I rehabiliteringens kölvatten. Är rehabilitering för ryggbesvär långsiktigt lönsam?

Avdelningen för interventions och implementeringsforskning Institutionen för folkhälsovetenskap I rehabiliteringens kölvatten. Är rehabilitering för ryggbesvär långsiktigt lönsam?

År 2007 erhölls medel från AFA Försäkring för att genomföra en utvärdering av den långsiktiga effekten av rehabilitering för individer med besvär från rygg och nacke. I studien ingår att undersöka effekter av behandlingar som givits inom ramen för en av AFA Försäkring tidigare finansierad studie, den sk HUR-studien. Syftet är att undersöka vilken effekt rehabilitering har på individers arbetsförmåga och i vilken omfattning de återgår i arbete. Ytterligare frågeställningar som skulle undersöka var utvecklingen av andra sjukdomar och dödlighet hos individer med icke-specifika nack- ryggbesvär. Studien genomförs vid avdelningen för Interventions- och implementeringsforskning, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet. Forskargruppen består av: Professor Irene Jensen, Karolinska Institutet Fil Dr Hillevi Busch, Karolinska Institutet MD Hannu Mättennen, Karolinska Institutet Docent Gunnar Bergström, Karolinska Institutet Professor Lennart Bodin, Karolinska Institutet Fil Dr Elisabeth Hansson, Göteborg universitet Stockholm juli 2010 2

Innehåll Sammanfattning... 4 Slutsatser... 5 Inledning... 6 Sjukfrånvaron i Sverige... 6 Evidensbaserade behandlingar... 8 Besvär från rörelseapparaten... 8 Syfte med föreliggande rapport... 11 Etiska aspekter... 11 Delstudie 1; Den långsiktiga kostnadseffektiviteten i rehabiliteringssatsningar... 12 Beskrivning av de utvärderade behandlingarna... 12 Upplägg... 13 Arbetsförmåga... 14 Deltagare... 14 Rehabiliteringsekonomi... 15 Statistiska analyser... 16 Resultat... 17 Sjukfrånvaro innan behandling... 17 Sjukskrivning efter rehabilitering... 19 Sjukfrånvaro år 10 efter rehabilitering i relation till kön och ålder... 19 Förtidspension... 21 Total sjukfrånvaro före och efter rehabilitering... 22 Kostnadseffektivitet... 23 Sammanfattning av resultaten delstudie 1... 25 Delstudie 2; Annan sjuklighet hos patienter med icke-specifika nack- och ryggbesvär. 27 Upplägg... 27 Deltagare... 27 Resultat... 27 Förekomst av sjukdomar och symtom... 27 Dödlighet... 29 Kommande resultat... 29 Avslutande reflektioner... 31 Slutsatser... 31 Referenser... 32 Länkar till offentliga statistikdatabaser... Fel! Bokmärket är inte definierat. 3

Sammanfattning Målet med arbetslivsinriktad rehabilitering för personer med långvarig sjukskrivning är att möjliggöra arbetsåtergång. Den långsiktiga kostnadseffektiviteten av sådan rehabilitering behöver utvärderas. Denna rapport presenterar resultat från två delstudier rörande ickespecifika besvär från nacke och rygg. Delstudie 1 är en uppföljning 10 år efter rehabilitering där personer sjukskrivna för nackryggbesvär lottades till 3 olika rehabiliteringsprogram alternativt en kontrollgrupp där inte rehabilitering erbjöds. Syftet med denna delstudie var att utvärdera den långsiktiga kostnadseffektiviteten av rehabilitering. Det som studerades var effekten på arbetsförmåga som mäts som sjukfrånvaro. Kostnadseffektiviteten beräknas utifrån kalkylering av produktionsbortfall. De rehabiliteringsinsatser som utvärderades var multimodal insats (även kallad multidisciplinär, beteendemedicinsk), träningsinriktad sjukgymnastik samt kognitiv beteendeterapi. Resultaten från delstudie 1 visar att multimodal rehabilitering är den mest kostnadseffektiva insatsen sett ur ett 10-års perspektiv. För kvinnor som genomgått multimodal rehabilitering sker en minskning av kostnaderna för produktionsbortfall på drygt 1.2 miljoner kronor per kvinna. För män var minskningen inte lika uttalad, ca 350 000 kr per man. Totalt obereonde av kön uppgick minskningen till ca 775 000 kronor/individ vilket i denna studie ger totalt drygt 49 miljoner i minskade kostnader för produktionsbortfall. Resultaten visar också att kostnaderna inte nämnvärt påverkas av enbart KBT eller enbart träningsinriktad sjukgymnastik jämfört med den obehandlade kontrollguppen. Målet med en arbetslivsinriktad rehabilitering är att hjälpa individen att återfå arbetsförmåga så att denne kan återgå till ett arbete. Resultaten från denna studie visar att det framförallt är den sk multimodala rehabiliteringsinsatsen som uppnår målet med arbetslivsinriktad rehabilitering dvs ökad arbetsåtergång. Delstudie 2 är en analys av övrig sjuklighet hos individer med icke-specifika besvär från nacke och rygg. De individer som ingick i denna studie var dels samma individer som i delstudie 1, dels patienter som genomgått rehabilitering på några kliniker i Sverige samt ca 2 000 individer sjukskrivna för nack- ryggbesvär identifierade i AFA försäkrings sjukfrånvaroregister. Syftet med denna delstudie var att undersöka förekomsten av allvarlig 4

sjuklighet samt dödlighet hos personer som varit sjukskrivna för ospecifik rygg/nacksmärta. Det som studerades var dels självrapporterad ohälsa samt uppgifter från slutenvårdsregistret. Resultaten från delstudie 2 visar att vid rehabiliteringsstart så skiljer sig inte den självrapporterade ohälsan mellan individer med nack- ryggbesvär och befolkningen i övrigt. En hög andel (45 %) av de med icke-specifika nack- ryggbesvär hade vårdats på sjukhus (slutenvård) under den 10-åriga uppföljningstiden och 16,5% av dessa hade legat inlagd på sjukhus fem gånger eller mer. Under uppföljningen avled 5 % med tumörsjukdom som den största orsaken följt av självmord. Resultaten från denna delstudie kommer att bearbetas vidare för att få svar på om allvarligare sjuklighet och förtidig död är högre bland individer med icke-specifika nack- ryggbesvär än befolkningen i övrigt. Slutsatser Tidig insats viktig för ökad arbetsförmåga Multimodal rehabilitering mest effektiv Hög sjukfrånvaro innan rehabilitering ökar risken för att inte återfå arbetsförmåga Äldre och kvinnor löper en ökad risk att hamna i sjuk och aktivitetsersättning även efter rehabilitering 5

Inledning Sjukfrånvaron i Sverige Sjukfrånvaron varierar över tid. Förändringar i sjukförsäkringssystemet, arbetslöshet och den rådande konjunkturen är alla faktorer som brukar påverka sjukfrånvarons växlingar. När samhällsekonomin är god, med låg arbetslöshet och höjda ersättningsnivåer i sjukförsäkringen tenderar sjukfrånvaron att öka. Omvänt kan man ofta se en minskad sjukfrånvaro i perioder av lågkonjunktur, hög arbetslöshet och lägre ersättningsnivåer. Genom att använda det så kallade ohälsotalet kan man beskriva och jämföra sjukfrånvaron över tid. Ohälsotalet ger ett genomsnittligt värde för antalet sjukfrånvarodagar (>14 dagar) i befolkningen 16-64 år. Den senaste toppnoteringen av ohälsotalet gjordes år 2003 med 43,2 utbetalade sjukfrånvarodagar per individ. Detta motsvaras av kostnader på dryga 90 000 miljoner kronor (Försäkringskassan, 2010). Därefter har ohälsotalet och de relaterade kostnaderna gradvis sjunkit. Vid den senaste årliga noteringen 2009 låg ohälsotalet på 32,8 dagar, vilket innebär utbetalningar på cirka 76 000 miljoner kronor. Generellt gäller att sjuk-ochaktivitetsersättning (tidigare sjukersättning/förtidspension) svarar för den största delen av ohälsotalet (Figur 1). Minskningen av ohälsotalet beror nästan uteslutande på en reducering av antalet dagar med sjukpenning medan antal dagar med sjuk-och-aktivitetsersättning ligger mer konstant. En viss minskning av sjuk-och-aktivitetsersättning har dock kunnat ses från och med år 2007. Sjukskrivning är den viktigaste inkörsporten till sjuk-och-aktivitetsersättning [1] varför minskad sjukskrivning på sikt borde resultera i en reduktion av sjuk-ochaktivitetsersättning. Enligt officiell statistik från Försäkringskassan (2010) hade närmare en halv miljon svenskar sjuk-och-aktivitetsersättning i december 2009, vilket är en minskning med drygt 30 000 jämfört med året innan. Hälften av de som har denna bidragsform tillhör de äldre åldersgrupperna (55-64 år) och en tredjedel av bidragsmottagarna är under 50 år. 6

Figur 1. Ohälsotalet fördelat efter andel individer med sjukpenning/rehabiliteringspenning respektive sjuk-ochaktivitetsersättning (figur från Försäkringskassan) Försäkringskassans statistik över sjukfrånvaron visar att kvinnor har betydligt högre ohälsotal än män. För toppåret 2003 hade kvinnor i genomsnitt 52 ersättningsdagar medan män hade 34,8 dagar, en skillnad på dryga 17 dagar. År 2009 är skillnaden något mindre även om kvinnor totalt sett har 12 fler sjukfrånvarodagar än män. Könsskillnaderna verkar accentueras av ökad ålder, vilket innebär mindre skillnader i yngre åldersgrupper och större skillnader i äldre åldersgrupper (Ordinarie årsstatistik, Försäkringskassan 2010). Statistiken från Försäkringskassan visar vidare att även om sjukfrånvarosiffrorna har varierat så är dess orsaker i princip oförändrade. Under 2000-talets första decennium har sjukfrånvaron dominerats av symptom från rörelseorganen och psykiska besvär. Ryggproblem, depression, ångest och stressrelaterade symptom utgör de vanligaste skälen till så väl sjukskrivning som sjuk-och-aktivitetsersättning, och detta gäller både för kvinnor och för män. Dessa diagnoser tenderar även att vara relaterade till långvarig sjukfrånvaro. Under perioden 1 oktober 2008 till 30 september 2009 var en person sjukskriven i genomsnitt fyra månader för depression och två månader för ryggbesvär. Dessa uppgifter baseras på medianvärden. Medelvärdena är dock betydligt högre än medianvärdena (nio månader för depression och sju månader för ryggbesvär), vilket innebär att det finns en andel individer som har väldigt lång sjukfrånvaro. Längden på sjukfrånvaron ökar även med tilltagande ålder. 7

Evidensbaserade behandlingar Den behandlingsmetod som i dagsläget har starkast evidens för återgång i arbete är multimodal rehabilitering (MMR) (även benämnd multidisciplinär/beteendemedicinsk) för smärtrelaterade besvär. MMR baserar sig på ett biopsykosocialt perspektiv, vilket återspeglas i att flera olika professioner - med så väl medicinsk som beteendevetenskaplig kompetens - samarbetar kring patienten och där patienten själv medverkar aktivt. Rehabiliteringen är ofta omfattande och ges vanligen i en frekvens om 2-3 dagar i veckan under 6-8 veckor. Behandlingsprogrammet ska innehålla olika samordnade aktiviteter så som fysik aktivitet, pedagogiska inslag som ska öka patientens förståelse för smärtan och dess konsekvenser, liksom patientens egen möjlighet att hantera smärtan på ett konstruktivt sätt. MMR ska genomsyras av ett välplanerat psykologiskt förhållningssätt och övningar som stärker individens handlingskraft och ansvarstagande ska vara en viktig beståndsdel. Eftersom ett av målen med MMR i rehabiliteringsgarantins regi är återgång i arbete bör även regelbunden kontakt med arbetsplatsen vara ett viktigt inslag. MMR vid smärtproblematik leder till minskad sjukfrånvaro, ökad arbetsförmåga och gynnar den faktiska återgången i arbete, men nya rön tyder inte på att MMR har större smärtlindrande effekt än andra typer av behandling [2]. Besvär från rörelseapparaten Symptom från rörelseorganen är att betrakta som ett stort folkhälsoproblem inte enbart i Sverige utan även i flertalet industrialiserade länder. Uppskattningsvis beräknas mellan 54-80 procent att drabbas av smärta i rygg- eller nackregionen under livets gång. Prognosen är dock vanligen god. En metaanalys visar att merparten av alla som drabbas av akut ryggsmärta återhämtar sig inom loppet av tre månader [3]. De som inte förbättras under denna period löper dock stor risk att fastna i långvariga smärttillstånd med tillhörande funktionsinskränkningar och nedsatt arbetsförmåga. Epidemiologiska data tyder på att långvarig icke-specifik smärta är vanligare bland kvinnor än män, och att dess förekomst ökar med tilltagande ålder. Ur ett historiskt perspektiv verkar det dessutom förkomma en generell ökning av långvarig smärta, något som kan ses hos så väl kvinnor som män, unga som gamla samt, bland olika nationaliteter [4]. Personer med långvariga icke-specifika smärttillstånd i rygg och nacke står för en stor andel av sjukfrånvaron i Sverige. Icke-specifika smärttillstånd kännetecknas av att de saknar en 8

specifik medicinsk förklaring (så som en tumör eller en fraktur). De anatomiska avvikelser eller degenerativa förändringar som man kan finna hos dessa patienter återfinns ofta hos symptomfria personer, varför dessa inte kan antas vara ett tillräckligt skäl för att förklara varaktigheten eller intensiteten i smärtan. Forskning har länge visat att psykologiska faktorer kan ha en avgörande betydelse för uppkomsten och utvecklingen av icke-specifika smärttillstånd [5]. Detta ska inte tolkas som att patienten inbillar sig eller låtsas ha ont. Snarare är det så att psykologiska processer påverkar kroppen direkt och indirekt, något som påverkar så väl läkning som återhämtning. Psykisk ohälsa, företrädelsevis depression, kan exempelvis både föregå och vara en konsekvens av långvarig smärta [6]. Folkhälsoenkäten [7] visar att 25 procent av männen och 37 procent av kvinnorna anger att de har besvärats av ångest och oro och andelen är ännu högre för kvinnor i åldrarna 16-29 år (43 %). Det hävdas ofta att smärta i rygg och nacke är godartade symptom, men senare tids forskning har påvisat samband mellan ryggont och allvarligare sjukdomstillstånd, och till och med ökad dödlighet [8]. Den så kallade åderförkalkningshypotesen är ett försök att förklara detta samband och innebär att smärta i ryggen skulle vara ett tidigt tecken på åderförkalkning (ateroskleros). När cirkulationen försämras uppstår syrebrist, vilket kan skada exempelvis muskler och diskar, och därigenom ge upphov till smärta. I längden kan den försämrade cirkulationen leda till hjärt-och-kärlsjukdomar och andra kroniska sjukdomstillstånd. Det finns dock studier som motsäger detta samband [9]. Under de senaste åren har några studier påvisat samband mellan kronisk icke-specifik smärta, övrig sjuklighet och mortalitet [5-7]. Ungefär 30 % av de som söker hjälp för ryggvärk har även icke-specifik smärta på andra ställen av kroppen [8]. Några studier visar en ökad risk för cancersjukdom och förtidig död hos de med långvariga smärttillstånd medan andra studier inte kan påvisa detta samband. Kroniska ryggbesvär är behäftat med socioekonomiska faktorer av vikt att studera när samband mellan ryggbesvär och för tidig död undersöks. Resultaten från tidigare forskning är alltså inte samstämmiga och andra faktorers påverkan på den ökade risk för förtida död man funnit i några studier bör undersökas. Ur ett diagnostiskt och ett behandlingsperspektiv är det viktigt att söka svar kring om långvarig smärta är indikation på annan sjuklighet och om det ger en ökad risk för tidig död. Det är även viktigt att undersöka om det är så att annan sjuklighet är en faktor som försvårar en effektiv rehabilitering. 9

Enligt socialstyrelsens rapport från Dödsorsaksregistret (2010) är hjärt- och kärlsjukdomar den vanligaste dödsorsaken i Sverige följt av tumörsjukdom (cancer). År 2008 avled 91 542 personer i Sverige, varav 47 426 kvinnor och 44 116 män. Totalt avled 1 023 personer per 100 000 kvinnor och 962 per 100 000 män (fig 1). Nästan tre fjärdedelar av samtliga dödsfall 2008 inträffade vid 75 års ålder eller däröver. Fig 1. Dödlighet i riket 1987-2008 uppdelat på kön, ålderstandardiserade dödstal per 100 000. Källa socialstyrelsens rapport Dödsorsaker 2008. 10

Syfte med föreliggande rapport Den föreliggande rapporten syftar till: 1. Att jämföra sjukskrivningsmönster före och tio år efter rehabilitering för de patienter som genomgått rehabilitering under perioden januari 1994 till och med 1997. (delstudie 1) 2. Att fördjupa analysen genom att redogöra för utvecklingen av sjukfrånvaron för personer som inte genomgått rehabilitering i studien. (delstudie 1) 3. Att beräkna kostnadseffektiviteten med rehabiliterande insatser utifrån analys av produktionsbortfall. (delstudie 1) 4. Att undersöka förekomsten av annan allvarligare sjuklighet samt dödlighet hos personer som varit sjukskrivna för icke-specifik nack- ryggbesvär under åren 1995-1997. (delstudie 2) Etiska aspekter Samtliga personuppgifter har behandlats enligt de regler som gäller i hälso- och sjukvården. All information innehållande känsliga personuppgifter förvaras i ett låst brandskyddat skåp dit enbart en person i forskargruppen har tillgång. I detta skåp förvaras även den kodnyckel som kopplar samman löpnummer och personnummer, något som behövs inför nästkommande datainsamling från Försäkringskassan. Efter datainsamlingen bearbetas allt material med enbart löpnummer, vilket innebär att inga enskilda individer kan identifieras. Etisk godkännande har erhålltis för båda delstudierna 11

Delstudie 1; Den långsiktiga kostnadseffektiviteten i rehabiliteringssatsningar Beskrivning av de utvärderade behandlingarna Rehabiliteringsalternativen pågick under fyra veckor. Insatserna genomfördes vid fyra kliniker där verksamheten under flera år utgjorts av yrkesinriktad beteendemedicinsk rehabilitering. Behandlingspersonalen bestod huvudsakligen av legitimerade sjukgymnaster, psykologer/psykoterapeuter och läkare. Klinikerna var belägna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Helsingborg. Interventionerna var gruppbaserade med rekommenderad gruppstorlek från fyra till åtta deltagare. Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG) Detta program avser att förbättra individens funktionsförmåga. BSG har en praktisk pedagogisk inriktning. Via aktiv, allsidig träning och kunskapsöverföring, lär sig individen att hantera sina funktionshinder och träna målinriktat, vilket avser att ge en beteende- och livsstilsförändring. Progressiv avslappning enligt Jacobsen samt 4-punkts paus enligt Westin ingår i programmet. Personal: Antal timmar/deltagare: Sjukgymnast 66.5 Läkare 10 Beteendevetare (psykolog) 3 Friskvårdare 10 Sekreterare 2 Kognitiv-beteendeterapi (KBT) Detta program avser att lära individen konkreta strategier för att hantera sin smärta både i arbetssituationen och i privatlivet. Interventionen syftar till en varaktig förändring av vardagsbeteende och livsstil, dvs att patienten skall kunna öka antalet positiva, stimulerande aktiviteter i sitt vardagsliv och minska smärtrelaterade vanor och beteenden. Behandlingen inriktar sig även mot kognitiva och emotionella dimensioner av smärtan. Till varje gruppträff förväntas att deltagarna utför hemuppgifter relaterade till berörda problemområden, såsom t ex samtal med arbetsledaren om förändringar på arbetsplatsen. Tillämpad avslappning ingår i behandlingen enligt metodiken TASP. 12

Personal: Antal timmar/deltagare: Beteendevetare (psykolog) 50 Läkare 10 Sjukgymnast 2 Sekreterare 2 Multimodal rehabilitering(mmr) MMR är en kombination av TSG och KBT. Personal: Antal timmar/deltagare: Sjukgymnast 66.5 Läkare 10 Beteendevetare (psykolog) 50 Friskvårdare 10 Sekreterare 2 Smärtskolor innebär att individen teoretiskt orienteras runt olika medicinska, psykologiska och sociala faktorer som kan orsaka, vidmakthålla eller förbättra tillståndet vid kronisk värk. Detta avsnitt ingår i samtliga program. Kontrollgrupp (KG). Denna grupp erhåller ingen behandling i projektet utan enbart det som traditionellt erbjuds ute i samhället. Vi vet från våra tidigare registerundersökningar (Jensen 1998) att det är mycket få individer som erhåller några rehabiliteringsinsatser. Vi har trots det följt upp alla deltagare (både behandling och kontrollgrupp) med ett frågeformulär var tredje månad där man uppger huruvida någon/några vård- eller rehabiliteringsinsatser genomgåtts. Detta för att kunna kontrollera för eventuella effekter av rehabilitering i kontrollgruppen. Resultaten från 18 månaders uppföljning visar att kontrollgruppen fått minimalt med insatser under uppföljningstiden. Upplägg Detta är en randomiserad och kontrollerad studie. Deltagarna rekryterades från AFA Försäkringars sjukförsäkringsregistrer och fördelades sedan slumpmässigt till de ovan beskrivna fyra grupperna TSG, KBT, MMR, KG. 13

Personer som inkluderades i studien skulle ha ett ospecifikt smärttillstånd i nacke eller rygg och vara sjukskriven minst 50 % till följd därav. Sjukskrivningen skulle ha pågått under minst en månads tid, men inte längre än sex månader före inklusion. Därutöver skulle personerna vara i yrkesverksam ålder, det vill säja mellan 18-60 år, samt behärska det svenska språket i tal och skrift. Kriterier som uteslöt medverkan var bland annat deltagande i annan omfattande behandling, graviditet eller förekomst av allvarlig sjukdom. Arbetsförmåga Med arbetsförmåga avses i denna studie att man inte är sjukfrånvarande. Det mäts därför via uppgifter om sjukfrånvaro. Sjukfrånvaro innefattar alla former av ersättning för inkomstbortfall vid sjukdom. Det som tidigare kallades förtidspension eller sjukersättning heter numera sjuk och aktivitetsersättning. För personer som på medicinsk grund - har en långvarigt nedsatt arbetsförmåga kan det bli aktuellt med aktivitetsersättning eller sjukersättning. Aktivitetsersättning är en tidsbegränsad förmån som kan ges från juli det år en person fyller 19 tom månaden innan han eller hon fyller 30 år. Sjukersättning ges till personer mellan 30-64 år som troligen aldrig kommer att kunna arbeta heltid på grund av en funktionsnedsättning, skada eller sjukdom. Sjukersättningen är den form som mest liknar den tidigare ersättningen för sk förtidspension. Sjuk och aktivitets ersättning infördes dock efter denna uppföljnings datainsamling. Information om registrerad sjukfrånvaro fram tom mars 2008 beställdes genom ett registerutdrag från Försäkringskassan. Detta register innehåller all sjukfrånvaro över 14 dagar. Därmed ingår inte korttidsfrånvaro i de kommande analyserna. Deltagare I denna delstudie ingår 214 personer, samtliga rekryterade ur AGS-registret under perioden december 1994 - december 1997 (tabell 1). Av dessa har sju personer avlidit under uppföljningsperioden. 186 personer fullföljde hela behandlingen. Den största delen av bortfallet skedde innan behandlingen påbörjades. 22 personer avbröt innan behandlingen. Enbart sex personer hoppade av under behandlingens gång. Dessa avhopp var jämnt fördelade över de olika behandlingsalternativen. 14

Tabell 1. Beskrivning av deltagarna i de olika grupperna MMR n = 63 TSG n = 54 KBT n = 49 KG n= 48 Ålder, medelv (S.D.) 43 (12) 43 (9) 44 (10) 44 (11) Antal/andel kvinnor, n (%) 30 (48) 37 (68) 22 (45) 28 (58) Född i Sverige, n (%) 52 (82) 48 (89) 35 (71) 39 (81) Anställd, n (%) 52 (84) 42 (78) 42 (86) 44 (94) Utbildning, n (%) Grundskola Gymnasie/likvärdigt Högskola/universitet 35 (56) 23 (37) 4 (6) 31 (57) 19 (35) 4 (7) 29 (60) 11 (23) 8 (17) 27 (57) 16 (34) 4 (8) Besvär antal månader, medelv (S.D.) 35.6 (68.0) 36.9 (67.1) 22.7 (38.4) 27.3 (39.2) Sjukfrånvaro året innan rehab, medelv (S.D.) Primärt besvärsområde, n (%) Nackområdet Ländryggen Blandat 162 (61) 136 (64) 153 (62) 135 (60) 23 (36) 22 (41) 20 (41) 24 (50) 34 (54) 22 (41) 22 (45) 21 (44) 6 (10) 10 (18) 7 (14) 3 (6) Rehabiliteringsekonomi Från ett ekonomiskt perspektiv kan rehabilitering ses som en investering, bl a när en organisation återskapar en kompetens som annars skulle gå förlorad [10]. För att en arbetslivsinriktad rehabilitering skall vara ekonomiskt lönsam krävs att personen återgår i arbete och att kostnaden för rehabiliteringen understiger den kostnad som uppstått om personen varit sjukskriven eller förtidspensionerad. De analyser som utförs i denna studie utgår från kostnader för sjukskrivning och förtidspension beräknat som produktionsbortfall. Analyserna har gjorts genom att kalkylera de totala kostnaderna för behandlingsalternativen jämfört med kontrollgrupp. Totalkostnaderna 15

inkluderar indirekta kostnader (produktionsbortfall) relaterat till sjukfrånvaron efter rehabilitering tillsammans med den faktiska kostnaden för rehabiliteringsinsatsen. Den faktiska kostnaden för insatsen är baserad på klinikernas bokförda kostnader för de moment som ingår ej den debiterade kostnaden. För kontrollgruppen genomfördes analysen på samma sätt där kostnad för rehabilitering sattes till 0 SEK. I praktiken har troligen den kostnaden underskattats och detta skulle i så fall innebära att kostnaderna underskattats. Den ekonomiska analysen utgår från följande antaganden: 1. Kostnaden för ett års sjukfrånvaro räknat i produktionsbortfall har beräknats att uppgå till 240 000 [10]. 2. Alla deltagarna innehar heltidsarbeten och arbetar därmed 220 dagar per år. 3. Alla personer som erhållit förtidspension skulle annars ha arbetat tills de fyllt 65 år. 4. Alla deltagare har en beräknad livslängd på minst 65 år. 5. Alla deltagare som erhållit förtidspension kommer att kvarstå i denna tills ålderpensionen. Detta sista antagande är baserat på statistik från Försäkringskassan (tidigare RFV) som visar att mindre än 1 % kommer åter i arbete efter en förtidspension [11]. Statistiska analyser I alla analyser av sjukfrånvaro har på statistisk väg kontrollerats för sjukfrånvaron kvartalet före rehabilitering. I analyserna har sjukfrånvarons olika omfattning räknats om och normerats till hela dagar. Förtidspension på deltid har i analyserna behandlats som sjukskrivningstid. Förtidspension på heltid har även analyserats separat. Ko-variansanalyser med upprepade mätningar har genomförts för att analysera skillnader i utveckling av sjukfrånvaro. 16

Resultat Sjukfrånvaro innan behandling I begreppet sjukfrånvaro inkluderas som tidigare nämnt alla former av ersättning för inkomstbortfall pga sjukdom (sjukpenning, rehabiliteringspenning, förtidspension, sjukersättning, förebyggande sjukpenning). Den genomsnittliga sjukfrånvaron året innan rehabilitering var för hela gruppen 146,7 dagar. Majoriteten hade dock mellan 3 och 6 månaders sjukskrivning totalt (fig 2). Cirka 25% hade varit frånvarande mer än ett halvår vilket kan noteras i relation till att de inte tidigare genomgått någon rehabilitering. Den genomsnittliga tiden som deltagarna haft ont av de aktuella besvären är 30,6 månader dvs över 2 år. Sammanfattningsvis kan konstateras att deltagarna i denna utvärdering är individer som har sk kronisk smärta med ordentliga funktionsnedsättningar i arbetsförmågan (sjukfrånvaro). Andel % 70 60 50 40 30 20 10 0 1 89 90 180 181 269 270 360 Antal dagar Kvinnor Män Figur 2. Sjukfrånvaromönster året innan rehabiliteringsstart för deltagarna uppdelat kvinnor och män Sjukfrånvaro mönstret innan rehabilitering visar att det framförallt är de tre kvartalen innan rehab start som står för den stora andelen av sjukfrånvaron för både män och kvinnor. Resultaten visar också att utvecklingen av sjukfrånvaron är likartad i de olika grupperna som deltagarna randomiserats till.(fig 3,4) 17

90 80 70 a r 60 a g d 50 l ta 40 n A30 20 10 0 6 5 4 3 2 1 Kvartal f öre rehabilitering MMR TSG KBT KG Figur 3. Genomsnittligt antal dagar med sjukpenning/rehabiliteringspenning kvartalsvis 1,5 år före rehabiliteringsstart. Män. Kvartal 1= kvartalet innan rehabstart. 90 80 70 r 60 a g a 50 l d 40 n ta A30 20 10 0 6 5 4 3 2 1 MMR TSG KBT KG Kvartalen före rehabilitering Figur 4. Genomsnittligt antal dagar med sjukpenning/rehabiliteringspenning kvartalsvis 1,5 år före rehabiliteringsstart. Kvinnor. Kvartal 1= kvartalet innan rehabstart 18

Sjukskrivning efter rehabilitering Utveckling av sjukfrånvaro efter rehabilitering skiljer sig mellan grupperna. Statistiskt säkerställd skillnad i utveckling finns i MMR. Resultaten visar att jämfört med övriga grupper finns en kraftigare nedgång av sjukfrånvaron de första åren samt att skillnaden i nivå vidmakthålls under de följande åren (fig 5). I figuren syns också tydligt att sjukfrånvaron varierar över tid med upp och nedgångar vid vissa år i alla grupper. En intressant reflektion är att rehabiliteringen skedde under åren 2005-2007 vilket innebär at ex år 5 inte är samma kalender år för alla individer utan det tycks som att det är mer antalet år som skapar variation. 300 250 200 150 100 MMR TSG KBT KG 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Figur 5. Årsvis utveckling av sjukfrånvaro efter rehabilitering uppdelat på behandlingsgrupp. Siffrorna inkluderar både sjukpenning och förtidspension. Sjukfrånvaro år 10 efter rehabilitering i relation till kön och ålder Hittills har sjukfrånvaro beskrivits i termer av genomsnittligt antal sjukfrånvarodagar. Detta ger en god beskrivning av den sammanlagda förändringen av sjukfrånvaron då det innefattar så väl förändring i omfattning av sjukfrånvaron (heltid/deltid) som avslutade och återupptagna 19

fall av sjukfrånvaro. Det är dock inget lämpligt mått om man vill få en tydligare bild av hur många individer som helt lämnar sjukförsäkringssystemet under uppföljningstiden. För att komplettera uppföljningen av sjukfrånvaron undersöktes hur många som var helt arbetsföra (0 sjukfrånvaro) samt hur många som helt saknade arbetsförmåga (100% sjukfrånvaro) under hela det tionde året efter rehabilitering. Resultaten visar att den största andelen som är helt arbetsföra under hela det tionde uppföljningsåret är individer som fått träningsinriktad sjukgymnastik (TSG) och beteendemedicinsk rehabilitering (BM) (fig 6). Omvänt är det individer som ej fått rehabilitering och individer som fått enbart KBT som helt saknar arbetsförmåga under hela det tionde uppföljningsåret. Endast 12 % av de som genomgått BM rehabilitering saknade helt arbetsförmåga. 60 50 40 30 20 10 Helt arbetsför Helt utan arbetsförmåga 0 BM TSG KBT KG Figur 6. Figuren visar andel helt arbetsföra samt andel helt utan arbetsförmåga tio efter rehabilitering uppdelat på de olika behandlingsgrupperna. Baserat på åldersstrukturen delades materialet in i fyra åldergrupper för jämförelse. Resultatet visar att det ffa är de yngsta åldersgrupperna som helt återfått arbetsförmågan under hela det tionde uppföljningsåret efter rehabilitering (fig 7) 20

100 80 60 40 20 Helt arbetsföra delvis utan arbetsförmåga Helt utan arbetsförmåga 0 16 34 35 44 45 54 55 Figur 7. Figuren visar andel helt arbetsföra samt andel utan arbetsförmåga tio efter rehabilitering uppdelat på åldersgrupper. Analyserna visar också att kvinnorna i högre grad kvarstår i delvis eller helt nedsatt arbetsförmåga medan majoriteten av männen (80%) är helt arbetsföra under hela det tionde uppföljningsåret efter rehabilitering (fig 8). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Kvinnor Män Helt arbetsföra delvis utan arbetsförmåga Helt utan arbetsförmåga Figur 8. Figuren visar andel helt arbetsföra samt andel utan arbetsförmåga tio efter rehabilitering uppdelat på kvinnor och män Förtidspension I redovisningen av resultat använder vi inte det nya begreppet sjuk och aktivitetsersättning (SA) utan använder begreppet förtidspension (Fp) som är mer giltigt för den undersökta tidsperioden. Begreppen är inte helt ekvivalenta då SA är av mer tidsbegränsande art än det tidigare förtidspension. Resultaten visar att hälften av de som inte får tillgång till 21

rehabilitering (KG) är tio år senare beviljade förtidspension (fig 9). Detsamma gäller för de som får enbart KBT. MMR är det som minskar risken för Fp bäst. Analyserna visar att risken för att få Fp minskar med 24% om du genomgått MMR rehabilitering. Risken för Fp ökade med åldern. Där fann vi att för varje års ökning ökade risken för Fp med 7%. Ytterligare en faktor påverkade risken för Fp och det var sjukfrånvaro innan rehabilitering påbörjades. Där fann vi att för de som hade en sjukfrånvaro som översteg 2 månader innan rehab (60 dagar) så ökade risken med så mycket som 73% jämfört med de som hade kortare sjukskrivning innan. Slutligen visar resultaten att kvinnor löper 37 % högre risk att få Fp jämfört med män. 60 50 40 30 20 Fp, hel 10 0 BM TSG KBT KG Figur 9. Sjuk och aktivitetsersättning (tidigare förtidspension/sjukersättning), heltid. Andel individer efter rehabilitering uppdelat på typ av rehabilitering Total sjukfrånvaro före och efter rehabilitering Som en sista del i analysarbetet gjordes en fördjupad statistisk analys (ko-variansanalys) för att undersöka vilka av de tidigare redovisade faktorerna som i en sammansatt modell påverkade utfallsmåttet; sjukfrånvaro efter rehabilitering. Separata analyser gjordes för behandlingsgrupperna där samma variabler studerades; ålder, kön, och sjukfrånvarotid före rehabilitering. Resultatet visar att för behandlingsgrupperna var lång sjukfrånvarotid före rehabilitering den mest betydelsefulla faktorn och den enda variabeln som signifikant (P<0.05) påverkade sjukfrånvaron efter rehabilitering. Innebörden av detta är att kort sjukfrånvaro före behandling är relaterat till kortare sjukfrånvaro efter rehabiliteringen medan det motsatta gäller för de med lång sjukfrånvaro. Resultatet analyserades dels med sjukfrånvaro angett i dagar, dels med en kategorisering av sjukfrånvaron, där vi med stöd av tidigare studier delade in materialet i två grupper: (a) de med färre än 60 sjukfrånvarodagar före rehabilitering och dem med fler än 60 dagar. Resultatet var signifikant i båda fallen och 22

visade att individer med sjukfrånvaro över 60 dagar innan rehabilitering hade i genomsnitt 62 dagar mer sjukfrånvaro efter rehabilitering. Detta kan tolkas som att för att få maximal effekt av behandlingen bör den ges i ett tidigt skede av sjukfrånvaroprocessen, helst inom loppet av de två första sjukfrånvaromånaderna. Kostnadseffektivitet Kostnad per intervention Kostnaderna per intervention kalkylerades utifrån respektive behandlings innehåll och baserat på ett genomsnittligt deltagarantal av sex personer per behandlingsgrupp. Kostnaderna för varje profession som utförde interventionen beräknades på de lönetariffer som var aktuella vid tiden för behandlingen (tabell 2). För kontrollgruppen sattes som tidigare nämnts interventionskostnaden till 0 då ingen interventions genomförts inom projektet. Tabell 2. Resursanvändning och kostnader för; Multimodal rehabilitering (MMR): Timme per grupp Arbetstidsvärde Totalkostnad Sjukgymnast 66,5 500 kr 33 250 kr Läkare 10 1 250 kr 12 500 kr Psykolog 50 1 000 kr 50 000 kr Friskvårdare 10 500 kr 5 000 kr Sekreterare 2 375 kr 750 kr 101 500 kr Kostnad per patient; 16 917 (101 500/6) Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG): Timme per grupp Arbetstidsvärde Totalkostnad Sjukgymnast 66,5 500 kr 33 250 kr Läkare 10 1 250 kr 12 500 kr Psykolog 3 1 000 kr 3 000 kr Friskvårdare 10 500 kr 5 000 kr Sekreterare 2 375 kr 750 kr 54 500 kr Kostnad per patient; 9 083 (54 500/6) Kognitiv beteendeterapi (KBT:. Timme per grupp Arbetstidsvärde Totalkostnad Sjukgymnast 2 500 kr 1 000 kr Läkare 10 1 250 kr 12 500 kr Psykolog 50 1 000 kr 50 000 kr Sekreterare 2 375 kr 750 kr 64 250 kr 23

Kostnad per patient; 10 708 (64 250/6) Förtidspension För de individer som erhållit förtidspension beräknades kostnader för förlorade år i förvärvslivet genom att subtrahera personens ålder vid det datum förtidspensionen trädde i kraft från den lagstadgade pensionsåldern 65 år (tabell 3). Eftersom olika medelålder i olika behandlingsalternativ skulle kunna påverka resultaten justerades för ålder vid beräkningarna. Tabell 3. Kostnader p.g.a. förlorade år i förvärvslivet beroende av förtidspension. Per deltagare. Produktionsbortfall Kvinnor Förlorade år Kostnad Kr Produktionsbortfall Män Förlorade år Kostnad Kr MMR 5.30 967 014 6.29 1 147 644 TSG 7.35 1 341 047 7.51 1 370 240 KBT 9.66 1 762 519 7.72 1 408 556 KG 9.95 1 815 432 6.98 1 273 539 Sjukskrivning Kostnaderna för sjukskrivning under den treåriga uppföljningsperioden beräknades genom att multiplicera det genomsnittliga antalet sjukskrivningsdagar per behandlingsalternativ med kostnaden för sjukskrivning per dag. Med 220 arbetsdagar per år beräknades marginalkostnaden per dag till 1090 kronor (240 000/ år). I tabell 4 och 5 presenteras resultaten från den analysen. Tabell 4. Kostnader SEK pga förlorade arbetsdagar vid sjukskrivning. Per deltagare och år. Kvinnor. Minustecknet står för minskade kostnader efter rehabilitering Antal förlorade arbetsdagar/kostnad året innan rehab Antal förlorade arbetsdagar /kostnad per år efter rehab Årlig skillnad i kostnader per år efter rehab MMR 99/82 037 77/63 806-18 231 TSG 95/78 722 91/75 407-3 315 KBT 108/89 494 109/90 323 829 KG 82/67 949 109/90 323 2 374 24

Tabell 5. Kostnader SEK pga förlorade arbetsdagar vid sjukskrivning. Per deltagare och år. Män. Minustecknet står för minskade kostnader efter rehabilitering Antal förlorade arbetsdagar /kostnad året innan rehab Antal förlorade arbetsdagar /kostnad per år efter rehab Årlig skillnad i kostnader per år efter reahb MMR 123/101 924 78/64 635-37 289 TSG 110/91 152 80/66 292-24 860 KBT 101/83 694 88/72 921-10 773 KG 86/71 264 69/57 177-14 087 Totalkostnad för produktionsbortfall En totalkostnad för produktionsbortfall för de olika behandlingsalternativen beräknas genom att summera kostnader för behandlingsinsatsen med kostnader för förtidspension och sjukskrivning totalt för de tio åren (tabell 6). Den genomsnittliga kostnaden per deltagare och år efter rehabilitering minskas med över 1.2 miljon kronor för kvinnor som genomgår MMR. Minskningen för män som genomgår MMR är inte lika markant. Total minskning av produktionsbortfall oberoende av kön för de som genomgick MMR är ca 775 000 kronor. De övriga behandlingsalternativen var inte kostnadseffektiva varken för kvinnor eller män jämfört med kontrollgruppen. Tabell 6. Totalkostnad per deltagare och år. Totalkostnad inkluderar kostnader för sjukfrånvaro, förtidspension och interventionskostnad. Kvinnor Män BM 801 620 791 670 BSG 1 316 980 1 130 723 KBT 1 781 517 1 311 534 KG 2 039 172 1 132 669 Sammanfattning av resultaten delstudie 1 Sammanfattningsvis visar resultaten att multimodal rehabilitering (MMR) minskar sjukfrånvaron och är ett kostnadseffektivt rehabiliteringsalternativ. Faktorer förutom rehabilitering som påverkar sjukfrånvaron är kön, ålder och hur länge du varit sjukskriven innan du erbjuds rehabilitering. Omkring hälften av de som inte erbjuds rehabilitering var efter 10 år förtidspensionerade. Av de som genomgått MMR var endast 12 % helt arbetsoförmögna 10 år senare. Detta påvisar vikten av att rätt rehabilitering erbjuds tidigt i sjukskrivningsprocessen. 25

26

Delstudie 2; Annan sjuklighet hos patienter med icke-specifika nack- och ryggbesvär. Denna delstudie syftade till att undersöka förekomsten av allvarlig sjuklighet samt dödlighet hos personer som varit sjukskrivna för ospecifik rygg/nacksmärta under åren 1995-1997. Den avser dels att ge en beskrivning av symptombilden bland deltagarna i rehabiliteringsstudien beskriven i föregående avsnitt samt ett kompletterande patientmaterial från del 2 i HURstudien, dels att följa upp hälsoutvecklingen hos dessa via register, under en period om 10 år. Upplägg I studiens första fas görs en deskriptiv analys av den allmänna hälsan bland deltagarna i komponentanalysen. Detta görs med hjälp av de självskattningsformulär som deltagarna har besvarat innan de påbörjade rehabiliteringen. Eftersom deltagarna har rekryterats från en normalpopulation möjliggörs jämförelser med officiell nationell statistik vilket finns tillgängligt hos Socialstyrelsen. I studiens andra fas följs deltagarnas hälsoutveckling prospektivt under en 10-årsperiod. För detta ändamål inhämtas information från Patientregistret rörande sjukdomar och vårdtillfällen för olika diagnoser. Denna information bearbetas och jämförs med motsvarande statistik på nationell nivå, uppdelat på kön och ålder. Deltagare I den första fasen inkluderas de 235 personer som rekryterades till rehabiliteringsstudien komponentanalysen. Alla dessa har besvarat en enkät som mäter förekomst av en rad olika symptom. I den prospektiva delen av studien inkluderas även att annat patientmaterial från HUR-studien ( Observationsstudien ) [12] bestående av personer som har rehabiliterats för rygg och nacksmärta. Detta material består av 214 personer samt 2515 kontroller. Resultatet redovisas separat för de båda grupperna. Resultat Förekomst av sjukdomar och symtom För att skatta deltagarnas hälsa då studien påbörjades användes ett självskattningsformulär där deltagarna fick skatta förekomsten av ett antal fysiska och psykiska symptom (tabell 7). För att kunna jämföra resultaten på nationell nivå användes Hälso- och Sjukvårdsstatistisk årsbok 27

[13]. Den nationella statistiken bygger på intervjuer med ett representativt urval av den svenska befolkningen. Även dessa symptom är alltså självskattade, vilket gör detta till en relativt god grund för vidare jämförelser. Vissa brister i jämförelserna finns dock. Exempelvis förekommer skillnader i kategorisering av symptomgrupper, vilket försvårar jämförelser. Av detta skäl presenteras inte mag-och tarmåkommor i tabellen, eftersom vår indelning skiljer sig för mycket från indelningen i Statistisk Årsbok. Tabell 7. Självskattade symptom hos patienter i åldern 45-64 med nack-/ryggbesvär jämfört med nationell statistik (Riket). Symptom Kvinnor nack- Män nack- Kvinnor Riket Män Riket /ryggbesvär /ryggbesvär Ledsjukdom 3.2 2.7 2.2 1.5 Hjärtsjukdom 0.0 0.0 2.3 4.6 Högt blodtryck 9.9 3.7 10.4 10.8 Struma 3.8 1.2 4.9 0.3 Astma 6.7 1.2 7.4 5.2 Nervsjukdom 0.0 1.2 0.7 0.8 Psykiska besvär 3.8 4.8 16.2 8.8 Eksem 7.5 4.8 13.2 11.0 Gall/leversjukdom 7.5 0.0 4.4 1.8 Njur/urinvägsbesvär 2.4 1.0 6.2 1.4 Diabetes 1.0 3.6 2.3 4.1 Allergi 19.4 15.2 19.4 13 Som framgår av Tabell 7 har patientgruppen sammantaget inte mer annan ohälsa än motsvarande åldersgrupp i riket. Vid urvalet till att deltaga i studien gjordes en viss selektion där individer med annan allvarlig sjukdom uteslöts. Uteslutning pga annan sjukdom förekom dock i mycket ringa omfattning. Sammanställningen ovan visar dock på en tendens att patienterna vid inklusion hade mindre av vissa typer av ohälsa (ex psykiska besvär, eksem). Eftersom studiegruppens generella hälsoläge inte skiljer sig markant från normalpopulationen ökar det vår möjlighet att dra slutsatser om eventuella hälsoförändringar i gruppen. 28

Dödlighet 146 individer (5%) avled under uppföljningstiden. Frekvensen var lika i de båda undersökningsgrupperna, liksom de primära dödsorsakerna. Den dominerande dödsorsaken var cancer, vilket totalt 51 procent avled till följd av. Självmord svarade för tolv procent av dödsfallen medan hjärt-och-kärlsjukdom var relaterat till 11 procent av alla dödsfall. Medelålder vid dödsfallet var 56 år med 25 år som lägst och 76 som högst. Sjukhusvård I analyser av sjukhusvård har samtliga diagnoser utom graviditets-ochförlossningsrelaterade tillstånd beaktats. I Observationsstudien hade 68 % av de undersökta minst ett vårdtillfälle på sjukhus under uppföljningstiden. Vanligast var att enbart ha en sjukhusvistelse, något som 34 procent av de inlagda hade. Det var dock en betydande andel som hade två (22 %) eller tre (13 %) olika episoder på sjukhus. Trettio procent hade fyra eller fler sjukhusvistelser under uppföljningen. Orsakerna till sjukhusvistelserna skilde sig åt mellan individer med få, respektive många sjukhusvistelser. Bland personer med färre ( 3) sjukhusvistelser var rörelseorganens sjukdomar den vanligaste anledningen till inläggningen (20%), men även hjärt-och-kärlsjukdomar ( 10%) samt matsmältningsorganens sjukdomar ( 10%) var vanliga huvuddiagnoser. För personer med fyra eller fler inläggningar dominerade hjärt-och-kärlsjukdomar ( 18 %) som den vanligaste diagnosen både för de första och de senare vårdtillfällena. Även psykiatriska tillstånd var vanliga orsaker till inläggning i denna grupp ( 13 %), liksom cancerrelaterade sjukdomar ( 11 %). Sjukdomar i rörelseorganen stod inledningsvis för cirka tio procent av alla inläggningar i denna grupp, men tycks bli en vanligare anledning vid senare vårdtillfällen. I komponentanalysen hade 60 procent av deltagarna sjukhusvistelser under uppföljningsperioden. Även i denna grupp var det vanligast med ett vårdtillfälle, vilket 45 procent av de inlagda hade. Arton procent hade två vistelser, tolv procent hade tre vistelser och 26 procent hade fyra eller flera vistelser. Till skillnad från Observationsstudien var det dock färre av komponentanalysens deltagare som hade riktigt många sjukhusvistelser. Efter att ha exkluderat ett fåtal extremvärden låg variationen i Komponentanalysen mellan 1-15, med ett medelvärde på 2,8 medan Observationsstudien hade ett värde som låg mellan 1-46 med ett medelvärde på 3,6. Då Komponentanalysens material är begränsat är det inte möjligt att skapa grupper för att analysera hur antal vårdtillfällen är kopplat till olika typer av 29

diagnoser. Av det totala antalet individer (N=142) som hade en eller flera sjukhusvistelser var sjukdomar i rörelseorganen det i särklass vanligaste skälet till inläggning (17%), följt av hjärtoch-kärlssjukdomar (12%), ospecifika symptom (ICD-kod: R) (11%) och cancer (9%). Preliminära resultat Resultaten av denna delstudie är ännu inte färdiganalyserade. Under hösten 2010 kommer jämförande analyser med data från riket som helhet att genomföras. Frågeställningar att besvara: 1. Hur många procent av befolkning har haft slutenvårdstillfällen jämfört med vår studiegrupp? 2. Vilka är de största diagnoserna inom slutenvård i befolkningen jämfört med vår studiegrupp? 3. Vad ligger dödligheten i befolkningen på för nivå jämfört med vår studiegrupp? 4. Vilka orsaker till död dominerar i befolkningen jämfört med vår studiegrupp? 30

Avslutande reflektioner Sedan HUR-studien påbörjades 1994 har mycket hänt inom området både inom forskningen och i samhället. Ett antal rapporter och internationella studier har tillkommit inte minst från HUR-studien som bidragit till att öka evidensen för vilken rehabilitering som är mest kostnadseffektiv för nack- rygg besvär. Det råder idag en samsyn internationellt baserat på evidens att multimodal rehabilitering är den typ som är att rekommendera vid ryggbesvär. Det är dock fortfarande ett mindre antal studier som undersökt effekterna på återgång i arbete. Härvidlag har resultaten från HUR studien som har återgång i arbete som huvudutfall kunnat bidra starkt till den internationella kunskapsgrunden. I de senaste internationella systematiska sammanställningar kring behandling av ryggbesvär och i den senaste rapporten från SBU om behandling av smärta bidrar publicerade resultat från HUR-studien med att tillförsäkra stark evidens för multimodal rehabilitering. Ett annat problem är att multimodal rehabilitering inte är definierat enhetligt. Under de drygt 20 år som vår forskargrupp har bedrivit studier inom området så har beteckningen varierat framförallt mellan multimodal, beteendemedicinsk och multidisciplinär rehabilitering utan att det faktiska innehållet i rehabiliteringen ändrats. Oberoende av vad man kallar denna typ av rehabiliteringsinsats är grunden att man kombinerar fysiska och psykologiska insatser där den psykologiska insatsen är baserad på kognitivbeteendeterapeutiska principer (KBT). Utöver detta finns inga fastställda evidens för hur man i detalj bör bygga upp insatsen. Här finns ett stort behov i Sverige (och utomlands) att de forskare och kliniker som bedrivit studier av multimodal rehabilitering kommer samman och fastställer mer i detalj vad som faktiskt gjordes i de multimodala program som visat god effekt. Förhoppningsvis forskarna strukturerat upp de undersökta interventionerna i manualform så att detta arbete kan genomföras framöver. Sveriges regering har sedan 2008 förändrat både sjukförsäkringssystemet och infört styrmedel för evidensbaserad rehabilitering den sk Rehabiliteringsgarantin. Slutsatser Tidig insats viktig för ökad arbetsförmåga Multimodal rehabilitering mest effektiv 31

Hög sjukfrånvaro innan rehabilitering ökar risken för att inte återfå arbetsförmåga Äldre och kvinnor löper en ökad risk att hamna i sjuk och aktivitetsersättning även efter rehabilitering Referenser 1. Försäkringskassan, Ohälsoskulden, in Socialförsäkringsrapport 2009:8. 2009. 2. SBU, Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. 2010, Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU): Stockholm. 3. Pengel, L.H., et al., Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ, 2003. 327(7410): p. 323. 4. Manchikanti, L., et al., Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician, 2009. 12(4): p. E35-70. 5. Linton, S.J., A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine (Phila Pa 1976), 2000. 25(9): p. 1148-56. 6. Currie, S.R. and J. Wang, More data on major depression as an antecedent risk factor for first onset of chronic back pain. Psychol Med, 2005. 35(9): p. 1275-82. 7. Folkhälsoinstitut, S. (2009) Hälsa på lika villkor. resultat från Nationella folkhälsoenkäten - 2008. 8. Penttinen, J., Back pain and risk of fatal ischaemic heart disease: 13 year follow up of Finnish farmers. Bmj, 1994. 309(6964): p. 1267-8. 9. Heliovaara, M., et al., Low back pain and subsequent cardiovascular mortality. Spine, 1995. 20(19): p. 2109-11. 10. Aronsson, T. and C. Malmquist, Rehabiliteringens Ekonomi. 2002: Bilda Förlag. 11. Riksförsäkringsverket, Newly granted disability pensions and mental illness.(in Swedish; Nybeviljade förtidspensioner och psykisk ohälsa - ålder, kön och diagnos.). 2003, Riksförsäkringsverket: Stockholm. 12. Jensen, I.B., et al., Cost effectiveness of two rehabilitation programmes for neck and back pain patients: A seven year follow-up. Pain, 2009. 142(3): p. 202-8. 13. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok. 2002. 32

Avdelningen för interventions och implementeringsforskning Institutionen för folkhälsovetenskap Karolinska Institutet www.ki.se/phs/iir 33