FALLPREVENTION MALMÖ STAD

Gäller primärvården i Malmö FALLPREVENTION MALMÖ STAD Riskbedömning och preventiva åtgärder

FÖRORD Hösten 2008 startades ett närsjukvårdsprojekt mellan Skånes universitetssjukhus (SUS) Malmö, primärvården i Malmö och Malmö stad gällande prevention av fall, tryckskada och undernäring. En arbetsgrupp bildades för att skapa rutiner för fallprevention i Malmö. Syftet med närsjukvårdsprojektet är att säkra vårdkvaliteten i hela vårdkedjan, erhålla en förbättrad samverkan och hög kompetens kring fallprevention. Patienten ska få god, effektiv och säker vård oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan. Målsättningen med fallpreventionsprogrammet är att minska antalet fall och fallskador inom alla verksamheter i vården och i patientens hem och närmiljö. Dokumentet riktar sig till all vårdpersonal inom SUS Malmö, primärvården i Malmö samt Malmö stad. Detta fallpreventionsprogram innehåller: aktuellt kunskapsläge gällande riskfaktorer och prevention gemensamt riskbedömningsinstrument åtgärdsförslag rutiner för fallprevention i Malmö rutiner för dokumentation av fall och fallskador samverkansrutiner Programmet består av en gemensam del gällande bland annat strategier för fallprevention, riskfaktorer och riskbedömning. Därefter följer avsnitt med specifika riktlinjer kring riskbedömning och åtgärder för slutenvård, primärvård och kommunal verksamhet. Avslutningsvis kommer riktlinjer för informations- och samverkansrutiner för säkrare vårdövergångar. Benämningen patient kommer för enkelhetens skull att användas, oavsett var personen för tillfället befinner sig i vårdkedjan. Detta ger vårdpersonalen en gemensam plattform att utgå från i fallpreventionsarbetet samt kan inspirera och väcka idéer kring ytterligare fallpreventionsarbete. Malmö 2011-10-07, reviderad 2012-12-27 Monica Bergenek Leg. sjuksköterska, enhetschef Klinisk vårdutveckling, SUS Ingela Fridlund Leg. sjuksköterska Skånes Onkologiska klinik, SUS Malmö Inger Nilsson Leg. arbetsterapeut, enhetschef Ortopediska kliniken, SUS Malmö Granskare: Eva Nordell Dr. med. vet., leg. sjukgymnast Geriatriskt utvecklingscentrum, SUS Malmö Sara Negrén Medicinskt ansvarig sjuksköterska Oxie stadsdel, Malmö stad Marie Runström Leg. sjukgymnast Malmö stad Jenny Nilsson Leg. arbetsterapeut Primärvården Skåne, Malmö Granskare: Annika Kragh Överläkare geriatrik Ortopedkliniken Hässleholm-Kristianstad 2

INNEHÅLL INLEDNING... 4 SYFTE & MÅL... 7 FALLPREVENTION... 8 RISKFAKTORER... 10 RISKBEDÖMNING... 13 FALLPREVENTION INOM SLUTENVÅRDEN... 14 FALLPREVENTION INOM PRIMÄRVÅRDEN... 21 FALLPREVENTION INOM MALMÖ STAD... 26 SAMVERKAN... 30 UPPFÖLJNING... 32 SAMMANFATTNING... 32 REFERENSER... 33 LÄNKLISTA... 37 Bilaga 1: Checklista med fokus på fallprevention på vårdavdelning Bilaga 2: Flödesschema primärvården i Malmö 3

INLEDNING Det finns flera olika definitioner av fall. Här används följande definition: Ett fall är en oväntad händelse som resulterar i att en person hamnar på marken, golvet eller en lägre nivå. Denna definition inkluderar alla fall, även de som beror på akut sjukdom och när patienten glider ner på golvet från stol eller säng. Fallet behöver inte leda till skada. Fall är ett stort internationellt folkhälsoproblem och är den vanligaste yttre orsaken till vård, sjukdom och dödsfall bland äldre i Sverige (1). Risken att falla ökar med stigande ålder och detta folkhälsoproblem förväntas växa de närmaste åren till följd av att antalet äldre i befolkningen blir allt fler (2, 3, 4). Äldre personer i särskilt boende eller som vistas på sjukhus har flera gånger högre risk för fall än äldre i ordinärt boende (5, 6, 7). Ett fall kan leda till fraktur, skalltrauma, smärta, nedsatta funktioner, rädsla, försämrad livskvalitet och en för tidig död (5, 8). Årligen avlider cirka 1200 personer 65 år och äldre i Sverige till följd av fallskada och cirka 40 700 personer skadas så allvarligt att de behöver sjukhusvård (9). Varje år ådrar sig cirka 18 000 personer i Sverige en höftfraktur (3) varav cirka 40 % inträffar på särskilt boende och cirka 7 % uppkommer efter fall på sjukhus (10, 11). Fall som inträffar på sjukhus kan förutom ovan nämnda konsekvenser leda till förlängd vårdtid (12). Även ett fall utan skada kan ge konsekvenser eftersom personen som fallit ofta begränsar sina aktiviteter på grund av rädsla att falla igen vilket kan leda till en ond cirkel, se figur 1 (8). FALL Begränsad fysisk aktivitet Rädsla för att falla igen Ökad ensamhet Inaktivitet Nedstämdhet Ostadighet Sviktande självförtroende Muskelsvaghet Risk för att falla igen Figur 1: Den onda cirkeln Fall bör ses som ett eventuellt symtom på sjukdom eller effekt av läkemedel till dess motsatsen är bevisad (8). 4

Samhällets direkta kostnader för fallskador inkluderande medicinska insatser och rehabilitering samt materiella-, administrativa- och övriga kostnader beräknas årligen till cirka 4,8 miljarder kronor. Denna kostnad beräknas öka till närmare 8,2 miljarder kronor år 2035 om inte preventionsåtgärder sätts in (13). Både inom Malmö stad och SUS Malmö framkommer i fallrapport- och avvikelsehanteringssystem att det sker ett stort antal fall. Under 2010 registrerade Malmö stad 7322 fall i fallrapporter. SUS Malmö registrerade 481 avvikelser gällande fall samtidigt som 1142 fall dokumenterades i journalsystemet. Olikheterna i registrering av avvikelser och dokumentationen i journalerna påvisar att det finns ett stort mörkertal och ett behov av ökad följsamhet av befintliga rutiner (14). Fallprevention bygger på tvärprofessionellt arbete där hela verksamheten bör vara engagerad. Det är viktigt att ledningen kontinuerligt arbetar för att skapa en kultur av säkerhetstänkande. Det finns ingen universallösning för fallprevention, fall och fallskador måste förebyggas på bred front. Den samlade forskningen visar att multifaktoriella åtgärder som utgår från individens behov minskar risken för fall (5, 15). Ett kritiskt förhållningssätt krävs för att omsätta resultat från forskning och klinisk praxis till den egna verksamheten. En förutsättning för ett bra fallpreventivt arbete är ett samarbete mellan kommun, primärvård och slutenvård (6). För detta krävs en god samverkan samt bra överrapporteringsrutiner. Dessutom ska patienten om möjligt vara delaktig i det fallpreventiva arbetet, se figur 2. Figur 2: God samverkan mellan SUS Malmö, primärvården i Malmö och Malmö stad med en delaktig patient i centrum är en förutsättning för bra fallpreventionsarbete i Malmö. När, var, varför och hur inträffar fall? Det finns ingen större variation för hur fallen fördelar sig under året i boendemiljön. Däremot ses en ökad belastning på akutmottagningen i samband med halt väglag vintertid, framför allt i samband med första halkan. Fallfrekvensen är som störst under den tid då patienterna är som mest aktiva, det vill säga under förmiddag och eftermiddag (6, 8). En majoritet av fallen inträffar inomhus när patienten går på plant underlag, snubblar, halkar eller förlorar balansen (2, 6). 5

På sjukhus sker fallen ofta i den inledande delen av vårdtiden. Detta kan bero på dåligt allmäntillstånd eller ovan miljö där patienten inte hittar. Äldre patienter har även en ökad risk att drabbas av förvirring i början av vårdtiden (8). De flesta fall på vårdinrättningar sker inne på patientens rum eller på väg till och från toaletten och då patienten ensam förflyttar sig (8, 12). Orsaken till ett fall kan beskrivas som ett samspel mellan individrelaterade faktorer, den aktivitet som utförs och i vilken miljö den genomförs (16), se figur 3. Individrelaterade faktorer är patientens specifika riskfaktorer/tillstånd. Riskpatienten är ofta äldre, skör och sjuk med små marginaler. Demenssjukdom och konfusion leder ofta till hög fallrisk. Andra individrelaterade faktorer kan vara urinvägsinfektion, läkemedelsbiverkning, funktionsnedsättning och nedsatt balans. De patienter som faller upprepade gånger har oftast flera riskfaktorer och denna grupp bör vara i extra fokus för preventiva åtgärder (6). Omgivningsfaktorer är en vanlig orsak till fall i hemmet. Det kan till exempel vara dålig belysning, löst liggande sladdar, mattor, trösklar och avsaknad av antihalkmatta i dusch (6). Omgivningsfaktorer utomhus kan vara hala gångbanor, hål eller upphöjningar i asfalten och otillräcklig belysning. Ibland kan en aktivitet leda till ett fall, till exempel då en patient överskattar sin egen fysiska förmåga och inte har insikt om sina begränsningar. Oftast är det dock typen av aktivitet i kombination med patientens specifika kapacitet att klara utförandet och hur säker miljön är där aktiviteten utförs som avgör om ett fall inträffar eller inte. Individ Aktivitet FALL Miljö Figur 3: Faktorer som påverkar risken för fall och fallskada 6

SYFTE & MÅL Syftet med fallpreventionsprogrammet är att minska antalet fall och fallskador, belysa preventiva åtgärder och samverkansrutiner samt öka kunskapen och medvetenheten kring fallprevention för personal och riskpatient. De rutiner som föreslås ska efter införandet tillämpas i ordinarie verksamhet. Mål ur ett verksamhetsperspektiv I kombination med lokala riktlinjer för fallprevention ska detta: Ge ökad kunskap och medvetenhet kring fallprevention för all vårdpersonal Öka identifieringen av riskpatienter Minska antalet fall och fallskador inom alla verksamheter i vården och i patientens hem och närmiljö Leda till förbättrad dokumentation av fallrisk, fallpreventiva åtgärder och inträffade fall och fallskador Leda till förbättrad avvikelserapportering vid inträffat fall Leda till förbättrad samverkan, överrapportering och säkrare övergångar mellan slutenvård, primärvård samt kommunal verksamhet Mål ur ett patientperspektiv I kombination med lokala riktlinjer för fallprevention ska detta: Bibehålla hälsa och livskvalitet samt förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL) för riskpatienter Förhindra skador, smärta, rädsla, lidande och dödsfall som följd av ett fall Ge patienter och deras närstående en ökad kunskap och medvetenhet kring fallrisk och fallprevention Öka riskpatienters delaktighet vid valet av preventiva åtgärder 7

FALLPREVENTION Det finns två olika strategier för fallprevention; generell- och högriskstrategi. Dessa ska kombineras inom all vårdverksamhet i Malmö (17). Generell strategi Alla verksamheter ska ha en generell strategi, vilket innebär att omgivningen anpassas för att minska fallrisken för samtliga patienter som vistas där (17). Det kan handla om kontinuerlig översyn av inomhusmiljön till exempel belysning, möbler, tydliga kontraster, ledstång i korridor, gånghjälpmedel och övriga hjälpmedel (se checklista bilaga 1). Vintertid har en säker närmiljö utomhus stor betydelse. Samtliga verksamheter bör fortlöpande arbeta med prevention och behandling av olika symtom och sjukdomar som kan medföra ökad fallrisk. Verksamheterna rekommenderas även att utarbeta rutiner för utbildning i fallprevention för samtliga personal. Högriskstrategi Högriskstrategi innebär att vårdpersonalen fokuserar på riskpatienterna. Vid konstaterad ökad fallrisk eller om ett fall redan inträffat, ska en strukturerad fallriskanalys göras. Detta för att identifiera fallriskfaktorer och risksituationer samt bedöma vilka åtgärder som kan minska risken för fall. Faktorer som kan påverka valet av åtgärder är patientens somatiska status, kognitiva förmåga, specifika riskfaktorer och tillgängliga resurser till exempel hjälpmedel. Etiska överväganden Vissa åtgärder kan ha en god preventiv effekt samtidigt som de begränsar patientens funktions- och aktivitetsförmåga och därmed inkräktar på patientens autonomi och integritet. Alla skydds-/begränsningsåtgärder kräver patientens samtycke och får aldrig sättas in som ersättning för personal. Vårdpersonalen måste alltid göra en avvägning mellan åtgärdernas vinst och dess påverkan på patientens autonomi/integritet, vilket ibland kan leda till att en möjlig åtgärd inte sätts in (51). Evidens Kunskapen för fallprevention i Malmö bygger på evidens och beprövad erfarenhet. Flera interventionsstudier gällande fallprevention har visat att multiinterventionsprogram kan minska antalet fall. Troligtvis är det en kombination av preventiva åtgärder samt en ökad medvetenhet och kunskap hos personalen som gör att antalet fall minskar (2, 15, 18). 8

Avvikelser/Fallrapport Fall är en negativ händelse som alltid skall registreras som en avvikelse/fallrapport enligt respektive verksamhets rutiner. En avvikelse/fallrapport skall skrivas av den som varit involverad i händelsen. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård innehåller anvisningar för rutiner kring avvikelserapportering (19). För att det fallpreventiva arbetet ska fortsätta och vara framgångsrikt, är det en förutsättning att vårdpersonalen kontinuerligt informeras om dess resultat och får möjlighet att diskutera varför arbetet lyckas eller misslyckats (17). Gränssnitt mellan Region Skåne och kommunen Ansvarsfördelningen mellan Region Skåne och de skånska kommunerna definieras utifrån tröskelprincipen och gäller dygnet runt. Detta innebär att Region Skåne har vårdansvaret om patienten själv eller med hjälp av assistans/ledsagare kan ta sig till sin vårdcentral. Kommunen har således ansvar för hälso- och sjukvård för dem som bor i särskilt boende samt för de personer som bor på LSS-boende eller i ordinärt boende och som inte på egen hand eller med hjälp av assistans/ledsagare kan ta sig till sin vårdcentral. Ovan ansvarsfördelning gäller dock inte hjälpmedel. Kommunen har ansvar för hjälpmedel till personer som är 20 år och äldre med undantag av elektriska rullstolar och vissa kommunikationshjälpmedel. Region Skåne har ansvar för hjälpmedel till barn och ungdomar upp till 20 år samt elektriska rullstolar och vissa kommunikationshjälpmedel för vuxna. Tvärprofessionellt arbete För att lyckas förebygga fall och fallskador, krävs tvärprofessionellt arbete där samtliga yrkeskategorier som möter patienten är engagerade. I teamet bidrar varje yrkeskategori med sin specifika bedömning utifrån sin yrkeskompetens. Teamet gör därefter en analys och bedömning av lämpliga preventiva åtgärder (5, 20). I teamet kan det ingå sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska, undersköterska, läkare, dietist och andra yrkeskategorier som kommer i kontakt med patienten. Chefer på olika nivåer har en viktig roll genom att medvetandegöra, driva och följa upp fallpreventionsarbetet samt ge personalen utbildningsmöjligheter. Det är även viktigt att patient och närstående involveras och görs delaktiga i fallpreventionsarbetet. 9

RISKFAKTORER Flera faktorer kan enskilt eller i kombination påverka risken för fall. Risken att falla ökar med antalet riskfaktorer. Det går inte att påverka alla riskfaktorer, men genom att vårdpersonal, patient och närstående har kunskap om dessa och möjliga preventiva åtgärder kan fall och fallskador förebyggas och minskas. Det är sambandet mellan patientens tillstånd, aktivitet och omgivningsfaktorer som avgör om ett fall inträffar eller inte (15, 21). Tabell 1. Vanliga riskfaktorer för fall Riskfaktorer Hög ålder Tidigare fall Läkemedel Förklaring Fallrisken ökar med stigande ålder (från 65 år). Varannan person över 80 år faller årligen (2, 11, 12). En av de starkaste riskfaktorerna är tidigare fall, varför vårdpersonal alltid bör fråga patienten om denne fallit under det senaste året. Om patienten har fallit, bör vårdpersonalen fråga vidare kring frekvens, sammanhang och eventuella mönster för fallen (2, 3, 6, 7, 12). Att använda fem eller flera läkemedel samtidigt ökar risken för biverkningar vilket ökar fallrisken (22, 23). Vissa läkemedelsgrupper, framför allt psykofarmaka utgör särskild risk för fall (22, 24, 25). Bensodiazepiner kan till exempel ge biverkningar som dåsighet, yrsel, försämrad koncentration och koordination samt muskelsvaghet (22). Antidepressiva läkemedel (SSRI-preparat) är en annan grupp som ökar fallrisken (7). Antikolinerga läkemedel kan ge upphov till biverkningar så som minnesstörning och akut konfusion (22) och därmed öka fallrisken. Andra grupper av läkemedel som ökar fallrisken är till exempel diuretika, opioider och vissa typer av hjärtmediciner (22). Vårdpersonalen bör även tänka på att äldres omsättning av och känslighet för läkemedel förändras, vilket kan medföra biverkningar som yrsel och blodtrycksfall samt behov av minskad dosering (2, 12, 22, 24). Nedsatt kognitiv förmåga vid till exempel demenssjukdom eller konfusion Nedsatt kognitiv förmåga påverkar bland annat patientens förmåga att tolka sin omgivning på rätt sätt. Dessa patienter missbedömer lätt situationer och avstånd med följd att fallrisken ökar. Patientens insikt om sina eventuella fysiska begränsningar samt fallrisken blir på sikt ofta nedsatt vid en demenssjukdom. En akut konfusion är en stor riskfaktor för fall (3, 6, 7, 10, 12). 10

Gångsvårigheter Muskelsvaghet Balanssvårigheter Nedsatt syn Nedsatt gångförmåga, långsam gånghastighet och oförmåga att samtala och gå samtidigt är riskfaktorer för fall (6, 12, 25). Muskelsvaghet kan leda till balans- och gångsvårigheter. Bidragande orsaker kan till exempel vara undernäring och vissa läkemedel (6, 12, 22). Balansförmågan avtar med stigande ålder. Det naturliga åldrandet kan ge yrsel och balansproblem, men det kan även bero på kärlförändringar samt infektiösa, neurologiska och genetiska faktorer (2, 6, 25). Med stigande ålder försämras ögats förmåga till omställning mellan ljus och mörker vilket ökar fallrisken. Nedsatt syn av olika orsaker, exempelvis grå starr och makuladegeneration ( gula fläcken ) påverkar balansen samt ökar fallrisken (6, 12, 26). Läsglasögon kan påverka avståndsbedömningen om man använder dem även när man går. Felaktiga glasögon (6) samt progressiva och bifokala glasögon ger ökad fallrisk (52). Nedsatt ADL-förmåga Vissa sjukdomstillstånd Eliminationsrelaterade riskfaktorer Nutritionsrelaterade riskfaktorer Hjälpmedel Nedsatt aktivitetsförmåga inom personlig vård till exempel behov av hjälp vid förflyttning eller vid bad/dusch är en riskfaktor (7). Vissa sjukdomstillstånd leder till ökad fallrisk till exempel ledsjukdomar, Parkinsons sjukdom, stroke, hjärt- och kärlsjukdomar, ortostatisk hypotension, depression, demenssjukdom, neuropati med flera (6, 7, 8, 12, 21). Fall är vanliga på patientens väg till och från toaletten. Kombinationer av nedsatt rörlighet, täta trängningar, diarré, diuretikabehandling eller laxantiabehandling vid förstoppning kan leda till att patienten snabbt försöker ta sig till en toalett. Detta kan medföra ett oförsiktigt beteende. Dessutom kan urinläckage på golvet göra att patienten halkar (8, 27). Även patienter som behöver kissa ofta under natten (nykturi) har ökad fallrisk (8). Otillräckligt näringsintag eller för lång tid mellan måltiderna (till exempel lång nattfasta), kan leda till yrsel, nedsatt koncentrationsförmåga och muskelsvaghet med fallrisk som följd. Vätskebrist kan leda till yrsel och ostadighet (2). Icke fungerande hjälpmedel samt felaktigt använda hjälpmedel är riskfaktorer (28). 11

Rädsla att falla Omgivningsfaktorer Efter ett fall blir patienten ofta rädd för att falla igen och denna fallrädsla är i sig en riskfaktor. Osäkerhet och rädsla kan leda till minskad fysisk aktivitet, vilket till exempel leder till sämre balansförmåga (6, 7, 8). Flera faktorer i patientens omgivning kan ge ökad fallrisk (6, 8, 21, 29, 30, 31). Inomhus Trösklar/nivåskillnader Lösa mattor eller mattor med vikta hörn Blöta golv på grund av spill och golvtorkning eller hala golv efter boning eller för hög dosering av rengöringsmedel Hala trappsteg och/eller avsaknad av ledstång i trappa Lösa sladdar på golvet Otillräcklig belysning dag/natt Badkar/dusch saknar antihalkmatta och/eller stödhandtag och/eller sittmöjlighet Avsaknad av eller olämpliga skor (patient som är barfota eller endast iklädd strumpa har tio gånger högre risk att falla) Hjälpmedel, möbler och vagnar placerade i patientens gångväg Hörapparat och/eller glasögon används inte eller är icke fungerande Ringklocka, dryck eller personliga ägodelar är placerade så patienten har svårt att nå Hjulen på sängbord, säng eller rullstol är olåsta Otydlig och svårtolkad miljö för patienter med nedsatt syn eller kognitiv svikt (till exempel avsaknad av kontraster och skyltning) Tvär färgskiftning på golvet kan uppfattas som ett hål eller avgrund av patient med demenssjukdom vilket påverkar gången Plötsliga ljud till exempel då någon ropar Snubbelrisk vid gång med droppställning Lång uribag dagtid eller ingen benhållare med snubbelrisk som följd Utomhus Otillräcklig snöröjning och sandning, hala gångbanor Ojämnt underlag Tunga entrédörrar Avsaknad av bänkar vid entré och gångvägar Otillräcklig belysning 12

RISKBEDÖMNING För att identifiera om patienten har en ökad fallrisk ska en riskbedömning göras. SUS, primärvården i Malmö och Malmö stad använder Downton Fall Risk Index som riskbedömningsinstrument (32). Får patienten 3 poäng eller mer föreligger en ökad risk för fall. Riskbedömningsinstrumentet ska ses som ett komplement till den kliniska bedömningen. Vid förändrat allmäntillstånd ska en förnyad riskbedömning göras. Downton Fall Risk Index Följande parametrar ingår: Tidigare kända fallolyckor Patienten har fallit någon gång det senaste året 1 Nej 0 Medicinering Läs medicinlistan och sätt poäng enligt riskbedömningsinstrumentets medicingruppsindelning: Lugnande/sömnmedel/neuroleptika 1 Diuretika 1 Antihypertensiva (annat än diuretika) 1 Antiparkinson läkemedel 1 Antidepressiva läkemedel 1 Övriga läkemedel 0 Sensoriska funktionsnedsättningar Ingen 0 Synnedsättning (måttligt till kraftigt nedsatt syn eller blind) 1 Hörselnedsättning (måttligt till kraftigt nedsatt hörsel eller döv) 1 Nedsatt motorik (kraft- eller funktionsnedsättning i någon extremitet) 1 Kognitiv funktionsnedsättning Orienterad 0 Patienten är inte orienterad till namn, plats eller tid 1 Gångförmågan Osäker (patienten går osäkert med eller utan gånghjälpmedel 1 och/eller glömmer att använda hjälpmedlet ibland) Säker (patienten går säkert med eller utan gånghjälpmedel och 0 kommer ihåg att använda hjälpmedlet) Gångförmåga saknas 0 Poäng 13

FALLPREVENTION INOM SLUTENVÅRDEN Inledning Patientsäkerhet är en högt prioriterad uppgift för all vårdpersonal vid SUS och fallprevention är ett av sjukhusets fokusområden. Fallrisken ökar då patienten läggs in på sjukhus oavsett om de tidigare hade fallrisk. Exempel på faktorer som kan bidra till denna ökade fallrisk är (6): Akut somatisk sjukdom Nyinsatta mediciner med risk för biverkningar Ny okänd miljö där patienten inte hittar Slangar kopplade till patienten till exempel kateter, dropp och drän Postoperativa komplikationer Akut konfusion äldre är extra känsliga och akutsjukdom, urinvägsinfektion eller byte av miljö kan bli en utlösande faktor. Fall på sjukhus sker oftast vid patientens säng då en patient förflyttar sig ensam inne på rummet. Det är även vanligt att fall sker på patientens väg till eller från toaletten (20). Tvärprofessionellt arbete För att lyckas i arbetet med fallprevention, krävs ett tvärprofessionellt arbete där samtliga yrkeskategorier är lika viktiga (20). Patienten och eventuellt närstående ska involveras och göras delaktiga i preventions- och patientsäkerhetsarbetet (43). I teamet har varje yrkeskategori olika roller: Enhetschefen ansvarar för en säker vårdmiljö och att enhetens rutiner kring fallprevention är välfungerande. Samtliga chefers engagemang är av största vikt för att det fallförebyggande arbetet ska lyckas. Enhetschefen ska kontinuerligt följa upp resultatet och återkoppla till personalen. Patientsäkerhet och diskussion kring prevention av fall, tryckskada och undernäring kan till exempel vara en stående punkt på arbetsplatsträffar. Det är även viktigt att ge möjlighet till kompetensutveckling inom förebyggande arbete för personalen. Läkaren ansvarar för översyn av patientens läkemedel med syfte att om möjligt sänka eller sätta ut läkemedel som kan ge ökad fallrisk samt undvika onödig polyfarmaci. Detta kan med fördel genomföras i samråd med apotekare genom så kallad läkemedelsgenomgång. Undersköterskan arbetar i den patientnära omvårdnaden med nära tillsyn av patienten samt har en viktig roll i att observera och vidarerapportera riskfaktorer och förändringar i patientens status som kan påverka fallrisken. Undersköterskan observerar ofta patientens behov av hjälp och hjälpmedel. Sjuksköterskan ansvarar för riskbedömning samt planerar och dokumenterar preventiva åtgärder. Sjuksköterskan observerar förändring av patientens status och symtom relaterade till exempelvis nyinsatta läkemedel samt ansvarar för att informera patient och närstående. 14

Arbetsterapeuten gör bedömning av patientens förmåga att klara sin ADL inom personlig vård såsom måltider, förflyttningar, på- och avklädning, personlig hygien samt kognitiv förmåga. Därefter beslutar och dokumenterar arbetsterapeuten om preventiva åtgärder. Arbetsterapeuten ger även råd och instruktioner till patient, närstående och övrig vårdpersonal kring insatta preventiva åtgärder, alternativa strategier och hjälpmedel. Arbetsterapeuten har en viktig roll i samband med utskrivningen då en säker hemgång ska säkerställas. Sjukgymnasten gör bedömning av patientens gång- och förflyttningsförmåga, muskelstyrka, ledrörlighet, balans, koordination, känsel, yrsel, smärta med mera. Därefter beslutar och dokumenterar sjukgymnasten om preventiva åtgärder. Sjukgymnasten provar vid behov ut gånghjälpmedel och andra hjälpmedel samt ger instruktioner för träning och förflyttningsstrategier till patient, närstående och övrig vårdpersonal. Fallriskbedömning & analys Samtliga patienter som är 65 år och äldre ska riskbedömas med Downton Fall Risk Index i samband med inskrivning, senast inom 24 timmar (undantag för riskbedömning anges i SUS kliniska riktlinjer för fallprevention). Även patienter under 65 år med neurologiskt eller kognitivt sjukdomstillstånd samt de med nedsatt gångförmåga eller annan funktionsnedsättning som påverkar fallrisken, ska riskbedömas med Downton Fall Risk Index i samband med inskrivning, senast inom 24 timmar. Riskbedömning ska upprepas vid förändrat status, till exempel postoperativt (8). Vid konstaterad ökad fallrisk eller om ett fall redan inträffat, ska en strukturerad fallriskanalys utföras. Detta för att identifiera fallriskfaktorer och risksituationer samt bedöma vilka åtgärder som kan minska risken för fall eller att samma typ av fall upprepas. Efter analysen ska en vårdplan för fallrisk upprättas så att planerade och insatta åtgärder är kända och tillämpas av all vårdpersonal. Denna ska revideras efterhand som patientens tillstånd förändras. Generella fallpreventiva åtgärder för fallriskpatient Patientens närmiljö Närmiljön och möblernas placering påverkar fallrisken, framför allt för patienter med måttligt till kraftigt nedsatt syn, nedsatt balans eller kognitiv svikt. Generella åtgärder för en säker närmiljö kan vara: Gångvägar fria från möbler, oanvända hjälpmedel, vagnar med mera som patienten riskerar att snubbla över (26) Inga löst liggande sladdar på golvet (8) All rullande utrustning samt inventarier är låsta, till exempel sängbord och förflyttningshjälpmedel (8) God belysning både dag- och nattetid, framför allt för patienter med nedsatt syn eller nedsatt orienteringsförmåga (21, 26) Individuellt anpassad sänghöjd utifrån patientens behov och förutsättningar (26) Stödhandtag uppsatt på väggen i duschutrymmet, sittmöjlighet samt antihalkmatta vid behov (26) 15

Stödhandtag uppsatt i korridorer och vid toaletter samt viktigt att toalettpappershållaren sitter inom räckhåll för patienten (8, 21, 26) Individuella fallpreventiva åtgärder för fallriskpatient Information och delaktighet Alla riskpatienter och närstående ska informeras av någon i teamet om att en ökad fallrisk föreligger och om aktuella riskfaktorer samt göras delaktig i valet av förebyggande åtgärder. Information och diskussion kring preventiva åtgärder bör upprepas vid flera tillfällen. Alla riskpatienter ska även få en informationsbroschyr om fallprevention (8, 29, 31, 33). Sängen Sänggrindar används för att skydda mot fall från sängen. Grindarna kan dock förorsaka allvarliga skador om patienten tar sig ur sängen och faller. Sänggrindar kan alltså ge vissa patienter ett gott skydd medan de är direkt olämpliga för andra, till exempel patienter med förvirring eller demenssjukdom i kombination med ett riskfyllt beteende (såsom att klättra över sänggrindarna). Ta ställning till behov av en eller två grindar, grindskydd och om grind/grindskydd behövs dag- och/eller nattetid (29, 30). Sänggrindar får endast användas om patienten samtycker. Då patienten är så sjuk att denne inte kan medverka till samtycke, får grind användas så länge patienten inte på något sätt uppvisar protester och så länge syftet med grinden är ökad patientsäkerhet. Vid användning av behandlande antidecubitusmadrass minskar avståndet mellan madrassens ovansida och sänggrinden eftersom denna madrass är högre än en standardmadrass. Detta medför att patienter kan falla ur sängen trots att sänggrindar används. Finns säng med extra höga sänggrindar tillgänglig på avdelningen, bör den användas då patienten ligger på en behandlande antidecubitusmadrass. En behandlande antidecubitusmadrass är högre än en standardmadrass och kan därför göra att korta patienter får svårt att ta sig upp i sängen med fallrisk som följd. Dessa patienter kan behöva en säng som går att sänka extra lågt ner. Patienten kan behöva ett stödhandtag på sängen. Se över möblernas placering i patientrummet för att skapa en säker och tillgänglig närmiljö. Hjälpmedel Om patienten inte lätt kan nå och använda larmknappen, ska en larmklocka som sitter lättåtkomligt erbjudas (8). Patienten kan behöva ett gånghjälpmedel till exempel käpp, fyrpunktsstöd, betastöd eller rollator vid förflyttning. Dessa hjälpmedel utprovas av en sjukgymnast och kan lånas ut på avdelningen (8). Patienten ska vid insättande av hjälpmedel instrueras/tränas i hantering av gånghjälpmedlet så det i sig inte utgör en risk för fall, till exempel olåsta bromsar vid uppresning med rollator. 16

För patienter som är sängliggande eller rullstolsburna är det viktigt att se till att förflyttning från säng till rullstol eller säng till mobil toalettstol, sker på ett säkert sätt. Det finns flertalet förflyttningshjälpmedel som kan underlätta vid dessa förflyttningar såsom Turner, glidbräda eller lift. Sjukgymnast bedömer vilken förflyttningsstrategi som är mest lämplig. För patienter med ökad fallrisk kan ett vårdbälte minska risken för fall och fallskador vid gång och andra förflyttningar. En antihalkmatta kan användas som hjälpmedel vid uppresning samt förflyttning till stol för att minska halkrisken. Patienten kan behöva hjälpmedel som underlättar utförandet av vardagliga aktiviteter till exempel toalettstolsförhöjning, förhöjningsdyna till stol och griptång (8). Dessa hjälpmedel utprovas av en arbetsterapeut och kan lånas ut på avdelningen. Det är viktigt att patient blir instruerad och lär sig hur hjälpmedlet fungerar så att det inte blir en fallrisk i sig. Klädsel, glasögon & hörapparat Patienten behöver ett par skor som sitter bra på foten (21, 29, 30, 31). Kontakt ska tas med närstående om patienten saknar skor på avdelningen. Om avdelningen har antihalkstrumpor för utlåning, kan dessa erbjudas till patienter som inte har egna skor eller som ofta glömmer att sätta på sig dem. Undvik för stora eller för långa byxor. Om patienten har glasögon, hörapparat och/eller andra syn- och hörselhjälpmedel, ska vårdpersonalen hjälpa patienten att kontrollera att de fungerar och används. Tänk på att läsglasögon kan påverka avståndsbedömningen om patienten går omkring med dem på sig. Kontakt ska tas med närstående om patienten saknar glasögon eller hörapparat på avdelningen. Höftskyddsbyxor kan minska risken för höftfraktur för patienter med hög fall- och frakturrisk. De kan vara ett bra komplement då andra fallpreventiva åtgärder är svåra att genomföra (2, 6, 21, 34). Höftskyddsbyxor införskaffas av patient eller närstående till självkostnadspris via sjukvårdsaffär. Träning Rekommendera patienten regelbunden fysisk aktivitet och motion, till exempel promenader (3, 6). Individuellt anpassad träning utformad av sjukgymnast kan minska fallrisken (5). För äldre bör fokus ligga på träning av styrka, balans och gångförmåga (6). Patienten kan även behöva lära sig alternativa förflyttningsstrategier på grund av en nytillkommen funktionsnedsättning. I träningen ingår att patienten ska bli medveten om sina begränsningar i olika aktiviteter för att undvika fall. 17

Vid ökad fallrisk i samband med nedsatt aktivitetsförmåga till exempel inom personlig vård, kan arbetsterapeut träna dessa moment tillsammans med patienten och/eller lära ut alternativa strategier (8). Elimination Patienten kan behöva regelbunden hjälp till toalett, hjälp med inkontinensskydd eller extra tillsyn vid laxantia- och diuretikabehandling (8). Uppegående patient med kateter ska ha kort tömbar uribag samt benhållare. Patienter med täta träningar och behov av akuta toalettbesök ska om möjligt få säng nära en toalett (8). Läkemedelsöversyn Det bör ske en översyn av patientens läkemedel för att se om det är möjligt att minska dosen eller sätta ut läkemedel som kan bidra till ökad fallrisk (6, 8). Även minskning av antalet receptbelagda läkemedel minskar fallrisken. Denna översyn kan med fördel göras tillsammans med apotekare vid en läkemedelsgenomgång. Till äldre patienter bör bensodiazepiner med lång halveringstid, preparat med betydande antikolinerga effekter samt Tramadol undvikas om möjligt (23). Patienter kan även behöva ordineras läkemedel för att behandla tillstånd som i sig ökar fallrisken, till exempel vid anemi, hypoxi, hjärtsjukdom, infektion och smärta. Om det är möjligt ska inte intravenös behandling påbörjas på kvällen, detta för att undvika fall i samband med toalettbesök nattetid (8). Nutrition Vid undernäring kan patienten serveras energität kost, extra mellanmål/kvällsmål eller näringsdrycker mellan måltiderna. SUS kliniska riktlinjer för prevention och behandling av undernäring ska följas och en vårdplan för undernäring ska upprättas. Patienten ska serveras dryck kontinuerligt under dagen och ha den lättillgänglig. Tillsyn Patienter med ett stort tillsynsbehov ska om möjligt få ett rum så nära expeditionen som möjligt (8). Rörelsedetektorer kan användas dag som natt till patienter med ökad fallrisk och som inte själva kan larma eller som har bristande insikt om att de bör ha hjälp vid förflyttningar. Rörelsedetektor får endast användas om patienten samtycker. Om patienten är så sjuk att denne inte kan medverka till samtycke, får larmet användas så länge patienten inte på något sätt uppvisar protester och så länge syftet med larmet är ökad patientens säkerhet. 18

I de fall patienten har en uttalad nedsatt insikt om sina fysiska begränsningar ska tillsyn/assistans alltid ske vid förflyttningar. I svåra fall krävs extra vak till patienter med mycket hög fallrisk i kombination med kraftig psykisk- eller motorisk oro, agitation eller bristande insikt. Läkare bedömer och ordinerar detta vid behov. Sömn Om en patient med hög fallrisk även har en sömnstörning, ska orsaken till detta undersökas och åtgärdas (15). Nattsömnen kan störas av hunger/törst, oro, ljud från avdelningen, täta trängningar och smärta. Patienten kan till exempel erbjudas öronproppar eller en smörgås före sänggåendet. Eventuella glasögon, skor, gånghjälpmedel och larmklocka ska finnas lättillgängligt under natten. Diskutera med patienten vilken belysning denne önskar under natten. Lampan på toaletten kan lämnas tänd och dörren öppen vid behov. Yrsel Yrsel kan till exempel bero på åldersrelaterade förändringar i balansorganen, intorkning, ortostatisk hypotension, undernäring och läkemedelsbiverkning. Yrsel kan även bero på vissa sjukdomar och skador som påverkar hjärnan och balansorganet. Orsaken till yrseln ska utredas och om möjligt behandlas. Kontakt ska vid behov tas med sjukgymnast för bedömning och vid behov balansträning (50). Behandling av ortostatisk hypotension kan i sig minska fallrisken. Patienter med ortostatisk hypotension ska alltid uppmanas att ha huvudändan på sängen höjd 15 20 grader samt att sitta en stund på sängkanten och dricka ett glas vatten före uppresning (35). Långa stödstrumpor är ett bra komplement (55). Dokumentation Dokumentation av riskbedömning och preventiva åtgärder Samtliga riskbedömningar under vårdtiden samlas under huvudaktivitet Riskbedömning. Vid identifierad ökad fallrisk samlas alla preventiva åtgärder i underaktivitet Fallprevention (till Vårdplan/kvalitetsindikatorer). Vid inträffat fall Om patienten har fallit ska en analys göras kring tänkbara orsaker till fallet och om fallet hade kunnat förhindras. Finns tecken på akut sjukdom eller läkemedelsbiverkning som kan ha orsakat fallet? Om patienten fallit tidigare, finns ett synligt mönster? Finns kända riskfaktorer eller risksituationer som går att åtgärda/behandla? 19

Inträffat fall ska dokumenteras under sökordet Fallolycka i Daganteckning Omv. Dokumentera: Tidpunkt och plats för fallet Hur fallet gick till, vid vilken aktivitet fallet inträffade och huruvida patienten var ensam eller med vårdpersonal Symtom före fallet, bidragande faktorer och närmiljöns påverkan Eventuell användning av hjälpmedel vid fallet Under sökordet Skada efter fall anges om och i så fall vilken typ av skada patienten ådragit sig vid fallet. Avvikelseregistrering Alla fall ska registreras i SUS avvikelsesystem. I avvikelserapporten anges samma fakta som dokumenterades i journalsystemet. 20

FALLPREVENTION INOM PRIMÄRVÅRDEN Inledning Patientsäkerhet är en högt prioriterad uppgift för alla medarbetare i primärvården. Primärvården kommer i kontakt med patienter i alla åldrar och arbetar för hela människan genom hela livet. Primärvården har möjlighet att tidigt identifiera patienter med fallrisk och sätta in preventiva åtgärder innan det första fallet inträffat. Därigenom kan primärvården bidra till att bryta en ond cirkel av exempelvis yrsel, balansproblem och inaktivitet vilket kan leda till fall och fallskador. Dessa preventiva åtgärder kan eventuellt fördröja eller minska behovet av sjukvård och behov av att flytta till annat boende. Primärvårdens arbete kan delas upp i två kategorier: primärprevention och sekundärprevention. Primärprevention innebär insatser som riktas till bredare grupper redan innan någonting har inträffat och syftar till bättre hälsa för alla. Primärvården arbetar preventivt med tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Detta preventiva arbete utförs enligt Socialstyrelsen riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 (48). Sekundärprevention innebär insatser som sätts in när något redan inträffat och syftar till att förebygga ny ohälsa (6, 48). Vid fallrisk eller inträffat fall ska primärvården arbeta både primärpreventivt och sekundärpreventivt. Tvärprofessionellt arbete För att lyckas förebygga fall och fallskador, krävs tvärprofessionellt arbete där samtliga yrkeskategorier är lika viktiga (20). Även patient och eventuellt närstående ska involveras och göras delaktiga i preventions- och patientsäkerhetsarbetet (43). I teamet har varje yrkeskategori olika roller: Verksamhetschefen har det yttersta ansvaret för vårdcentralens fallpreventionsarbete och chefens engagemang är av stor vikt för att det ska lyckas. Verksamhetschefen ska kontinuerligt följa upp det förebyggande arbetet och återkoppla till personalen. Patientsäkerhet bör vara en stående punkt på arbetsplatsträffar. Det är även viktigt att ge möjlighet till kompetensutveckling inom förebyggande arbete för personalen. Chefen har det övergripande ansvaret för en säker vårdmiljö. Läkaren ansvarar för översyn av patientens läkemedel med syfte att om möjligt optimera eller sätta ut läkemedel som kan ge ökad fallrisk samt undvika onödig polyfarmaci. Detta kan med fördel genomföras i samråd med apotekare genom så kallad läkemedelsgenomgång. För att förebygga frakturer bör läkaren identifiera riskpatienter för osteoporos och utföra bentäthetsmätning. Distriktssköterskan/sjuksköterskan ansvarar för hälsosamtal med fokus på matvanor, vikt, alkohol, tobak och fysisk aktivitet. Patienten kan även få individuell rådgivning, kontroll av blodtryck och blodprov samt kontrollerat vikt regelbundet. Arbetsterapeuten ansvarar för utredning av patientens dagliga aktiviteter med fokus på att tillvarata och stärka patientens egna resurser. Arbetsterapeuten ser över patientens aktivitetsbalans framför allt för att finna jämvikt mellan aktivitet, sömn och egen tid. Arbetsterapeuten informerar om de vanligaste fallriskerna i hemmet och ger tips och råd i vardagen om hur fall kan förhindras. 21

Undersköterskan observerar förändringar i patientens status som kan påverka fallrisken. Undersköterska finns ej på alla vårdcentraler. Sjukgymnasten ansvarar för bedömning av patientens gång- och förflyttningsförmåga, muskelstyrka, ledrörlighet, balans, koordination, känsel, yrsel, smärta och fallrädsla. Vid behov erbjuds träning i grupp alternativt individuell träning. Sjukgymnasten ger även råd om fysisk träning och förskriver vid behov individuellt hemträningsprogram alternativ Fysisk aktivitet på Recept (FaR). Fallriskbedömning & analys Fallriskbedömning görs av vårdpersonal vid första kontakten med primärvården. Alla patienter som kommer till primärvården som är 65 år och äldre ska tillfrågas: Har du fallit under det senaste året eller sedan senaste besöket? Även patienter under 65 år med neurologiskt eller kognitivt sjukdomstillstånd samt de med nedsatt gångförmåga eller annan funktionsnedsättning som påverkar fallrisken, ska tillfrågas: Har du fallit under det senaste året eller sedan senaste besöket? All vårdpersonal ska ta ställning till frågan: Tror du att denna patient kommer att falla inom de närmaste månaderna om ingen förebyggande åtgärd sätts in? Vid jakande svar på någon av frågorna ska en riskbedömning göras med hjälp av bedömningsinstrumentet Downton Fall Risk Index. Vid konstaterad ökad fallrisk eller om ett fall redan inträffat, ska en strukturerad fallriskanalys göras för att identifiera fallriskfaktorer och risksituationer samt bedöma vilka åtgärder som kan minska risken för fall. Generella fallpreventiva åtgärder Patientens närmiljö För att upprätthålla en säker vårdmiljö på vårdcentral/mottagning för patienter och personal, bör översyn av närmiljön ske regelbundet (8) (se checklista bilaga 1). Generella åtgärder för en säker närmiljö kan vara: Gångvägar inomhus fria från möbler, vagnar, EKG-apparat med mera som patienter riskerar att snubbla över (26) Inga löst liggande sladdar Antihalktejp/remsor på trappsteg God belysning (26) Fungerande ringklocka och alarm Stödhandtag/ledstång uppsatta i korridorer och vid toalett (26). Viktigt att toalettpappershållaren sitter inom räckhåll för patienten samt tydliga anvisningar till toaletten Tillgängligheten vid entrén: se över till exempel tunga entré- och hissdörrar, ledstänger och antihalkremsor i trappa (8) Gångvägar utomhus fria från snö, is och löv samt inga gropar och utstickande grenar 22

Individuella fallpreventiva åtgärder Alla identifierade fallriskpatienter erbjuds besök till läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut för att diskutera möjliga preventiva åtgärder. Information och delaktighet Patienten (alternativt närstående) ska erhålla muntlig och skriftlig information om att en ökad fallrisk föreligger, aktuella riskfaktorer samt göras delaktig i valet av förebyggande åtgärder. Information och diskussion kring åtgärderna bör upprepas vid flera tillfällen. Alla riskpatienter bör även få broschyren Fall och fallskador. Läkemedelsöversyn Vid konstaterad ökad fallrisk, läggs notering till behandlande läkare för översyn av medicinering där läkaren beaktar patientens hela sjukdomsbild och medicinering (22). Vid denna översyn bör läkaren: Gå igenom och utvärdera behov av ordinerade läkemedel för att se om det är möjligt att optimera eller sätta ut läkemedel som kan bidra till ökad fallrisk. Undvika kombinationer som kan öka fallrisk samt undvik användning av antikolinerga läkemedel eller läkemedel med sederande effekt. Justering av mediciner har visat sig ha en god effekt för att minska fallrisken (18). Uppmärksamma patienter som får laxerande och urindrivande läkemedel på risken för fall nattetid och ordinera dessa läkemedel på tidpunkt som är mest lämplig för patienten (8). Behandla tillstånd som ökar fallrisken, till exempel anemi, hjärtsjukdom, infektion och smärta. Överväga om symtom som till exempel yrsel och falltendens kan vara läkemedelsutlösta, för att undvika att ordinera ytterligare läkemedel för att behandla en läkemedelsbiverkning (23). Förskriva tillskott av kalcium och tillskott av vitamin D vid risk för benskörhet i syfte att minska risken för fraktur vid ett eventuellt fall (4). Ordinera icke-farmakologiska behandlingsmetoder i första hand. Mäta blodtryck i sittande och ortostatisk blodtrycksprov. Läkaren bör även följa LAGOM- principen för läkemedelsbehandling för äldre: Läkemedelsbehandling får inte vara ersättning för bristande resurser i sjukvård och omsorg. Aktuell medicinering granskas för ställningstagande till utsättande och dosjustering. Detta bör ske med lämpliga intervaller samt vid klinisk bedömning. Grundlig information till patientens anhöriga och vårdpersonal förbättrar medverkan. Observera etiska och juridiska problem om patienten inte kan lämna samtycke och att tvångsmedicinering endast får ske inom ramen för psykiatrisk tvångslagstiftning. Mätning av blodtryck i liggande och stående (eller sittande) rekommenderas före och under medicininställning som kan påverka blodtrycket (22). 23

Hälsosamtal Patient med fallrisk bör erbjudas ett hälsosamtal med distriktssköterska/sjuksköterska, där följande punkter ingår: Matvanor: Diskussion om kostens innehåll, framförallt översyn av det totala näringsintaget då det ofta är sviktande hos äldre (22). Vid undernäring är svaghet, nedsatt koncentration och yrsel en vanlig följd, vilket kan vara orsaken till ett fall (16). Vid behov remiss till dietist. Fysisk aktivitet: Information om vikten av en aktiv livsstil. Fysisk aktivitet är en viktig faktor för att förebygga sjukdom, fall och fraktur samt för att kunna behålla en så hög livskvalitet som möjligt, även i hög ålder (16). Vid behov kan patienten få utskrivet Fysisk aktivitet på Recept (FaR). Alkohol: Information gällande riskerna med alkohol. Enligt WHO är en överdriven alkoholkonsumtion en riskfaktor för fall (4). Tobak: Information gällande riskerna med rökning och snusning samt erbjudande om hjälp till rök- och snusavvänjning som en del i primärpreventionsarbetet (22). Syn och hörsel: Diskussion om syn och hörsel samt vid behov översyn av syn- och hörselhjälpmedel. Nedsatt syn försämrar stabiliteten i kroppshållningen och ökar risken för fall hos äldre. Synen försämras successivt när man blir äldre och regelbunden synundersökning ska rekommenderas (53). Träning och miljö Riskpatienter erbjuds tid till sjukgymnast och arbetsterapeut. Sjukgymnasten gör en bedömning av patientens gång- och förflyttningsförmåga, muskelstyrka, ledrörlighet, balans, koordination, känsel, yrsel, smärta och fallrädsla. Sjukgymnasten kan exempelvis: Testa balans och vestibulär funktion. Följande tester kan användas: o Tandemstående (36) o Enbensstående seende och blundande (37) o Gå häl till tå på en 5 m lång linje (36) o Balansåtta (38) o Uppresning från sittande (39) o Dix-Hallpikes manöver (40) Vid behov erbjuda träning i balansgrupp alternativt specifik individuell balansträning. Träning i grupp under tillsyn, deltagande av Tai Chi eller genomförande förskrivet hemträningsprogram är alla effektiva träningsmetoder i syfte att minska fallrisken (18). Testa den fysiska kapaciteten, förslagsvis använda 6-minuters gångtest (49). Test av muskelstyrka, ledrörlighet och koordination (54). Informera om det normala åldrandet med fokus på vikten av fysisk aktivitet, framför allt att man kan träna och få resultat även vid hög ålder (4, 6). 24

Ge råd om fysisk träning. Övningar som förbättrar styrka och balans bör rekommenderas till alla äldre (4). Patient kan få ett individuellt förskrivet hemträningsprogram alternativt Fysisk aktivitet på Recept (FaR) (8, 22). Träningsprogram bör innehålla två eller flera av komponenterna styrka, balans, flexibilitet och uthållighet (18). Diskutera fallrädsla och förslagsvis använda instrumentet Short FES-I (Short Falls Efficacy Scale International) vilket är ett instrument för att bedöma rädsla för att falla hos äldre personer (41). Arbetsterapeuten gör en bedömning av patientens dagliga aktiviteter och ger förslag på olika strategier alternativt förändringar i vardagen som kan minska fallrisken. Arbetsterapeuten kan exempelvis: Bedöma patients aktivitetsförmåga, förslagsvis använda ADL-taxonomin (42). Göra en översyn av aktivitetsbalansen, förslagsvis genom att använda aktivitetslogg. Ge generella råd för att undvika fall i den fysiska hemmiljön samt ge patienten checklista för översyn av inomhusmiljön (26), förslagsvis Säkerhet i vardagen - Checklistan inomhus (44). Ge ergonomiska råd, till exempel att lyfta rätt, ej gå upp på pallar, rätt belysning och energibesparande åtgärder. Ge allmän information om hjälpmedel i hemmet och hänvisa patienten till kommunens rehabilitering vid behov. Informera om kommunens Fixartjänst (se vidare under kommundel Fixartjänster ). Dokumentation Dokumentation av riskbedömning och preventiva åtgärder I samband med ny patient eller vid årskontroll tillfrågas patienten gällande fall och detta dokumenteras i patientjournalen. Riskbedömningen dokumenteras i (PMO) mätvärdeslistan Fallriskbedömning Fallriskfaktorer, tidigare fall och åtgärdsförslag dokumenteras i patientjournalen. Vid inträffat fall Om patienten har fallit ska en analys göras kring tänkbara orsaker till fallet och om det hade kunnat förhindras. Finns tecken på akut sjukdom eller läkemedelsbiverkning som kan ha orsakat fallet? Om patienten har fallit flera gånger, finns ett synligt mönster? Finns kända riskfaktorer eller risksituationer som går att åtgärda/behandla? Vid inträffat fall på vårdcentralen/mottagning ska det dokumenteras i patientjournal samt skrivas en avvikelse. Avvikelseregistrering Alla fall inne på vårdcentral/mottagning ska registreras i respektive organisations avvikelsehanteringssystem. I avvikelserapporten anges samma fakta som dokumenterades i journalsystemet. 25