Landstingets revisorer Revisionsrapport September 2012. Väntetider för patienter med prostatacancer

Landstingets revisorer Revisionsrapport September 2012 Väntetider för patienter med prostatacancer

Tjänsteställe, handläggare Revisionskontoret 12REV28 Innehållsförteckning 1 Bakgrund...1 2 Uppdrag...1 3 Revisionskriterier...1 4 Granskningsansvarig...3 5 Avgränsning, metod och urval...3 6 Resultat av granskningen...5 6.1 Från misstanke till diagnos och...5 6.2 Från misstanke till diagnos...5 6.3 Besöksgarantin och kömiljarden...7 6.4 Behandlingsgarantin och kömiljarden...8 6.5 Vad styr väntetiderna?...9 6.5.1 Riktlinjer och vårdprogram...9 6.5.2 Kommentarer som framkommit i intervjuer...10 6.6 Uppföljning, rapportering och åtgärder...14 6.7 Hälso- och sjukvårdsnämndens ledning styrning och kontroll kring väntetider...14 7 Revisionell bedömning...16 Bilaga 1, resultatredovisning för delmomenten i vårdkedjan

Tjänsteställe, handläggare Revisionskontoret 2012-09-05 12REV28 1 (17) Revisor Anders Emnegard Distribution 1 BAKGRUND Enligt den nationella cancerstrategin uppvisar cancervården i Sverige generellt sett jämförelsevis goda medicinska resultat. Det finns dock problem med bland annat fragmentering av vården och långa och varierande väntetider. Dessa problem är inte unika för cancervård, men de kan bli särskilt påtagliga för cancerpatienter, eftersom sjukdomsförloppet ofta är långt och berör många olika discipliner. Vad har hänt sedan den nationella cancerstrategin kom år 2009 och hur ser det ut inom Landstinget Västernorrland idag? 2 UPPDRAG Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget bedriver en god vård på lika villkor för hela befolkningen avseende väntetider och vårdens tillgänglighet. Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll över cancervården? Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt att cancervården ger en god vård på lika villkor avseende väntetider och vårdens tillgänglighet? Uppdraget är avgränsat till väntetider och vårdens tillgänglighet för patienter som fått diagnosen prostatacancer. 3 REVISIONSKRITERIER Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Postadress Besöksadress Telefon E-post Internet Landstinget Västernorrland Storgatan 1, Härnösand 0611-800 00 revision@lvn.se www.lvn.se 871 85 HÄRNÖSAND

2012-09-05 12REV28 2 Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900), 6 kap, 7 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), 3 g Förordning (2010:349) om vårdgaranti, 2 Patientsäkerhetslag (2010:659), 3 kap, 1 Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Reglementen för Hälso- och sjukvårdsnämnden respektive Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden Landstingsplanerna för åren 2011-2013 och 2012-2014 Nämndernas ansvar för ledning styrning och kontroll Genom patientsäkerhetslagen har det förtydligats att det är vårdgivarens ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ansvarar också för att tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Enligt landstingets reglementen fullgör nämnderna de uppgifter som landstinget har i egenskap av vårdgivare, inom respektive verksamhetsområden. Nämndernas ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Vårdgarantin Sedan den 1 juli 2010 är vårdgarantin inskriven i hälso- och sjukvårdslagen. Nivåerna i garantin regleras i en särskild förordning. Inom den specialiserade vården innebär vårdgarantin dels en besöksgaranti inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats och dels en sgaranti inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att ska få den aktuella en. Kömiljarden Stimulansersättningen till landstingen för förbättring av patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård (den så kallade kömiljarden) är uppdelad i två prestationsnivåer. De två målnivåer som ska uppnås är att 70 procent respektive 80 procent av patienterna ska få sitt specialistbesök inom 60 dagar samt att lika stora andelar av patienterna i nästa steg får beslutad inom 60 dagar.

2012-09-05 12REV28 3 Målen i landstingsplanen Landstingsplanerna för åren 2011-2013 och 2012-2014 lyfter fram god vård och tillgänglighet som strategiska och viktiga mål för landstingets utveckling: Medborgarnas tillgänglighet till god vård av hög kvalitet och med hög patientsäkerhet är det högst prioriterade målet i landstingets verksamhet. Vården ska ges efter var och ens behov, med god tillgänglighet och bra bemötande, med rätt kompetens, på rätt vårdnivå och med rätt val av. Verksamheten ska uppfylla kraven enligt den lagstadgade vårdgarantin. Verksamheten ska dessutom uppfylla de villkor som gäller för att ta del av den statliga prestationsbaserade ersättningen för tillgängligheten. 4 GRANSKNINGSANSVARIG Yrkesrevisor Anders Emnegard har svarat för granskningsarbetet. 5 AVGRÄNSNING, METOD OCH URVAL Granskningen genomförs med hjälp av dokumentstudier, intervjuer, samt en retrospektiv journalgranskning. I journalgranskningen har vi följt samtliga 48 patienter (Länssjukhuset 21, Sollefteå sjukhus 5, Örnsköldsviks sjukhus 22) som startade sin väg genom vårdkedjan (se figur nästa sida) i primärvården och som påbörjade sin mot prostatacancer under första halvåret 2011. Urvalet av patienter har gjorts ur Nationella prostatacancerregistret. Följande urvalskriterier och avgränsningar i materialet har använts: Den aktuella tidsperioden valdes för att undvika effekter av eventuella eftersläpningar i rapporteringen till prostatacancerregistret. Urvalet består av patienter med intermediär risk, hög risk samt patienter med dottertumörer som spridit sig i kroppen. Därmed har patienter med lågrisktumörer exkluderats, då en ofta inte är aktuell för dessa. För att få en sammanhållen bild av en (1) vårdkedja har urvalet i ett andra steg avgränsats till samtliga patienter som började vårdkedjan i primärvården och där från primärvården har registrerats som ett vårdåtagande i journalsystemet. Därmed har cirka en tredjedel av patienterna i grundurvalet exkluderats. Dessa började vårdkedjan genom en remiss från annan specialistmottagning eller genom att själv söka vård vid specialistmottagningen. Samtliga patienter i urvalet har tagit minst ett PSA-prov i primärvården innan remissbeslutet till en. Granskningen är avgränsad till det (sista) PSA-provet, som tillsammans med övriga undersökningar i primärvården, föranledde en remiss till urolog.

2012-09-05 12REV28 4 Gemensamt för patienterna är också att det är ett (1) vävnadsprov som, tillsammans med övriga undersökningar, legat till grund för diagnos och. I redovisningen av granskningens resultat redogör vi kortfattat för vårdkedjan med fokus på väntetiderna för patienterna. Redovisningen av innehållet i vårdkedjan är förenklad och gör inte anspråk på att vara fullständig (se nedanstående figur). Bland annat genomgår patienterna vanligtvis flera olika undersökningar i samband med läkarbesöken i primärvården och en. PSA-provet och vävnadsprovet är gemensamt för patienterna i urvalet och proven har en klar påverkan på väntetiden för patienterna. Granskningsresultatet för de olika delmomenten i vårdkedjan redovisas mer utförligt i bilaga 1 till rapporten. Granskade tidpunkter i vårdkedjan primärvård PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas vårdgaranti vårdgaranti från misstanke till diagnos från beslut till Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer och andra verksamhetsföreträdare för berörda verksamheter: Hälsocentraler Landstinget Västernorrland, Ledningsstaben Landstingsstaben Hälso- och sjukvård Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand: Kirurgiskt centrum och Onkologi- och diagnostikcentrum Sollefteå sjukhus: Allmottagningen och Allvården Örnsköldsviks sjukhus: Kirurgicentrum och Medicincentrum Vidare har Regionalt Cancercentrum Norr bistått granskningen med information samt utdraget ur prostatacancerregistret.

2012-09-05 12REV28 5 6 RESULTAT AV GRANSKNINGEN 6.1 Från misstanke till diagnos och Granskningen visar att s väg genom vårdkedjan - från misstanke till diagnos och start av mot prostatacancer kan variera mellan 19 och 292 dagar. I genomsnitt tog det 137 dagar. Diagram 1: Patientens väg genom vårdkedjan vid prostatacancer - från misstanke till diagnos och start av (antal dagar) enskilda patienter 0 50 100 150 200 250 300 antal dagar I granskningen har vi följt samtliga patienter som startade sin väg genom vårdkedjan i primärvården och som påbörjade sin mot prostatacancer under första halvåret 2011. 1 6.2 Från misstanke till diagnos PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas från misstanke till diagnos från beslut till Det tog mellan 33 och 170 dagar från misstanke till diagnos om prostatacancer. 2 I genomsnitt tog det 97 dagar för att få besked om diagnosen. Tidpunkten för misstanken har här avgränsats till det (sista) 1 Se föregående avsnitt för mer information om avgränsning, metod och urval. 2 Patienten med den snabbaste vägen genom vårdkedjan (19 dagar) påbörjade sin redan i samband med det första besöket på specialistmottagningen. Patienten fick det definitiva beskedet om diagnos 14 dagar senare.

2012-09-05 12REV28 6 PSA-provet som tillsammans med övriga undersökningar i primärvården föranledde en remiss till urolog. Diagram 2: Tid från misstanke till att om diagnosen prostatacancer (antal dagar) antal patienter 20 15 10 5 spridning: 33-170 dagar medelvärde: 97 dagar 0 0-30 31-60 61-90 91-120 121-150 151-180 antal dagar Granskningen av delmomenten i vårdkedjan fram till besked om diagnos har utfallit enligt nedan: Patienterna fick besked om PSA-provet efter i genomsnitt nio dagar. I huvudsak beslutade läkarna om remiss till samma dag som de lämnade besked till om PSA-provet. I genomsnitt tog det fem dagar från remiss i primärvården till s ankomst på specialistmottagningen (tre vardagar). I genomsnitt tog det sex dagar från remissernas ankomst på specialistmottagning till läkarens bedömning av (fyra vardagar). Det tog i genomsnitt 48 dagar från läkarens bedömning av till s första besök (stora variationer mellan sjukhusen). Patologen ställde diagnos och svarade på remisserna efter i genomsnitt en vecka. Återbesöken för besked om diagnos skedde i genomsnitt tre veckor efter att patologen lämnat besked om provresultatet till kliniken (stora variationer mellan sjukhusen). Kommentar De aktuella patienterna fick vänta allt från en månad till nästan ett halvår på sin definitiva diagnos. Det kan inte uteslutas att de patienter som inte ingick i urvalet fick vänta längre, det vill säga de patienter som befanns ha lågrisktumörer eller godartade prostataförstoringar.

2012-09-05 12REV28 7 De två moment i vårdkedjan som tog längst tid var det första besöket och återbesöket på specialistmottagningen. Det var även här som det var störst variationer på väntetider mellan sjukhusen. För en orolig patient är all väntan för lång. Granskningen visar att det finns mer att göra i de inledande momenten i vårdkedjan för att mildra oron. Det gäller både primärvårdens (brist på) information till patienterna inför PSA-provet och sättet att informera patienterna om provresultaten. Intervjuade urologer uttrycker också att det förekommer både onödiga och slentrianmässiga remisser från primärvården utifrån PSAproven. Vid tiden för granskningen har en slinje för Förhöjt PSA-värde fastställts inom landstinget. Behandlingslinjen berör bland annat den obligatoriska informationen till patienterna inför deras ställningstagande om PSA-prov samt beskriver olika undersökningar, gränsvärden, m.m. som ska föreligga innan remitteras vidare. Behandlingslinjen berör inte hur ska informeras om ett förhöjt PSA-värde och inte heller ledtider i vårdkedjan. Resultatet kommenteras vidare i avsnitt 6.5.2. 6.3 Besöksgarantin och kömiljarden PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas vårdgaranti vårdgaranti från misstanke till diagnos från beslut till Landstinget Västernorrland klarade 90-dagarsgränsen i besöksgarantin (första delen i vårdgarantin) för 85 procent av patienterna med prostatacancer. 3 Tidsgränsen på 60 dagar för den så kallade kömiljarden uppnåddes för 54 procent av patienterna. Sollefteå sjukhus klarade kömiljardens tidsgräns på 60 dagar och därmed också besöksgarantin för samtliga patienter. Örnsköldsviks sjukhus klarade tidsgränsen på 60 dagar för 23 procent av patienterna och besöksgarantin på 90 dagar för 73 procent av patienterna. Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand klarade tidsgränsen på 60 dagar för 76 procent av patienterna och besöksgarantin på 90 dagar för 95 procent av patienterna (se diagram nedan). Kliniken vid Örnsköldsviks sjukhus redovisar att den under 2012 har klarat 60-dagarsgränsen för det första besöket hos urolog för 85-100 procent av patienterna. 3 Inga noteringar om patientvald väntan har gjorts i de aktuella journalerna.

2012-09-05 12REV28 8 Diagram 3: Utfallet för besöksgarantin och kömiljarden för patienter med prostatacancer - andel patienter som fick sitt första läkarbesök inom 60 respektive 90 dagar, räknat från remissbeslut 100% 0-60 dagar (kömiljarden) 0-90 dagar (vårdgarantin) 80% 60% 40% 20% 0% Sollefteå sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Kommentar Granskningen visar att lite drygt var åttonde patient inte fick sitt första besök inom vårdgarantins gräns på 90 dagar. Nästan hälften av patienterna fick inte träffa läkare inom kömiljardens tidsgräns på 60 dagar. Granskningen visar att det var stora skillnader mellan sjukhusen. Det är också värt att notera att vårdgarantin och kömiljarden endast berör en del av vårdkedjan fram till diagnos, i genomsnitt endast 60 procent av den granskade väntetiden från misstanke till diagnos. Övriga delar i vårdkedjan hamnar därmed utanför landstingets system för styrning, ledning och kontroll. Resultatet kommenteras vidare i avsnitt 6.5.2. 6.4 Behandlingsgarantin och kömiljarden PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas vårdgaranti vårdgaranti från misstanke till diagnos från beslut till För 48 procent av patienterna kunde en påbörjas samma dag som man beslutade om, i samtliga fall inleddes en hormon. För resterande 52 procent av patienterna dröjde sstarten mellan 6 och 110 dagar.

2012-09-05 12REV28 9 Behandlingsgarantin i vårdgarantin berör vägen från fram till att den första en påbörjas. Landstinget Västernorrland klarade 90-dagarsgränsen i sgarantin för 94 procent av patienterna med prostatacancer. 4 Tidsgränsen om 60 dagar för den så kallade kömiljarden uppnåddes för 83 procent av patienterna. Kommentar Landstinget klarade i princip sgarantin och kömiljardens målsättning att 80 procent av patienterna ska få vård inom 60 dagar. 6.5 Vad styr väntetiderna? 6.5.1 Riktlinjer och vårdprogram I Socialstyrelsens nationella riktlinjer finns tre övergripande indikatorer för väntetider inom cancersjukvården. 5 Den första indikatorn motsvarar besöksgarantin inom vårdgarantin. Den andra indikatorn avser tiden från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos. Den tredje indikatorn motsvarar sgarantin inom vårdgarantin. De nationella riktlinjerna ger dock inga närmare rekommendationer kring väntetider. I den nationella cancerstrategin föreslogs att ett nationellt arbete ska initieras i syfte att definiera tidsramar för de ledtider som lyfts fram i Socialstyrelsens riktlinjearbete. 6 Arbetet pågår i parallella spår där Socialstyrelsen lämnat två rapporter kring väntetider inom cancervården 7 och dels inom ramen för uppdateringen av de nationella riktlinjerna. För närvarande arbetar en expertgrupp med att välja ut lämpliga indikatorer för höstens seminarier kring målnivåer. Ambitionen är att rekommendera nivåer för så många indikatorer som möjligt. En preliminär version av de uppdaterade riktlinjerna beräknas vara klar våren 2013. Det pågår också ett arbete vid Regionalt Cancercentrum Norr med att utarbeta ett nytt regionalt vårdprogram för prostatacancer. Det nya vårdprogrammet kommer preliminärt att vara klart under 2013. Vårdprogrammet kommer sannolikt också att beröra frågan om väntetider. Det saknas dokumenterade riktlinjer och målsättningar kring väntetider för patienter med prostatacancer inom Landstinget Västernorrland. Ytterst finns den lagstadgade vårdgarantin om besök respektive inom 90 dagar samt motsvarande tidsgräns om 60 dagar för den s.k. kömiljarden. Vårdgarantin täcker dock inte hela vårdkedjan (se nedan). 4 Det finns journalanteckning om patientvald väntan för en av patienterna. 5 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal och prostatacancersjukvård, s. 107-108 6 SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden, s. 190 7 Socialstyrelsen, Rapporterna I väntan på besked och Väntetider inom cancervården

2012-09-05 12REV28 10 primärvård PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas vårdgaranti vårdgaranti 6.5.2 Kommentarer som framkommit vid intervjuer Nedan redovisas olika aspekter som de intervjuade lyfter fram kring vad som styr eller påverkar väntetiderna i vårdkedjans olika delar. Se även bilaga 1 och tidigare avsnitt i rapporten för mer information och granskningsresultatet. Om PSA-provet De intervjuade uppger att det inte är reglerat på vilket sätt primärvården ska kommunicera resultatet av PSA-provet med. Vid klar misstanke om cancer, eller om provresultatet och till urolog kan skapa en oro för cancer, bör återbesök tillsammans med nära anhörig vara det rimliga sättet att kommunicera provresultatet. Dels förbättras förutsättningarna för en bra kommunikation och dels kan eventuellt behov av samtalsstöd fångas upp. Telefonsamtal kan i vissa fall anses vara en godtagbar åtgärd om det är för lång väntetid för ett återbesök på vårdcentralen. Granskningen visar att cirka en tredjedel av patienterna fick beskedet i samband med ett återbesök, undantagsvis tillsammans med en anhörig. En tredjedel av patienterna fick beskedet via telefonsamtal. Resterande tredjedel fick beskeden via brev, vilket också var det snabbaste informationssättet. Om remisshanteringen Granskningen visar att det i genomsnitt tog tre vardagar från primärvårdsläkarens remissbeslut till kom fram till specialistmottagningen. De intervjuade menar att det är en relativt snabb remisshantering, vilket antyder att hälsocentralerna gjort en aktiv prioritering. Prioriteringen bygger inte på skriftliga riktlinjer eller rutiner. De intervjuade uppger däremot att rapporteringen kring vårdgarantin har satt ögonen på remisshanteringen i primärvården. De intervjuade uppger att samtliga remisser till Kirurgisektionen vid Sollefteå sjukhus ska bedömas samma dag som de kommit in eller senast dagen efter. Granskningen visar att samtliga aktuella remisser hade bedömts samma dags som de kom in. De intervjuade vid den Kirurgiska mottagningsenheten vid Örnsköldsviks sjukhus uppger att de har rutiner

2012-09-05 12REV28 11 för att inkorgarna ska vara tömda innan arbetspassen avslutas för inhyrda urologer. Granskningen visar att både vid Örnsköldsviks sjukhus och vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand tog det upp till en vecka innan flesta remisserna var bedömda. Här noterades flera undantag och extremvärden i granskningen. Om den medicinska bedömningen De intervjuade vid samtliga tre kliniker uppger att de vid bedömningen av remisserna använder en medicinsk praxis som innebär att patienterna ska kallas till sitt första besök inom fyra veckor vid misstanke om prostatacancer, snabbare då entydigt pekar på cancer. Granskningen visar att vid den medicinska bedömningen av de aktuella remisserna fick var femte patient ett måldatum för besök inom fyra veckor. Socialstyrelsen har uttalat att prostatacancer oftast är en långsamväxande tumör, vilket innebär att väntetiden sällan är avgörande för ens resultat. Det första besöket bör ändå komma snabbt eftersom en lång väntetid innebär onödig oro för. 8 De intervjuade instämmer i princip med Socialstyrelsens uttalande men framhåller att cancerpatienterna alltid behandlas i en gräddfil. Patientföreningen Prostatacancerförbundet anser att väntetiden ska vara högst fyra veckor från remissbeslut till första besök. Granskningen visar att de måldatum som sattes upp vid remissbedömningarna varierade mellan 14 och 182 dagar. De medicinska bedömningarna innebar att kömiljardens tidsgräns bara skulle ha uppnåtts för 31 procent av patienterna och vårdgarantin för 77 procent av patienterna. Örnsköldsviks sjukhus redovisar att de vidtagit flera åtgärder kring rutiner och arbetsmetoder för att klara kömiljardens 60-dagarsgräns: Urolog tjänstgör varje vecka, vid behov tjänstgör två urologer. Väntelistorna kontrolleras två till tre gånger per vecka för att patienterna ska få återbesök enligt urologens ordination och för att hålla 60-dagarsgränsen. Kvällsmottagningar arrangeras om väntelistan börjar bli lång och patienterna riskerar att inte få komma till urolog inom den bestämda återbesökstiden. Kliniken följer produktion, återbesök, in- och utremiss varje vecka och vidtar åtgärder om produktionen inte följer målplaneringen. Daglig styrning har införts med LEAN-tavla. Under 2012 uppges kliniken ha klarat 60-dagarsgränsen för det första besöket hos urolog för 85-100 procent av patienterna. Operationer har kunnat genomföras inom 60 dagar för 95-100 procent av patienterna. 8 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2011, s. 61-63

2012-09-05 12REV28 12 Om tiden mellan diagnostisk åtgärd och besked om diagnos Processledarna vid de regionala cancercentrumen diskuterar för närvarande en målsättning för tiden från vävnadsprov till att får besked om diagnos (den andra indikatorn i de nationella riktlinjerna). Gruppen anser att två veckor kan vara en rimlig tid. Prostatacancerförbundet ställer krav på att det ska ta maximalt två veckor. Granskningen visar att patologen ställde diagnos och svarade på efter i genomsnitt en vecka och att det i genomsnitt dröjde ytterligare tre veckor innan fick beskedet. De granskade remisserna till patologen utfärdades under perioden november 2010 till juni 2011. Under den aktuella perioden hade enheten för Patologi/cytologi vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand fyra av fem patologtjänster besatta. Samtliga intervjuade i berörda verksamheter har uppmärksammat att situationen förvärrades under hösten 2011. Som minst var endast en tjänst bemannad. I maj 2012 var två tjänster bemannade och i augusti 2012 beräknas återigen fyra tjänster vara tillsatta. Problemet uppges inte vara unikt för Landstinget Västernorrland då det råder stor brist på patologer, både i Sverige och internationellt. Granskningen visar att Örnsköldsviks sjukhus var snabbast att ge patienterna besked om diagnos under den aktuella perioden. De intervjuade uppger att kliniken kallade patienterna till återbesök när patologens svar kommit in under den aktuella perioden. Samma rutin har använts även när svarstiderna från patologen ökade. De intervjuade vid klinikerna vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och Sollefteå sjukhus uppger att de bokade för återbesök direkt i samband med det första besöket under den aktuella perioden. Länssjukhuset skickar idag en kallelse för återbesök om cirka fyra veckor. I Sollefteå har man fortsatt med samma bokningsrutin vilket också innebär att bokningssköterskan löpande får kontakta patologen för att informera sig om att provsvaret hinner fram i tid. Om De intervjuade uppger att när har fått besked om sin diagnos är det inte givet att det ska gå fort till. Ofta finns det fler än en som kan vara aktuell och har ibland behov av en förnyad medicinsk bedömning (second opinion). Prostatacancerförbundet menar att tiden till ska vara minimal, men styrd av s behov av eftertanke. Granskningen visar att i åtta procent av fallen beslutade läkaren om redan i samband med det första besöket. I samtliga fall fick

2012-09-05 12REV28 13 omgående starta en hormon. För ytterligare 44 procent av patienterna kunde beslutet fattas i samband med beskedet om diagnos. För de resterande 48 procenten av patienterna fattades beslutet mellan 14 och 184 dagar efter beskedet om diagnos. 83 procent av patienterna kunde påbörja sin inom 60 dagar. Målsättningen för kömiljarden kunde därmed uppfyllas. Vårdgarantin om 90 dagar kunde uppfyllas för 94 procent av patienterna. Om cytostatikaen Cytostatikaen 9 vid de tre sjukhusen kommer in i ett senare skede i vårdkedjan och omfattas därför inte av granskningen. De intervjuade verksamhetscheferna konstaterar dock att de inte har några köer eller väntetider. När kommit till mottagningen kan en påbörjas omgående. Behandlingarna ges vid dagvårdsmottagningar. Kommentar Sammanfattningsvis finns det idag inga särskilda riktlinjer eller målsättningar som styr väntetiderna för patienter med prostatacancer. Den bortre tidsgränsen för vårdgarantin och kömiljarden har därmed fått bilda norm för väntetiderna för patienterna med prostatacancer ur ett ledningsperspektiv. Dessa normer täcker inte hela vårdkedjan. Granskningen visar att väntetiden i vissa avsnitt i vårdkedjan påverkas av själva hanteringen och de gängse rutinerna. Dessa rutiner är sällan dokumenterade och undantagsvis kopplade till väntetiden. I andra avsnitt är det den medicinska bedömningen och de prioriteringar som följer av den som är avgörande för väntetiden. Det förekommer också rena ställtider i vårdkedjan. Sammantaget påverkas väntetiden för den enskilda av en lång serie beslut i vårdkedjan där s totala väntetid inte kan överblickas - bilden av fragmenterad vård. Mot detta talar det faktum att en patient gick igenom hela vårdkedjan på så kort tid som 19 dagar. Det förekommer stora variationer i väntetider i de olika delmomenten i vårdkedjan, både inom och mellan sjukhusen. Den totala väntetiden från misstanke till diagnos och start av mot prostatacancer kan variera mellan 19 och 292 dagar. 9 Cytostatika är en grupp läkemedel som främst används mot olika cancersjukdomar. Medicinerna fungerar genom att döda cancercellerna. Cytostatika kan också få cancerceller att sluta växa. Tidigare har dessa läkemedel ofta kallats för cellgifter (Källa: 1177.se)

2012-09-05 12REV28 14 6.6 Uppföljning, rapportering och åtgärder Uppföljningen och rapporteringen av väntetider i de granskade verksamheterna är kopplad till vårdgarantin och kömiljarden. Landstinget rapporterar väntetiderna manuellt till den nationella väntetidsdatabasen. Inom kort kommer uppgifterna att kunna föras över med automatik. Hittills har cancervården inte ingått i rapporteringen av väntetiderna, i enlighet med de nationella anvisningarna. Landstingets väntetidssamordnare arbetar mot ett 60-tal rapportörer samt verksamhetschefer och klinikchefer. Väntetidssamordnaren sammanställer månatligen information om väntetiderna på kliniknivå och rapporterar dessa till verksamhetscheferna. De intervjuade verksamhetscheferna uppger att de i övrigt saknar ändamålsenliga verktyg för att följa upp och analysera väntetider och planera för verksamheten. Uppföljning och rapportering bygger i stor utsträckning på manuella inslag och utförs inte på diagnosnivå. Den aktuella kösituationen för kliniken kan dock följas på ett ändamålsenligt sätt i journalsystemet. Professionen följer också årsrapporterna från Nationella prostatacancerregistret. Rapporterna finns tillgängliga på webbplatsen för Regionala cancercentrum i samverkan. Nyligen presenterades en rapport avseende diagnosåret 2010. Verksamhetscheferna är ansvariga för rapportering, uppföljning och åtgärder kring vårdgarantin. De intervjuade uppger att de åtgärder som sätts in handlar om att kliniken som helhet ska klara tidsgränsen för kömiljarden. Det pågår inget särskilt utvecklingsarbete avseende väntetider för patienter med prostatacancer. Vid Kirurgicentrum vid Örnsköldsviks sjukhus uppges arbetet med lean healthcare kommit långt, där kan också patienter och anställda följa arbetet på en särskild leantavla. I samband med journalgranskningen har ett antal avvikelser noterats som borde ha rapporterats som avvikelser när de upptäcktes i vården. Lågt räknat handlar det om avvikelser för 10 procent av patienterna som är relaterade till enbart väntetider. Inga avvikelser har rapporterats för de aktuella patienterna i landstingets avvikelsesystem. 6.7 Hälso- och sjukvårdsnämndens ledning styrning och kontroll kring väntetider Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en standardisering av resultatredovisningen till nämnden. De fyra perspektiven i den balanserade styrningen ska redovisas i en resultattavla. Inom medborgarperspektivet ska följande rapporteras: Tillgänglighet inom Hälso- och sjukvårdsnämndens område i förhållande till kraven för vårdgaranti respektive kömiljarden.

2012-09-05 12REV28 15 Belysning av det verksamhetsområdet/de verksamhetsområden där kraven på vårdgarantin/kömiljarden inte uppfylls, med analys av orsaker samt åtgärdsförslag. Granskningen visar att rapporteringen till nämnden har utvecklats efter beslutet. Rapporteringen från och med januari 2012 innehåller information både totalt sett och på kliniknivå om vårdgarantin och kömiljarden. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utvecklingsplan för god och jämlik vård. Utvecklingsplanen beskriver strategier och åtgärder för att nå en processorienterad och processtyrd hälso- och sjukvård. Det innebär enligt planen att informationsflöden och vårdkedjor ska fungera utan avbrott samt att slippa väntetider, dubbelarbete och diskussioner om vem som har ansvaret. Planen innefattar en utveckling av ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I planen prioriteras också inledningsvis fem områden för utveckling och implementering av slinjer där kortare ledtider är ett av utvecklingsområdena. De prioriterade områdena är stroke, artros, depression, bröstcancer och diabetes. Lean healthcare lyfts fram som ett viktigt förhållningssätt i det systematiska förbättringsarbetet. I den senaste landstingsplanen har Landstingsfullmäktige beslutat om införande av uppdragsstyrning. Enligt landstingsplanen innebär uppdragsstyrning att man skiljer på uppdragsgivare/beställare av vård och utförare av vård. Genom en tydlig beskrivning av uppdraget med skarpa mål för kvalitet och produktivitet ska förutsättningar skapas för uppföljning av uppdraget och därmed för en kraftfull ledning och styrning av verksamheten. Av nämndens protokoll från december 2011 framgår väntade konsekvenser för den politiska styrningen och för verksamheterna. Beslut om uppdrag och uppföljning av verksamheten förutspås bli huvudpunkter på den politiska agendan. Vid sammanträdet beslutade nämnden att uppdra till landstingsdirektören att utarbeta och presentera förslag till lämplig modell för uppdragsstyrning av verksamheten. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 31 maj 2012 att införandet av uppdragsstyrning ska påbörjas för de nya vårdområdena från den 1 januari 2013. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte fattat några explicita beslut kring väntetider inom cancervården, annat än att nämnden följer utvecklingen av Regionalt Cancercentrum Norr.

2012-09-05 12REV28 16 7 REVISIONELL BEDÖMNING Bakgrund Enligt den nationella cancerstrategin uppvisar cancervården i Sverige generellt sett jämförelsevis goda medicinska resultat. Det finns dock problem med bland annat fragmentering av vården och långa och varierande väntetider. Dessa problem är inte unika för cancervård, men de kan bli särskilt påtagliga för cancerpatienter, eftersom sjukdomsförloppet ofta är långt och berör många olika discipliner. Vad har hänt sedan den nationella cancerstrategin kom år 2009 och hur ser det ut inom Landstinget Västernorrland idag? Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget bedriver en god vård på lika villkor för hela befolkningen avseende väntetider och vårdens tillgänglighet. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll över cancervården? Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt att cancervården ger en god vård på lika villkor avseende väntetider och vårdens tillgänglighet? Bedömning Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens vårdgivaransvar berörs i relativt liten utsträckning i denna granskning. Vi stannar vid att rekommendera nämnden att vidta lämpliga åtgärder mot de brister som framkommit kring hanteringen av PSA-provet. Hälso- och sjukvårdsnämnden har som ytterst ansvarig vårdgivare för den specialiserade vården fattat ett antal viktiga beslut kring styrning, ledning och kontroll. Besluten är början på en process som på sikt kan leda till förbättringar. Det beslut som närmast kan påverka väntetiderna för patienter med prostatacancer är införande av uppdragsstyrning under 2013. Det finns idag inga särskilda riktlinjer eller målsättningar som styr väntetiderna för patienter med prostatacancer. Den bortre tidsgränsen för vårdgarantin och kömiljarden har därmed fått bilda norm för väntetiderna ur ett ledningsperspektiv i landstinget. Dessa normer täcker inte hela vårdkedjan. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte fattat några explicita beslut kring väntetider inom cancervården och det pågår inget utvecklingsarbete kring väntetider för patienter med prostatacancer.

Bilaga 1 Tjänsteställe, handläggare Revisionskontoret 2012-09-05 12REV28 1 (7) Revisorer Anders Emnegard Distribution Bilaga till granskningsrapporten Väntetider för patienter med prostatacancer 1 PSA-prov PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Vi har avgränsat startpunkten i vårdkedjan till det (sista) PSA-provet som tillsammans med övriga undersökningar i primärvården föranledde en remiss till urolog. I nio fall av tio hade PSA-provet föregåtts av ett läkarbesök vid vårdcentral. Dessa läkarbesök skedde i genomsnitt 26 dagar tidigare, spridningen var 1-193 dagar. Upprinnelsen till PSA-provet har varit olika i de granskade journalerna. Till övervägande del har det handlat om olika besvär med urinering. Det var också vanligt att patienterna var oroliga utifrån att släktingar, vänner eller bekanta drabbats av prostatacancer. Noterade undantag: I samband med granskningen har vi noterat att det i ett enda fall har antecknats i journalen att har fått Socialstyrelsens broschyr Om PSA-prov. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007 bör symtomfria män inte genomgå en hälsokontroll med inriktning på prostatakörteln utan att de först har tagit del av informationen i broschyren. 2 Patienten om provresultat PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas De snabbaste beskeden om resultaten från PSA-proven fick patienterna per brev, dessa skickades i genomsnitt efter fem dagar. Därefter kommer återbesök efter tio dagar och telefonsamtal efter tolv dagar. Den totala spridningen i antalet dagar var dock i huvudsak lika stor för de tre informationsformerna. Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post Landstinget Västernorrland Storgatan 1, Härnösand 0611-800 00 0611-803 76 revision@lvn.se 871 85 HÄRNÖSAND

Bilaga 1 2012-09-05 12REV28 2 Diagram 1: Tid mellan provsvar och besked till (antal dagar) antal patienter 20 15 10 5 spridning: 0-74 dagar medelvärde: 9 dagar 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 antal dagar Det var lika vanligt att fick besked om PSA-provet vid återbesök som per telefon eller brev. Noterade undantag: En patient fick besked om provresultatet per telefon efter 74 dagar vilket också innebar att blev fördröjd med motsvarande tid. I ett fall framgår det inte av journalen om fick besked innan skickades till en. En patient informerades inte om provresultatet. Patienten ringde själv efter sex dagar och fick då informationen av en annan läkare. 3 Beslut om remiss till PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Läkarens remissbeslut är startpunkten för besöksgarantin inom vårdgarantin. I huvudsak beslutade läkarna om remiss till samma dag som de lämnade besked till om PSA-provet (85 procent av remissbesluten). Tre av patienterna fick beskedet de närmaste dagarna efter remissbeslutet. I ett fall beslutade läkaren om remiss i samband med ett senare återbesök.

Bilaga 1 2012-09-05 12REV28 3 Noterade undantag: I tre fall dröjde remissbeslutet upp till en vecka efter att fått besked om provresultatet. Orsaken till fördröjningen av remisserna framgår inte av journalanteckningarna. 4 Remissen ankommer specialistmottagning PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Huvuddelen (88 procent) av remisserna kom fram till specialistmottagningen inom en vecka. I genomsnitt tog det fem dagar från remiss i primärvården till s kom fram. Om man räknar bort extremvärdet på 26 dagar (se nedanstående diagram) och mellanliggande helgdagar tog det i genomsnitt tre vardagar. Diagram 2: Tid mellan remiss i primärvård till s ankomst på specialistmottagning (antal dagar) 10 8 spridning: 0-26 dagar medelvärde: 5 dagar antal patienter 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 antal dagar 5 Läkaren bedömer PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Huvuddelen av remisserna (81 procent) bedömdes inom en vecka. I genomsnitt tog det sex dagar från remissernas ankomst på specialistmottagning till läkarens bedömning av. Om man räknar bort mel-

Bilaga 1 2012-09-05 12REV28 4 lanliggande helger tog det i genomsnitt fyra vardagar till läkarnas bedömning. Samtliga fem remisser till Sollefteå sjukhus bedömdes samma dag som det kom in. Diagram 3: Tid mellan remissernas ankomst på specialistmottagning och läkarens bedömning av (antal dagar) antal patienter 30 25 20 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 antal dagar spridning: 0-36 dagar medelvärde: 6 dagar Noterade undantag: Sju remissbedömningar vid Örnsköldsviks sjukhus tog längre tid än en vecka (8-20 dagar). Två remisser till Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand bedömdes efter 31 respektive 36 dagar. 6 Första besöket hos specialistläkare PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Första besöket hos specialistläkare är slutpunkten för besöksgarantin inom vårdgarantin. Granskningen visar att det tog mellan 5 och 119 dagar till patienterna kom till sitt första besök på specialistmottagningen. I genomsnitt tog det 48 dagar från läkarens bedömning av. Inga noteringar om patientvald väntan har gjorts i de aktuella journalerna.

Bilaga 1 2012-09-05 12REV28 5 Diagram 4: Tid mellan läkarens bedömning av och s första besök på specialistmottagningen (antal dagar) 10 8 spridning: 5-119 dagar medelvärde: 48 dagar antal patienter 6 4 2 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119 antal dagar 7 Provresultat vävnadsprov PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Diagram 5: Tid mellan vävnadsprov och provresultat (antal dagar) antal remisser 40 30 20 10 spridning: 0-17 dagar medelvärde: 7 dagar 0 0-4 5-9 10-14 15-19 antal dagar Vid det första besöket hos specialistläkaren får genomgå olika undersökningar. Bland annat tas ett vävnadsprov från prostatakörteln

Bilaga 1 2012-09-05 12REV28 6 som skickas till patologen för bedömning. I nästan samtliga fall kunde vävnadsprovet tas i samband med det första besöket, två patienter fick komma tillbaka för ett nytt försök några dagar senare. Patologen ställde diagnos och svarade på remisserna efter i genomsnitt sju dagar. De aktuella remisserna till patologen utfärdades under perioden november 2010 till juni 2011. 8 Patienten om diagnos PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Återbesöken för besked om diagnos skedde i genomsnitt 21 dagar efter att patologen lämnat besked om provresultatet till kliniken. Här var Örnsköldsviks sjukhus snabbast med i genomsnitt 17 dagar, följt av Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand med 23 dagar och Sollefteå sjukhus med 28 dagar. Diagram 6: Tid mellan provresultat och patienternas återbesök för besked om provsvar (diagnos) antal patienter 20 15 10 5 spridning: 3-43 dagar medelvärde: 21 dagar 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 antal dagar 9 Beslut om PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Läkarens är startpunkten för sgarantin inom vårdgarantin.

Bilaga 1 2012-09-05 12REV28 7 Gemensamt för patienterna är att fattades i samband med ett läkarbesök och, som det framstår av journalanteckningarna, i nära samråd mellan läkare och patient. Av journalanteckningarna framgår den medicinska bedömningen men också att s vilja väger tyngst, bland annat med hänsyn till den enskildes avvägning av förväntad livslängd, livskvalitet och risker för svåra biverkningar. Det var stora skillnader mellan patienterna i de individuella förutsättningarna och behoven, vilket också återspeglas i redovisningen nedan. I åtta procent av fallen beslutade läkaren om redan i samband med det första besöket. I samtliga fall fick omgående starta en hormon. För ytterligare 44 procent av patienterna kunde beslutet fattas i samband med beskedet om diagnos. För de resterande 48 procenten av patienterna fattades beslutet mellan 14 och 184 dagar efter beskedet om diagnos. Bland dessa förekom ofta ytterligare undersökningar för att fastställa om cancerceller spridits utanför prostatakörteln. Flera patienter remitterades också till onkologmottagningen vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand för ytterligare undersökningar och rådgivande samtal kring strål, som alternativ till kirurgiska ingrepp. Ett visst mått av betänketid för patienterna är också noterat i journalerna. 10 Behandling påbörjas PSA-prov om provresultat remiss till ankommer specialistmottagning läkaren bedömer första besöket hos specialistläkare provresultat vävnadsprov om diagnos påbörjas Tidpunkten då en påbörjas är slutpunkten för sgarantin inom vårdgarantin. För 48 procent av patienterna kunde en påbörjas samma dag som man beslutade om, i samtliga fall inleddes en hormon. För resterande 52 procent av patienterna dröjde sstarten mellan 6 och 110 dagar. Totalt sett påbörjade 83 procent av patienterna sin inom 60 dagar och 94 procent inom 90 dagar. Noterade undantag: Tre av patienterna, motsvarande sex procent, påbörjades sin efter 90 dagar. Den första påbörjade sin strål efter 91 dagar vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand. Den andra önskade senarelägga sin strål vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand, en påbörjades efter 106 dagar. Den tredje påbörjade sin strål vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå efter 110 dagar.

Revisionskontoret, 871 85 Härnösand Tfn 0611-800 00 E-post: revision@lvn.se Webbplats: www.lvn.se