Hälsobesöket vid 2,5 års ålder omfattar både den fysiska, psykosociala och språkliga utvecklingen. Vid 2,5 års ålder rör sig barnet lätt och ledigt. Barnet börjar delta i samtal och ta del i lekar med andra barn. Sagor intresserar. Barnet lär sig att jämka på sina egna intressen, förstå andra och acceptera en gemensam lösning, en förutsättning för lek med kamrater. Det finns en stark koppling mellan tidiga utvecklingsavvikelser och senare diagnostiserade neuropsykiatriska funktionshinder. ESSENCE-begreppet (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations) är myntat av Christopher Gillberg. Det omfattar just små barn med utvecklingsavvikelser och innebär att symtom i småbarnsåren ofta är förknippade med en eller flera neuropsykiatriska funktionshinder senare i livet. Små barn med avvikande språkutveckling får t.ex. ofta ytterligare neuropsykiatriska diagnoser under skoltiden. Regleringssvårigheter, såsom skrikighet, sömnsvårigheter och matproblematik är vanliga kontaktorsaker på BVC. De kan också utgöra tidiga tecken på neuropsykiatriska problem, såsom autism. Landstingsstyrelsen fattade i september 2013 beslut om att screening för autism skulle ske inom barnhälsovården i Sörmland. Tidig upptäckt och tidiga insatser för barn med utvecklingsavvikelser kan göra stor skillnad för det individuella barnet och förbättra dess förutsättningar för ett hälsosamt liv. Språklig utveckling Barnets tidiga språkutveckling grundläggs i en nära känslomässig relation. Språkutveckling förutsätter en stimulerande miljö och att barnet inte har några hämmande utvecklingsavvikelser. Språket har en nära relation till barnets kognitiva, sociala och emotionella utveckling. En språkstimulerande miljö där barnet ges möjlighet att utveckla sitt ordförråd och sin ordförståelse genom samtal och bokläsning främjar barnets hälsa och utvecklingen generellt. Den typiska språkutvecklingen för barn i 2,5-3 års ålder, oavsett om de bor i en familj där man talar ett eller flera språk, är att de är intresserade av att kommunicera och samspela i lek med både vuxna och barn. Uppskattningsvis har 2 ½-åringen förståelse för ca 300-500 ord (impressivt ordförråd) och har minst 50 olika ord som de kan uttrycka (expressivt ordförråd). De förstår instruktioner som t ex. "Var är dockan?, Gå och hämta pyjamasen!, Lägg bilen i väskan!" och kan själva ställa frågor som t ex "Var är bollen? eller Vem är det?". Språkliga avvikelser i denna ålder indikerar risk för fortsatta språkliga svårigheter och problem, såsom beteendeproblem, kamratproblem, inlärningssvårigheter och andra skolsvårigheter. Tidiga insatser har stor betydelse för barnets fortsatta utveckling. En- och flerspråkiga barns taldebut sker vid samma ålder. Ett flerspråkigt barn som regelbundet exponeras för svenska i förskolan kan redan efter ca 1 2 år uttrycka sig på hög grammatisk nivå på båda språken. Mot bakgrund av ovanstående utförs vid 2,5 års ålder strukturerad utvecklingsbedömning som innefattar en bedömning av barnets kommunikations- och samspelsförmåga samt en språkscreening. Vid utfall i dessa bedömningar genomförs även en föräldraenkät M-CHAT R som kartlägger barnens kommunikations- och samspelsförmåga ytterligare. Syfte Syftet med den strukturerade utvecklingsbedömningen är att bedöma barnets: medverkan, koncentration, kommunikation och samspel språkförståelse förmåga att benämna föremål förmåga att tala i meningar av minst två ord SID 1(6)
Inför besöket Frågeformulär till föräldrar - språkscreening 2,5 år (bilaga 1) skickas till föräldrarna tillsammans med inbjudan till besök. Gå igenom BHV-journalen och tidigare hälsoövervakning, utveckling och tillväxt. Var speciellt uppmärksam på: joller och tidigare språkbedömningar problem med öron/hörsel ärftlighet för sen språkutveckling, neuropsykiatriska diagnoser och/eller läs- och skrivsvårigheter flerspråkig miljö, notera vilket språk som talas i familjen och i omgivningen Kommunikation och samspel/joint attention Metoden är utarbetad av barnläkare Gudrun Nygren och baseras på BHV-sjuksköterskans kompetens och bedömning. Sjuksköterskan kontrollerar följande vid 2,5 år, se Arbetsblad Strukturerad utvecklingsbedömning 2,5 år (bilaga 2): 1. Reagerar barnet på sitt namn? (Vänder sig mot den som tilltalar barnet.) 2. Söker barnet ögonkontakt med dig? 3. Kan barnet följa med blicken när du pekar på något längre bort i rummet? Fånga barnets uppmärksamhet, peka sedan på något en bit bort och säg Titta! För Ja-svar krävs att barnet tittar på det du pekar på och inte enbart på t.ex. din hand 4. Använder barnet sitt eget pekfinger för att peka på något, t.ex. i en bok? 5. Kan barnet samspela/låtsasleka tillsammans med dig eller förälder? T.ex. mata dockan, lägga dockan i sängen för att sova och under leken stämma av/kontrollera via ögonkontakt att du tittar på. Två eller fler nej räknas som positivt utfall och föranleder vidare bedömning med M-CHAT R. Språkscreening 2,5 år I språkscreeningen bedöms barnets förmåga att förstå verbalt ställda frågor och uppmaningar utan kompletterande kroppsspråk. Barnet behöver inte uttala ord rätt, men föräldrarna ska kunna förstå vad barnet menar. Till exempel kan ljudhärmande uttryck som muu och voff räknas som ord i denna ålder. Dålig språkförståelse och/eller föräldraoro ska alltid tas på allvar och remitteras till logoped. Screeningmaterialet i stora väskan används till barn i åldern 2,5 år +/- 2 månader. Vid 3 år +/- 2 månader kompletterar man med materialet i lilla väskan. Material Arbetsblad Strukturerad utvecklingsbedömning 2,5 år (bilaga 2) Språkscreeningsväska 2,5 år, med innehåll: o docka o boll o kopp och fat o ko o hund o stor och liten bil o tesked Metod Innan du börjar undersökningen bör du berätta för barnet vad som ska ske. Barnet kan sitta i förälders knä, själv på stol eller på golvet tillsammans med den som utför screeningen. Tänk på att ditt eget kroppsspråk kan påverka resultatet. Presentera inte alla saker samtidigt. Om barnet är blygt och/eller inte vill medverka kan det vara bra att starta bedömningen med uppgifter (5-8) som inte kräver något verbalt svar. De är uppgifter som kan upplevas som mindre kravfyllda och talande barn kommer ofta igång efter en stunds lek. SID 2(6)
Manual till Arbetsblad Strukturerad utvecklingsbedömning 2,5år (bilaga 2) Frågorna 1 4 handlar om barnets språkproduktion och frågorna 5 8 om barnets språkförståelse. Samtidigt som barnet leker, anteckna i arbetsbladet vad barnet säger. 1. Talar barnet spontant, d.v.s. på eget initiativ, till skillnad från att svara på direkta frågor? 2. Skriv i arbetsformuläret hur barnet uttalar orden. Säg t.ex. titta, här kommer en 3. Försök få barnet att härma ljud. Säg t.ex. vad säger hunden?, vad säger kon?, hur låter bilen? 4. Använder barnet två-ordssatser, t. ex titta vovve? 5. Förstår barnet prepositionerna i och på? Säg t.ex. lägg skeden i väskan eller sätt fatet/tallriken på koppen/muggen. 6. Förstår barnet begreppen stor och liten? Säg t.ex. var är den stora bilen? eller kör den lilla bilen till mamma/pappa. 7. Be barnet peka ut olika kroppsdelar på sig själv och dockan. Säg t.ex. titta här är dockans näsa. Var är din näsa? 8. Förstår barnet enkla uppmaningar? Säg t.ex. ge mig bollen eller hjälp dockan att dricka. 9. Medverkar barnet bra? 10. Stämmer undersökningsresultatet med föräldrasvaren? 11. Allmänna kommentarer Språkscreening av flerspråkiga barn Testmaterialet och manualen används även vid screening av barn med annat modersmål. Frågorna ställs via förälder eller tolk som ska upprepa exakt det som sägs. Barnet väljer själv på vilket språk det vill svara. Notera i arbetsbladet vilket språk barnet använder. Flerspråkiga barn bedöms enligt samma princip som enspråkiga barn. Om barnet verkar försenat på sitt modersmål, eller vid föräldraoro, remittera alltid till logoped. Läs mer om språkbedömning av flerspråkiga barn på rikshandboken, Språkbedömning av flersprakiga barn Instruktioner till tolk eller förälder som tolkar åt barnet Informera vederbörande om att du ska testa barnets språk- och kommunikationsförmåga. Be föräldern/tolken att exakt upprepa det du säger, utan tillägg av gester eller förklaringar till barnet. Förklara varför det är viktigt att tolken eller föräldern inte hjälper barnet i denna undersökning. Ex. på kompletterande frågor till föräldrar med flerspråkiga barn Vilket språk talas huvudsakligen i familjen? Hur är barnets språkutveckling jämfört med syskon och andra jämnåriga? Hur länge har barnet varit placerad i förskola? Förstår barnet vad ni säger? Förstår ni vad barnet säger? Bedömning och åtgärder Gå igenom frågeformuläret med föräldrarna. Föräldrarnas uppfattning om barnets utveckling, hälsotillstånd, språkförståelse och uttrycksförmåga ska vägas samman med resultatet av språkbedömningen. Var speciellt uppmärksam ruta 1, 4, 8 i Arbetsbladet (bilaga 2). Det är viktigt att komma ihåg att språkscreeningens krav på 50 talade ord, tvåordsmeningar, förståelse av enkla instruktioner och begrepp (i/på, stor/liten) är relativt lågt ställda. Detta gäller även krav vid uppföljande bedömning vid 3 år d.v.s. barnet ska förstå längre instruktioner (i två led) och kombinera treordsmeningar. SID 3(6)
M-CHAT R Frågeformuläret är utvecklat för att bedöma symtom på autismspektrumstörning (ASD). Formuläret är validerat och finns att ladda ner på http://mchatscreen.com/mchat-rf/translations/ på flertalet språk. Det lämnas ut till vårdnadshavare vid 2,5 årsbesöket om positivt utfall på bedömningen av kommunikation och samspel eller om språkscreeningen indikerar avvikelser. Vårdnadshavaren tar med formuläret hem och fyller i innan det skickas åter till BVC. För alla punkter utom 2, 5 och 12 indikerar svaret NEJ risk för ASD; för punkterna 2, 5 och 12 indikerar JA risk för ASD. LÅGRISK: Total poäng på 0-2; om barnet är yngre än 24 månader, screena igen efter att han/hon fyllt två år. Ingen ytterligare åtgärd nödvändig såvida inte annan utvecklingskontroll indikerar risk för ASD. MEDELRISK: Total poäng på 3-7; Gör en intervju kring frågorna för att få ytterligare information om risk-indikerande svar. Om M-CHAT-R/F-poängen ligger kvar på 2 eller högre har barnet screenat positivt. Nödvändig åtgärd: Remittera barnet för diagnostisk utredning och bedömning av huruvida han/hon har behov av tidiga insatser. Om poängen på uppföljningen är 0-1 har barnet screenat negativt. Ingen ytterligare åtgärd nödvändig såvida inte annan utvecklingskontroll indikerar risk för ASD. Barnet bör screenas igen vid framtida besök på barnavårdscentral. HÖGRISK: Total poäng på 8-20; Det är acceptabelt att förbigå uppföljningen och remittera omedelbart för diagnostisk utredning och bedömning av huruvida barnet är kandidat för tidiga insatser. Vid utfall på M-CHAT R-formuläret konsulteras MBHV-psykolog och kontakt tas med förskolan, se figur. Teambesök 3 år tidigareläggs. Vid teambesöket verifieras utfallen i M-CHAT R genom en kortare intervju. Därefter vidareremittering enligt figuren och bedömningen som förklaras ovan. BHV-ssk remitterar till logopedmottagningen, hörselvårdssektionen och MBHV-psykolog. BHV-ssk eller BHVläkare remitterar till habiliteringsverksamheten och BHV-läkare till barnkliniken när behov finns. SID 4(6)
Remittera till logoped om barnet använder 0 25 ord barnet inte talar i två-ordsmeningar barnet har bristande språkförståelse (t.ex. inte förstår en enkel uppmaning) föräldraoro finns kring barnets tal-, språk- och kommunikationsförmåga barnet stammar barnet har svårigheter att tugga och/eller svälja Uppge i remissen (EDI-remiss) sammanfattning av språkobservationen barnets förmåga till medverkan tidigare/nuvarande sjukdomar, prematuritet tidigare/nuvarande kontakt med habiliteringen misstänkt/konstaterad hörselnedsättning om barnet är adopterat, i så fall ange när vilket/-a språk som talas i hemmet behov av tolk vid besöket om remiss även går till psykolog/hörselvårdssektionen Uppföljning på BVC efter 6 månader barnet använder 25 50 ord barnet medverkar svagt men verkar förstå bra Vid remiss till logoped ska barnet alltid remitteras även till hörselvårdssektionen Uppge i remissen varför remissen skickas hörselgångsstatus/uteslutande av vaxpropp behov av tolk vid besöket om remiss gått till annan vårdgivare kontaktuppgifter till anhörig Remittera till psykolog om barnet inte ger blickkontakt barnet inte ger signaler till kommunikation medelhöga poäng i M-CHAT R (2-7 poäng efter intervju) Remittera direkt till Habiliteringen om höga poäng på M-CHAT R (8-20 poäng) konsultation med MBHV-psykolog och förskoleinformation inger stark misstanke om autism BHV-läkare eller BHV-ssk utfärdar remissen (se exempel längst ner i dokumentet) Uppge i remissen (EDI-remiss) Frågeställning, aktuell problembeskrivning Föregående konsultation (med vem och när) Tidigare/nuvarande sjukdomar, prematuritet, Hereditet Om remiss gått till annan vårdgivare Kontaktuppgifter anhörig Tolkbehov För mer info se remisskriterier externa webben SID 5(6)
Remittera till barnläkare om man vid teambesök misstänker barnmedicinsk åkomma såsom neurologisk sjukdom, syndrom eller liknande. Fikostighet till dessa remisser. BHV-läkare remitterar till barnkliniken. Uppge i remissen (EDI-remiss) Frågeställning, aktuell problembeskrivning Föregående konsultation (med vem och när) Tidigare/nuvarande sjukdomar, prematuritet, Hereditet Om remiss gått till annan vårdgivare Kontaktuppgifter anhörig Tolkbehov För mer info se remisskriterier externa webben. ation I BHV-journalen på sidan 4, i respektive kolumn antecknas resultatet av undersökningarna enligt de dokumentationsanvisningar som hör till journalen. Kommentarer eller detaljerad journalanteckning skrivs i löpande text. Arbetsbladen, föräldraformulären, konsultremisser och remissvar ska bevaras i BHVjournalen (se Administrativa rutiner). Exempel remiss till Habiliteringen Remiss/fråga: Autism? Önskad utredning/behandling: Utredning och insatser? Anamnes: 3-årig gosse, född v 36+5. Komplikationsfritt neonatalförlopp. Tredje barnet av tre i hel familj. Föräldrarna från Irak, men barnen födda i Sverige. Far har svårigheter med sociala kontakter, men ingen diagnos. Sedan tidigare frisk, men regleringssvårigheter som liten. Mycket skrikig och kinkig med maten. Kunde inte 8 ord vid 18 månaders ålder. Remitterades till logoped. Förbättrad språkutveckling, men ej fullgod. Föll vid 2,5 år ut i Joint Attention. Undvek ögonkontakt, pekade och samlekte inte. I M-CHAT framkom stora svårigheter. Utfall i 15 frågor, vg se bilaga som postas. Problematik på förskolan. Leker inte med jämnåriga. Många utbrott. Samma situation i hemmet. Har mycket svårt för ögonkontakt, tycker inte om kläder som sitter åt. Fortsatt kinkig med maten. Stereotypa rörelser med händerna. Konsulterat MBHV-psykolog som samtycker till remiss till er. Tacksam för snabb bedömning! Föräldrarna positiva till denna remiss. SID 6(6)