Ändring av den preoperativt planerade anestesimetoden vid anestesiinduktionen. En journalgranskning

Ändring av den preoperativt planerade anestesimetoden vid anestesiinduktionen. En journalgranskning Mikael Forsberg och Terese Lundholm Höstterminen 2014 Examensarbete, 15 hp. Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård, 60 hp. Handledare: Viveca Lindh, Universitetslektor vid institutionen för omvårdnad

Modification of the preoperatively planned anesthesia method at anesthesia induction. A record audit ABSTRACT "Background: Preoperative assessment aims to identify diseases and risks of the anesthesia procedure and to plan the anesthesia. Aim: To describe the frequency of changes in the planned preoperative anesthesia assessment at anesthesia induction regarding gender, ASAclassifications, age and time of day for the surgery. Method: A retrospective medical record review of the preoperative assessment record, anesthesia record and descriptive statistics of the number of changes. Results: Out of 177 included records 130 (73.4%) showed a changed procedure from the preoperative plan to the performed anesthesia induction. There were no significant differences between the numbers of deviations for gender, age, ASA-classification or time of day for the surgery. Conclusion: The preoperatively planned anesthesia regimen was in the majority of the cases changed at anesthesia induction. Keywords: Anesthesia, preoperative assessment, anesthesia induction, patient safety.

ABSTRAKT Bakgrund: Preoperativ bedömning syftar till att identifiera sjukdomar och risker för anestesiförfarandet och att planera anestesin. Syfte: Att beskriva hur ofta den planerade preoperativa anestesibedömningen ändras vid anestesi induktion. Specifika frågeställningar var om det fanns skillnader i antal ändringar mellan kön, ålder, ASA- klassificering och tid på dygnet för operation. Metod: Retrospektiv journalgranskning som redovisas med deskriptiv statistik. Resultat: Av 177 inkluderade journaler uppvisade 130 (73,4%) en avvikelse från den preoperativa planen till anestesi induktionen. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan antalet avvikelser för kön, ålder, ASA -klassificering eller tid på dygnet för operation. Slutsats: Den preoperativt planerade anestesimetoden ändrades vid majoriteten av anestesiinduktionerna. Nyckelord: Anestesi, preoperativ bedömning, anestesiinduktion, patientsäkerhet.

Innehållsförteckning Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Problemformulering... 3 Syfte... 4 Frågeställningar:... 4 Metod... 4 Etiska överväganden... 5 Resultat... 5 Tabell 1. Studiens deltagare... 6 Figur 1. Antal ändringar i anestesimetod avseende luftväg och läkemedel... 7 Tabell 2. Antal avvikelser i anestesimetod i grupperna ASA 1-2 och 3-5... 8 Figur 2. Antal avvikelser i anestesimetod i respektive åldersgrupper... 9 Diskussion... 9 Metod diskussion...14 Kliniska implikationer inom anestesi...14 Slutsats...15 Referenser...16 Bilaga 1...20 Bilaga 2...21

1 Introduktion Bakgrund Anestesiologisk omvårdnad är en specialitet med höga krav på patientsäkerhet. Inom anestesiologisk omvårdnad förekommer mycket medicinskteknisk utrustning [1]. Samtidigt som höga krav ställs på patientsäkerhet måste anestesisjuksköterskan kunna göra adekvata bedömningar och vidta snabba åtgärder. Anestesisjuksköterskan har därför lång utbildning som ger kompetens att arbeta med avancerad omvårdnad tillsammans med andra professioner som läkare och operationspersonal [2]. Anestesisjuksköterskan ansvarar självständigt för att planera och utföra generell anestesi till patienter som är klassificerade enligt American Society of Anesthesiologist klassifikationssystem (ASA) 1 och 2 vilket motsvarar friska och patienter med mild systemsjukdom. Anestesisjuksköterskan administrerar tillsammans med anestesiolog anestesi till medelsvårt och svårt sjuka patienter klassificerade ASA 3-5. Preoperativ bedömning syftar till att identifiera sjukdomar och risker för anestesiförfarandet och att planera anestesin [3]. Forskning visar på betydelsen av en noggrann preoperativ bedömning [4]. Genom att noggrant förbereda patienten inför operation minskar risken för oförutsedda händelser som kan göra att operationen måste skjutas upp [5]. Även om anestesiologisk omvårdnad har nått långt vad gäller patientsäkerhet finns fortfarande behov av förbättring för att undvika patientskador [6]. Vid induktionen ska ett antal läkemedel ges i snabb följd [7.8]. I en studie som gjorts av Beverley, Robert och Doreen [9] beskrivs att feladministrering av läkemedel under anestesin är vanligt förekommande. George och Wilton [10] beskriver att 70 % av misstagen som begås under anestesi beror på den mänskliga faktorn. Misstag i läkemedelsadministrering är den främsta orsaken till att patientskador inträffar. Enligt patientsäkerhetslagen [11] ska risker i patientsäkerheten systematiskt förebyggas. Att göra riskanalyser och kontinuerligt arbeta med förbättringsarbete ingår i anestesisjuksköterskans yrkesansvar enligt kompetensbeskrivningen [12]. Anestesisjuksköterskor och läkare använder avancerad medicinteknisk utrustning vilket ställer höga krav på den som administrerar anestesin

2 [13]. Dock visar en studie av Fasting och Grisvold [14] att den mänskliga faktorn är en större orsak till felbehandling under anestesin än den medicinsktekniska utrustningen. Anestesisjuksköterskans höga arbetsbelastning påverkar patientsäkerheten och många misstag under arbetet sker preoperativt i samband med iordningställandet inför anestesin [15]. Trots att anestesisjuksköterskor upplever en hög arbetsbelastning och stressande arbetsförhållanden upplever de en tillfredställelse i sitt arbete [16]. Säker hälso- och sjukvård är en grundsten i allt kvalitetsarbete och innebär att vårdskador ska förhindras genom aktivt riskförebyggande arbete [18]. Kvaliteten och patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården regleras i patientsäkerhetslagen [11]. Det finns en checklista som är speciellt framtagen för anestesiinduktion vilken kan bidra till att presumtiva fel kan identifieras [17]. WHO s Surgical Safety Checklist [19.17] har utvecklats för att minska fel och brister samt förbättra kommunikationen i samband med kirurgi. Användning av checklista har visat sig ge upphov till en signifikant minskning av både sjuklighet och dödlighet hos patienter som genomgår kirurgi. Checklistan används både nationellt och internationellt. Gupta, Naithani, Brajesh, Pathania och Gupta [20] hävdar i sin studie att det är bevisat att användning av checklistor, protokoll och förbättrad medvetenhet av säkerhetsarbete förbättrar patientsäkerheten. Jensen, Merry, Webster, Weller och Larsson [21-22] beskriver i sin studie olika metoder för att undvika felbehandling i samband med inledning av anestesin. De ger som förslag att potenta läkemedel kan förvaras avskilt ifrån övriga läkemedel samt att specifika sprutstorlekar endast används till vissa läkemedelsgrupper. För att minska antalet läkemedelsrelaterade fel kan organisatoriska ändringar implementeras. Säkerhet vid läkemedelsadministreringen är en del av god anestesiologisk omvårdnad. Felbehandling kan leda till allvarliga komplikationer för patienten [23]. För att undvika felbehandlingar kan olika metoder användas. Ett sätt är att använda dubbelkontroller för att minska komplikationsrisker. En annan metod är att använda en skanner

3 för att kontrollera streckkoden på läkemedelspaketet [24]. En verksamhet med bra säkerhetskultur använder rapportering som metod för att förbättra säkerheten [22]. Gaba [1] beskriver att säkerhetsanordningar inom medicinskteknisk utrustning ska konstrueras så att till exempel en slangkoppling fysiskt aldrig går att koppla fel. Ny teknik har också utvecklats för att hantera patientens luftväg som till exempel fiberoptiskt laryngoskop vid intubation av patienter med kända anatomiska luftvägssvårigheter. Det är upp till varje individ som arbetar inom anestesi att ta rast och optimera sin fysiska och psykiska hälsa för att undvika trötthet [25]. I en studie av Nyssen, Hansez, Baele, Lamy och De Keyser [16] om arbetsmiljö och anestesi rapporterade anestesipersonalen att de ofta arbetade övertid. Mycket av anestesisjuksköterskans arbete sker i dag utanför operationsavdelningen.. En bra organisation leder till minskad stress. En väl planerad organisation med personal som leder och planerar verksamheten minskar stressen för personalen som arbetar med anestesi. Tydlig kommunikation från personal med arbetsledande funktion minskar arbetsbelastningen. Risken för utbrändhet reduceras om arbetsuppgifterna är rimliga i förhållande till svårhetsgraden [26]. Problemformulering Under vår verksamhetsförlagda utbildning iakttog vi att den planerade anestesimetoden ofta ändrades vid anestesiinduktionen. Detta upplevdes som ett ostrukturerat arbetssätt. Checklistor inför anestesiinduktionen användes inte. Läkemedel som tidigare iordningställts kasserades eller användes till annan patient då anestesimetoden ändrades. Läkemedlen drogs upp i varierande sprutstorlekar beroende på läkemedelsgrupp till exempel muskelrelaxantia drogs upp i 5 ml sprutor, blodtryckshöjande i 10 ml sprutor, narkosmedel i 20 ml sprutor. Som student var metodändringarna stressande. Vi hann inte förbereda oss på ett lugnt sätt inför den planerade anestesin vilket ökade risken för misstag. Vi funderade på om patientsäkerheten riskerades på grund av förändringar i den planerade anestesimetoden och valde därför att som en del i klinikens kvalitetssäkring granska preoperativa anestesibedömningar och anestesijournaler för att undersöka om det var vanligt förekommande att anestesimetoden ändrades. Utifrån detta

4 diskuterade författarna till denna studie patientsäkerhet och kommunikation mellan anestesisjuksköterska och läkare. Dessa diskussioner ledde fram till syftet och tillhörande frågeställningar. Syfte Att beskriva hur ofta den planerade preoperativa anestesibedömningen ändras vid anestesiinduktion. Frågeställningar: Fanns det några skillnader i antalet ändringar av planerad anestesimetod avseende kön? Fanns det skillnader i antalet ändringar av planerad anestesimetod avseende ASA- klassifikationer? Fanns det skillnader i antalet ändringar av planerad anestesimetod avseende ålder? Fanns det skillnader i antalet ändringar av planerad anestesimetod avseende tiden på dygnet för operation? Metod Studien är en retrospektiv journalgranskning som redovisas med deskriptiv statistik. Under perioden 2014-04-01 till 2014-04-07 tog vi del av totalt 212 journaler vid Sunderby sjukhus tillhörande Norrbottens läns landsting. Journaler från samtliga kliniker vid sjukhuset granskades avseende inklusion och exklusionkriterier. Exklusionkriterium var operationer som gjorts i lokalanestesi eftersom dessa patienter inte behöver en preoperativ anestesibedömning. Även patienter vars journal saknades exkluderades. Totalt granskades 212 journaler och av dessa inkluderades 177 journaler och 35 exkluderades. Av 177 inkluderade patienter var 133 kvinnor och 79 män. Alla patienter som inkluderades i studien var mellan 1-91 år. Anestesijournalerna granskades efter en utskriven operationsplaneringslista där det framgick vilka patienter som opererades det aktuella datumet. Vi följde listan från början av april tills vi nådde ett rimligt

5 urval av patienter. Analys av data har gjorts i programmet SPSS version 22 [27], där framställdes resultatet genom deskriptiv statistik i korstabeller och grafer. Journalerna granskades efter en granskningsmall (bilaga 1). Granskningsmallen ifylldes med uppgifter från den preoperativa anestesibedömningen och den genomförda anestesin. Det inhämtade materialet från den preoperativa anestesibedömningen och den genomförda anestesin jämfördes avseende kön, ASA-klassificering och genomförd anestesimetod. För att avgöra om det fanns statistiskt signifikanta skillnader i samband mellan ändring i anestesimetod och kön, tid, ålder och ASA-klassificering användes chi-2 test. Signifikansnivå var p < 0.05. Vid skrivande av detta examensarbete har vi utgått från författarinstruktioner från tidskriften Journal of Anaestesia. Etiska överväganden De journaler som granskades avidentifierades och en kodlista skapades. Kodlistan finns sparad och är inlåst inom Norrbottenslänslandstings lokaler. Endast författarna till denna journalgranskning har tillgång till kodlistan. Skriftligt godkännande av journalgranskningen har givits av verksamhetschefen (bilaga 2). Resultat Av det totala antalet 177 (se tabell 1) inkluderade anestesier avvek 130 (73.4%) från den planerade anestesimetoden vid anestesiinduktion. Vid de resterande 47 (26.6%) ändrades inte anestesimetoden se figur 1. 48 (27.1 %) av anestesierna avvek både i hantering av luftväg och val av läkemedel. De anestesier som endast avvek i luftvägshantering var 16 (9.0%) och de som avvek i läkemedelsval var 66 (37.3%). Av 177 deltagare saknade 17 (9.6%) ASA- klassifikationsbedömning men genomgick ändå kirurgi. Den planerade hanteringen av luftvägen ändrades i 64 (36.2%) fall. Ordinerade läkemedel ändrades i 115 (65 %) fall. I en del fall förekom avvikelser både avseende luftväg och läkemedel. Vid 18 tillfällen gavs läkemedlet

6 Rokuronium trots att det endast var ordinerat vid 5 tillfällen. Vid 27 tillfällen gavs läkemedlet Suxameton utan att vara ordinerat. Det var ingen signifikant skillnad i förekomst av avvikelser när det gäller läkemedel i gruppen där avvikelser i luftvägshantering förekom jämfört med i gruppen där luftvägshantering inte avvek från den preoperativt ordinerade. Tabell 1. Studiens deltagare Antal deltagare n=177 Kön Man 57 (32.2%) Kvinna 120 (67.8 %) Ålder Medelvärde Min Max 51 Båda könen 54 Man 49 Kvinna 1 91 Åldersgrupper n=177 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 27 (15.2%) 29 (16.4%) 49 (27.7%) 55 (31.1%) 17 (10%) ASA Klassificering n=177 antal deltagare ASA1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5 Saknar ASA bedömning 61 (34.5%) 65 (36.7%) 30 (16.9%) 3 (0.02%) 1 (0.01%) 17 (0.10%)

7 Figur 1. Antal ändringar i anestesimetod avseende luftväg och läkemedel Det fanns ingen signifikant skillnad mellan antalet avvikelser för män respektive kvinnor (p=0.753). Av 130 avvikelser i anestesimetod förekom 41 (31.5%) bland män och 89 (68.5%) bland kvinnor. Skillnaden som ses i procent förklaras av att fler kvinnor än män deltar i studien. I gruppen ASA 1 och 2 var 85 (48.0%) av anestesiinduktionerna avvikande. I gruppen ASA 3-5 var 28 (15.8%) avvikande se tabell 2. Det var ingen signifikant skillnad i antalet avvikelser mellan grupperna (p=0.091).

8 Tabell 2. Antal avvikelser i anestesimetod i grupperna ASA 1-2 och 3-5 Anestesimetod ASA Bedömda Ingen ändring av anestesimetod Ändring av anestesimetod Ej ASA bedömda 17 9.6% Totalt antal individer 177 ASA 1-2 ASA 3-5 41 23.2% 85 48% 6 3.4% 28 15.8% I åldersgruppen 0-20 år var anestesimetoden ändrad i 22 (81.5%) av fallen, i åldersgruppen 21-40 18 (62.1%), i åldersgruppen 41-60 36 (73.5%), i åldersgruppen 61-80 39 (70.9%) och i åldersgruppen 81-100 15 (88.2%) se figur 2. Det var ingen signifikant skillnad i antalet avvikelser mellan grupperna (p=0.297).

9 Figur 2. Antal avvikelser i anestesimetod i respektive åldersgrupper I denna studie har vi beskrivit dagtid från kl.07.00 till kl.16:00, måndag till fredag. Resterande tid inklusive helg räknas som jourtid. Under dagtid opererades totalt 119 personer och av dessa förekom avvikelser vid 92 (77.3%) anestesier. Under jourtid opererades totalt 58 personer och av dessa förekom avvikelser vid 38 (65.5%) anestesier jämfört med den planerade anestesimetoden. Det var ingen signifikant skillnad i förekomst av avvikelser mellan dagtid och jourtid (p=0.095). Diskussion Syftet med studien var att beskriva hur ofta den planerade preoperativa anestesibedömningen ändras vid anestesiinduktion. Huvudfynden i vår studie var att den planerade anestesimetoden ändrades vid majoriteten av anestesiinduktionerna (73.4%). Ändringar i planerad anestesimetod förekom jämnt fördelat i vårt urval oberoende av kön, ålder, ASA-klassificering och tid på

10 dygnet. Det var främst vid läkemedelshanteringen (65 %) som anestesimetoden ändrades. En förklaring kan vara att anestesisjuksköterskan gav muskelrelaxantia utifrån ett pro memoria (PM) utan att det var ordinerat i den preoperativa journalen vilket också styrks av en studie [28]. Detta är även något som författarna till den aktuella studien uppmärksammat under sin verksamhetsförlagda utbildning. I resultatet saknade 17 (9.6%) av journalerna preoperativa bedömningar. Den preoperativa bedömningen är framtagen för att identifiera problem innan induktionen av anestesin, samt att identifiera svåra luftvägar, systemsjukdomar eller allergier [29]. Också för att öka patientens möjlighet att klara av operationen genom att bedöma och eventuellt förbättra patientens hälsotillstånd inför operationen [3]. Även att behandla tillfälliga infektioner med antibiotika [30]. Med anledning av den preoperativa bedömningens betydelse för patientsäkerhet menar författarna att det är anmärkningsvärt att nästan 10 % av patienterna inte genomgått en preoperativbedömning. Vad gäller skillnader i förekomst av ändrad anestesimetod mellan män och kvinnor har vi endast funnit en studie där det beskrivs att äldre kvinnor med nedsatt psykiskt status eller svår sjukdom, är mest utsatta för läkemedelsrelaterade fel [23]. I vårt urval fanns det ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor avseende ändring av anestesimetod trots att det i vår studie ingick betydligt fler kvinnor (67.8%) än män. Därmed styrker resultatet i den aktuella studien att kön inte verkar ha någon betydelse för ändringar i anestesimetod. Resultaten i studien visar ingen signifikant skillnad vad gäller ASA-klassificering vid ändrad anestesimetod. Forskning [31] har visat att hög ASA- klassificering innebär en ökad risk för komplikationer. Vidare att olika riskgrupper vid anestesi har behov av bättre preoperativa förberedelser. En studie [32] med äldre patienter som var i behov av akut kirurgi visade på en ökad risk för komplikationerna och dödlighet efter operation trots att de preoperativt inte var vårdkrävande. Komplikationsrisken var stor hos personer över 80 år. Detta visar på att hög ålder

11 och hög ASA-klassificering ökar risken för komplikationer och död i samband med operationer. Författarna till studien beskriver att större kirurgi leder till minskad autonomi och självständighet hos de äldre. De föreslår att mindre kirurgi bör utföras för att undvika komplikationer. Vidare visar studien att förbättringsåtgärder leder till kortare vårdtider vilket leder till ekonomiska besparingar. Detta bekräftas även av Barak och Halachmi [33] att patienter med hög ålder och svår sjukdom har en ökad risk att drabbas av postoperativa komplikationer. Större kirurgi bör noga övervägas då det ytterligare ökar risken för sjuklighet och död. Resultaten av den aktuella studien visar inte på några skillnader i ändrad anestesimetod vad gäller ålder. Trots detta vill författarna betona vikten av att beakta äldre personers förutsättningar vid anestesi eftersom antalet äldre personer i samhället ökar och forskning visar att personer genomgår operationer i allt högre ålder tack vare bättre metoder. Fler sjukdomar än tidigare går att behandla och bättre operationsmetoder används [34] I framtiden kommer ökade krav att ställas på sjukvårdspersonalens kompetens då det blir vanligare att patienter som genomgår kirurgi är äldre och har sämre fysiskt status. Patienterna kan ha en långt skriden systemsjukdom vilket gör att de är skörare och har en ökad risk för perioperativa komplikationer [34]. Eftersom den skriftiga preoperativa bedömningen och ordinationen förändrades i drygt 70 % av de studerade fallen är det intressant att reflektera över hur dessa förändringar kommuniceras och kan påverka patientsäkerheten. En studie [35] visar att brister i kommunikationen ökar risken för läkemedelsrelaterade fel. En annan studie visar att fel i utövandet av anestesin till stor del beror på den mänskliga faktorn och kommunikationen i teamet [19]. Problem under anestesin kan utgöras av att flera olika yrkeskategorier ska samarbeta och kommunicera med varandra. Det kan inträffa oförutsedda händelser som kräver improvisation och förändrar i den planerade verksamheten. Detta kan ligga till grund för att missförstånd och att förväxlingar uppstår. Dålig kommunikation, jargong och sättet personal kommunicerar med varandra påverkar samarbetet [35]. Det har visat sig att muntliga ordinationer inne på operationssal ökar risken för felbehandling. Kommunikationen är av stor vikt för ett gott samarbete där det är viktigt att

12 personalen har förståelse för varandras arbetsuppgifter [36]. Kvaliteten på samarbetet beror på den kultur som råder inom kliniken [37]. Samarbete är grunden i ett effektivt fungerande team. Genom att förbättra samarbetet kan personalen arbeta mer effektivt och patientsäkert. Vidare kan patientsäkerheten stärkas genom att granska arbetsmiljön och vårdrutinerna [19]. I vår studie var det främst under läkemedelsadministreringen som avvikelser identifierades. Författarna till den aktuella studien ställer sig frågande till varför förändringar i ordinerad läkemedelsadministrering sker. Att förändringar skedde i så stor andel som 65 % av fallen anser författarna är anmärkningsvärt. Metsälä och Vaherkoski [23] beskriver i sin studie att en säkerhetskultur associerad med fel i läkemedelshantering och administrering kan betraktas ur olika synvinklar. De menar att personal som arbetar i en kultur som inte värnar om säker användning av läkemedel ignorerar gällande lagar, riktlinjer och rutiner. Däremot har personal som arbetar i en kultur som gynnar säker användning av läkemedel en lärande attityd och gemensam inställning till gällande rutiner. En studie visar att patientsäkerhetsrisker ökar när anestesi ges under natten eller när personalen arbetat långa arbetsskift [25]. I en studie om arbetsmiljö undersökte forskarna om anestesiologen utförde sina kliniska arbetsuppgifter på operationssalen annorlunda under dagen jämfört med på natten. Resultatet av studien visade att anestesiologen använde mindre tid på natten till fysiskt krävande arbetsuppgifter och mer tid till övervakning av patienten. I studien rapporterades mer negativ stämning hos personalen på natten än på dagen [38]. Genom att se hur preoperativ omvårdnad bedrivs internationellt kan nya arbetssätt som gynnar patientsäkerheten identifieras. I studier som gjorts i USA beskrivs det att preoperativa avdelningar är att föredra framför traditionell organisation. Fördelen med dessa avdelningar är att man får kontinuitet i vården med patienten i centrum. Anestesipersonalen är med under hela processen vilket skapar en trygghet för patienten både preoperativt till postoperativ vård [34]. I USA har anestesisjuksköterskor som arbetsuppgift att tolka diagnostiska tester, ordinera läkemedelsbehandling och ge preoperativ information i samarbete med läkaren. Vid Stanford s

13 preoperativa avdelning gör anestesisjuksköterskor preoperativa bedömningar. Stanford gjorde stora ekonomiska vinster genom att omstrukturera sin preoperativa avdelning vilket ledde till tidigare operationsstarter, reducerade administrativa kostnader, minskade antalet onödiga blodprover samt ökade tillgängligheten till operation. Anestesisjuksköterskorna bidrog till minskad tid för preoperativ bedömning, kostnadsbesparingar samt förbättrad patient upplevelse [39]. Kluger, Townend och Laidlaw [26] beskriver i sin studie att i några länder ges anestesi endast av anestesisjuksköterskor. De beskriver dock inte i vilka länder. Författarna till den aktuella studien menar därför att det är viktigt att se över rutinerna gällande den preoperativa bedömningen då det kan finnas vinster att hämta både vad gäller kostnadseffektivitet och patientsäkerhet. En annan aspekt av att förändra i den preoperativa bedömningen handlar om patientens möjlighet att vara delaktig. Under den preoperativa anestesibedömningen har anestesiologen i samråd med patienten kommit överens om en anestesimetod. Om anestesisjuksköterskan sedan i samband med induktionen ändrar den överenskomna anestesimetoden menar författarna till den aktuella studien att det kan få konsekvenser för patientens möjligheter till självbestämmande och delaktighet. Lars H Gustavsson [40] beskriver i sin studie att varje människas självbestämmande och integritet ska respekteras. Vidare beskriver Hälso- och sjukvårdslagen [41] vikten av att beakta patientens rätt till självbestämmande. Inte bara lagen utan även den etiska koden, International Council of Nurses [2] för anestesisjuksköterskan belyser vikten av att visa omsorg och respekt för patientens integritet och värdighet, respektera patientens rätt till självbestämmande och att verka för en god omvårdnad. Författarna till den aktuella studien vill härmed lyfta fram att förändringar i den preoperativa bedömningen inte enbart kan få konsekvenser för patientsäkerhet och kostnadseffektivitet utan även för patientens möjligheter till självbestämmande och medinflytande. Därför menar författarna att detta är ett intressant område för vidare forskning då det finns flera olika aspekter att studera och kunskaperna är begränsade.

14 Metod diskussion För att besvara studiens syfte och tillhörande frågeställningar valdes en retrospektiv journalgranskning som redovisas med deskriptiv statistik. Studien är endast genomförd vid ett sjukhus vilket kan ses som en svaghet då ingen geografisk spridning finns. Likaså är en begränsning med studien att data endast samlades in under en tidsperiod på en vecka och studien kan därför ses som ett stickprov av ett större urval journaler från en längre tidsperiod. Att datainsamlingen omfattade en kort period minskar det statistiska underlaget för kvantifiering. Därför vore det av intresse att genomföra en större studie med granskning av fler journaler över en längre tidsperiod samt med en större geografisk spridning. För att kunna bedöma resultatens giltighet. Att vara systematisk minskar risken för fel och ökar därmed tillförlitligheten i en undersökning [42]. I denna studie genomfördes en systematisk journalgranskning genom att operationsplaneringslistan följdes konsekvent. Den framtagna granskningsmallen följdes systematiskt utifrån uppsatta kriterier. Dessa kriterier följde den preoperativa journalen som används vid Sunderby sjukhus, vilket stärker reliabiliteten i studien. Dock har ingen validitets eller reliabilitetstest utförts gällande granskningsmallen vilket kan ses som en svaghet. Avslutningsvis anser författarna att journalgranskning med deskriptiv statistik har varit en lämplig metod för att besvara studiens syfte. Utifrån studiens resultat vore det intressant att vidare studera varför den planerade preoperativa anestesimetoden ändras. För att få en förståelse för detta behöver kvalitativa studier genomföras. Vidare vore det intressant att genom kvalitativ intervjustudie fånga hur förändrade anestesimetoder upplevs av anestesisjuksköterskor. Kliniska implikationer inom anestesi Huruvida anestesimetoder avviker efter en planerad preoperativ bedömning är ett outforskat område. Resultatet av denna studie visar att i drygt 70 % av fallen ändras planerad anestesimetod. Vilket visar på betydelsen av att verksamheten granskar sina rutiner. Denna studie har inte haft för avsikt att undersöka orsaken till ändrade anestesimetoder varför detta är

15 oklart. Dock anser författarna att studiens resultat kan bidra till att utforma frågeställningar i syfte i att bedriva förbättringsarbete i verksamheten. Ett sådant arbete kan leda till att skapa tydliga rutiner, förbättrad kommunikation vilket kan leda till mer kostnadseffektivt arbetssätt samt ökad patientsäkerhet. Slutsats Resultatet visar att majoriteten (73,4%) av anestesimetoderna som användes avvek från den planerade preoperativa anestesibedömningen. Det kunde inte ses några skillnader i avvikelser gällande kön, ålder, ASA-klassificering och tid på dygnet. Med anledning av dessa resultat menar författarna till studien att patientsäkerheten kan ifrågasättas. Vidare kan anestesisjuksköterskor ta del i förebyggande patientsäkerhetsarbete och ställa krav på åtgärder av de brister som upptäcks och att göra riskanalyser för att påvisa latenta riskfaktorer i patientsäkerheten så som exempelvis att byta av anestesimetod sker via muntliga ordinationer.

16 Referenser 1. Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ. 2000;320:785-8. 2. Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Riksföreningen för anestesi och intensivvård. [Elektronisk] Hämtad från http://www.aniva.se/assets/komp-beskrivning--anestesi.pdf 3. Allison J, George M. Using Preoperative Assessment and Patient Instruction to Improve Patient Safety. AORN Journal. 2014;99:364-375. 4. Minchom A. Preoperative assessment. Anaesthesia and intensive care medicine. 2006;7:437-441. 5. Gupta A. Preoperative screening and risk assessment in the ambulatory surgery patient. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;22:705-711. 6. Staender SEA, Mahajan RP. Anesthesia and patient safety: have we reached our limits? Current Opinion in Anesthesiology. 2011;24:349-353. 7. Gupta S, Naithani U, Brajesh SK, Pathania VS, Gupta A. Critical Incident Reporting in Anaesthesia: A Prospective Internal Audit. Indian Journal of Anaesthesia. 2009;53:425-433. 8. Nwasor EO, Sule ST, Mshelia DB. Audit of medication errors by anesthetists in North Western Nigeria. Nigerian Journal of Clinical Practice. 2014;17:226-233. 9. Robert JB, Doreen A, Beverley A. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Canadian journal of anesthesia. 2000;22:139-146. 10. George MH, Wilton CL. Medication Safety in the Perioperative Setting. Anesthesiology Clin. 2011;29:135-144. 11. Patientsäkerhetslagen (2010:659) [Elektronisk] Hämtad från http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/

17 12. Öhrn A, Säker vård. In Edberg A-K, Ehrenberg A, Friberg F, Wallin L, Wijk H, Öhlèn J, editors. Omvårdnad på avanceradnivå kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. Lund: Studentlitteratur AB; 2013. p. 182. 13. Ingrande J, Lemmens JMH. Medical devices for the anesthetist current perspectives. Medical devices: Evidence and research. 2014;7:45-53. 14. Fasting S, Gisvold SE. Equipment problems during anaesthesia are they a quality problem? British Journal of Anaesthesia. 2002;89:825-831. 15. Lillieblad R. Anestesisjuksköterskans upplevelse av arbetsrelaterad stress. Examensarbete - magisternivå i vårdvetenskap vid institutionen för vårdvetenskap. Högskolan i Borås. 2014;32:1-32. [Elektronisk] Hämtad från http://bada.hb.se/bitstream/2320/14275/1/m2014_32.pdf 16. Nyssen AS, Hansez L, Baele P, Lamy M, De Keyser V. Occupational stress and burnout in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2003;90:307-333. [Elektronisk] Hämtad från http://bja.oxfordjournals.org/content/90/3/333.full.pdf 17. Thomassen Ø, BrattebØ G, SØfteland E, Lossius HM, Heltne JK.The effect of a simple checklist on frequent pre-induction deficiencies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2010; 54:1179-1184. 18. Socialstyrelsen. Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet. [Elektronisk] Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/forslag-till-nationellstrategi-patientsakerhet.pdf 19. World health organization 2008. World alliance for patient saftey the second global patient saftey challenge safe surgery saves lives. [Elektronisk] Hämtad från http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/knowledge_base/sssl_brochure_finaljun08.pdf 20. Gupta S, Naithani U, Brajesh SK, Pathania VS, Gupta A. Critical Incident Reporting in Anaesthesia: A Prospective Internal Audit. Indian Journal of Anaesthesia. 2009; 53:425-433. 21. Jensen LS, Merry AF, Webster CS, Weller J, Larsson J. Evidence-based strategies for preventing drug administration errors during anaesthesia. Anaesthesia. 2004;59:493-504.

18 22. Abeysekera A, Bergman IJ, Kluger MT, Short TG. Drug error in anaesthetic practice: a review of 896 reports from the Australian Incident Monitoring Study database. Anaesthesia. 2005; 60:220-227. 23. Metsälä E, Vaherkoski U. Medication errors in elderly acute care a systematic review. Scand J Caring Sci. 2014;28:12-28. 24. Phipps D, Meakin GH, Beatty PCW, Nsoedo C, Parker D. Human factors in anaesthetic practice: insights from a task analysis. British Journal of Anaesthesia. 2008;100:33-43. 25. Mellin-Olsen J, O Sullivan E, Balogh D, Drobnik L, Knape JTA, Petrini F, Vimlati L. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. European Journal of Anaesthesiology. 2007;24:479 482. 26. Kluger MT, Townend K, Laidlaw T. Job satisfaction, stress and burnout in Australian specialist anaesthetists. Anaesthesia. 2003;58:339-345. 27. SPSS IBM [Elektronisk] Hämtad från http://www-01.ibm.com/software/se/analytics/spss/ 28. Socialstyrelsen. Standardvårdplaner (SVP) En kartläggning av förekomsten av SVP i akutsjukvården. 2006;1-37 [Elektronisk] Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9677/2006-124- 4_rev_20061244.pdf 29. Catchpole K, Bell MD, Johnson S. Safety in anaesthesia: a study of 12,606 reported incidents from the UK National Reporting and Learning System. Anaesthesia. 2008;63:340-346. 30. Pritchard MJ. Pre-operative assessment of elective surgical patients. Nursing standard. 2012;26:51-56. 31. Voney P, Biro M, Roos B, Frielingsdorf M, Shafighi P. Interrelation of peri-operative morbidity and ASA class assignment in patients undergoing gynaecological surgery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2007;132: 220-225. 32. Gibbs NM. Risks of anaesthesia and surgery in elderly patients. Anaesth Intensive Care. 2012;40:14-16.

19 33. Barak M, Halachmi S. Factors associated with adverse outcome following urologic surgery in patients aged 80 years and older. Aging clinical and experimental resarch. 2013;25:75-79. 34. Holt NF. Trends in healthcare and the role of the anesthesiologist in the perioperative surgical home the US perspective. Curr Opin Anesthesiol. 2014;27:371 376. 35. Weldon SM, Korkiakangas T, Bezemer J, Kneebone R. Communication in the operating theatre. British Journal of Surgery. 2013;100:1677 1688. 36. Phitayakorn R, Minehart R, Pian-Smith MCM, Maureen W, Hemingway RN, Milosh- Zinkus T, Oriol-Morway D, Petrusa E. Practicality of intraoperative teamwork assessments. Journal of surgical researchs. 2014;190:22-28. 37. Flin R, Fletcher G, McGeorge P, Sutherland A, Patey R. Anaesthetists attitudes to teamwork and safety. Anaesthesia. 2003;58:233 242. 38. Cao CGL, Weinger MB, Slagle J, Zhou C, Ou J, Gillin S, Sheh B, Mazzei W. Differences in Day and Night Shift Clinical Performance in Anesthesiology. Human factors. 2008;50:276-290. 39. Barnett SJ. An emerging role for nurse practitioners preoperative assessment. AORN Journal. 2005;82: 825-834. 40. Gustavsson LH. Människovärde, värdighet och yrkesetik. Socialmedicinsk tidskrift. 2008;6:454-462. 41. Hälso och sjukvårdslagen (1982:763) [Elektronisk] Hämtad från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ 42. Polit D, Beck C. Nursing research: Principles and Methods. 7 uppl. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

20 Bilaga 1 Granskningsmall Studie ID nr Ålder Kön ASA -klassificering Vilken tid genomfördes operationen Akut operation Planerat intubationsätt Planerat induktionsläkemedel Planerat muskelrelaxantia Planerat smärtstillandeläkemede Planerat underhållsanestesi Planerad spinalanestesi Planerad epiduralanestesi Planerad *IVRA Planerad plexus-blockad *Intravenous regional anesthesia Planerad operation Genomfört intubationsätt Givet induktionsläkemedel Givet muskelrelaxantia Givet smärtstillandeläkemedel Givet underhållsanestesi Given spinalanestesi Given epiduralanestesi Given *IVRA Given plexusblockad

Bilaga 2 21

22