnos med CT. Diagnos via akut CT eller alternativt TEE. För bedömning engagemang kärlavgångar vid typ B-dissektion alltid CT. Smärtlindring med morfinpreparat, ev epiduralt. Blodtryckssänkning aggressiv till <120 systoliskt helst invasiv monitorering. Betablockad*, Seloken * 1 mg/ml initialt, 5 mg iv upprepat. Vid behov Trandate * (labetalol) 50 mg iv max 200 mg. Nitroglycerininfusion *. Alternativ diuretika*. ACE-hämmare* om ej njurengagemang alt. AII-blockerare*. Om otillräcklig blodtryckskontroll, ej behandlingsbar smärta eller annan organpåverkan överväg kirurgisk/endovaskulär åtgärd. Övervakning: Följ timdiures (KAD), buksymptom och cerebrala funktioner. Artärnål för invasiv blodtrycksmätning. Blodtryckskontroller bilateralt vid inkomst

samt minst 2 ggr dagligen. I övrigt tages blodtryckskontroller alltid i den arm som uppvisar högst tryck. Nutrition: Fastande tills diagnos och stabiliserad patient. Aktivitet: Immobilisering strikt sängläge tills annat ordinerats. Toalettbesök under övervakning och överväg insättning av laxantia fram för allt vid förstoppning. Fortsatt vård och hemgång Vid konservativ behandling försiktig mobilisering. Blodtryckskontroller enligt ordination. Blodtrycket skall vara <120/80.

LUNGEMBOLI Symptom Dyspné, akut insättande. Retrospektivt ofta mild dyspné något/några dygn. Bröstsmärta, andningskorrelerad. Torrhosta. Hemoptys. Syncope kan vara debutsymptom vid massiv lungemboli. Ofta ångestladdad pat. Diagnos EKG. Tachycardi, förmaksflimmer, högergrenblock, högerkammarbelastning. Ospecifika fynd. EKO. Visar högerkammardilatation och pulmonell hypertension. Blodgaser: lågt po 2 och lågt pco 2 hyperventilation. Spiral-CT kan utföras på jourtid Lungscintigrafi. Klin fys, dagtid vardagar. Normalt - lungemboli utesluten.. Matchande förändringar - sannolikt ej lungemboli. Överväg alternativ diagnos. Mismatch - sannolik lungemboli. Behandla. Provtagning Blodgruppering, bastest. Hb, V, Trombocyter, CRP, Na, K, Krea, Bil, Asat, Alat. PK, APT-tid. Blodgaser tages efter ordination, då via a. radialis. PK, APT-tid. Hb samt Trc tages 4 timmar efter avslutad trombolysbehandling. Vid låg misstanke D-Dimer. Behandling Allmänt Tinzaparin*, Innohep *. Trombolys*. Heparininfusion * - om trombolys överväges. Två PVK. Waran *behandling Trombolysbehandling Trombolysbehandling är indicerad om > 50 % av lungcirkulationen är utslagen eller om pat. är påverkad med tecken på hypotension, hjärtsvikt, kraftig pulmonell hypertension med högerkammarbelastning eller betydande arteriell hypoxi. På vitalindikation bör trombolysbehandling övervägas även utan föregående verifierande undersökningar bakjour bör kontaktas på jourtid. Förstahandsmedel Actilyse*. Kombineras aldrig med lmv-heparin.

Ev Heparin *behandling utsätts helst 4 timmar innan planerad start. Behandlingsresultat bör utvärderas efter 12-24 h med lungscintigrafi alternativt pulmonalisangiografi. Vid otillfredsställande effekt kan Actilys *behandlingen upprepas. Alternativ behandling Om trombolysbehandling ej har önskad effekt och patienten är påtagligt påverkad, respiratoriskt eller cirkulatoriskt, kan invasiv behandling övervägas. Tag kontakt med Malmö/Lund. Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med lungemboli Övervakning Kabelmonitorering, alternativ telemetri. Ischemidetektering ej nödvändig. SaO 2 och RF mätes kontinuerligt. O 2 -tillförsel enligt ordination. Blodgaser tages efter ordination. Vid behov av artärkateter sätts denna före trombolysbehandlingen. Aktivitet Immobiliseras, sängläge till annat ordineras. Uppföljning Om pulmonell hypertension alltid eko-kontroll efter 1 3 månader. Remiss till trombosmottagningen för uppföljning och antikoagulationsutredning.

HJÄRTTAMPONAD Symptom Nytillkommen hjärtinsufficiens med: Sinustakycardi. Sjunkande systoliskt BT (<90 mmhg). Minskande pulstryck (< 30 mmhg). Förhöjt ventryck med halsvenstas, ökande venstas under inspiration. Förekomst av pulsus paradoxus dvs. sänkning av systoliskt BT > 10 mmhg under inspiration. Low voltage på EKG eller elektrisk alternans. Bör misstänkas vid tecken till perikardit, nyligen genomgången hjärtkirurgi, hjärtkatetrisering, angiografi eller vid annan sjukdom som medför risk för perikardexsudation som malignitet, bindvävssjukdom, njurinsufficiens. Kan också ses vid akut ruptur av fria väggen i samband med hjärtinfarkt (ibland föregånget av prodromalstadium med bröstsmärta utan samtidiga EKG-förändringar, illamående, syncope, hypotoni). Diagnos/behandling Diagnos via EKO, som skall utföras akut vid cirkulatorisk påverkan. Behandling vid tamponad är pericardiocentes. Pericarddränage inlägges under röntgen-genomlysning på angiolab eller CT-lab. I väntan på dränage kan tillfällig förbättring erhållas av vätska iv. om inte påtaglig inkompensation föreligger samtidigt.

ARYTMIER Sinustachycardi (>100/min) Förekommer ofta sekundärt till t.ex. hjärtsvikt, hjärttamponad, hypoxi, anemi, feber, hypovolemi, shunt, hyperthyreos eller lungembolism. Läkemedelsinducerad sinustachycardi kan ses vid behandling med sympatikomimetika, antikolinergika, vasodilatantia och thyroideapreparat. Vid anterior infarkt ses ofta sympatikusaktivering. Klarlägg om möjligt bakomliggande orsak. Överväg betablockad. Sinusbradycardi (< 50/min) Vanligt vid inferoposterior infarkt men ses vid en lång rad tillstånd som; förhöjt intrakraniellt tryck, hypoxi, myxödem, hypotoni, sepsis och tillstånd med ökad vagusaktivitet. Vid symtom utsätt eller reducera dosen av läkemedel med frekvenssänkande effekt, t.ex. digitalis, β-blockerare*, verapamil* eller diltiazem*. Vid hemodynamisk påverkan ge inj. Atropin * 0,5 mg/ml 1 ml iv. Sinusarrest/SA-block Kan orsakas av läkemedel, t.ex. digitalis* och av hypokalemi. Ses även vid grav hypoxi, hjärtinfarkt, perimyocardit, sick sinus syndrome och tillstånd med förhöjd vagusaktivitet. Vid symptom ge inj Atropin * 0,5 mg/ml 1 ml iv. Om Atropin * ej har effekt ge infusion Isoprenalin * Överväg pacemaker vid R-R-intervall > 3 s. SVES Kräver ej specifik antiarytmisk behandling. Frekventa SVES kan ses vid hjärtsvikt, thyreotoxikos, vissa lungsjukdomar och anemi. I samband med svikt kan SVES vara förebud till förmaksflimmer/-fladder. Om SVES är av typen ersättningsslag vid långsam sinusrytm eller sinusarrest, är antiarytmisk behandling i regel kontraindicerad.

Paroxysmal supraventrikulär tachycardi, PSVT Uppkomstmekanismer 1. Arytmier där AV-överledningen är en del av återkopplingskretsen: AV-nodal återkopplingstachycardi Återkopplingstachycardi på basen av accesorisk ledningsbana (overt och dolt WPW-syndrom, Mahaimtachycardi och PJRT). 2. AV-överledningen ej nödvändig för arytmin: Ektopisk förmakstachycardi Försök alltid när det är möjligt klarlägga bakomliggande arytmimekanism, dvs. utför esofagus-ekg. Supraventrikulära tachyarytmier med smala QRS-komplex Kan behandlas utan hänsyn till bakomliggande arytmimekansism Vagusstimulering med Valsalva eller carotistryck. OBS ej patienter med carotisstenoser. Inj Adenosin * (5 mg/ml) snabb bolusdos iv under 1-2 sekunder följt av flush 5 ml NaCl. Ges i stigande bolusdoser med 1-min intervall (5 mg, 10 mg, 12,5 mg, 15 mg) till omslag. Betablockad*, Seloken * Alternativt till patienter med obstruktiv lungsjukdom ges Inj Verapamil *(kontraindicerat vid WPW) Om ovanstående åtgärder ej haft effekt utförs synkroniserad elkonvertering. Pat. ska med anledning av detta vara fastande så snart arytmin konstaterats. Vid hemodynamiskt instabil patient, akut elkonvertering. Regelbunden bred (>0,12 s) QRS-tachycardi Kan bero på: Ventrikulär tachycardi. Grenblockerad AVNRT. Ortodrom tachycardi med grenblock. Grenblockerat förmaksfladder. Ektopisk förmakstachycardi med grenblock. Antedrom tachycardi vid WPW-syndrom. Vanligaste orsaken till breddökad tachycardi är ventrikulär tachycardi. För förbättrad diagnos krävs ofta esofagus-ekg. Vid antedrom tachycardi eller WPW-syndrom med förmaksfladder/-flimmer är Verapamil och digitalis samt vanlig betablockad kontraindicerade eftersom överledningen via den accesoriska banan kan ökas. GE ALDRIG VERAPAMIL VID BRED QRS-TACHYCARDI! Ge istället Inj Seloken som vid smal QRS-takykardi enligt ovan. Patient med PSVT och uttalad hemodynamisk påverkan ska snarast elkonverteras (ofta omslag på låga energimängder).

Nodal rytm/av-dissociation Vanligt vid inferior infarkt. Digitalis eller betablockad kan bidra. Seponera läkemedel med negativ kronotrop effekt. Vid hemodynamisk påverkan ges i första hand Inj Atropin * (0,5 mg/ml) 1 ml iv. Nodal tachycardi Anses bero på ökad automaticitet i AV-noden och ses vid inferior infarkt, digitalisintoxikation, eller grav hjärtsvikt. Digitaliserad patient: Seponera digitalis Korrigera kalium. Alternativt ges Inj Seloken * (1 mg/ml) 5 ml (=5 mg) iv. Dosen kan upprepas. Icke digitaliserad patient: Betablockad*, Seloken * kan ges enligt ovan I synnerhet vid svikt kan en liten dos digitalis prövas; Inj Digoxin * (0,25 mg/ml) 0,5-1,0 ml iv. Kombinera med diuretika*. Förmaksflimmer/-fladder Konvertering Allmänt Vid nydebuterat förmaksflimmer/-fladder (<2 dygn) bör akut konvertering övervägas. Detta kan åstadkommas på två sätt, farmakologiskt eller med synkroniserad elkonvertering. Alternativet till konvertering är frekvensreglering farmakologiskt. Om narkosrisken bedöms ringa talar detta för elkonvertering. Pat. med kraftig hemodynamisk påverkan och uttalad ischemi p.g.a. arytmin bör alltid elkonverteras oavsett narkosrisk. Om flimmer mer än 48 tim sedvanlig Waran behandling (även vid spontant omslag eller vid farmakologisk konvertering). Synkroniserad elkonvertering Sker efter fasta som tillåter narkos. Kontroll av S-elektrolyter. Undanröj ev. utlösande faktorer. OBS att långsamt regelbundet rytm kan vara uttryck för totalblock. Elkonvertering få då ske endast om patienten har pacemaker. Farmakologisk konvertering Valet får styras av biverkningsprofilen, särskilt påverkan av VK-funktionen. T Tambocor 300 mg samt T Metoprolol 50 mg som engångsdos. Ska telemetriövervakas ett dygn. Infusion Cordarone * 5 mg/kg kroppsvikt under 30-60 min. Telemetri och BT obs.

Elkonvertering av förmaksflimmer/-fladder > 2 dygn duration I undantagsfall kan elkonvertering göras efter två dygn men då skall TEE göras före (inga tromber i förmaksörat, ingen spontankontrast samt en hastighet i vä förmak >0,25 m/s). Behandlingsdos Klexane till PK-INR terapeutiskt. Starta Klexane direkt före elkonvertering. Frekvensreglering av förmaksflimmer/-fladder Betablockerare, t ex Seloken *. Betablockad är förstahandsmedel men vid hjärtsvikt är ofta digitalis förstahandsmedel i det akuta skedet. Alternativt vid obstruktiv lungsjukdom ges Inj Verapamil * (2,5 mg/ml) 2 ml (=5 mg) iv. Dosen kan upprepas. Kan föredras vid fladder. Inj Digoxin * Om digitalis ger otillräcklig effekt kan tillägg av betablockerare* eller Verapamil * peroralt göras. AV-block I Expektans. AV-block II Vid cirkulatorisk påverkan ges Inj Atropin * (0,5 mg/ml) 1 ml iv. Pacemakerbehandling övervägs och i avvaktan på sådan kan infusion Isoprenalin * ges. Vid anterior infarkt är risken för övergång till totalblock och asystoli stor och pacemakerbehandling bör på dessa patienter övervägas även i frånvaro av cirkulatorisk påverkan. Detta gäller vid tillkomst av bifascikulärt block. Extern transkutan pacemaker (i stand-byläge) kan vara ett alternativ till profylaktisk transvenös pacemaker i dessa fall. AV-block III Behandlas som AV-block II. Temporär icke-invasiv pacing Indikation: Omedelbart pacingbehov i avvaktan på insättande av temporär transvenös pacemaker eller permanent pacemaker när isoprenalininfusion är ineffektiv eller kontraindicerad. Specialapparatur som finns inbyggd i vissa defibrillatorer. Särskilda pacingelektroder placeras enligt instruktion prekordiellt samt över ryggsidan i hjärthöjd. Apparatens EKG-elektroder skall vara inkopplade samtidigt. Retningströmmen ökas successivt från 0-läge tills man får säker capture. Detta kontrolleras med pulspalpation. Apparaten kan sedan ställas i on demand-läge så att impulser endast levereras om pulsen understiger t ex 35/min. Ryckningar i bröstkorgsmuskulaturen är inte liktydigt med hjärtpacing. Metoden är relativt obehaglig för patienten och ofta krävs sedering och smärtstillning, t ex inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1 ml samt inj Morfin 1 mg/ml, 3-5 ml iv vb.

VES och VT Ventrikulära arytmier i samband med hjärtinfarkt indelas i tidiga (< 48 h efter infarktinsjuknandet) och sena. Tidiga arytmier är vanligen uttryck för akut ischemi/reperfusionsarytmi och kräver endast behandling om de är symptomgivande. Sena ventrikulära arytmier orsakas av strukturella förändringar i myocardiet (fixa substrat) och kräver vanligen elektrofysiologisk värdering. Undvik antiarytmibehandling i dessa fall! VES kräver i allmänhet ej behandling. VT behandlas vid hemodynamisk påverkan eller om arytmin är ihållande (> 30 s). 1. Vid ischemi Seloken * (betablockad), i andra hand Cordarone * (amiodaron). Alternativt ges Inj Xylocard *(lidokain)(20 mg/ml) 50-100 mg iv som bolusdos följt av infusion. 2. Utan ischemitecken ges Cordarone * (amiodaron). Cordarone är kärlretande och skall ges i stort kärl. Fungerar ej detta kan Xylocard * (lidokain)vara ett alternativ. 3. Vid bristande effekt av antiarytmika misstänk elektrolyt- eller syra-basrubbning. 4. Vid efterföljande långtidsbehandling prövas i första hand Cordarone. Lätt måttlig hjärtsvikt är ej kontraindikation men försiktig dostitrering krävs. Vid ischemiskt utlöst VT kan alternativt endast betablockerare ges i avvaktan på revaskularisering. 5. K. Mexitil * är ett annat alternativ, ev. i kombination med betablockad. Medlet är måttligt effektivt men har fördelen av ringa påverkan av VKfunktionen. 6. När den farmakologiska behandlingen sviktar kan ev. temporär pacemaker läggas in och tachykardierna brytas med programmerade extraslag eller overdrivestimulering. 7. Generellt gäller att ihållande VT eller VT med cirkulatorisk påverkan åtgärdas med synkroniserad elkonvertering eller bryts via stimulering med befintlig pacemakerelektrod. Undvik polyfarmaci då risken för proarytmi är relativt stor, liksom risken för alltför kraftig negativ inotrop effekt. 8. Överväg ICD. Torsade-de pointes-vt Ventrikeltakykardi som ändrar QRS-polaritet under tiden ventrikeltakykardi pågår. Uppträder i kortare eller längre perioder, vanligen < 1 minut. VT-attackerna spontankonverterar alternativt övergår i VF. Patienterna har vanligtvis lång QT-tid. Long QT-syndrom (LQTS) Allmänt Förlängt QT-intervall. Ventrikulär arytmi fram för allt s.k. Torsade De Pointes takykardi, synkope, plötslig död. QTc = QT/ RR

Normalvärden: män:<0,43 sek kvinnor:<0,45 sek Borderline: män: 0,43-0,45 sek kvinnor: 0,45-0,46 sek Primär adrenergberoende Allmänt Förvärras av Isoprenalin *. Betablockad* minskar arytmibenägenheten. Ej beroende av långa pauser. Utlöses av fysisk ansträngning psykisk stress. Etiologi Kongenital LQTS. Cerebrala sjukdomar (påverkan på autonoma nervsystemet). Postoperativ autonom dysfunktion (radical neck), carotis-tea. Behandling Betablockad* (ej Sotalol *). Vid behov pacemaker 80-90 slag/min. Sekundär (förvärvad) Allmänt Vanligen läkemedelsutlöst. Föregås av pauser eller relativ bradykardi i förhållande till QT-tid. Ingen relation till sympatikusaktivering (fysisk ansträngning, stress). Isoprenalininfusion * minskar arytmibenägenheten. Etiologi: Läkemedelsutlöst: Antiarytmika* (kinidin, disopyramid, sotalol, amiodarone), antidepressiva* (tricykliska och tetracykliska), fentiaziner*, tioridaziner*, antihistaminer* (terfenadin). Hjärtsjukdom (bradyarytmi, AV-block III, sick sinus). Elektrolytrubbning (hypokalemi, hypomagnesemi). Svält (observandum hos anorexiapatienter). Cerebrovaskulär insult. Behandling: All behandling syftar till att eliminera utlösande faktorer. Läkemedel utsätts, alt. reverseras om möjligt. Bradyarytmi: intravenös infusion av Isoprenalin * infusionstakt som ger hjärtfrekvens cirka 90 alternativt transvenös pacemaker. Elektrolytrubbning om hypokalemi/kaliumbrist föreligger korrektion med intravenös infusion med kaliumtillsats om hypomagnesemi/magnesiumbrist föreligger korrektion med 20 mmol magnesium (Addex magnesium). Magnesium * kan ges med god effekt även vid normala Mg-nivåer.

Asystoli och VF (Ventrikelflimmer) Följ A-HLR programmet. Ventrikelflimmer som defibrillerats vid AKS bör få betablockad, Seloken *. Sena VF eller VF utan akut ischemi skall arytmiutredas och ev få ICD. Behandlas med amiodaron, Cordarone * i första hand. Recidiverande VF (VT-torsade-de pointes); uteslut bradycardi/av-block som utlösande faktor. Om bradycardi eller AV-block II III ges Isoprenalin */temporär pacemaker, annars amiodaron, Cordarone *, betablockad, Seloken * eller lidokain, Xylocard *.

Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med arytmi Övervakning Kabelmonitorering med 5-avledning eller telemetri. Se PM arytmiövervakning i rutinpärm. Korrigera övervakningens larmgränser vid behov. Vid ihållande tachy/bradyarytmier tas täta blodtryckskontroller. Vid extrem bradyarytmi uppkopplas transcutan pacemaker enligt ordination och PM. Om denna aktiveras rekommenderas sederande medel. För diagnostisering av arytmityp ordineras ibland esofagus-ekg, förfarande enligt speciellt PM. Vid elkonvertering av arytmi följs PM i pärm. Vid implantation av pacemaker följs rutiner enligt PM för pacemaker. Nutrition/Elimination Patienten bör vara fastande tills ställning tagits till vidare åtgärder. * Se läkemedelspärm eller FASS

ICD-BEHANDLING Allmänt ICD betyder Implantable Cardioversion Device. Det är alltså en implanterad defibrillator. Vanligen ligger ICDn subcutant strax caudalt om vä. klavikel. Från ICDn går en eller två kablar via vener till hjärtat. Den ser ut som en pacemaker och har pacemakerfunktion men dess huvudsyfte är att bryta livsfarlig takyarytmi. Indikationen för ICD-behandling är vanligtvis sekundärprevention mot plötslig död av ventrikelflimmer eller ventrikeltakykardi. Grundregeln är att en ICD-patient skall behandlas precis som vilken patient som helst. Låt inte patienten vänta på befogad åtgärd eller diagnostik för att han/hon har en ICD. Adekvata ICD-chocker, stabil patient Patienten är då informerad att höra av sig till ICD/Pacemakermottagningen för att läsa av sin ICD. Söker pat. akut och uppger att ICDn levererat en elchock läggs pat. in på HIA. Är pat. opåverkad med oförändrat EKG behövs bara telemetri. Ta en bra anamnes vad gäller chockerna, kan det vara något annat? Vad har pat. känt? Vid upprepade chocker mot VT/VF ges Cordarone * (amiodaron) 300 mg iv under 3-5 min därefter infusion Cordarone * 1200mg/dygn i 5% Glukos. Cirkulationsstillestånd hos ICD-patient med elchocker Kliniskt cirkulationsstillestånd behandlas på vanligt sätt. Utöver det är det essentiellt att klarlägga orsaken till ICD-chockerna. Koppla 12-avledningsEKG och kör ut en rytmremsa under pågående takykardi samt, om möjligt, ett vanligt EKG under sinusrytm. Om koronarischemi misstänks utifrån EKG ex. nytillkomna ST-lyft, överväg Seloken * (betablockad) 5-10 mg iv före Cordarone * (amiodaron) men ge inte Seloken om patienten har gravt nedsatt vänsterkammarfunktion vilket är vanligt hos ICD-patienter. Om VT/VF ge Cordarone * 300mg i.v under 3-5 min därefter enl. ovan Inadekvata ICD-elchocker deaktivering av dosan Bedöm arytmi på rytmremsa. Sinusrytm eller förmaksflimmer eller förmaksfladder som behandlas med elchocker talar för felaktig chockbehandling på grund av att ICDn tolkar arytmin som VT/VF. Deaktivera dosan med en kraftig magnet. Obegripligt EKG med misstanke om tekniskt fel eller annan orsak som leder till beslut att deaktivera dosan. Deaktivera med magnet. MAGNET FÖR DEAKTIVERING AV ICD FINNS I CHOCKRUMMET PÅ AKUTEN OCH PÅ HIA Deaktivering görs genom att hålla eller tejpa fast en kraftig magnet över dosan som då ger ifrån sig en signal. Därigenom är ICDn avstängd vad gäller chockfunktionen men behåller pacefunktionen, oftast får man en kammarstimulering med 40 slag/min, VVI-40. Tar man bort magneten återgår ICDn till ursprungsprogrammeringen d.v.s. chockfunktionen återgår. *se läkemedelspärm eller FASS