Gunvald Larsson, 72 år

Gunvald Larsson, 72 år Gunvald Larsson, 72 år, söker på hälsocentralen pga. vattenkastningsbesvär. Vid rektalpalpation känner läkaren ett fastare område till vänster i prostatan. P-PSA 15 (<5,0 µg/l). Remiss skrivs till urologiska kliniken enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) prostatacancer. På urologiska kliniken: Status: Per rectum: Avvikande palpationsfynd till vänster apikalt, motsvarande stadium T2b Utredning: TRUL: På platsen för palpationsfyndet till vänster apikalt finns en hypoekogen zon som sträcker sig ventralt. Tar 12 mellannålsbiopsier enligt standardschablon plus en extra biopsi från vänstra apikala ventrala området. PAD: Tolv stycken mellannålsbiopsier av prostata. 1: Två stycken mellannålsbiopsier med längd 16 och 18 mm. 2: Två stycken mellannålsbiopsier med längd 11 och 18 mm. 3: Två stycken mellannålsbiopsier med längd 15 och 18 mm. 4: Två stycken mellannålsbiopsier med längd 17 och 17 mm. 1

5: Två stycken mellannålsbiopsier med längd 16 och 18 mm. 6: Tre stycken mellannålar med längd 14, 14 och 16 mm. Total längd 208 mm. Mikro: 1: Histologiskt ses prostatavävnad med lindrig epitelial och stromal hyperplasi. 2: Histologiskt ses prostatavävnad med ett mindre område med adenocarcinom med längd 1 mm med Gleason grad 3+4. 3: Histologiskt ses prostatavävnad med ett minimalt område med stark misstanke om adenocarcinom. 4: Histologiskt ses prostatavävnad med adenocarcinom i ena biopsin med längd 6,3 mm, Gleason grad 5+4, och i den andra biopsin två mindre områden med adenocarcinom båda med längden 0,6 mm, Gleason grad 3+4. 5: Histologiskt ses prostatavävnad med i ena biopsin adenocarcinom med längd 11,2 mm och i den andra biopsin adenocarcinom med längd 10,1 mm. Båda med Gleason grad 4+3. 6: Histologiskt ses prostatavävnad med adenocarcinom med längd 9,9 mm i den ena biopsin. I den andra biopsin ses adenocarcinom med längd 12,2 mm och i den tredje ses adenocarcinom med längd 11,8 mm. Alla med Gleason grad 4+3. Sammanfattningsvis: Tretton stycken mellannålsbiopsier från prostata med adenocarcinom i nio av dessa. Gleason score 4+5=9, ISUP-grad V, total längd adenocarcinom är 63,7 mm. Klassificeras som högrisk prostatacancer och urologen går vidare med metastasutredning (skelettscintigrafi och DT thorax-buk). 2

Skelettscintigrafi ( 99 Tcm): Utlåtande: Ordinärt upptag av radionukliden, intet metastassuspekt. DT thorax med iv kontrast och peroral kontrast: Inga lungparenkymförändringar, intet metastassuspekt. Inga patologiskt förstorade lymfkörtlar. Inga skelettdestruktioner eller sklerotiska skelettmetastaser påvisade. DT buk med iv kontrast och peroral kontrast: Bukens parenkymatösa organ har väsentligen ordinärt utseende frånsett ett mindre antal levercystor. Intet metastassuspekt. Det finns ett stort antal små lymfkörtlar paraaortalt men några patologiskt förstorade lymfkörtlar har inte påvisats. Ingen ascites. Inga skelettdestruktioner eller sklerotiska skelettmetastaser påvisade. - Inga metastaser. Patientens fall anmäls till multidisciplinär konferens (MDK) av urologen. Canceröversikt 3

SVF Prostatacancer Multidisciplinär konferens (MDK): Närvarande: urologer, patolog, radiolog, onkolog PAD: Prostatacancer i 9 av 13 biopsier, med total längd av adenocarcinom 63,7 mm av totalt 208 mm, Gleason 9 (4+5). Behandlingsplan (MDK): Således nyupptäckt prostatacancer bedömd som Gleason score 9 i nio av tretton biopsier. P-PSA 15 µg/l. Metastasutredning u a. Palpatoriskt T2 tumör. Alltså högrisk prostatacancer. Man kan tänka sig två behandlingsalternativ: radikal prostatektomi eller kurativt syftande strålbehandling med åtminstone två månaders neoadjuvant hormonell behandling och adjuvant hormonbehandling sammanlagt i två år. Läkarbesök hos urologen: Patienten träffar ansvarig urolog, som presenterar de två behandlingsalternativen och ger information om förväntade effekter och risk för akuta och sena biverkningar. Urologen föreslår robotassisterad radikal prostatektomi och informerar om förväntade biverkningar (risk för inkontinens och förlust av erektionsförmåga). Patienten önskar få mer information om strålbehandling med hormonbehandling. Läkarbesök på strålterapin: Patienten träffar onkolog, som informerar om förväntade vinster och risker med kombinerad strålbehandling och hormonell behandling. Gunvald beslutar sig för icke-kirurgisk behandling. Erhåller recept på Pamorelin 11,25 mg och Bicalutamid 150 mg. Injektion Pamorelin ska ges på vårdcentralen en vecka efter påbörjande av Bicalutamid (flare profylax). Efter besöket hos onkologen kallas patienten till urologen för inläggning av tre guldmarkörer i prostata. Start av strålbehandling planeras till tre månader efter den neoadjuvanta hormonbehandlingen med total androgenblockad. 4

Före start av strålbehandlingen kontrolleras P-PSA som är 0,6 µg/l. Planeringsdatortomografi prostatan markerad i orange, guldmarkörer (guldkorn) i magenta, nedre delen av seminala vesiklar i gult. Dosplan VMAT SIB högdos (78 Gy mot prostata) Dosplan lågdos (70 Gy mot prostata och nedre 2 cm av vesikler) 5

Vid läkarbesöket, sista strålterapidagen, anger patienten biverkningar i form av sveda vid vattenkastning, ökad miktionsfrekvens, sveda i ändtarmen samt lös avföring. Urinsticka tas och är negativ. Patienten får recept på Alfuzosin 10 mg 1x1 i två veckor, Panodil 500 mg 2 vb max 8/dygn och Doloproct rectalkräm. Dessutom planerar man att övergå till Bicalutamid monoterapi, som ska pågå i sammanlagt två år (6 månader av total androgenblockad samt 18 månader av adjuvant Bicalutamid monoterapi). För att undvika gynekomasti får patienten profylaktisk strålbehandling av bröstkörtlarna. Patienten avslutar kontakten med onkologen och återremitteras till urologen för ytterligare behandling och kontroll. Frågor: Hur utreds vattenkastningsbesvär hos män? Finns alarmsymtom? När ska man remittera till urolog enligt SVF? Vad betyder välgrundad misstanke om prostatacancer och vilken utredning ska då göras? Prognostiska faktorer vid prostatacancer: vilka är de och hur sker riskindelning vid prostatacancer? MDK: syfte, vilka deltar, hur sker föredragande, vad diskuteras? 6

Diskutera behandlingsstrategier av prostatacancer utifrån riskgrupp. Förväntade effekter och biverkningar samt mekanismerna bakom dessa. Förberedelser inför strålbehandling av prostatacancer. 7