Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse År 2014 2015-03-30 Anette Claesson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rigmor Åstrand-Broberg utvecklingsstarteg
Innehållsförteckning Bakgrund 3 1. Systematiskt kvalitetsarbete 2014 3 1.1Riskanalyser 3 1.2 Egenkontroller 4 1.3 Resultat från öppna jämförelser 5 1.4 Kvalitetsregister 7 1.5 Avvikelsehantering 11 1.6 Rapporter, klagomål och synpunkter 13 1.7 Ansvarsfördelning för patientsäkerhetsarbetet 16 1.8 Hur samverkan har möjliggjorts för att förebygga vårdskador 17 1.9 Hur risker för vårdskador har hanterats 17 1.10 Hur många händelser/avvikelser som utretts under 2014 18 1.11 Hur många vårdskador har bedömts som allvarliga under 2014 19 1.12 Delegation av HSL arbetsuppgifter 19 Slutsatser 20 2
Bakgrund Enligt SOSFS 2011:9, ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, ska vårdgivare eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, varje år upprätta en kvalitetsberättelse. Senast 1 mars varje år har vårdgivare dessutom ett lagstadgat krav enligt patientsäkerhetslagen att upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Från 2015 lägger omsorgsförvaltningen enligt förslag från Socialstyrelsen samman dessa berättelser i ett dokument. I den delen som rör det systematiska kvalitetsarbetet ska framgå Hur kvalitetsarbetet bedrivits under 2014 Hur risker har hanterats Hur kvalitén genom egenkontroll följts upp och utvärderats Hur resultat från öppna jämförelser ser ut Hur rapporter, klagomål och synpunkter har hanterats och analyserats Vilka åtgärder som vidtagits för att säkra kvalitén och vilka förbättringar som uppnåtts I den delen som rör patientsäkerheten ska framgå Hur ansvaret enligt patientsäkerhetslagen varit fördelat Hur samverkan har möjliggjorts för att förebygga vårdskador Hur risker för vårdskador har hanterats Hur många händelser som utretts under 2014 Hur många vårdskador som bedömts som allvarliga under 2014 1.Systematiskt kvalitetsarbete 2014 1.1 Riskanalyser På individnivå görs riskbedömningar för alla nya brukare. Dessa bedömningar utgör också underlag vid ställningstagandet till behovet av stödoch begränsningsåtgärder. Förutom dessa riskbedömningar ska det göras riskanalyser inför organisationsförändringar, införandet av nya metoder samt vid information förvaltningen får genom avvikelser, klagomål och rapporteringar och dylikt. Metoden för att arbeta förebyggande med stöd av riskanalyser på övergripande nivå är under utveckling i omsorgsförvaltningen. 3
Inom ramen för internkontrollen har följande områden prioriterats: 1. Risk i brister i kontinuiteten gentemot brukaren. Låg grundbemanning bland omvårdnadspersonalen innebär många timvikarier. 2. Risk för obehörig åtkomst av information i verksamhetssystemen, för vid/bred åtkomst. 3. Risker med att inte avsluta användare i verksamhetssystemen eller ändra användare vid byte av tjänst 4. Dokumentationen kring brukarna 5. Analysarbetet med avvikelser 6. Intern samverkan kring brukarna i den så kallade individkonferensen 7. Risk med att tim.vikarie inte har åtkomst till att dokumentera och läsa i vårt verksamhetssystem Kommentar: Genomförda riskanalyser är gjorda med stöd av den så kallade VOR-matrisen. Där belyses sannolikheten för att en risk uppstår samt konsekvensen därav. Områdena 4-6 ovan, visade på hög risk att missar sker och att riktlinjer inte följs och därför finns dessa punkter med i omsorgsnämndens internkontrollplan för 2015. Det innebär att arbetet följs genom granskningar som genomförs 1-4 gånger/år. Behov av tydlig återkoppling av gjorda riskanalyser är identifierat. 1.2 Egenkontroller Syftet med den årligen återkommande intervjun/egenkontrollen med cheferna som startade hösten 2014 är att: 1. Säkra att chefen leder och styr utifrån processerna i ledningssystemet 2. De arbetar systematiskt med kvalitén = har en plan för hur man säkerställer att personalen gör det de ska, följer upp arbetet samt kan visa på resultat och förbättringar. Resultatet av egenkontrollen redovisades till omsorgsnämnden 141217 i en rapport kring arbetet med ledningssystemet under 2014. Utvecklingsstrategen och handikappkonsulenten intervjuade 21 områdeschefer kring 5 processer i ledningssystemet utvalda av referensgruppen för ledningssystemet: 1. Anhörigstöd 2. Tvångs- och begränsningsåtgärder 3. Dokumentation 4. Arbetslivsinriktad rehabilitering 5. Misskötsamhet hos anställd Hur säkerställer du som chef att personalen förstår och kan rutinen samt arbetar efter den 4
Det vanligaste svaret är att chefen går igenom rutinen på APT, arbetsplatsträffar och individkonferenser. Ett antal chefer säger också att man använder sig av internt stöd såsom dokumentationsombud (speciellt utsedda undersköterskor), systemadministratör på kansliet, handledare i omsorgsarbetet (speciellt utsedda undersköterskor). Rutinen för anhörigstöd säger sig 10 av 21 intervjuade inte känna till. Hur följer du upp arbetet med rutinen Återigen är det vanligaste svaret att chefen följer upp arbetet på APTträffar och individkonferenser. Några chefer läser nästan dagligen journalanteckningar i verksamhetssystemet Magna Cura, gör stickprovskontroller på dokumentationen och genomförandeplanerna samt följer arbetet med avvikelser. Någon tar löpande ut olika slags statistik ur Magna Cura för att kunna följa arbetet. Fem chefer är nästan dagligen närvarande i sina arbetslag för att stämma av, korrigera och ge feedback. De har också korta veckomöten. Hur arbetar du med resultatet i form av konkreta förbättringsåtgärder Det vanligaste svaret är att chefen som ovan nämnts använder stödpersoner såsom psykiatri- och demenssamordnare, handledare i omsorgsarbetet, dokumentationsombud med flera. Flera använder sig av utbildning och som sista åtgärd att kontaktmannen fråntas sitt uppdrag speciellt då det är problem kring dokumentation. Några uttrycker tydligt att man genom arbetsledning försöker få personalen att tänka annorlunda med mera. Kommentar: Egenkontroller visar på brister i det systematiska arbetet även om det finns goda exempel därpå. Arbetet med framförallt uppföljning av arbetslagens arbete och återkopplingar kring resultat och hur man förbättrar utifrån dessa resultat, behöver utvecklas. Rutinen kring anhörigstöd är känd av hälften av cheferna vilket indikerar att cheferna inte fullt ut styr utifrån ledningssystemet. Återkoppling har inte skett från förvaltningsledningen till berörda verksamheter. 1.3 Resultat från öppna jämförelser SKL, Sveriges kommuner och landsting, samt Socialstyrelsen gör sedan flera år öppna jämförelser som ger insyn i verksamheterna och kan användas för analys, uppföljning och utveckling inom socialtjänstens olika områden. Flera indikatorer/nyckeltal ställs samman utifrån resultat i olika register, svar från brukarenkäter för äldre samt enkätfrågor direkt till chefer. De tre öppna jämförelser som berör omsorgsnämndens verksamhet är: Äldreomsorg och hemsjukvård Stöd till personer med funktionsnedsättning inom LSS, övergripande överenskommelser, boende och daglig verksamhet 5
Stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning Resultatet nedan är från december 2013 när det gäller äldreomsorgen och från maj 2014 när det gäller funktionshinderomsorgen. Siffrorna inom parentes i äldreomsorgen visar rankingen bland rikets 290 kommuner. Äldreomsorg och hemsjukvård Stöd till personer med funktionsnedsättning inom LSS, övergripande, boende och daglig verksamhet Förbättringsområde 2014 Andel som uppger att personalen i hemtjänsten alltid eller oftast tar hänsyn till önskemål och åsikter (230) Andel som sammantaget är mycket eller ganska nöjda med hemtjänsten (236) Användning av antipsykotiska läkemedel (224) Andel i säbo som har bedömts ha risk för fall och där minst en åtgärd mot fallskada utförts (215) Andel i säbo som bedömts ha risk för undernäring och där minst en åtgärd utförts (217) Överenskommelse för intern samordning ekonomiskt bistånd, hemlöshet, våld i nära relationer med flera Överenskommelse med AF/FK, arbetsförmedlingen/försäkringskassan Vad har gjorts En arbetsgrupp introducerar behovsstyrd schemaplanering sedan hösten 2013 En arbetsgrupp introducerar behovsstyrd schemaplanering sedan hösten 2013 Region Jönköpings läns äldreapotekare används vid läkemedelsgenomgångar säbo Två kvalitetsundersköterskor anställdes 140401 för att leda förbättringsmetoder och registreringar i Senior Alert Två kvalitetsundersköterskor anställdes 140401 för att leda förbättringsmetoder och registreringar i Senior Alert Processen är påbörjad Har tagits fram hösten 2014 Personer som gått från daglig verksamhet till arbete i någon form En brukare har haft kontakt med AF för att planera arbete. Utbildat två personer i metoderna SE* och IPS*. Im- 6
plementering av metoderna för att underlätta övergången från sysselsättning till arbetsförberedande åtgärder/arbete Stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning Överenskommelse för intern samordning kring, ekonomiskt bistånd, hemlöshet, våld i när relationer med flera Överenskommelse med AF/FK Uppsökande verksamhet Processen är påbörjad Har tagits fram hösten 2014 För att hitta personer i behov av sysselsättning har personal på Vråengården deltagit i arbetsplatsträffar och mött brukare på psykiatriska kliniken. Träff med försäkringskassan och deras unga under 29 år *SE, supported employment. IPS, individual placement and support. Kommentar: Behov finns av att ytterligare utveckla strategier och metoder för detta arbete. Ovan är exempel på det som redan är gjort. 1.4 Kvalitetsregister SKL har inom ramen för statens satsning på: Bättre liv för sjuka äldre tagit fram tre kvalitetsregister som ett utvecklingsstöd för kommunernas arbete med äldre. Dessa är: Senior Alert, ett redskap för det förebyggande arbetet när det gäller trycksår, fall, undernäring och dålig munhälsa BPSD- beteendemässiga och psykiska symtom vid demens Palliativregistret, förbättra vården i livets slut Senior Alert Med stöd av Senior Alert kan kommunen utveckla nya förebyggande arbetssätt som till exempel att motverka att en undernärd person faller och riskerar en höftfraktur och därmed löper större risk att utveckla ett trycksår. 7
Alla äldre på särskilt boende ska riskbedömas genom evidensbaserade mätnings- och bedömningsinstrument, så kallade riskbedömningsinstrument. Det förebyggande arbetssätt som Senior Alert bygger på består av tre grundtankar som består av systematik, struktur och synliggörande av resultat. Genom att ta tillvara och använda insamlad data så kan verksamheten stärkas, förbättras och det praktiska arbetet utvecklas. Gjorda registreringar i registret. För att erhålla prestationsmedel från staten har kravet det senaste året varit att 90 % av alla äldre på säbo skulle registreras 2013 2014 65 % 56 % Kommentar: I april 2014 anställdes två kvalitetsundersköterskor med målet att bedriva kvalitetsarbete i en team samverkan samt göra registreringar i Senior Alert. Genom detta teamarbete har grunden för ett långsiktigt förebyggande arbete lagts. På den enhet där teamet påbörjat sitt arbete har registreringarna ökat. BPSD BPSD är ett kvalitetsregister där personal kan göra skattningar kring oro, mat, sömn, aggressivitet, medicinska faktorer med mera för brukare med demenssjukdom eller demenssymtom. Skattningen är en kartläggning av en brukares symtom och beteende och ger personalen ett verktyg att ringa in vad och hur ett problem för en brukare yttrar sig. Skattningen resulterar i ett skriftligt underlag där personalen utifrån skattningspoäng gör en åtgärdsplan som sedan utvärderas och man kan följa förändring av poäng. Bemötandet av brukaren har en framskjuten roll och sammanfattas i en bemötandeplan. Omsorgsförvaltningen har använt registret sedan 2012. För alla brukare på förvaltningens demensenheter är en skattning gjord och för övriga med demenssymtom på andra äldreenheter, ca 100 brukare sammanlagt. En utvärdering ska göras av skattningen minst en gång per år, på demensenheterna var 6:e månad, eller vid behov. I takt med vidtagna åtgärder kan olika professioner samråda och följa hur poängen minskar. Enligt demenssamordnaren minskar poängen mest på icke-demensenheter. På demensenheterna har personalen ofta redan mer kompetens att möta ovanstående problem. 8
Kommentar: Den stora vinsten med BPSD-registret är att personalen får ett redskap och använder samma metod i mötet med brukare med demenssjukdom. Av stor vikt för framgång är att det finns en person som stödjer och driver på arbetet vilket varit demenssamordnarens uppgift. Palliativregister och efterlevandeenkät Palliativregistret är till för att få överblick över vården i livets slutskede och systematiskt kunna arbeta med förbättringar därav. SKL har satt som mål att 70% av de som avlider ska registreras i palliativregistret. Andel registrerade dödsfall i palliativregistret i jämförelse med andra kommuner i länet. De gröna och orange färgade fälten är kommunens registreringar. Av tabellen nedan framgår att 204 personer har avlidit i omsorgsförvaltningens verksamhet. Totalt antal dödsfall i Värnamo kommun enligt folkbokföringen Antal dödsfall av inskrivna i Säbo och HSV, hemsjukvården Antal rapporterade från Säbo Antal rapporterade från Korttidsboende Antal hemsjukvård ordinärt boende Andel registreringar av avlidna inskrivna i omsorgen 354 204 80 (22,6%) 25 (7,06%) 10 (2,82%) 115 (56%) 9
Smärtskattning enligt ett validerat instrument (abbey-painscale) Målnivå enligt staten 2013 2014 100 % 7 % 9 % Brytpunktssamtal 100 % 46 % 68 % Ordination av injektionsläkemedel mot ångest och oro 100 % 88 % 90 % Munhälsobedömningar 100 % 59 % 53 % Kommentar: För att stärka kompetensen inom den palliativa vården som ses som ett prioriterat område har en fördjupningsgrupp för palliativ vård inrättats. Denna grupp består av sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal som har till uppgift att ha spetskompetens inom området och att inom detta område vara till stöd för kollegor och övrig personal. Man håller på att utveckla ett nätverk där man samverkar med Palliativa vården enheten i region Jönköping. Generell satsning på utbildning i palliativ vård. För att få kunskap om hur vården i livets slutskede har upplevts ur anhörigperspektiv, skickar omsorgsförvaltningen ut en efterlevandeenkät. Med tanke på nedan redovisade svar från efterlevandeenkäten finns det en stor förbättringspotential som redan ses som en försiktig trend. Bästa tänkbara 2012 2013 2014 säbo 2014 HSV Smärtlindring 54,4% (43) 29,4% (20) 32,4% (24) 53,8% (7) Illamående 30,4% (24) 19,1% (13) 20,3% (15) 23,1 (3) Oro/ångest 36,7% (29) 17,6% (12) 29,7% (22) 30,8% (4) Andfåddhet 35,4% (28) 13,2%(9) 23% (17) 38,5%(5) Kommentar: Av de 87 inkomna svaren i efterlevandeenkäten för 2014, svarar 36 % ja på frågan om den anhörige fått bästa tänkbara smärtlindring. Detta kan matchas mot resultatet i palliativregistret att smärtskattning endast används för 9 %. Svaren är dock inte fullt ut jämförbara. Efterlevandeenkäten mäter upplevelsen av smärtan, palliativregistret om man använt det ovan nämnda smärtskattningsinstrumentet för människor som inte själva genom ord kan uttrycka smärta. Närståendes upplevelsen 10
av smärtlindring har dock förbättrats sedan 2013 men ligger ändå på en kvalitetsmässig för låg nivå. Vidare svarar endast 30 % att den anhörige fått bästa tänkbara hjälp för oro och ångest trots att ordination finns för dessa besvär upp till 90 %. Upplevelsen av lindring har dock förbättrats sedan 2013. 1.5 Avvikelsehanteringen Omsorgsförvaltningen har i verksamhetssystemet Magna Cura en avvikelsemodul. Under 8 rubriker ska personalen rapportera alla avvikelser om: Läkemedel Brister i informationsöverföring mellan kommun och sjukhuset/vårdcentraler Rehabilitering Omvårdnadshändelser Fallrapport Bemötande Dokumentation Medicinteknisk utrustning Områdeschefen ansvarar för handläggning och utredning av avvikelserna. Händelsen ska analyseras, åtgärdas samt vidtagna åtgärder följas upp. Alla avvikelser förutom fallrapporter klassificeras 1-5 varav 3-5 rapporteras till MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska, vid behov. Klassificering: 1 Störning 2 Incident 3 Allvarlig incident Händelsen hade effekt på vårdtagarens tillstånd, men gick att åtgärda eventuell läkarkontakt/sjukhusvård. 4 Kritisk incident Bestående skada mycket nära. Ev. sjukhusvård. 5 Bestående skada Allvarlig, bestående skada/död. En granskning av avvikelser för första halvåret 2014 visar i vilken mån områdeschefens gjort ett utredningsarbete. 2014, första halvåret Antal avvikelser 921 Antal noteringar /utredningar 64 (7 %) Kommentar: Arbetet med analyser av avvikelserna behöver utvecklas och ingår från 2015 i internkontrollplanen. 11
Avvikelser 2012 2013 2014 Bemötande 13 8 11 Dokumentation 0 4 10 Medicintekniska produkter MTP 7 8 4 Rehabilitering 4 1 7 Omvårdnadshändelse 40 78 104 Brister i informationsöverföring, 24 27 31 Internt Brister i informationsöverföring mellan 24 56 60 kommun/landsting och vårdcentral Läkemedel 390 522 803 Fall 1097 1508 1406 Totalt 1575 2212 2436 Kommentar: Brister i informationsöverföring externt: Kommunens personal använder avvikelserapporteringen aktivt och speciellt sedan hemsjukvårdens övertagande. Som jämförelse kan nämnas att landstinget/region Jönköpings län, under 2014 rapporterade 10 stycken avvikelser till kommunen. Kommunens rapporterade avvikelser består i huvudsak av informationsmissar kring övergången från slutenvården till hemmet (47 %) samt fel i läkemedelslistor och bristande ordinationer (23 %) Rehabiliteringavvikelse: De ordinationer som getts i rehabiliteringssyfte har inte verkställts. Omvårdnadshändelse: Av de 104 avvikelserna klassades 24 med 3 eller 4 i allvarlighetsgrad. Av dessa är en rapporterad som Lex Maria och en har lett till fördjupad utredning och analys med kompetensstärkande åtgärder. Av de resterande 22 avvikelserna, har 12 (55 %) rapporterats på samma äldreboende och en granskning av undertecknade visar att 3 av dessa kunde rapporterats som Lex Sarah Läkemedel: Avvikelser läkemedel har ökat under 2014 och huvuddelen av dessa avvikelser ligger på allvarlighetsgrad 1 störning och 2 incident tillsammans utgör de 762 avvikelser som då kan innefatta exempelvis glömd dos. Avvikelserna 1-2 hanteras av arbetslagen via deras chef och sjuksköterska i aktuellt team. Det finns flera sätt för brukaren att få sin medicin bland annat genom 1. Dosdelning. Läkarna ordinerar i det nationella ordinationsverktyget Pascal, där informationen går till ett dosapotek som förpackar brukarens läkemedel i förslutna påsar för varje delningstillfälle 12
2. Dosettdelning. Sjuksköterskan delar ordinerat läkemedel direkt från burkar och förpackning för varje delningstillfälle i dosett Läkemedelskommittén i landstinget observerade under 2013 att Pascal inte var ett 100 % säkert system och gjorde därför rekommendationen till läkare i länet att inte använda dosdelning. Detta har medfört att sjuksköterskorna måste använda sig av dosettdelning, vilket medfört en ökad patientsäkerhetsrisk och arbetsbelastning. Tidstudier gjorda i Nässjö kommun visar att det skulle behövas en heltidsanställd sjuksköterska bara för att dela dosetter. Läkemedelhanteringen beräknas kosta Nässjö ca 25 700 per vecka, endast i lön. Värnamo avser att göra en likadan studie våren 2015. Den ökade andelen dosettdelningar kan vara en förklaring till antalet läkemedelsavvikelser. Överlämning av läkemedel, sköts till stor del som delegerade insatser av undersköterskor. Denna överlämning står för en stor del av avvikelserna. Dessa avvikelser har föranlett att vård- och rehabsektionen har gått in med kompetenshöjande åtgärder som t ex delegeringsutbildning och förstärkning av handledning från sjuksköterskor. Delegeringsutbildningen som nu finns som en paketutbildning är en av delarna i att stärka patientsäkerhetsarbetet och som följd av de brister vi identifierat genom avvikelser runt läkemedel. Som en direkt följd av avvikelser och Lex Maria har vi skärpt regler och rutiner runt läkemedelslistan som originalhandling och avskrifter av ordination får inte finnas på signeringslistor. 1.7 Rapporter, klagomål och synpunkter Rapporter enligt Lex Sarah 2012 2013 2014 23 11 5 Alla anställda samt praktikanter som har sin verksamhet inom socialtjänstlagen, SoL, och LSS, har en rapporteringsskyldighet kring missförhållande eller misstanke om missförhållande kring brukare. De utredningar som görs när rapporten diareiförts ska ses som en viktig del i det systematiska kvalitetsarbetet där eventuella systemfel ska uppmärksammas och åtgärdas. Gjorda utredningar under 2014 har mynnat ut i beslut att adekvata åtgärder redan vidtagits genom en personalomplacering bemötande- och värdegrundsfrågor har diskuterats på APT en personal har fått handledning 13
arbetsrättslig åtgärd utreds för 2 anställda personalen uppmärksammas på att individkonferensens syfte är till för en samlad bedömning av olika professioner, för förebyggande arbete Ingen av de 5 rapporterna har bedömts som allvarliga och rapporterats vidare till IVO, inspektionen för vård och omsorg. Kommentar: Antalet rapporter har nästan halverats sedan 2013, för att mellan 2012 och 2013 också halveras dock har antalet avvikelser ökat. Vad som är en rimlig siffra går inte att säga. En reflektion är att rapporteringsskyldigheten omfattar nästan 1000 medarbetare i omsorgsförvaltningen vilket kunde ha indikerat att fler borde uppmärksammat förhållanden som behöver utredas. Det är dessutom bara undersköterskor eller sjuksköterskor inom äldreomsorgen som rapporterar och ingen rapport kommer från funktionshinderomsorgen. Synpunkter och klagomål 2013 2014 183 varav 42 klagomål 116 varav 39 klagomål Brukare, anhörig eller annan berörd person har genom; synpunkter på äldre- och funktionshinderomsorgen, möjlighet att framföra beröm, klagomål eller ge tips. Blanketten för detta finns på kommunens hemsida under rubriken; Tyck till. Den finns också i pappersform ute på alla avdelningar på äldreboende, gruppbostäder, daglig verksamhet med flera. Alla som önskar svar på sina synpunkter blir kontaktade av ansvarig chef. Sedan några år tillbaka får brukarna blanketten för synpunkter tillsammans med utskicket av inkomstförfrågan. Utskicket görs i december varje år. Uppskattningsvis 90 % av synpunkterna till omsorgsförvaltningen kommer i samband med dessa utskick. Som ovan framgår ger de allra flesta synpunkterna beröm, man är mycket nöjd med vår verksamhet. Nedan följer en sammanställning av förbättringsområden. Klagomålen berör: Hemtjänst 12 Säbo 12 ( Linneberg 5, Rörstorp och Luddö 3vardera, Gröna lunden 2) HSV 4 Funktionshinderomsorgen 3 Sektion myndighet 4 Restaurang, matdistribution 4 14
Vad klagar man på Maten: den svarta förpackningen är tråkig, maten är inte så god, för lite grönsaker, maten är inte varm, portionerna för små, maten är undermålig (2), maten är ihoprörd, lång väntan i lunchrestaurangen Bristande kompetens: dålig städning (3), kommer ej i tid (4), kommer ej på larm (2) Organisation/bemanning: för många vikarier (1), stressad personal (5), hemtjänsten svår att nå på telefon(1) personalen följer inte beslut och genomförandeplan (2) kaos i organisationen på ett säbo, dålig respons från chef, bristande information från personal (4) kallt i rummet på ett säbo (1), daglig utevistelse borde vara en rättighet (1), en boende sprider missstämning och fara för andra boende i flera år Bemötande 5 HSL vård: träning måste uppmuntras, bedömningar kring 5 behandlingar, gick ej att nå sjuksköterskan, Myndighetsutövning: orimlig biståndsbedömning, konstiga 3 riktlinjer, mycket svårt att nå en handläggare på telefon Antal gånger det omnämns i klagomålen 9 Kommentar: Möjligheten att lämna synpunkter och tycka till används av brukare och anhöriga i liten utsträckning och nästan bara på uppmaning i brevutskick. Alla synpunkter på vår verksamhet resulterar inte i ett skriftligt påpekande utan många saker klaras ut muntligt med personal och chef. De allra flesta klagomålen hamnar under rubriken; organisation/ bemanning. Enligt områdeschefer är synpunktshanteringen värdefull och tas alltid upp i arbetslagen där det ger underlag till diskussioner. Att flest synpunkter lämnas inom äldreomsorgen är kanske inte så konstigt då det är den största verksamheten. Nedan följer några exempel på hur man arbetar med klagomål riktat mot organiseringen av arbetet och maten: Hemtjänsten har regelbundna kostmöten där personalen lyfter fram synpunkter från brukarna och gemensamt med köket diskuterar hur behov/önskemål kan tillgodoses. Introduktionen i hemtjänsten ska systematiseras genom att se till att ny personal går med utsedda handledare Kontorstelefonen planeras kopplas till en röstbrevlåda så att de som ringer har möjlighet att lämna meddelande. Tanken är att personalen ska lyssna av en till två gånger om dagen och försöka återkomma En sammanställning av klagomålen har rapporterats till förvaltningsledningen på ledningsgruppen. 9 16 15
1.7 Ansvarsfördelning för patientsäkerhetsarbetet Ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet i omsorgsförvaltningen är omsorgschefen och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Omsorgschefen tillsammans med områdeschefer inom hälso- och sjukvårdsorganisationen ansvarar för att en god och säker vård ges. Enligt SOSFS 2008:14 19ska vårdgivare/omsorgsnämnden dokumentera det uppdrag man tilldelat omsorgschefen. Det framgår av nedanstående vilka fyra områden som omsorgschefen har ansvar för: Omsorgschefens ansvar Finns dokumenterat Är det gjort... 1.Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet 2.Säkra att utdelade behörigheter för åtkomst till patientuppgifter är ändamålsenliga och förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares aktuella arbetsuppgifter 3.Säkra att hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare är informerade om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter 4.Följa upp informationssystemens användning genom regelbunden kontroll av loggarna. Nej Först i internkontroll planen för 2015 Ja, i ledningssystemet process administration, brukare /behörighet Ja, i checklistan för introduktion av nyanställda Ja, i ledningssystemet process administration, brukare/behörighet Nej Ja Ja Nej först i slutet av mars 2015) Har däremot skett på enskild chefs begäran 2014 Kommentar: Verksamhetschefens ansvar finns till viss del dokumenterat i ledningssystemet men inte samlat i ett dokument. 1.8 Hur samverkan har möjliggjorts för att förebygga vårdskador Intern samverkan Den formaliserade samverkan professionerna emellan i omsorgsförvaltningen sker i huvudsak i den s k individkonferensen. Målet med denna är att individens samlade behov av omsorg, vård och rehabilitering ska tillgodoses. Resultatet av genomförd riskanalys i december 2014 pekar på stort 16
förbättringsbehov av denna samverkan. Från 2015 ingår därför individkonferensen i internkontrollplanen och granskning av samverkan där kommer att göras 1 gång per år. Extern samverkan Samordnad individuell plan, SIP, ska användas om en person har insatser både från hälso- och sjukvård och socialtjänsten samt LSS. De kallade är skyldiga att delta i ett möte som den enskilde samtyckt till och upprätta en plan. Under 2014 har psykiatrin följt arbetet med dessa planer. 5 nya planer är upprättade till och med oktober 2014 och 14 totalt under året med alla reviderade. Äldreomsorgen har använt SIP men antalet finns inte dokumenterat. För övrigt finns nedanstående avtal och samverkansgrupper som ska underlätta och klargöra samverkan mellan region Jönköpings län och kommunen. Lokala samverkansgrupper kommun/vårdcentral Lokala avtal för kommun/vårdcentral kring läkarmedverkan i hemsjukvården Ett mobilt hjärtsviktsteam är under uppbyggnad för GGVVkommunerna samt Sävsjö kommun tillsammans med Värnamo sjukhus och primärvården. Samverkansgrupper GGVV, kommuner, vårdcentraler och region Jönköpings län dels en grupp för äldrefrågor dels en grupp för psykiatri/missbruk 1.9 Hur risker för vårdskador har hanterats Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Med vårdskada avses lidande t ex att inte få vård i rätt tid, kroppslig eller psykisk skada inte alltför bagatellartad eller sjukdom eller dödsfall. Det är de avvikelser som klassificerats som 3-5, se sid 11, som faller under begreppet, risk för vårdskada och som MAS utreder. 17
Förutom detta är risker identifierade kring vårdrelaterade infektioner. Diagrammen nedan visar på hur omsorgsförvaltningen följer detta. Ursprunget kommer från ett länsövergripande arbete mellan kommunerna och avdelningen för smittskydd/hygien på Sjukhuset Ryhov. 35 30 25 20 15 10 5 0 Riskfaktorer för KAD Infektioner/vårdrelaterade infektioner 2014 Centralvenös infart Enteral infart Immunosupp. behandling Fot- och bensår Trycksår Sår efter operation Kommentar: Vanligaste identifierade riskfaktor för infektion är kvarliggande kateter för att därefter följas av trycksår 12 10 8 Antal registrarde infektioner 2014 Pneumoni UVI med urinavledning 6 4 2 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December UVI utan urinavledning Sårinfektioner Annan hud- och mjukdelsinf. Clostridium difficile diarré Kommentar: Sårinfektioner och urinvägsinfektioner med urinavledning är här de vanligaste infektionerna. Vi har ett pågående länsarbete med som heter Kateter bara när det behövs som ett led i att få ner urinvägsinfektioner. Länsarbete runt implementering av basala hygienrutiner på- 18
går. Kvalitetsarbete runt sårvård pågår i form av lokal sårvårdsgrupp som jobbar med implementering av gemensamma riktlinjer för sårvård. 1.10 Hur många händelser/avvikelser som utretts under 2014 Förutom en Lex Maria har 12 händelser, vilka bland annat har bestått i läkemedelsrelaterade incidenter, utebliven dokumentation, brukare som borde haft en snabbare handläggning för inläggning till sjukhus och läkmedelsvinn. Dessa har utretts i grupp av inblandad personal med analys av händelsen. Områdeschefer jobbar med övergripande kvalitetsförbättringar när man sett flertal liknande händelser/avvikelser i sin verksamhet exempel är, att arbeta med målnivåer för att sänka antalet avvikelse inom områden med mycket avvikelser, samarbete med vård/rehab sektionen för att kompetensstärka omvårdnadspersonal och i vissa fall riktade utbildningar. Dessutom har sektionscheferna i omgångar lyft risken för patientsäkerheten kopplat till övergångarna mellan HSL och SoL vad beträffar dokumentation och information. Detta är ett område som har utretts av MAS och systemansvariga. Ett arbete som lett till ett pågående förbättringsarbete. 1.11 Hur många vårdskador har bedömts som allvarliga under 2014 Rapporter enligt Lex Maria 2013 2014 0 1 En vårdskada har bedömts som allvarlig och rapporterats enligt Lex Maria. Den handlade om att en brukare fått dubbel dos medicin. 1.12 Delegation av HSL arbetsuppgifter Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, SOSFS 2000:1 samt SOSFS 2001:17 ska all sjukvård bedrivas så den uppfyller kraven på en god och säker vård. Detta innebär bland annat att delegringsbeslut sker på individuell bedömningsgrund. Om man som sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast har ansvar för specifika uppgifter kan man i den kommunala vården i vissa fall delegera dem till omvårdnadspersonalen, om det sker på ett säkert sätt. Den som delegerar uppgiften måste förvissa sig om att den som ska ta emot delegeringen har kunskap och kompetens för uppgiften. Arbetsterapeuten ger instruktion och delegerar gällande användning av olika liftar. 19
Sjukgymnasten kan t.ex. delegera hantering av teknisk apparatur, specifik träning eller behandling. Sjuksköterskan har många olika uppgifter som kan delegeras som bl.a. överlämnande av iordningställt läkemedel, vid behovsläkemedel, injektioner, syrgashantering, skötsel av tracheostomi samt sugning i andningsvägar. För en undersköterska som aldrig varit delegerad sker en 2 timmars utbildning endast för läkemedel. En delegering gäller endast 1 år och vid alla förnyade delegationer sker årligen därför en utvärdering per delegerad undersköterska då. Delegeringar 2013 2014 Snitt delegeringar per personal Sjuksköterskor 6941 7603 181 Sjukgymnaster 68 80 9 Arbetsterapeuter 368 1* *arbetsterapeutens insats har endast vid enstaka tillfällen krävt delegation, det har räckt med en instruktion. Omsorgsförvaltningen har dock tidigare använt sig av delegation även för denna yrkesgrupp. Kommentar: Under 2014 har vi ändrat möjligheterna att delegera över större område t ex för flera arbetslag eller enheter istället för en. Detta borde ha genererat att man utfärdat mindre antal delegeringar, istället har det skett en ökning. När en sjuksköterska slutar upphör hennes delegeringar till berörda undersköterskor att gälla och för varje ny timvikarie måste en ny delegering ske. Pga av mycket hög personalomsättning bland sjuksköterskorna ( 23 % 2014) samt ett stort antal timvikarier inom äldreomsorgen kan vi kanske hitta förklaringen till ökningen här. Alla undersköterskor bör kunna ta emot en delegering men det finns anställda som inte har den kompetensen. Ledningsgruppen beslutade därför 141016 att områdeschefen vid nyanställning ska värdera om personen verkligen har kompetens/förutsättning att ta emot en delegering. Slutsatser I kvalitetsarbetet under 2014 har omsorgsförvaltningen använt sig av: Synpunkts- och klagomålshanteringen Avvikelsehanteringen Lex Sarah och Lex Maria rapportering Egenkontroll/chefsintervjuer Händelser/vårdskador 20
Kring dessa områden finns tydliga rutiner hur arbetet ska utföras. För nedanstående finns inte samma tydliga rutiner. Riskanalyser Kvalitetsregister Öppna jämförelser Kvalitetsarbetet bedrivs ännu inte med systematik i bemärkelsen att chefer har en plan för hur man säkerställer att personalen gör det de ska enligt lagar och föreskrifter, följer upp arbetet samt kan visa på resultat och förbättringar (egenkontroll se sid 4 ). Ledningssystemet har hittills inte använts som stöd för att planera och leda verksamheten med åtföljande systematiskt kvalitetsarbete utan mer som en handbok att söka information i och vid introduktion av nyanställda chefer. Exempel på övergripande aktiviteter/förbättringsåtgärder som vidtagits under 2014 är ( utifrån riskanalyser, egenkontrollen eller klagomål och synpunkter ): Utbildningssatsning inom palliativ vård för all vård- och rehabpersonal samt personal på Svalan vilket resulterat i så kallade fördjupningsteam Speciella kvalitetssamordnare har utsett en för sjuksköterskorna och en för rehabpersonalen Den så kallade förbättringsresan med en organisation med ett team med bland annat två kvalitetsundersköterskor som anställdes i april 2014 med uppgifter att arbeta förebyggande med bla annat stöd av Senior Alert För att höja kvalitén på dokumentation har omsorgsförvaltningen börjat introducera utredningsmetoden ÄBIC- äldres behov i centrum IBIC- individens behov i centrum. Ett sätt att utreda och dokumentera insatser där alla professioner arbetar efter samma modell Uppnådda resultat Enligt Socialstyrelsen bör omsorgsnämnden beskriva tre resultat som har uppnåtts i arbetet med att säkra verksamhetens kvalitet. Eftersom det är första gången omsorgsförvaltningen författar en kvalité- och patientsäkerhetsberättelse finns inga mål formulerade och därav heller inga resultat att redogöra för vid denna tidpunkt. Målen för kvalitetsarbetet utifrån ledningssystemet bör för 2015 vara: Personer som gått från daglig verksamhet till arbete i någon form ska öka 21
Andel som uppger att personalen i hemtjänsten alltid eller oftast tar hänsyn till önskemål och åsikter, ska bli fler Alla i säbo som bedömts ha risk för undernäring, fall, trycksår och där minst en åtgärd utförts för de med behov, ska vara 100 % Dessa tre mål ryms inom målstyrningsmodell; trygghet för brukaren 22