ORDNANDE AV HÄLSOVÅRD I KOMMUNERNA I VÄSTRA NYLAND FÖRSLAG TILL BASRIKTLINJER FÖR ORDNANDE AV HÅLSOVÅRDSSERVICE I KOMMUNERNA I VÄSTRA NYLAND Slutrapport 25.10.2005! "# $ % & ' () & % $ * +, # $ % & ' () & % $ * -. / 0 1 - * % ) % & & 2. 3 4 * % ) % & & 41 % $ $ & % & $ +5 6 4! "/. 7 7 7 "6 4! "/.
INNEHÅLL SAMMANDRAG 3 1. INLEDNING 7 2. UTMANINGAR FÖR HÄLSOVÅRDEN I VÄSTRA NYLAND 8 2.1. Beaktande av ändringen i befolknings- och åldersstrukturen 8 2.2. Beaktande av välfärds- och behovsfaktorer 9 2.3. Beaktande av ändringen i sjuklighetspanoramat 9 2.4. Tryggande av tillgång till service och vård 9 2.5. Utvecklande av forsknings- och vårdpraxis 10 2.6. Tryggande av service på befolkningens modersmål 10 2.7. Tryggande av tillgång till arbetskraft 10 2.8. Beaktande av ekonomiska ramvillkor 11 2.9. Skapande av synergi mellan samkommunen HNS och Västra Nylands område 12 3. CENTRALA STRATEGISKA VAL FÖR HÅLSOVÅRDEN I VÄSTRA NYLAND 19 3.1. Basservicesystem 19 3.2. Förnyande av servicestruktur 20 3.3. Egen serviceproduktion på området 21 3.4. Arbetsfördelning mellan övriga enheter inom HNS-distriktet 25 3.5. Köp av service övriga serviceproducenter 29 3.6. Tryggande av kunnig arbetskraft 30 3.7. Skapande av ny organisation 31 4. FÖRSLAG TILL UTVECKLINGSPLAN FÖR SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDEN I VÄSTRA NYLAND 37 4.1. Social- och hälsovårdens verksamhetsmodell 37 4.2. Förslag till förverkligande av verksamhetsmodellen 38 4.3. Förslag till organisationslösning 42 4.4. Förslagens resurs- och kostnadseffekter 44 5. ÅTGÄRDSFÖRSLAG 49 5.1. Förslag på kort sikt 49 5.2. Förslag på lång sikt 50 5.3. Förslag till ställningstagande som presenteras för HNS styrelse 50 2
SAMMANDRAG Kommunerna i Västra Nyland har tillsatt en styrgrupp för att utreda hur hälsovården i kommunerna på området skall ordnas. Styrgruppen har bestått av följande personer: Jarl Boström, Ingå, ordförande (ersättare Marie Lundell), Håkan Ekström, Pojo, (ersättare Anders Björklöf), Pirkko Grönroos, Ekenäs, (ersättare Mårten Johansson), Anne Nummenmaa, Västra Nylands sjukvårdsområde (ersättare Marianne Gripenberg-Gahmberg), Mona Wickström, Karis, (ersättare Kerstin Ilander) och Sten Öhman, Hangö, (ersättare Jouko Kavander) samt Eija Taskinen, Ingå, sekreterare. Projektet baserar sig på bl.a. Helsingfors- och Nylands sjukvårddistrikts (HNS) styrelsebeslut 18.04.2005 ( 89), enligt vilket kommunerna i Västra Nylands sjukvårdsområde ombes att ge sin uppfattning om riktlinjerna för Västra Nylands sjukvårdsområdes verksamhet. För att fullfölja sin uppgift har styrgruppen beställt denna utredning som har genomförts av ledande konsult Seppo Tuomola vid VIA Group. Styrgruppen har sammanträtt 8 gånger och hållit ett gemensamt möte med styrgruppen för Raseborgs hälsovårdscentralprojekt samt ordnat ett gemensamt förhandlingstillfälle med personer som bereder övriga hälsovårdsområdesprojekt i HNS-distriktet. Utmaningar för hälsovården i Västra Nyland Styrgruppen har behandlat de utmaningar som hälsovården i Västra Nyland står inför och som beror på att verksamhetsförhållandena ändras. Som slutsatser kan konstateras att: antalet 65 år fyllda och speciellt 75 år fyllda växer kraftigt till år 2020, vilket innebär ett tilläggsfinansieringstryck på ca 15,5 miljoner euro enligt nuvarande serviceanvändning. Strukturer och verksamhetspraxis bör ändras för att kunna undvika detta välfärdsutmaningen mätt enligt inkomst- och utbildningsnivå är betydligt större i Västra Nyland än i det övriga HNS-distriktet och även hela landet förekomsten av folksjukdomar är högre än i det övriga HNS-distriktet om än något lägre än i landet i genomsnitt hälsovårdservicens behovsindex är 20 % högre än i det övriga HNS-distriktet den nationella vårdgarantin kan förverkligas i Västra Nyland inom nuvarande totalresursnivå produceringen av svenskspråkig service är en specialfråga som måste skötas bristen på arbetskraft samt bristen på kunnig specialpersonal kommer att försvåras betydligt i Västra Nyland hälsovårdens behovsstandardiserade totalkostnadsnivå är lägre i Västra Nyland än i HNS i genomsnitt, men något högre än i landet i genomsnitt. Servicestrukturen är snedvriden; användningen av specialsjukvård är stor och användningen av primärhälsovård liten 3
förlossningsverksamheten är mindre än motsvarande verksamhet i övriga sjukvårdsområden p.g.a befolkningsunderlaget och verksamhetsvolymen och det är uppenbart att produktivitetsnivån är något lägre. En överföring av verksamheten till andra sjukhus förväntas dock inte leda till väsentliga besparingar i kommundebiteringen. En sänkning av kostnadsnivån förutsätter också att fasta kostnader kan avskrivas eller kompenseras. Det skall också kunna konstateras att prisnivån är kostnadsbaserad och lägre i andra sjukhus efter överföringen jourverksamheten är mindre än motsvarande verksamhet i övriga sjukvårdsområden p.g.a. befolkningsunderlaget och verksamhetsvolymen. En eventuell överföring av verksamheten skulle sänka sjukhusets kostnader endast marginellt, eftersom övrig jour ordnas i varje fall. Kirurgisk vård av patienter under jourtid koncentreras ändå till sjukhusen i Helsingfors ifråga om barnsjukdomar är speciellt bäddavdelningsverksamhetens omfattning och produktivitet mindre jämfört med motsvarande verksamhet i andra sjukvårdsområden. Detta beror på befolkningsunderlaget och verksamhetsvolymen ändringarna som gäller specialsjukvårdens servicestruktur har allt som allt mindre ekonomisk betydelse för kommunerna än servicestrukturfrågan mellan specialsjukvård och primärsjukvård de ovan nämnda slutsatserna innebär inte att Västra Nylands sjukhus och dess enheter inte skulle fungera effektivt eller produktivt, utan situationen beror i första hand på befolkningsunderlaget och den servicevolym som befolkningsunderlaget tillåter. Som ett sammandrag gällande utmaningarna som hälsovården i Västra Nyland står inför kan konstateras att det behövs en strukturell ändring i Västra Nyland med beaktande av befolknings- och behovsutvecklingen för att förstärka den öppna vården inom primärhälsovården och för att flytta tyngdpunkten till åldringarnas behov samt för att skapa förutsättningar för en bra produktivitetsutveckling inom specialsjukvården. Det behövs också åtgärder för att bevara och utveckla arbetskraften och kunnandet. Hälsovårdsstrategin för Västra Nyland Styrgruppen har behandlat strategiska åtgärder för att svara mot de ovan nämnda utmaningarna. Åtgärderna är följande: o ordningsansvaret för hälsovårdsservice ges till ett kommunalt samarbetsnätverk som bildar också en egen förvaltningsorganisation som presenteras senare o servicen som ges till befolkningen på området indelas i (1) närservice, (2) regionservice och (3) service som anskaffas centraliserat o servicestrukturen ändras så att den motsvarar den kommande ändringen i ålderstrukturen o den egna serviceproduktionen på området definieras så att primärhälsovårdens när- och regionservice produceras som Västra Nylands egen verksamhet och mentalvårds- och psykiatriservice enligt helhetsutredningen över psykiatrin i HNS-distriktet o Service utanför området anskaffas på basis av beställar-producentmodellen efter konkurrensutsättning. Principerna gällande konurrensutsättning definieras 4
o För att trygga arbetskraften och kunnandet samt för rekrytering, fortbildning, vikariearrangemang och övrig personalförvaltning bildas en regional personalcentral. o För produktion av specialsjukvårdsservice föreslås följande alternativ: I Hälsovårdsområdesmodellen, enligt vilken hälsovårdsverksamheterna i Västra Nyland sammanslås till samma administrativa helhet. Modellen har följande underalternativ: - I A: Åldringsvården, primärhälsovården, mentalvården och psykiatrin samt den somatiska specialsjukvården i området sammanslås till en administrativ organisation. Psykiatrisk service säljs till kommuner utanför området enligt helhetsutredningen över psykiatrin i HNS. Också förlossningsservice säljs på avtalsbasis till t.ex. utomstående kommuner som skickar patienter med förlossningsrädsla, om den här servicen som baserar sig på patienternas eget val kan hålla verksamhetsvolymen tillräckligt hög med tanke på enhetskostnader och vårdsäkerhet. - I B: Den gemensamma organisationen omfattar den övriga hälsovården i området förutom Ekåsens sjukhus som hör till HNS, eftersom sjukhuset betjänar utomstående områden. I övrigt är alternativet det samma som alternativ I A. - I C: Den gemensamma organisationen koncentrerar sig på att producera service för den egna befolkningen i Västra Nyland. Befolkningsunderlaget i området räcker i så fall inte till för att producera förlossningsservice, operativ jour och bäddavdelningsvård av barn. Dessa serviceformer beställs av andra sjukhus i HNS-distriktet eller andra serviceproducenter. - I D: Den gemensamma organisationen omfattar förutom de verksamheter som nämns i alternativ I A också det kommunala socialväsendet i sin helhet eller till största delen. II Västra Nyland Lojo -modellen Enligt den här modellen sammanslås Västra Nylands och Lojos sjukvårdsområden till ett och samma sjukvårdsområde/hälsovårdsområde för Västnyland. I den här modellen bör arbetsfördelningen mellan Västra Nylands sjukhus och Lojo sjukhus definieras skilt. Också frågan om den regionala organiseringen av primärhälsovården bör utredas. III Raseborgs hälsovårdscentralmodell Enligt den här utvecklingslinjen sammanslås primärhälsovården och socialväsendet i Västra Nylands område på ett sätt som man skilt kommer överens om till en administrativ helhet och hela specialsjukvården, dvs. Västra Nylands sjukhus och Ekåsens sjukhus, hör till HNS-distriktet som eget resultatområde. Förslag till utvecklingsplan för social- och hälsovård i Västra Nyland För hälsovården i Västra Nyland ges följande förslag: - verksamhetsmodell - förverkligande - organisationslösning och - kostnadseffekter. 5
Verksamhetsmodellen baserar sig på en lösning enligt vilken hålsovårdsverksamheterna indelas i sk. servicelinjer. Inom varje servicelinje finns närservice samt service som produceras regionalt och centraliserat. Servicelinjerna omfattar såväl de verksamheter som hör till den nuvarande primärhälsovården samt socialvården i anslutning till hälsovård och den nuvarande specialsjukvårdsservicen. Den service som produceras själv i Västra Nyland och den service som anskaffas utifrån har definierats med tanke på förverkligandet av verksamhetsmodellen. Som huvudalternativ har valts alternativ 1 A, enligt vilket det produceras service för utomstående speciellt inom psykiatrin, där Ekåsens sjukhus har en specialuppgift, samt inom förlossningsverksamheten. Det föreslås att förlossningsverksamheten bildas till en sk. nettobudgeterad resultatenhet. Enheten fungerar på den nuvarande resursnivån och kan öka antalet patienter och har också som mål att öka antalet utomstående förlossningspatienter. Nettobudgeteringsenheten fungerar på försök fram till slutet av år 2009, varefter verksamheten och kostnaderna bedöms. Som organisationsmodell för hälsovården i Västra Nylands område föreslås ett gemensamt kommunalt affärsverk för kommunerna på området och HNS eller motsvarande organisationsform så att förvaltningen och beslutsfattandet blir kvar i Västra Nylands område, men hålsovårdsområdet fungerar också i anslutning till HNS. Omorganiseringarna uppskattas sänka kostnadsnivån med ca 340 000 euro, men bildandet av det egentliga hälsovårdsområdet uppskattas leda till betydligt större kostnadsbesparingar speciellt ifråga om administrativ service och stödservice. 6
1. INLEDNING Kommunerna i Västra Nyland har tillsatt en styrgrupp för att utreda hur hälsovården i kommunerna på området skall ordnas. Styrgruppen har bestått av följande personer: Jarl Boström, Ingå, ordförande (ersättare Marie Lundell), Håkan Ekström, Pojo, (ersättare Anders Björklöf), Pirkko Grönroos, Ekenäs, (ersättare Mårten Johansson), Anne Nummenmaa, Västra Nylands sjukvårdsområde (ersättare Marianne Gripenberg-Gahmberg), Mona Wickström, Karis, (ersättare Kerstin Ilander) och Sten Öhman, Hangö, (ersättare Jouko Kavander) samt Eija Taskinen, Ingå, sekreterare. För att fullfölja sin uppgift har styrgruppen beställt denna utredning som har genomförts av ledande konsult Seppo Tuomola vid VIA Group. Avsikten med utredningsarbetet har varit att förbereda de västnyländska kommunernas gemensamma åtgärdsförslag för att utveckla hälsovården på området och att bilda gemensamma och motiverade ställningstaganden till HNS-styrelsens riktlinjer för specialsjukvården i Västra Nyland. Utredningsarbetet har genomförts enligt VIA Groups strategiska handledningsprogram så att man först granskat de utmaningarna och krav på ändringar som socialoch hälsovården i Västra Nyland står inför. Utgående ifrån detta har definierats centrala strategiska riktlinjer och val. Därefter har förberetts förslag till att verkställa de strategiska valen. Varje skede har föregåtts av en remissdiskussion i styrgruppen och efter varje skede har styrgruppen behandlat en rapport gällande det aktuella skedet. Den här rapporten koncentrerar sig på att dra slutsatser i ärendet. 7
2. UTMANINGAR FÖR HÄLSOVÅRDEN I VÄSTRA NYLAND Social- och hälsovårdens kommande utveckling i Västra Nyland påverkas av flera sådana utvecklingsfaktorer i verksamhetsförhållandena som har behandlats utförligt i tidigare utredningar och planer, bl.a. i samband med Raseborgs hälsovårdscentralprojekt, flera konsultrapporter gällande ärendet, i HNS utredningar och andra uppgiftskällor. Det tidigare samlade rikliga datamaterialet och behandlingarna upprepas inte i den här utredningen utan arbetet koncentreras till att dra slutsatser på basis av tidigare datamaterial och utredningar och statistik- och annat faktamaterial som samlats speciellt för detta arbete. Speciella utmaningar gällande utvecklingen: Beaktande av ändringen i befolknings- och åldersstrukturen Beaktande av välfärds- och behovsfaktorer Beaktande av ändringen i sjuklighetspanoramat Tryggande av tillgång till service och vård Utvecklande av forsknings- och vårdpraxis Tryggande av service på befolkningens modersmål Tryggande av tillgång till arbetskraft Beaktande av ekonomiska randvillkor Skapande av synergi mellan samkommunen HNS och Västra Nylands område I detta kapitel dras slutsatser om vad hälsovården i Västra Nyland bör förbereda sig för inför framtiden enligt de uppgifter som finns att tillgå. 2.1. Beaktande av ändringen i befolknings- och åldersstrukturen Befolkningen i Västra Nylands område (Hangö, Ingå, Karis, Pojo, Sjundeå och Ekenäs) ökar (från 2003) med totalt ca 2 000 fram till år 2020 och är totalt nästan ca 50 000 invånare år 2020. Antalet 65 år fyllda och äldre ökar med över 6 500 under samma tid. Antalet invånare i de yngre åldersklasserna minskar. Det bör noteras att antalet 75 år fyllda och äldre kommer att fördubblas fram till år 2020 och är då över 15 % av befolkningen (ca 8 % år 2003). Åldersstrukturförändringen kan anses som en betydande faktor som ökar kostnadstrycket på social- och hälsovården. Kostnader enligt åldersgrupp har utretts i bl.a. Kommunförbundets jämförelser angående hälsovårdskostnader. För olika åldersgrupper kan på basis av dessa utredningar bildas en kalkylmässig helhetskostnad. Med kända prognoser för de olika åldersgrupperna kan man kalkylmässigt utreda hur mycket ändringen i åldersstrukturen påverkar kostnaderna om service används och servicestrukturen förverkligas på samma sätt som nu. För de västnyländska kommunernas del resulterar denna kalkyl i att enbart ålderstrukturförändrigen innebär att det skulle behövas ytterligare ca 15,5 milj. euro för finansieringen av hälsovården på området (=primärhälsovård, institutionsvård av åldringar och specialsjukvård) fram till år 2020 förutsatt att servicestrukturen och serviceanvändningen förblir oförändrade. 8
Slutsatsen baserar sig på HNS-ledningens datasystem/kommunprofiler samt STAKES jämförelsedatabas gällande bevovskoefficeinter och behovsstandardiserade kostnader. 2.2. Beaktande av välfärds- och behovsfaktorer Välfärdsfaktorer har konstaterats ha en central inverkan på hälsovårdens servicebehov. Inkomstnivån och utbildningsnivån har på basis av undersökningar ansetts vara sådana välfärdsindikatorer som har en central inverkan på hälsovårdsbehoven och -användningen. Vid mätning av välfärd på inkomstnivå kan skatteinkomsterna/invånare konstateras vara under 3 000 euro/invånare i kommunerna i Västra Nyland medan de är nästan 6 000 euro/invånare i HNS-distriktet och 3 500 euro/invånare i hela landet. Välfärdsfaktorerna mätta med mätare som anger utbildningsnivå visar att ca 20 % av 15 år fyllda har högre utbildning i Västra Nyland medan motsvarande siffra är 30 % i HNS-distriktet och nästan 25 % i hela landet. Välfärdsutmaningen är alltså stor i Västra Nyland. Enligt STAKES behovsfaktorer är de behovsindex som förutser användningen av hälsovårdsservice och kostnader i kommunerna i Västra Nylands område betydligt högre än i landet och HNS-distriktet i genomsnitt med tanke på hela hälsovårdsbehovet, specialsjukvårdsbehovet samt speciellt institutuinsvård inom primärhälsovård och åldringsvård. Behovsnivån är över 20 % högre jämfört med det övriga HNS-distriktet. Slutsatsen baserar sig på HNS-ledningens datasystem / kommunprofiler samt Statistikcentralens befolkningskarta. 2.3. Beaktande av ändringen i sjuklighetspanoramat Äldersstrukturutvecklingen ändrar naturligtvis sjukligheten hos befolkningen i Västra Nyland. Enligt Folkpensionsanstaltens hälsobarometer varierar förekomstindexet ifråga om de största folksjukdomarna något mellan kommunerna i Västra Nyland, men i genomsnitt är förekomsten av folksjukdomar (summaindex) på området dock i lägre än i landet i genomsnitt men högre än i HNS-distriktet i genomsnitt. Det är dock oundvikligt att speciellt förekomsten av kranskärlssjukdoms-, diabetes- samt reumaoch cancerdiagnoser kommer att öka i och med åldersstrukturförändringen. Antalet patienter med höftproblem och andra åldersrelaterade ortopediska sjukdomar liksom också antalet mentalvårdspatienter kommer att öka. Slutsatsen baserar sig på uppgifter från FPA:s hälsobarometer. 2.4. Tryggande av tillgång till service och vård Målen gällande tillgång till vård som ställts i det nationella hälsoprojektet förpliktar också Västra Nylands område. 9
För primärhälsovårdens del kommer den framtida ålderstrukturs- och sjuklighetsutvecklingen att förutsätta än större satsning för att förverkliga målen gällande tillgång till vård. Det bör också konstateras att i vårt land förbereds också ett sk. omsorgsgarantisystem, som har för avsikt att trygga speciellt tillgången på åldringsvårdsservice. Enligt HNS-ledningens datasystem var det i maj 2005 totalt ca 30 patienter som hade köat till specialsjukvård till Västra Nylands sjukhus i över sex månader, dvs. mycket få. För tillfället ser det alltså ut att finnas goda möjligheter att hålla målen gällande tillgång till vård, men för att kunna kontrollera utvecklingen på längre sikt förutsätter det fortgående och aktiv uppföljning och verksamhet. Slutsatsen ifråga baserar sig på HNS-ledningens datasystem. 2.5. Utvecklande av forsknings- och vårdpraxis Det centrala målet med det nationella hälsoprojektet är att utveckla och förenhetliga forsknings- och vårdpraxisen genom att definiera sk. vårdkedjor. Direktiven gällande ärendet utgår ifrån att utvecklandet av forsknings- och vårdpraxisen koordineras sjukvårdsdistriktsvis. Veterligen har det inte utförts någon systematisk kartläggning av vårdkedjor som skulle täcka hela HNS-distriktet, inte heller ifråga om de viktigaste patientgrupperna. Detta behöver förverkligas inom HNS-distiriktet med tiden. Väsentliga är dock vårdkedjorna som man kommer överens om regionvis mellan socialväsendet, primärhälsovården och specialsjukvården, eftersom också de stora patientströmmarna gäller dessa verksamheter. 2.6. Tryggande av service på befolkningens modersmål Andelen av den svenskspråkiga befolkningen är 58 % i Västra Nyland (28 500 invånare). Det är alltså inte fråga om någon minoritet utan om ett samhälle där ärenden sköts, service används och människorna umgås huvudsakligen på svenska. För de som använder hälsovårdsservice har detta en ännu större betydelse, eftersom en central förutsättning för en fungerande kommunikation mellan speciellt den äldre befolkningen som använder mycket service och hälsovårdspersonalen är att man kan använda sitt eget modersmål. Språkförhållandena avviker tydligt från situationen HNS-distriktet i övrigt, varför situationen bör beaktas som en specialfråga vid utvecklandet av servicesystemet. 2.7. Tryggande av tillgång till arbetskraft Ändringen i befolkningens åldersstruktur kommer att leda till att problemen gällande tillgång till arbetskraft som finns redan nu tillspetsas ytterligare i framtiden. Pensioneringen och personalens åldersstruktur förutsätter speciell uppmärksamhet vid användningen av personalresurserna. Inom social- och hälsovården i Västra Nylands område finns redan nu rikligt med obesatta tjänster/befattningar. Förutom arbetskraftssituationen verkar det också vara 10
fråga om att många enheter är mycket små och sårbara och saknar ofta möjligheter att idka dragningskraftig personalpolitik, ordna fortbildning och vikarier samt erbjuda tillräcklig professionel växelverkan. 2.8. Beaktande av ekonomiska ramvillkor Både i HAUS konsultrapport och i rapporten om riktlinjerna för Västra Nylands område som presenterats för HNS-styrelsen har fästs uppmärksamhet vid kostnadsfrågor, speciellt specialsjukvårdskostnader samt jour-, barnsjukdoms- och förlossningsverksamhetens kostnader. Både nationellt och i kommunerna på området eftersträvas en bättre kontroll av social- och hälsovårdskostnaderna än för tillfället. I det följande dras därför faktabaserade slutsatser om kostnadsutvecklingen för hälsovården i Västra Nyland. Servicestrukturen och serviceanvändningen varierar mycket i kommunerna i Västra Nyland, även om skillnaderna jämnas ut något när siffrorna betraktas som behovsstandardiserade, såsom det också bör göras. Som en slutsats om serviceanvändningen och -kostnaderna kan konstateras följande: De behovsstandardiserade användningssiffrorna och kostnaderna för folkhälsovården är tydligt under landets (>-30 %) och HNS-distriktets (ca -40 %) medelnivå år 2003. Kommunvis är siffrorna relativt likvärdiga (index 60-70; hela landet=100) förutom i Hangö (99) och Ingå (93). De behovsstandardiserade användningssiffrorna och kostnaderna för institutionsvård av åldringar är däremot mycket höga jämfört med hela landets (ca 30 %) och HNS-distriktets (ca 20 %) siffror förutom i Hangö och Karis (skillnaderna beror delvis också på organisationsformen, men användningen av institutionsvård är dock riklig). Specialsjukvårdens behovsstandardiserade användning och speciellt kostnaderna överstiger nivån i hela landet (18 %) och är något under HNS-distriktets nivå (- 1 %). Härvid bör beaktas att HNS-distriktets kostnadsnivå är hög jämfört med andra sjukvårdsdistrikt. Strukturen av specialsjukvårdens inre användning och kostnaderna är en separat fråga som behandlas mera ingående senare. Om servicestrukturen bör dock konstateras redan i det här sammanhanget att snedvridningen mellan primärhälsovården och specialsjukvården är betydligt större än snedvridningen inom specialsjukvården mellan Västra Nylands område och det övriga HNS-distriktet. Detta gäller både användningsmängden och -kostnaderna. Enligt behovsstandardiserade uppgifter är de sammanlagda användningssiffrorna och kostnaderna (primärhälsovård + åldringsvård + specialsjukvård) för servicen i kommunerna i området högre än i landet i genomsnitt, men något lägre än i HNSdistriktet i genomsnitt. Serviceprofilen (mätt med kostnader) koncentreras på specialsjukvård och institutionsvård av åldringar samtidigt som primärhälsovårdskostnaderna är t.o.m. betydligt lägre än i landet i genomsnitt. Totalkostnadsnivån för servi- 11
cen är alltså inte hög jämfört med det övriga HNS-distriktet, men servicestrukturen är snäv; specialsjukvårdens användning är stor och primähälsovårdens liten. Resultaten av STAKES benchmarking-projekt kan användas för att analysera verksamhetens produktivitet för specialsjukvårdens del. Vid jämförelse av Västra Nylands sjukhus produktionssiffror med motsvarande sjukhus, såsom de övriga sjukhusen inom HNS-distriktet, når Västra Nylands sjukhus (och inte heller Lojo sjukhus) produktivitetssiffror inte så hög nivå som i sjukhusen i övriga sjukvårdsområden. Enligt HNS-ledningens datasystem har de (till STAKES meddelade) specialområdesvisa kostnaderna har ökat med 22,6 % (185 milj. euro) inom hela HNS-distriktet under åren 1999 2004. Motsvarande ökning för Västra Nylands sjukvårdsområdes del är 21,7% (6.7 milj. euro). Ändringen mellan åren 2003 och 2004 är 4,4 % inom hela HNS-distriktet (42,3 milj. euro). För Västra Nylands sjukvårdsområdes del är motsvarande ökningen 0,3 % (120 000 euro). Vid jämförelse av Västra Nylands uppgifter med övriga sjukvårdsområden inom HNSdistriktet är det tydligt att ökningen varit minst i Västra Nyland. Vid bedömning av om den positiva kostnadsutvecklingen har påverkats av att ökningen av antalet prestationer har varit mindre än i det övriga HNS-distriktet eller att antalet prestationer t.o.m. sjunkit, bör konstateras att det inte har skett någon väsentlig nedgång i antalet prestationer under de tre senaste åren; antalet prestationer har tvärtom ökat något ifråga om flera verksamheter. Som en slutsats utvecklingen av specialsjukvårdens totala kostnader kan konstateras att kostnadsutvecklingen har varit positiv i Västra Nylands sjukhus under de senaste åren jämfört med det övriga HNS-distriktet och att kostnadsproblemet som man redan tidigare blivit medveten om har kunnat lindras betydligt. Kostnadsutvecklingen har inte förverkligats genom att minska mängden av producerad service, varför också produktivitetssiffrorna sannolikt förbättrats när utvecklingen har fortsatt under 2004. Slutsatsen baserar sig på STAKES jämförelsedatabas gällande behovsstandardiserade kostnader och STAKES benchmarking databas. 2.9. Skapande av synergi mellan samkommunen HNS och Västra Nylands område Avsikten med grundandet av HNS-distriktet var att söka ekonomi i volym. I HNSgrundhandlingar (PUERTO-gruppens rapport (SHM), samt motiveringarna till specialsjukvårdslagändringen, grundavtalet med motiveringar) betonades också samarbetet mellan primärhälsovården och specialsjukvården samt den sk. gemensamma hälsoplaneringen och de strukturella ändringarna som skulle förverkligas genom planeringen. HNS-distriktet organiserades enligt en sk. matrismodell så att HNSsamkommunförvaltningens och Helsingforssjukhusens speciella uppgift är att ta hand om den strategiska ledningen och att resultatområden och resultatenheter fungerar som aktörer med budgetansvar. 12
Mycket har förverkligats enligt den ovan nämnda strategiska synen under HNS fem verksamhetsår och för hela samkommunen har skapats rikligt med gemensamma riktlinjer, verksamheter och praxis. Det finns fortfarande mycket att göra för att utnyttja dessa liksom också i att skapa nya verksamhetsmodeller och sätt. HNS-helheten är en av de största sjukhusorganisationerna i hela världen och den centrala frågan är fortfarande hur verksamheten kan styras och ledas så att man samtidigt som man framgångsrikt utnyttjar förmånerna med den stora universitetssjukhusenheten också kan nå regional och lokal synergi inom specialsjukvård och primärhälsovård. Vid de tidigare nämnda utredningarna som gjorts för att nå synergi inom specialsjukvård har det fästs uppmärksamhet vid om förlossnings-, jour- och barnsjukdomsverksamheten fortsätter i Västra Nylands sjukhus. HNS styrelse har beslutat be om de västnyländska kommunernas uppfattning om saken före slutet av år 2005. För att kunna bilda denna uppfattning kan det dras följande slutsatser ur de uppgifter som finns att tillgå: Förlossningar Antalet förlossningar i Västra Nylands sjukhus har varierat mellan 500 600 under åren 2002-04, antalet förlossningsvårdperioder mellan 600 700. Av förlossningsvårdperioderna i kommunerna i Västra Nyland (totalt 704 år 2004) producerades 8,5 % i andra sjukhus än i Västra Nylands sjukhus (=65 st, av vilka 40 i Helsingforssjukhusen och 25 i Lojo sjukhus). Västra Nyland har alltså en hög självförsörjningsgrad. Förlossningsverksamhetens kommundebitering var något över 1 022 000 euro i Västra Nylands sjukhus år 2004. De övriga sjukhusens kommundebitering till kommunerna i Västra Nyland var 148 000 euro (12,6%). Per förlossningsvårdperiod har de övriga sjukhusens debitering till kommunerna varit högre än Västra Nylands sjukhus debitering. Detta påverkas naturligtvis av att speciellt förlossningar producerade i Helsingforssjukhusen har varit sk. riskförlossningar eller andra förlossningsvårdperioder med högre kostnader. Däremot har förlossningsvårdperioderna som producerats i Lojo sjukhus för t.ex. Sjundeå (22 år 2004) kostat mera per vårdperiod i kommundebitering (1 636 euro/vårdperiod) än vad de vårdperioder (26 år 2004) som producerats åt Sjundeå i Västra Nylands sjukhus har kostat (1 270 euro/vårdperiod). De ovan nämnda uppgifterna baserar sig på en priskalkyl, eftersom det inte finns tillgång till uppgifter om efterkalkylerade orsaksgrundade kostnader för förlossningsverksamhetens del. Det finns alltså inga ordentliga kostnadskalkylerade uppgifter om vilket av sjukhusen inom HNSdistriktet har de förmånligaste förlossningarna. Med tanke på kommunfinansieringen är det omöjligt att bedöma utgående ifrån den information som finns att tillgå vad den föreslagna överföringen av förlossningarna från Västra Nylands sjukhus till övriga sjukhus inom HNS-distriktet skulle innebära för kommunerna ekonomiskt. Det är dock klart att det helt uppenbart är fråga om marginella kostnadseffekter och slutresultatet kan t.o.m. öka kommundebiteringen ifall kostnaderna som uträknats enligt ovan nämnda prisuppgifter förverkligas. Ifall HNS-distriktet inte har produktvisa uppgifter om efterkalkylerade orsaksgrundade kostnader är det omöjligt att ge en exakt uppskattning. 13
Ur ett förlossningssjukhus eller en serviceproducents synvinkel kan sjukhusets produktivitet naturligtvis ökas genom att flytta bort verksamheter med låg produktivitet. Produktionskostnaderna bör dock då helt strykas från sjukhusets kostnadsstruktur. Ifall kostnaderna ifråga inte stryks i sin helhet, blir verksamheten ofrånkomligt dyrare än vad den var före överföringen. Så går det i allmänhet i sjukhus som fungerar i sina egna utrymmen och har sin egen organisation, eftersom de fasta kostnaderna alltid kvarstår. Det enda sättet att göra arrangemanget förmånligt för finansiären, i det här fallet kommunen, är att utnyttja den fasta kostnaden i någon annan, absolut nödvändig verksamhet, som skulle förutsätta investeringar som skulle leda till fasta kostnader, eller att lägga ned (likaså med fasta kostnader) någon sådan verksamhet som flyttats till utrymmen som frigjorts från förlossningsverksamhet. Det är med andra ord fråga om en kedjereaktion, som resulterar i att totalkostnaderna alltid måste gå ner om man vill nå kostnadsbesparingar med verksamhetsöverföringar. I produktivitetsjämförelsen gällande förlossningarnas och kvinnosjukdomarnas specialområden är förlossningsverksamhetens produktivitet svagare vid Västra Nylands sjukhus än i flera andra sjukhus enligt STAKES uppgifter. Enligt HNSledningens datasystem förblir specialområdets användningsgrad också relativt liten speciellt ifråga om bäddavdelningsverksamhet (användningsprocenten motsvarar ca 13 patientplatser enligt 90 %:s belastning). Det dagliga antalet poliklinikbesök däremot är allt som allt tillräcklig för att upprätthålla poliklinikverksamheten. Specialområdets kostnader per prestation i såväl den öppna vården som i bäddavdelningsvården är något högre än i t.ex. sjukhusen i Hyvinge och Borgå. I produktivitetsjämförelsen är det inte fråga om att verksamheten i Västra Nylands sjukhus skulle vara ineffektivt, utan om befolkningsunderlaget och den verksamhetsvolym som befolkningsunderlaget ger i relation till resurseringen av en hel enhet. Utgående ifrån detta bör befolkningsunderlaget i Västra Nyland och speciellt antalet invånare i fertil ålder anses vara för liten nu och i framtiden med tanke på en modernt utrustad och resurserad förlossningsavdelnings verksamhet. Det är dock mycket osannolikt att nedläggningen av verksamheten i Västra Nylands sjukhus skulle sänka kommunernas hälsovårdskostnader väsentligt. Jourverksamhet På Västra Nylands område fungerar både primärhälsovårdsjour och specialsjukvårdsjour. Primärhälsovårdens natt- och veckoslutsjour ordnas centraliserat i Västra Nylands sjukhus. Kvällsjouren och den dagtida hälsovårdscentraljouren varierar kommunvis. Frågan om hur primärhälsovårdsjouren skall ordnas behandlas skilt senare och också som en del av Raseborgs hälsovårdscentralprojekt. Om specialsjukvårdens jourverksamhet kan konstateras följande: Antalet jourbesök i Västra Nylands sjukhus är årligen totalt ca 7 500 dvs. ca 20 per dygn. Av dessa är ca 3 000 (8/dygn)kirurgiska besök, 2 500-2 700 (7/dygn) inremedicinska besök, ca 900-1 000 (3/dygn) förlossningar och kvinnosjukdomar och 650-750 (2/dygn) barnsjukdomar. Jourvolymen bör anses vara relativt liten. 14
De övriga sjukhusen inom HNS-distriktet sköter årligen ca 1 500 (17,5 %) jourpatienter från kommunerna i Västra Nyland. Jourbesökens kommundebitering i Västra Nylands sjukhus är totalt ca 2,3 miljoner euro för kommunerna i Västra Nyland år 2004. De övriga sjukhusen i HNSdistriktet debiterar därtill kommunerna i Västra Nyland ca 515 000 euro (18 %). Uppgifter om jourverksamhetens efterkalkylerade orsaksgrundade kostnadsnivå finns inte att tillgå men utgående ifrån de ovan presenterade siffrorna verkar det som om kostnaderna skulle vara av ungefär lika stora för kommunerna oberoende av serviceproducent. Ifråga om den eventuella nedläggningen av operativ jour (som Västra Nylands sjukhus verksamhet) är slutsatserna de samma som ifråga om förlossningar med tanke på kommunfinansieringen; alla kostnaderna för den verksamhet som läggs ned bör avskrivas från Västra Nylands sjukhus kostnadsstruktur för att arrangemanget inte skall bli dyrare för kommunerna än vad som nu är fallet. Att lägga ned jourverksamheten utan att lägga ned förlossningsverksamheten skulle inte vara förnuftigt och inte heller vice versa. När sjukhuset i alla falla fungerar som joursjukhus i konservativ verksamhet samt som en samjourenhet för primärhälsovårdsjouren och specialsjukvårdsjouren, skulle nedläggningen av den operativa jourverksamheten har en mycket marginell kostnadseffekt. Trots detta är det motiverat att ytterligare minska användningen av operationssalar nattetid och att sköta patienter som kräver mera avancerad kirurgi i Helsingforssjukhusen. Barnsjukdomar I Västra Nylands sjukhus finns på barnsjukdomarnas specialområde poliklinik- och bäddavdelningsverksamhet samt barnpsykiatrisk verksamhet. Den sistnämnda behandlas dock inte här separat (i helhetsutredningen över psykiatrin i HNS-distriktet tas ställning till barnpsykiatrin). För de somatiska barnsjukdomarnas del kan konstateras följande: Antalet besök med tidsreservation på barnpolikliniken har varierat mellan 2 200 2 500, dvs. ca 11 13 per arbetsdag i Västra Nylands sjukhus åren 2002-2004. Antalet vårdperioder av barn i bäddavdelningsvård har varierat mellan 440 490 åren 2002 2004. Enligt antalet vårddagar (totalt 1 000 1 200) motsvarar användningen i genomsnitt 3 5 patientplatser. Fast man antar att belastningen är lägre i vården av barnsjukdomar, överstiger användningen av patientplatser dock inte 10 patientplatser per år. För både poliklinik- och bäddavdelningsverksamhetens del är barnsjukdomskostnaderna betydligt högre per prestation i Västra Nylands sjukhus än i de övriga sjukhusen inom HNS-distriktets sjukvårdsområde. Utgående ifrån de uppgifter som finns att tillgå är det omöjligt att bedöma med tanke på kommunfinansieringen vad den föreslagna överföringen av barnskjukdomsvården från Västra Nylands sjukhus till övriga sjukhus inom HNS-distriktet skulle innebära för kommunerna ekonomiskt. Trots att det är möjligt att nå vissa 15
kostnadsbesparingar är det dock helt uppenbart fråga om en marginell kostnadseffekt. Det enda sättet att göra den eventuella omorganiseringen förmånlig för finansiärer, dvs. kommuner, är att utnyttja den fasta kostnaden i någon annan, absolut nödvändig verksamhet, som skulle förutsätta investeringar som leder till fasta kostnader, eller att lägga ned (likaså med fasta kostnader) någon sådan verksamhet som flyttas till de utrymmen som frigörs efter barnsjukdomsverksamheten. Det är med andra ord fråga om en kedjereaktion som alltid måste leda till att totalkostnaderna minskar om man vill nå kostnadsbesparingar med att överföra verksamhet någon annanstans. Däremot är det inte motiverat att upprätthålla en egentlig, separat barnavdelning med den nuvarande verksamhetsvolymen. Som arrangemang föreslås att den specialområdesvisa bäddavdelningsindelningen ersätts helt med en ny verksamhetsmodell. Det är möjligt att sköta barn på sjukhusplats också efter detta, men bäddavdelningarna används flexibelt för de olika specialområdenas verksamhet. I kostnadsjämförelsen är det inte fråga om att verksamheten i Västra Nylands sjukhus inte skulle vara effektivt, utan om befolkningsunderlaget och den verksamhetsvolym som befolkningsunderlaget ger i relation till resurseringen av en hel enhet. På basis av vad som konstaterats kan befolkningsunderlaget i Västra Nyland och det nuvarande och kommande antalet barn anses vara för liten med tanke på verksamheten av en modernt utrustad och resurserad bäddavdelning. Att ordna öppen vård för barnsjukdomar kan däremot ännu anses motiverat också utgående ifrån uppgifterna gällande volym. Det är dock mycket osannolikt att nedläggningen av verksamheten i Västra Nylands sjukhus skulle sänka kommunernas hälsovårdskostnader väsentligt. Om utmaningarna som hälsovården i kommunerna i Västra Nyland står inför kan som slutsats konstateras att antalet 65 år fyllda och speciellt 75 år fyllda växer kraftigt till år 2020, vilket innebär ett tilläggsfinansieringstryck på ca 15,5 miljoner euro enligt nuvarande serviceanvändning. Strukturer och verksamhetspraxis bör ändras för att kunna undvika detta välfärdsutmaningen mätt enligt inkomst- och utbildningsnivå är betydligt högre i Västra Nyland än i det övriga HNS-distriktet och även hela landet förekomsten av folksjukdomar är högre än i det övriga HNSdistriktet, om än något lägre än i landet i genomsnitt hälsovårdservicens behovsindex är 20 % högre än i det övriga HNS-distriktet den nationella vårdgarantin kan förverkligas i Västra Nyland inom den nuvarande totalresursnivån produceringen av svenskspråkig service är en specialfråga som måste skötas 16
bristen på arbetskraft samt bristen på kunnig specialpersonal kommer att försvåras betydligt i Västra Nyland hälsovårdens behovsstandardiserade totalkostnadsnivå är lägre i Västra Nyland än i HNS i genomsnitt, men något högre än i landet i genomsnitt. Servicestrukturen är snedvriden; användningen av specialsjukvård är stor och användningen av primärhälsovård liten förlossningsverksamheten är mindre än motsvarande verksamhet i övriga sjukvårdsområden p.g.a befolkningsunderlaget och verksamhetsvolymen och det är uppenbart att produktivitetsnivån är något lägre. En överföring av verksamheten till andra sjukhus förväntas dock inte leda till väsentliga besparingar i kommundebiteringen. En sänkning av kostnadsnivån förutsätter också att fasta kostnader kan avskrivas eller kompenseras. Det skall också kunna konstateras att prisnivån är kostnadsbaserad och lägre i andra sjukhus efter överföringen jourverksamheten är mindre än motsvarande verksamhet i övriga sjukvårdsområden p.g.a. befolkningsunderlaget och verksamhetsvolymen. En eventuell överföring av verksamheten skulle sänka sjukhusets kostnader endast marginellt, eftersom övrig jour ordnas i varje fall. Kirurgisk vård av patienter under jourtid koncentreras ändå till sjukhusen i Helsingfors ifråga om barnsjukdomar är speciellt bäddavdelningsverksamhetens omfattning och produktivitet mindre jämfört med motsvarande verksamhet i andra sjukvårdsområden. Detta beror på befolkningsunderlaget och verksamhetsvolymen ändringarna som gäller servicestrukturen inom specialsjukvården har allt som allt mindre ekonomisk betydelse för kommunerna än servicestrukturfrågan mellan specialsjukvård och primärsjukvård de ovan nämnda slutsatserna innebär inte att Västra Nylands sjukhus och dess enheter inte skulle fungera effektivt eller produktivt, utan situationen beror i första hand på befolkningsunderlaget och den servicevolym som befolkningsunderlaget tillåter. Som ett sammandrag gällande utmaningarna som hälsovården i Västra Nyland står inför kan konstateras att det behövs en strukturell ändring i Västra Nyland med beaktande av befolknings- och behovsutvecklingen för att förstärka den öppna vården inom primärhälsovården och för att flytta tyngdpunkten till åldringarnas behov samt för att skapa förutsättningar för en bra produktivitets- 17
utveckling inom specialsjukvården. Det behövs också åtgärder för att bevara och utveckla arbetskraften och kunnandet. 3. CENTRALA STRATEGISKA VAL FÖR HÄLSOVÅRDEN I VÄSTRA NY- LAND I det följande presenteras synpunkter och riktlinjer för att svara mot de ovan nämnda strategiska utmaningarna. 18
3.1. Basservicesystem För att kunna svara effektivt på de ovan konstaterade utmaningarna, utgås här ifrån att kommunerna i Västra Nyland bildar tillsammans ett samarbetsnätverk för socialoch hälsovård, som fungerar som en aktör med ordningsansvar som ordnar all den service inom social- och hälsovård som befolkningen i den egna regionen behöver. Organisationsfrågorna gällande samarbetsnätverket behandlas senare. Ordningsansvaret innebär för alla kommunerna att de skall: o utreda och bedöma befolkningens servicebehov, o definiera åtgärder för förebyggande hälsovård och främjande av hälsa, o definiera den servicenivå som produceras för befolkningen med offentlig finansiering, o ställa mål för servicestrukturen, o ta hand om produktionen av speciellt definierad basservice inom social- och hälsovård, o fungera som beställare av service som köps av utomstående aktörer samt o finansiera social- och hälsovården för kommunfinansieringens del enligt de principer som presenteras senare. Ordningsansvaret omfattar alltså sk. myndighetsuppgifter, som tas hand om med hjälp av ett samarbetsnätverk. Ordningsansvaret omfattar också produktion av basservice. För basservice föreslås följande indelning: o närservice, dvs. den service med goda förbindelser (högst ca 20 km) och som kommuninvånarna till största delen får inom sin egen kommun, o regionservice, dvs. den service som produceras av regionsamarbetsnätverkets egna enheter centraliserat för hela regionen samt o service som produceras centraliserat och som kommunernas samarbetsnätverk beställer av serviceproducenter utanför regionen eller privata serviceproducenter. Närservice och regionservice samt myndighetsuppgifter hör till ett och samma samarbetsnätverk som borde ingå i samma organisation också administrativt. Service som produceras centraliserat däremot ingår inte i det regionala samarbetsnätverkets organisation utan samarbetsnätverket konkurrensutsätter och beställer service på avtalsbasis. Ordningsansvaret kan beskrivas på följande sätt: Figur 1. Bassystemet för Västra Nylands social- och hälsovårdsservice 19
Egen service Utomst. service o Mängden av åldringsvård och primärhälsovårdens öppna vård, hemservice, boendeservice och den service som stöder patienternas självvård borde ökas så att användningen av både specialsjukvård och institutionsvård kan minskas. o Det borde därför ges stöd för att öka antalet bostäder och boendeenheter (i t.ex. klubbform) för pensionärer och åldringar så att klienten/patienten kunde få hälsovårdsservice av en stödperson som fungerar i samband med klub- ORDNINGS- ANSVAR Kommunnätverket (Hangö, Ingå, Karis, Pojo, Ekenäs) Närservice Regionservice Beställning Organisationslösningar gällande det ovan nämnda bassystemet presenteras närmare senare. Med tanke på finansieringen skulle den beskrivna modellen göra det möjligt för kommunerna att delta enligt befolkningsunderlag i totalkostnaderna för all social- och hälsovård, t.ex. i relation till invånarantalet korrigerat med behovsindex (jfr. statsandelssystemets koefficient). Kostnadsutvecklingen skulle då vara lättare att förutse och kontrollera. Utomstående service debiteras enligt avtalade priser med en faktura för hela regionen, varvid den kommunvisa finansieringen också kunde följa den befolkningsbaserade finansieringsmodellen. Detta skulle göra det möjligt att jämna ut stora kostnader. 3.2. Förnyande av servicestruktur Såsom det tidigare konstaterats förutsätter ändringen i åldersstrukturen och den därav följande ändringen i sjuklighetspanoramat ändringar i servicestrukturen för att kostnadsutvecklingen skall kunna stävjas. Det ovan beskrivna basservicesystemet gör det möjligt att rikta resurserna på nytt och undvika problem med t.ex. små, sårbara enheter. Basservicestrukturen behandlas närmare i samband med Raseborgs hälsovårdscentralprojekt. I det följande presenteras dock några centrala mål kring detta: 20