Salstentamen Termin 1 den 2 december 2011 PT11: Påbyggnadsutbildning i psykoterapi Skriv in dina svar direkt i dokumentet. Använd dig av Times New Roman, teckenstorlek 12, dubbelt radavstånd. På fråga 2 samt 4 kan du anteckna dina svar i de mallar som har bifogats. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Du sitter på din klinik och har ett första bedömningssamtal med en 32-årig man inom ramen för din påbyggnadsutbildning i kognitiv beteendeterapi. Patienten är remitterad till dig via företagshälsovården. Av remissen att döma är det ett inte helt okomplicerat ärende varför du valt att avsätta en dryg timme för detta första av tre planerade bedömningssamtal. Remissen har frågeställningen: Depression? Annat? Tacksam för sedvanlig KBT behandling med mindfulness inslag. Patienten som heter Erik uppger att han önskar sig att bli som förut, innan jag gick in i väggen. Han har aldrig varit så här förut, vet inte vad det är för fel men tror att han kanske är utbränd. Företagsläkaren har gått en orienteringskurs i KBT nyligen och tror att denna terapiform är den rätta enligt patienten. Förvisso har han också blivit erbjuden antidepressiva för säkerhets skull men patienten har avböjt detta i nuläget, vill inte bli personlighetsförändrad av kemikalier som han uttrycker det. Vet inte själv så mycket om KBT men har hört om positivt tänkande och tror att detta skulle kunna ge en nytändning. Har aldrig gått i terapi tidigare. Önskar en kort kontakt eftersom han så fort han blir bra igen kommer att behöva ta igen så mycket förlorad tid på arbetet att han inte kommer att kunna komma ifrån dagtid. Han är angelägen om att du ska hjälpa honom att komma på fötter igen. Du tar en grundlig anamnes och får fram följande bakgrund samt ett flertal aktuella exempel på för patienten problematiska situationer. Trots stora ansträngningar från din sida att avrunda tar samtalet ändå ca 1 timme och en kvart. Erik är äldst av tre syskon och uppvuxen med båda föräldrarna i en villa i en fashionabel förort till Stockholm. Fadern beskrivs som auktoritär och kolerisk och något av en tyrann. Modern beskrivs som blyg, tyst och tillbakadragen samt rädd för fadern. Han har för sig att modern varit depressivt lagd och t.o.m. inlagd på psykiatrisk klinik vid flera till fällen under hans tidiga barndom, men Erik minns själv inte så noga och detta är något som man aldrig pratat om hemma. Syskonen är friska och är enligt honom osedvanligt lyckade. Systern är fotomodell i Paris och brodern framgångsrik filmare på USA: s västkust. Själv är Erik utbildad civilekonom och har aldrig fått något gratis i livet. Han har kämpat hårt i skolan och sedan på högskolan för att komma någon vart. Upplever att syskonen haft det mycket lättare, systern till följd av sitt utseende och brodern som haft mycket tur med de rätta kontakterna i sin bransch. Själv har han aldrig fått ett erkännande som lyckad i barndomshemmet, tvärtom fått mycket kritik av sin far för sina tillkortakommanden avseende studier, flickvänner och vänner. Aldrig känt sig tillräckligt bra för att duga i pappas ögon. 1
Återkommande har han fått höra att han var den misslyckade sonen i förhållande till de lyckade syskonen. Efter en stund kan han erinra sig att han faktiskt känt sig lite ledsen ibland under sin uppväxt särskilt efter återkommande uppträden med fadern då han fick veta att han levde, brukade då hålla sig undan fadern i några dagar tills krisen var över för den gången. Dessa uppträden med fadern brukade regelmässigt innehålla någon form av kritik mot Erik. Saknade stöd av modern i dessa situationer, upplevde henne som emotionellt frånvarande om än fysiskt närvarande mestadels. Då syskonen hade ett rikt kamratumgänge, modern var osynlig och fadern stod över hushållsarbetet blev det naturligt för honom att sköta mycket av hushållsarbetet. Han var road av det men säger samtidigt att livet är bra orättvist. Han funderade en tid på att bli kock men fadern förbjöd honom, eftersom branschen var full av fikusar och detta var verkligen inget yrke för en riktig karl. Intresset för god mat har han dock kvar och uppskattar finare krogmat och lagar gärna till fina måltider för sina bekanta. Han har några få nära vänner och även haft kvinnliga bekanta. Nära relationer till kvinnor har han dock uteslutande haft med gifta kvinnor, varför vet han inte riktigt men det känns tryggare så, man vet vad man har så att säga. Erik bor i föräldrahemmet, föräldrarna har flyttat till Spanien efter faderns pensionering som chefsjurist på ett större företag, modern som är betydligt yngre slutade som lärare och följde med fadern. Det känns mest som att han ser efter familjeklenoderna men har inte kommit sig för med att köpa någon egen bostad även om han skulle kunna ha råd. Han är dock road av att sköta trädgården men har inte vågat ändra på något av skräck för ett eventuellt utbrott från fadern när denne kommer på besök på somrarna. Erik vill i och för sig gärna ha saker och ting på ett visst sätt och är inte lagd åt att experimentera alltför mycket ändå men skulle gärna ha velat byta ut en del av det rikliga klematisbeståndet till rhodedendron eller buxbom. Han har inte så lätt att uppge någon direkt utlösande faktor till sitt illabefinnande som varat i 2 månader med tydlig accentuering sista två veckorna. Han nämner dock några episoder som den för 2 månader sedan då han fick en parkeringsbot på 1400: - utanför sin favoritkrog Fredsgatan 12. Han vet att han inte gjort något fel då skyltningen var otydlig men Parkeringsbolaget har vägrat ge honom rätt. Han dokumenterade det hela på plats med sin digitalkamera och har skickat bilderna och ett flertal skrivelser till olika instanser utan resultat. Nu har han fått inkassokrav och en betalningsanmärkning. Är nu orolig att detta ska leda till svårigheter med att få banklån om han skulle vilja köpa en ungkarlslya i innerstaden. Syskonen har aviserat att de önskar att villan säljs och han har inte råd att köpa ut dem. Han känner sig förorättad och missförstådd. Han har bara gjort det rätta och nu blir man behandlad som kriminell. För en månad sedan var han bjuden på sin bäste väns bröllop. Han kunde inte gå med någon kvinna då den nuvarande kvinnliga bekanta är gift. Till råga på allt glömde öviga vänner till brudgummen att bjuda med honom på svensexan. Han känner sig osedd och misslyckad, han är den ende i vänkretsen som inte har en riktig relation. Är rädd för att bli ungkarl för alltid, säger att det är bara alla andra som är lyckliga, det är bara jag som har det så här. Dessutom har hans enda kvarstående ungkarlskollega svikit honom nyligen. De hade planerat att köpa en skärgårdskryssare till sommaren och tillbringa semestern tillsammans men nu 2
har vännen köpt en motorcykel och tycker att Erik ska göra detsamma. Han kan inte tänka sig detta, tycker det är obehagligt att åka så fort så pass oskyddat. Dessutom har han ändå tänkt bryta med vännen som han upplever uppträtt svekfullt, och har nu bestämt sig för att aldrig mer träffa honom. Det här är inte första gången det inträffar. Han har varit tvungen att göra slut med andra vänner på liknande sätt tidigare. Har nu inga ogifta vänner kvar och känner sig ensam. Relationen till kvinnan han träffar är också otillfredsställande då han blir ensam på helger och helgdagar. Sista tiden har han träffat henne liksom sina vänner alltmer sällan. För två veckor sedan blev han inkallad till chefen på företaget. Erik är själv mellanchef och har länge basat för den enhet som dragit in mest till företaget. Han har hoppats på ytterligare avancemang och blev närmast chockad över att chefen framförde kritik mot honom. Tydligen har underlydande på enheten uppfattat honom som nonchalant när han kommit för sent till arbetsplatsträffar vid flera tillfällen. Han känner sig missförstådd då han prioriterat viktigare saker och upplever att man gått bakom ryggen på honom. Under samtalet med chefen blev han tilltagande orolig och fick hjärtklappning, med viss hjälp kan han beskriva en smygande känsla av skräck men kan inte närmare beskriva vilka automatiska tankar eller inre bilder som då passerade revy. När detta berättas för dig blir Erik påtagligt orolig och då Du frågar om han känner obehag även då han återberättar händelsen svarar han att det nästan känns som när det hände, fast något svagare. Han känner sig närmast blockerad och tom och orolig. Tycker att han får en stark känsla av att något är fel eller att det är fel på mig. Minns med viss hjälp tankar i stil med att jag kan inte göra något riktigt bra utan att få kritik, varför gillar de inte mig? Han valde att gå hem tidigt den dagen efter samtalet med chefen och sjukskrev sig sedan då han dagarna efter kände sig lite krasslig och svag. Blivit tilltagande nedstämd och gruvar sig för att gå tillbaka. Är osäker över vad han ska få höra av andra nu när han varit borta från arbetet så länge. Han ligger nu ofta i sängen och ältar detta i hopp om att minska sin oro, men det blir bara värre. Inte ens den Valeriana han köpte på hälsokostbutiken tycks hjälpa. Förstår inte riktigt så här i efterhand varför han reagerat så pass starkt vid samtalet men känner stark olust bara vid tanken på det. Han har t.o.m. funderat på att byta arbetsplats trots att han trivts bra de 5 år han arbetat på företaget fram till nu. Tror att de andra ogillar honom mer än vad som kommit fram vid samtalet med chefen. 3
Fråga 1. (svaret skall omfatta max 1 ½ A4-sida) Du har på KBT utbildningen lärt dig att i den klassiska (ortodoxa Beckianska) kognitiva modellen föregår tankar ofta känslor. Patienten menar dock att han inte hade några tankar utan mest känslor vid samtalet med sin chef, bland annat en krypande skräckkänsla som blev allt obehagligare. Du minns vad du har lärt dig om emotioner, bland annat en teori om ett särskilt rädslocentrum i det limbiska systemet. I denna hävdas att känslor oftast föregår tankar i situationer som upplevs som farliga. Du associerar detta även till inlärningspsykologi, där sambanden mellan tidigare upplevelser och obehag kan förklaras med en viss form av inlärning. Du tänker dig att det skulle kunna vara intressant att förklara sambandet mellan patientens starka, närmast skräckliknande, reaktion i samtalet med chefen och hans tidigare erfarenheter som ett sätt att socialisera patienten med den kognitivt beteendeinriktade modellen, men är inte riktigt säker på huruvida det bäst förklaras av respondent eller operant betingning, eller båda? (a) Du bestämmer dig för en av förklaringsmodellerna, vilken och vad heter den? (b) Hur låter din förklaring till Erik på vanlig svenska? Med detta menas att förklara din förklaringsmodell på ett sådant sätt att en person utan tidigare kunskap i kognitiv beteendeterapi kan förstå vad du menar. (c) För din egen (och din handledares) skull skriver du också ned en formel/ett paradigm som beskriver sambandet, hur ser den ut? 4
Fråga 2. Gör en topografisk analys av Eriks berättelse. Använd dig av modellen nedan. Överskott Underskott Yttre Inre 5
Fråga 3. (svaret skall omfatta max 1 A4-sida) Du vill nu kartlägga de funktionella sambanden i Eriks berättelse, dvs. göra en funktionell analys i motsats till den topografiska analysen. Vilka är de typiska frågor du ställer till patienten (och dig själv) när du tar fram underlag för denna form av analys och vill få fram alla variabler? Beskriv en tänkbar dialog mellan dig och Erik, en för respektive avsnitt hämtade från berättelsen: (a) Han valde att gå hem tidigt den dagen efter samtalet med chefen och sjukskrev sig sedan då han dagarna efter kände sig lite krasslig och svag. Blivit tilltagande nedstämd och gruvar sig för att gå tillbaka. Är osäker över vad han ska få höra av andra nu när han varit borta från arbetet så länge. Han ligger nu ofta i sängen och ältar detta i hopp om att minska sin oro, men det blir bara värre. Inte ens den Valeriana han köpte på hälsokostbutiken tycks hjälpa. (b) Dessutom har hans enda kvarstående ungkarlskollega svikit honom nyligen. De hade planerat att köpa en skärgårdskryssare till sommaren och tillbringa semestern tillsammans men nu har vännen köpt en motorcykel och tycker att Erik ska göra detsamma. Han kan inte tänka sig detta, tycker det är obehagligt att åka så fort så pass oskyddat. Dessutom har han ändå tänkt bryta med vännen som han upplever uppträtt svekfullt, och har nu bestämt sig för att aldrig mer träffa honom. Det här är inte första gången det inträffar. Han har varit tvungen att göra slut med andra vänner på liknande sätt tidigare. Har nu inga ogifta vänner kvar och känner sig ensam. 6
Fråga 4. Erik har nu gått hem. Du kan andas ut men känner ändå ett gnagande tvivel. Vad är det egentligen som är problemet? Du sätter dig ned och gör ett försök till konceptualisering utifrån nedanstående mall. Ambitiöst försöker du fylla i varenda ruta och markerar hot cognitions och aktiverat grundantagande (det räcker med att du fyller i två av tre situationer). Du försöker dig på en liten innovation: du tänker att du ska försöka få in ditt svar på fråga 1. a) på relevant rad utifrån att du tycker dig se ett samband mellan denna betingade reaktion och aktiverandet av ett grundantagande. Stryk under detta grundantagande. Relevanta tidigare erfarenheter Inre övertygelser/grundantaganden Villkorliga antaganden/övertygelser/livsregler Kompensatoriska strategier Undvikandestrategier Situation Situation Situation Automatisk tanke Automatisk tanke Automatisk tanke A.T.s betydelse A.T.s betydelse A.T.s betydelse Känsla Känsla Känsla Beteende Beteende Beteende Konsekvens kortsiktig Konsekvens kortsiktig Konsekvens kortsiktig Konsekvens långsiktig Konsekvens långsiktig Konsekvens långsiktig 7
8