1. Inledning 1.1 Bakgrund och syfte Sjukdomsdefinition Sömnbesvär är ett övergripande begrepp som omfattar flera typer av besvär. I medicinsk litteratur används vanligen termen insomnia, eller på svenska insomni. De flesta som söker hjälp för sina sömnbesvär gör det för att man upplever otillräcklig sömntid och/eller dålig sömnkvalitet, vilket leder till minskat välbefinnande och sämre funktionsförmåga. Individen kan ha svårt att somna, vaknar efter att ha somnat och har svårt att somna om, vaknar för tidigt på morgonen, eller kombinationer av dessa besvär. I diagnostiska klassifikationssystem, såsom ICD-10, DSM-IV och ICSD-R 1, görs en uppdelning i primär och sekundär (eller komorbid) insomni. Beteckningen primär används då det inte finns någon känd bakomliggande sjuklighet och besvären antas ha endogena orsaker. Sekundär insomni är förknippad med samtidig kroppslig eller psykisk sjukdom. Detta är den klart vanligaste formen, särskilt bland äldre. I denna rapport används begreppen sömnbesvär och insomni synonymt [1]. Prevalens Sömnbesvär är ett vanligt hälsoproblem i Sverige. Det ökar med åldern och är vanligare bland kvinnor, samt i socioekonomiskt svaga grupper [2]. Inom ramen för detta projekt genomfördes i december 2008 en särskild prevalensstudie, med hjälp av Statistiska centralbyrån (SCB). 1 International Classification of Diseases (ICD-10), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition (DSM-IV), International Classification of Sleep Disorders- Revised (ICSD-R). KAPITEL 1 INLEDNING 33
Studiepopulationen utgjordes av samtliga personer i åldern 18 84 år som var folkbokförda i Sverige. Urvalet på sammanlagt 1 550 personer var proportionellt stratifierat med avseende på kön, och inom strata obundet slumpmässigt. Data insamlades genom telefonintervjuer och svarsfrekvensen uppgick till cirka 73 procent (1 128 personer). Enligt denna studie var det cirka 24 procent av den vuxna befolkningen i Sverige som uppgav sig ha sömnbesvär (definierat som svårt att somna mer än tre gånger i veckan eller vaknar under natten mer än tre gånger i veckan ). Andelen var 19 procent bland männen och 29 procent bland kvinnorna, se Figur 1.1. De som har diagnosen insomni, inklusive dagtidsbesvär, är dock betydligt färre, totalt cirka 11 procent, 7 procent bland männen och cirka 14 procent bland kvinnorna. Figur 1.1 Förekomst av sömnbesvär (insomni) bland vuxna i Sverige år 2008, totalt samt fördelat på ålder och kön. Förekomsten av sömnbesvär har också använts som en indikator på folkhälsan i Statistiska centralbyråns undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). Andelen av befolkningen i åldersgruppen 25 64 år som uppger sig ha sömnbesvär fördubblades under perioden 1981 2002 [2]. 34 behandling av sömnbesvär hos vuxna
Vad som orsakar den ökade förekomsten av sömnbesvär är oklart, men det kan bl a tänkas vara relaterat till 24-timmarssamhället, ökade krav på effektivitet i arbetslivet, ökad bullernivå och andra störningar i boendemiljön, samt till det växande informationsflödet. Även ökad användning av alkohol och andra sömnstörande ämnen, såsom koffein och energidrycker, kan bidra till att fler drabbas av sömnbesvär. Det är också möjligt att kraven på god sömn har ökat, att det som förr uppfattades som acceptabel sömntid och sömnkvalitet inte längre anses bra nog. Sömnbesvär har en tendens att bli långvariga. I en svensk prospektiv epidemiologisk studie som omfattade personer i åldern 45 65 år, visade det sig att 75 procent av dem som rapporterade insomnisymtom år 1983 gjorde det även 12 år senare [3]. Insomni är också förknippat med ökad sjukfrånvaro, ökat vårdsökande och social funktionsnedsättning. Sömnbesvär har i epidemiologiska undersökningar även visats samvariera med ökad sjuklighet och dödlighet men orsakssambandet är oklart [4 6]. Behandling Sömnbesvär behandlas till största delen med läkemedel, främst hypnotika (bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade medel). Dessa så kallade GABA-erga medel verkar genom att förstärka GABA-transmittorns hämmande effekt på hjärnans aktivitet 2 [7]. Vanligtvis rekommenderas kortvarig behandling, men receptförskrivningsstudier visar att många patienter, särskilt de äldre, får behandling under lång tid. Under år 2008 fick sammanlagt cirka 750 000 personer, varav hälften över 65 år och två tredjedelar kvinnor, recept på sömnmedel. Över 90 procent av dem som fick sömnmedel fick också ett eller flera andra läkemedel. Drygt en tredjedel fick antidepressiva läkemedel och nästan lika många smärtlindrande [8]. Allmänna sömnråd är också en vanlig behandlingsmetod, ofta i kombination med läkemedel. På senare år har kognitiv beteendeterapi (KBT) visats vara ändamålsenlig vid sömnbesvär. Naturmedel av olika slag, t ex 2 GABA, en förkortning av engelskans gamma-aminobutyric acid, är en hämmande signalsubstans i centrala nervsystemet. KAPITEL 1 inledning 35
valeriana, är mycket vanliga för egenvård. Kunskapen om vilka effekter behandling av sömnbesvär har på kort och lång sikt, behandlingsmetodernas eventuella biverkningar och deras kostnadseffektivitet är emellertid bristfällig [9]. Sjukdomens samhällsekonomiska kostnader Sömnbesvär medför betydande samhällsekonomiska kostnader, både i form av direkta kostnader, som har med själva vårdinsatserna vid detta tillstånd att göra, och indirekta kostnader som avspeglar produktionsbortfall till följd av att de som drabbas av sömnbesvär inte kan arbeta lika bra som annars eller kanske inte alls. Enligt en nyligen publicerad studie från Kanada beräknades den samhällsekonomiska kostnaden för sömnbesvär till 5 000 kanadensiska dollar (cirka 32 000 kronor) per vuxen patient (med fastställd insomni) och år, varav 76 procent var indirekta kostnader [10]. En enkel kalkyl för svenska förhållanden baserad på skattningar av antal besök i primärvården och övrig sjukvård, läkemedelskostnader och övriga vårdkostnader, frånvaro från arbetet för egenvård eller besök i sjukvården med anledning av sömnbesvär, visar på en total samhällsekonomisk kostnad för sömnbesvär på cirka 3 miljarder kronor per år (2008), varav 1 miljard direkta kostnader och 2 miljarder indirekta kostnader. Det bör noteras att även om beräkningar av de samhällsekonomiska kostnaderna för olika sjukdomar ofta tilldrar sig stort intresse, så är de av begränsat intresse ur ett utvärderingsperspektiv. De ger i bästa fall en relativt osäker beskrivning av problemets storlek, uttryckt i ekonomiska termer. De säger däremot ingenting om relationen mellan olika tänkbara åtgärders kostnader och effekter och bidrar alltså inte till att besvara den centrala hälsoekonomiska frågeställningen om olika behandlingsmetoders kostnadseffektivitet [11]. 36 behandling av sömnbesvär hos vuxna
Syfte Syftet med projektet har varit att med hjälp av en systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen utvärdera effekter och kostnadsmässiga konsekvenser av olika metoder för behandling av sömnbesvär hos vuxna. 1.2 Avgränsning Projektet har avgränsats till att omfatta behandling av primär och sekundär insomni hos vuxna patienter (18 år och äldre). Såväl farmakologiska som psykologiska behandlingsmetoder har ingått, liksom alternativa och komplementära metoder. Behandling av restless legs har exkluderats med hänsyn till att Läkemedelsverket och SBU nyligen publicerat rapporter rörande detta problem [12,13]. Sömnapnésyndromet berörs inte heller eftersom det har avhandlats i en annan SBU-rapport [14]. 1.3 Frågeställningar Projektets frågeställningar har varit: a. b. c. Vilken inverkan har behandling av primär och sekundär insomni med hypnotika (hos yngre/äldre, män/kvinnor) på patientrelaterade effektmått, såsom tid till insomning, frekvens av uppvaknande efter insomning, tid till återinsomning, total sömntid, sömnkvalitet och dagtidsfunktion? Effekten av olika behandlingstider och hur behandlingen avslutas utvärderas också. Vilken inverkan på dagtidsfunktion, hälsa och hälsorelaterad livskvalitet uppnås med behandling av primär och sekundär insomni? Vilka komplikationer och biverkningar, t ex i form av beroende, missbruk, fallskador och trafikolyckor, är förenade med de granskade behandlingsmetoderna? KAPITEL 1 inledning 37
d. e. Vilken kunskap finns om olika behandlingsmetoders kostnadseffektivitet? Vilken inverkan har vårdrutiner och vårdorganisation inom äldrevården på förekomsten av insomni? 1.4 Målgrupper för rapporten Rapporten riktar sig till kliniskt verksam personal, framför allt inom primärvården och psykiatrin, som kommer i kontakt med patienter med sömnbesvär, samt till sjukvårdspolitiker och administratörer i beslutsfattande ställning. 38 behandling av sömnbesvär hos vuxna
Referenser 1. Benca RM. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: A review. Psychiatr Serv 2005;56:332-43. 2. Folkhälsorapport 2001 och 2009. Socialstyrelsen. www.socialstyrelsen.se. 3. Mallon L, Broman JE, Hetta J. Relationship between insomnia, depression, and mortality: a 12-year follow-up of older adults in the community. Int Psychogeriatr 2000;12:295-306. 4. Mallon L, Broman JE, Hetta J. Sleep complaints predict coronary artery disease mortality in males: a 12-year follow-up study of a middle-aged Swedish population. J Intern Med 2002;251:207-16. 5. Mallon L, Broman JE, Hetta J. High incidence of diabetes in men with sleep complaints or short sleep duration: a 12-year follow-up study of a middleaged population. Diabetes Care 2005; 28:2762-7. 6. Nilsson PM, Nilsson JA, Hedblad B, Berglund G. Sleep disturbance in association with elevated pulse rate for prediction of mortality consequences of mental strain? J Intern Med 2001;250:521-9. 7. Läkemedelsboken 2009 2010. Apoteket AB. 8. Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister. Socialstyrelsen. 9. Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Biarly L, Tubman M, Ospina M, et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Agency for Healthcare Research and Quality. Publication No. 05-E021-2, June 2005. 10. Daley M, Morin CM, LeBlanc M, Gregoire JP, Savard J. The economic burden of insomnia: direct and indirect costs for individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and good sleepers. Sleep 2009;32:55-64. 11. Byford S, Torgerson DJ, Raftery J. Economic note: cost of illness studies. BMJ 2000;320:1335. 12. Läkemedelsbehandling vid restless legs syndrome RLS. Ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 3:2009. 13. SBU. Dopaminerga medel vid restless legs syndrome. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU Alert-rapport nr 2009-04. ISSN 1652-7151. www.sbu.se. 14.SBU. Obstruktivt sömnapnésyndrom diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt, Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 184E. ISBN 978-91-85413-16-4. KAPITEL 1 INLEDNING 39