Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version [10375] [su/med] [2018-04-27] [4] Innehållsansvarig: Andreas Westerlind, Överläkare, Läkare thoraxkirurgi (andwe1); Carola Wallbäck, Vårdenhetschef, Avdelning 12 och 25 Thorax (carwa10) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Thorax Revideringar i denna version Ändringar är rödmarkerade Syfte Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att förebygga risker och tidigt identifiera brister. Samt underlätta introduktionen av nya medarbetare. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning BAKGRUND Glucosnivån mäts i plasma som P-glucos, då detta värde anses bättre avspegla den aktuella glucosnivån i blodbanan än B-glucos. På TIMA vårdas patienter som av olika anledningar har ett förhöjt P-glucos. Flera av dessa har kost- tablett- eller insulinbehandlad diabetes. Även andra, ickediabetiska patienter kan få högt P-glucos pga. resistens mot endogent insulin efter kirurgi och kräver därför exogen tillförsel av insulin. Studier har visat att mortalitet och morbiditetsjunker om P-glucos direkt postoperativt hålls stabil inom normala gränsvärden 4,2 6,3 mmol/l (referensvärde C-lab.). För att åstadkomma detta krävs Novorapidinfusion. Sjuksköterska som arbetar på TIMA har rätt att starta upp kontinuerlig Novorapidinfusion och styra infusionen enl. Novorapidschema för att hålla P- glucos inom angivna målvärden. Dosens storlek justeras efter förändringar i patientens näringstillförsel. BLANDBARHET Insulin Novorapid 100E/ml späds med NaCl 9mg/ml så att en lösning på 1E/ml erhålls. Blandas enligt följande: Insulin Novorapid 100E/ml, 0,5 ml (= 50E) blandas med 49,5 ml NaCl 9 mg/ml = 1E/ml. DOSERING Novorapidschemat ger vägledning i hur insulindosen kan justeras efter aktuellt P-glucos. Dosjusteringen måste dock göras med hänsyn till andra faktorer som också påverkar P-glucos. Den maximala insulindosen är satt till 50 E/h. Novorapidschemat skall användas till alla patienter på IMA som per- och/eller postoperativt har förhöjda P-glucosvärden. Målet är att patienten skall ha ett normalt P-glucos runt 4,2 6,3 mmol/l. För att detta skall uppnås måste P-glucos följas med täta intervaller, allra helst varje timma. OBS! Under behandlingen skall ingen peroral diabetesmedicinering ges. STARTDEL Novorapidschemat består av en startdel och en behandlingsdel. Behandlingen startar om patientens P-glucos överstiger målglucosvärdet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)
Startdel Startdelen följs: Då man påbörjar behandlingen. Om Novorapidinfusionen varit avstängd 3 timmar. Här ges riktlinjer om ev. bolusdos och kontinuerlig Novorapidinfusion. STARTDEL P-GLUCOS BOLUSDOS NOVORAPID KONTINUERLIG NOVORAPID INFUSION 6,8-8,9 mmol/l 2E/h 9,0-11,9 mmol/l 5E iv. 2E/h 12,0-16,4 mmol/l 10E iv. 4E/h 16,5-20,9 mmol/l 10E iv. 6E/h 21,0-24,0 mmol/l 15E iv. 8E/h >24 mmol/l 20E iv. 10E/h Efter nästa P-glucosvärde går man över till behandlingsdelen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)
BEHANDLINGSDEL Följer man fortsättningsvis, med andra ord efter andra P-glucosvärdet BEHANDLINGSDEL P-Glucos värde 2,2 mmol/l 2,2-3,4 mmol/l 3,5-4,9 mmol/l 5,0-6,9 mmol/l 7,0-9,9 mmol/l 10,0-12,9 mmol/l 13,0-18,9 mmo/l >19,0 mmol/l Titrering av Novorapidddos efter nytt P-Glucosvärde 1 gång/timma MålGlucos: 4,2-6,3 mmol/l Stäng av insulininfusionen. Ge 30 ml Glucos 30 % i.v. Ta nytt P-glucos efter 30 min. När P-glucos är 5,5 starta på nytt med 50% av tidigare hastighet eller om Novorapid-infusionen varit avstängd > 3 timmar, börja om i startdelen! Stäng av insulininfusionen. Ta nytt P-glucos efter 30 min. När P-glucos är >5, 5 starta på nytt med 50 % av tidigare hastighet eller om Novorapidinfusionen varit avstängd > 3 timmar, börja om i startdelen! Minska infusionshastigheten med 50 % av tidigare hastighet. Ta nytt P-glucos efter 30 min. Om P-glucos minskat < 10 % jämfört med förra värdet, minska infusionshastigheten med 1E/h. Om P-glucos minskat > 10 % jämfört med förra värdet, minska infusionshastigheten med 50 % av tidigare hastighet. Om P-glucos är oförändrat eller högre, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-glucos minskat med < 10 % jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-glucos minskat med > 10 % jämfört med förra värdet, minska infusionshastigheten med 25 % av tidigare hastighet. Om P-glucos är oförändrat eller högre jämfört med förra värdet, öka infusionshastigheten med 2E/h. Om P-glucos är lägre jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-glucos är oförändrat eller högre jämfört med förra värdet, öka infusionshastigheten med 2E/h. Om P-glucos är lägre jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-glucos är oförändrat eller högre jämfört med förra värdet, öka infusionshastigheten med 4E/h. Om P-glucos minskat > 10% jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-glucos minskat < 10% jämfört med förra värdet, ge en bolusdos Novorapid 10E i.v. samt öka infusionshastigheten med 2E/h. Om P-glucos ökat jämfört med förra värdet, ge en bolusdos Novorapid 10E i.v. samt öka infusionshastigheten med 4E/h. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)
> 19,0 mmol/l Om P-glucos är > 19,0 och inte minskat trots tre bolusdoser och tre höjningar av infusionshastigheten under tre timmar, dubblera insulininfusionen. VIKTIGA ASPEKTER Faktorer som påverkar P-glucos är: 1. Patientens glucos och kaloriintag. Följande aspekter måste beaktas: Patienter som ordinerats parenteral nutrition får en omedelbar förhöjning av P-glucos och det är viktigt att infusionen går med jämn hastighet kontinuerligt under dygnets alla timmar för att hålla P-glucos så stabilt som möjligt. Exempelvis: när en sockerlösning är slut, starta upp en ny infusion och låt den gå fram tills nya ordinationer ges. (Smofkabiven kopplas oftast under kvälls /nattetid) Justera insulindosen om infusionen stängs av eller hastigheten förändras. Sondvälling ges kontinuerligt med fördel dagtid, med ett kort avbrott för retentionskontroll PM Enteral nutrition. Justera insulindosen om sondvällningen stängs av eller hastigheten förändras. Patienter som äter regelbundna måltider kan i samband med måltiden få en extra bolusdos av Novorapidinfusionen med 5E i.v. 2. Patienter med förhöjd kroppstemperatur kräver som regel en ökad insulindos speciellt om den bakomliggande orsaken är en infektion. 3. Glukorticoider (binjurebarkshormon av steroidkaraktär) speciellt i höga doser förvärrar insulinresistensen hos intensivvårdspatienter. Insulindosen behövs som regel ökas hos dessa patienter. SUCCESSIV ÖVERGÅNG TILL PATIENTENS ORDINARIE BEHANDLING RUTINEN SOM BESKRIVS NEDAN GÄLLER FÖR: ALLA PATIENTER MED DIAGNOSEN DIABETES SOM SKICKAS TILL AVDELNINGEN PATIENTER SOM AV NÅGON ANLEDNING BLIR KVAR PÅ TIMA OCH KAN FÖRSÖRJA SIG PER OS Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)
FÖRSTA POSTOPERATIVA DYGNET Behandling med Novorapidinfusion fortsätter. Infusionspumpen med insulininfusion skall inte kopplas bort utan endast stängas av om patientens P-glucos kräver detta. Patientens ordinarie subcutana kortverkande insulinbehandling samt den ordinarie perorala tablettbehandlingen kryssas. Patientens ordinarie långverkande subcutana insulinbehandling återinsätts till kvällen. Novorapidinfusionen styrs efter Novorapidschemat med ett målglucos på 5,5-11 mmol/l och P-glucos följs varje timma eller så ofta som patientens tillstånd kräver. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)
ANDRA POSTOPERATIVA DYGNET Behandling med infusion Novorapid avslutas. Patientens ordinarie kortverkande subcutana insulinbehandling återinsätts. Patientens ordinarie perorala tablettbehandling återinsätts. KVARLIGGANDE TIMA-PATIENTER MED PARENTERAL OCH/ELLER ENTERAL SONDVÄLLING FORTSÄTTER MED ACTRAPIDINFUSION OCH MÅLGLUCOS 4,2-6,3 MMOL/L. Uppföljning, utvärdering och revision Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Ansvar för revidering har avd 12-25 rutinansvarig tillsammans med vårdenhetschefen. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Andreas Westerlind, Vårdenhetsöverläkare Thorax Carola Wallbäck, VEC 12-25 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)