Reumatiska sjukdomar Valentina Bala
Föreläsningsinnehåll Allmänt om reumatologi Några representativa diagnoser Behandling Omvårdnad
Vad är reumatologi? Läran om de reumatiska sjukdomarna (RS) Efter grekiskans reuma som betyder flöde Sjukdomar som drabbar leder, senor, muskler, skelett men även andra organsystem Cirka 80 diagnoser Teambaserad specialitet
Indelning av RS Inflammatoriska ledsjukdomarna eller artritsjukdomarna, t ex RA, PsA, AS, reaktiv artrit och kristallartriter (gikt) Inflammatoriska systemsjukdomarna, t ex SLE, systemisk skleros, Sjögrens syndrom, myositer; vaskuliter: TA, PMR, granulomatös polyangit (Wegners) Degenerativa ledsjukdomarna, artros Lokala/generella smärttillstånd, t ex fibromyalgi
Reumatolgins ansvar Behandlingsansvar för inflammatoriska led- och ryggsjukdomar och inflammatorisk systemsjukdomar Diagnostiskt ansvar/kunskapsansvar för ickeinflammatoriska led- och mjukdelssjukdomar
Kännetecken RS Kroniska Smärtsamma Försvagande Funktionsnedsättande oftast handikappande Förändrad livssituation Någon grad av inflammation Autoimmuna Går i skov
Inflammationen vid RS Startas av de vita blodkropparna som uppfattar kroppens egna vävnader som främmande och går till attack (autoimmun) Immunförsvaret vänder sig mot den egna kroppen (autoimmun) Inte övergående utan kronisk (vävnaden man reagerar mot finns hela tiden kvar) Symtom: Smärta, trötthet, svullnad, stelhet Leder till skador på de angripna vävnaderna Antikroppar bildas, hjälpmedel i diagnostiken Bidragande orsaker: ärftliga faktorer och omgivningsfaktorer
Vanliga begrepp Artrit/synovit: inflammation i en led/ledhinnan Tenosynovit: inflammation i senskida PIP-och DIP-leder: i fingrarna MCP-leder: händernas knogar MTP-leder: i fötterna
Vanliga begrepp forts., Sjukdomsaktivitet mätt med Disease Activity Score 28 (DAS 28) Remission: symtomfrihet Diagnostiska kriterier: ACR Responskriterier: ACR, EULAR Utfallsmått: Visuell Analog Skala (VAS), Health Assessment Questionnaire (HAQ, för funktionen)
Reumatoid artrit (RA) Drabbar 0.5-1% av befolkningen 2-3 ggr vanligare hos kvinnor Medianåldern för insjuknande 55-60 år Inflammationen angriper ledhinnan, ökad mängd ledvätska Orsak: okänt, men ärftlighet och omgivningsfaktorer spelar roll
RA, symtom och tecken Ledinflammationen startar symmetrisk i händer och fötter Svullna och ömma små leder, senare även större leder Kliniska tecken på ledinflammation: svullnad, stelhet, rodnad, ömhet och rörelse- och vilosmärta Smärta, morgonstelhet och trötthet: kardinalsymtom Smygande debut Allmän sjukdomskänsla
RA, symtom och tecken Symtomen, kommer och går i början Sedan mer kontinuerligt Felställningar i händer och fötter Försämrad funktion Extraartikulära manifestationer: reumatiska noduli, pleurit, pericardit, vaskulit, interstitiell lungsjukdom
RA, labb och diagnostik Kliniska kriterier (4 av 7) el 6 av 10 poäng Reumatoid faktor (RF), ej helt specifik och AK mot citrullinerade peptider (anti-ccp), mest specifik Svårare sjukdom, seronegativ el. seropositiv SR/CRP, mått på inflammationsgrad Lågt Hb, anemi? Förhöjda trombocyter och leukocyter? Njurprover, leverprover
Inflammationsmarkörer SR eller C-reaktiv protein? C-reaktiv protein bildas i levern av hepatocyter CRP- koncentrationen kan stiga till 1000-falt inom ett dygn CRP är en mer tillförlitlig indikator på graden av pågående inflammation SR reagerar långsamt en bättre indikator på sjukdomens svårighetsgrad över tid Tas för att följa upp sjuk.s förloppet och effekt av beh.
Behandlingsmål, patientens och vårdens perspektiv Smärtlindring Funktionsförbättring Bibehålla eller förbättra livskvaliteten Inflammationskontroll Hindra utveckling av vävnadsskada Minska morbiditet/ mortalitet
RA, behandling Behandlingsstege Symtomlindrande med eller utan antiinflammatorisk effekt Glukokortikoider (Kortison) Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD/LARM), konventionella el. biologiska Icke-farmakologisk behandling
Analgetika Smärtstillande (analgetika, icke opioider): t ex Panodil, Citodon Smärtstillande (analgetika, opioider): i samband med operationer, svår smärta
NSAID/COX-hämmare Antiinflammatorisk verkan: minskar smärta, stelhet och svullnad Effekt vanligen inom 1-3 v Påverkar inte inflammationsparametrarna Många preparat registrerade, COX 1 och COX 2 hämmare, vanligast ibuprofen, diklofenak, naproxen, ketoprofen, celebra, arcoxia Liknande effekter och bieffekter
NSAID, forts. Bieffekter: gastrit, ulcus, magblödning, tarmperforation, ökad förekomst av kardiovaskulära händelse, förhöjda leverprover, förhöjt kreatinin, lågt Hb och Trc. Användning av protonpumpshämmare förebygger mag-tarmkomplikationer
Glukokortikoider Effekt: kraftfull inflammationsdämpning, inom ett eller flera dygn Biverkningar: ändrad fettfördelning i kroppen, moonface, ökad aptit och viktuppgång, hyperglykemi, hypertoni, katarakt, osteoporos, osteonekros, hudatrofi, binjurebarksvikt, mm Kalk- och D-vitamin och även antiresorptiva l m
Glukokortikoider Kan ges som tabletter eller parenteralt (i m, i v eller intraartikulärt) Tas på morgonen Kontrollerad nertrappning Monitorering Påverkar inflammationsparametrarna SR och CRP Är dock inte sjukdomsmodifierande
DMARD 10-12 konventionella preparat 10 biologiska preparat Inflammationsdämpning, symtomkontroll Modifierar sjukdomsförloppet Kortisonsparande Förebygger och bromsar skador på leder Kräver regelbunden monitorering
Biologiska behandlingar Biologiska eran började i slutet av 1990-talet En sann revolution Samlingsnamn för en grupp mediciner som är komplexa proteiner riktade mot definierade komponenter i den inflammatoriska processen Är mycket effektiva, förutsägbar biverkningsprofil, kräver omfattande regulatorisk övervakning och är mycket dyrare än vanliga preparat
Biologiska behandlingar Dosering, beroende på preparat Effektivitet: bäst studerade, mycket god effekt hos cirka 40 % av pat., snabbt inom några dagar eller veckor, minskning av smärta, stelhet, trötthet Cirka 30% har måttlig effekt och 30% har ingen el. obetydlig effekt Betydande uppbromsning av broskskadeutvecklingen
Biologiska behandlingar Tolereras i regel mycket väl Förekomst av infektioner Reaktivering av latent tuberkulos i sällsynta fall Screening Infusionsreaktioner Demyeliniserande sjukdom i sällsynta fall Monitorering och värdering
Gikt, orsaker Orsakas av utfällning av urinsyra (urat) i lederna Vanligare hos män än hos kvinnor, ökar i högre åldrar Urat är nedbrytningsprodukt av puriner som bygger upp arvsmassan Puriner intas med föda Urat-konc. stiger också p g a diuretika, ASA eller alkohol
Gikt, klinisk bild, labb och diagnos Klassisk lokal: Stortåns grundled Symtom: oerhört ömmande, rodnad och svullen Även andra leder kan drabbas Sjukdomskänsla, feber CRP-stegring Giktanfallet går över på några dagar men återkommer med olika frekvens Diagnosen: ledvätskeanalys för uratkristaller
Gikt, behandling NSAID Kortison om inte NSAID tolereras Colchicin, antiinflammatorisk Allopurinol, i förebyggande syfte Allopurinol sänker uratnivåerna
Systemisk Lupus Erytematosus (SLE) Drabbar ca 0.1 % av befolkningen Kraftig överrepresentation av kvinnor Orsaker: genetiska och miljöfaktorer (UV, lm, rökning) Störningar i immunsystemet Överaktivitet i B-lymfocyterna, stora mängder Ak Ak orsakar inflammation el. vävnadsskada och immunkomplex bildas
SLE, klinisk bild Sjukdomskänsla med feber och trötthet Fjärilsexantem över kinder, näsrygg och panna Utslag med rodnad och svullnad Fjällande, sparar den nasolabiala vecken Oftast utlöst av solljus Ledvärk och svullna leder Sår i munnen och genitala slemhinnor Håravfall, helt hårlösa fläckar el. diffust
SLE, utbredning Vissa har hud- och ledengagemang Andra mer aggressiv med organengagemang Pleurit och perikardit vanliga vid SLE, bröstsmärta vid djupandning el. sidoläge Mest fruktad är glomerulonefrit, kan sluta med dialys Påverkan på hjärnan och ryggmärg (CNS-lupus), epileptiska kramper och psykotisk sjukdom
SLE, labb och diagnostik Inget specifik blodprov Anemi, leukopeni och trombocytopeni R/T påverkan på benmärgen eller hemolys Diagnostiska kriterier (4 av 11), både blodprov och kliniska variabler Anti-nukleära Ak (ANA), ses hos > 95% av patienterna Specifika antikroppar: anti- dsdna, ENA, anti-cl (risk för proppar och missfall)
Behandling Antimalaria preparat, ökar hudens tolerans för ultraviolett ljus och förebygger skov Kortison för att kontrollera sjukdomen NSAID vid ledbesvär DMARD Cyklofosfamid vid njurinflammation eller CNSpåverkan Biologiska läkemedel
Reumasjuksköterskans roll Dynamisk utveckling, utvecklad och utvidgad roll ÖV, dagvård och slutenvård Vårda, hjälpa, stödja, ge råd, undervisa, följa upp Samordnande funktion: medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering Eular-rekommendationer Kompetensbeskrivning för leg ssk med specialisering inom reumatologisk omvårdnad
Reumatologisk omvårdnad, några kännetecken Heterogena sjukdomar men flera gemensamma drag ur omvårdnads perspektiv Fysiska, psykologiska och sociala konsekvenser Helhetssyn Behoven och åtgärderna varierar relaterad till sjukdomsskedet, sjukdomsförloppet och sjukdomsupplevelsen Övergripande mål: att patienten ska leva ett så normalt liv som möjligt
Reumatologisk omvårdnad, delmål Uppnå symtomlindring Klara av vardagsaktiviteterna Klara av egenvården Uppnå god följsamhet Uppleva psykologiskt välbefinnande, trygghet och säkerhet Tilltro till egen förmåga Hög grad av oberoende, kontroll och egenmakt God livskvalitet
Smärta Begrepp: smärta, värk, ont och ömhet Har ständigt viss värk men vänjer sig Nociceptiv p g a inflammation eller destruktion Neurogen p g a kompressioner av perifera nerver Kronisk generaliserad smärta Smärtanamnes och smärtskattning VAS Prover SR och CRP
Orsaker till reumatisk smärta Inflammation, skapar tryck i leder och runt omkring Mekaniska orsaker: felställningar förslitningar, senbrytningar, benbrott Bakteriella infektioner, septisk artrit Kemiska faktorer, gikt (uratkristaller bildas och utfälls) Viktökning Psykologiska faktorer
Skillnader i smärtmönster beroende på diagnos RA: i lederna PsA: både i leder och runt omkring SLE: leder och muskler Artros: vid rörelse, uttalad kvällstid SpA: på natten, axial i ryggraden eller i perifera leder eller både och Takayasus arterit: ischemisk orsakad av syrebrist Fibromyalgi: över vissa punkter på kroppen men också generaliserad smärta
Stelhet Svårdefinierad känsla Svårast och specifik är morgonstelheten Orsaker: inflammationen, smärta Konsekvenser: begränsad funktion, förflyttning, rörlighet, försämrad grepp - och handstyrka Anamnes, varaktighet och svårighetsgrad Skattning: VAS; HAQ
Smärta och stelhet, åtgärder Riktas mot orsakerna Smärtlindring, farmakologisk behandling Stöd och information Svår styrd smärta diskuteras med PAL och teamet Kontakt med sjukgymnast och arbetsterapeut Smärtlindring, fysikaliska behandlingar: värme, kyla, TENS, akupunktur, ultraljud, paraffinbad
Smärta och stelhet, åtgärder forts. Patientundervisning, ökad kunskap, hitta lösningar, skapa förståelse, egna strategier, positiv förväntan En lugn och tillåtande miljö, extra tid vid uppstigande Varm dusch eller bad Hjälpmedel
Trötthet Förknippas speciellt med RA, SLE, fibromyalgi och myositer Varierar mycket, försvårar bedömningen Faktorer: aktiv sjukdom, sömnstörningar och smärta Andra faktorer: blodbrist, muskelatrofi, fysisk aktivitet, läkemedel, nutrition, psykologiska faktorer och sysselsättning Leder till: brist på ork, irritabilitet, nedsatt koncentrationsförmåga, begränsade sociala kontakter
Trötthet, åtgärder Farmakologisk behandling justeras Balans mellan vila och aktivitet, spara energi Lära sig att planera och prioritera i vardagen Eliminera stress, oro och ångest Vårdmiljön och hemmiljön anpassas Avlastning med stödbandage, skoinlägg Träningsprogram för att stärka konditionen och minska smärtan
Hud och slemhinnor I hud, nagelband och hårbotten R/T psoriasis RA-pat har mycket tunn och skör hud och blåmärken Orsaker: medicinering, immobilisering, undernäring, ortoser, trånga skor Vid systemisk skleros är huden tjockare än normalt Smärtsamma, svårläkta sår vid Raynauds fenomen Vid SLE, fjärilexantem Vid Sjögrens syndrom: mun- och ögontorrhet
Hud och slemhinnor, åtgärder Kunskap och god observationsförmåga krävs av ssk! Sjögrens syndrom: Sialometri och Schirmerstest; tår- och saliversättningsmedel samt näsolja Vid psoriasis: hudkrämer och salvor, hjälp med insmörjningarna Vid Raynauds: smärtlindring, såromläggning och värmehjälpmedel, klä sig varmt, undvika kyla, stress och rökning
Hud och slemhinnor, åtgärder SLE: avråds från solexponering och solariebad. Rekommenderas användning av solskydd och solskyddsmedel; Ultraviolettljus orsakar immunaktivering i huden som leder till skov Nutritionsstatus Munhygien Fotvård Stöd av teamet för att öka aktivitetsnivån
Nutrition Balans mellan kaloriintaget och energin som förbrukas Balansen svårt att uppnå av patienter med RS Både övervikt och undervikt förekommer Orsaker till övervikt: nedsatt rörlighet, artros, gikt, inaktivitet, behandling med steroider Orsaker till undervikt: hör sjukdomsaktivitet, smärta i käkleder, dålig aptit, muntorrhet, biverkningar, ensamhet, nedstämdhet
Nutrition, åtgärder Nutritionsbedömning/ nutritionsstatus Faktorer och omständigheter kartläggs (dålig tandstatus?, dålig aptit?, muntorrhet?, svårt att tugga?, svårt att laga mat?, mm) Remiss till dietist, kostomläggning, näringsdrycker Träning Laboratorieanalyser Uppföljning av kroppsvikten och BMI
Aktivitet och funktion Många hinder: smärta, trötthet, funktionsnedsättningar, rädsla för försämring, nedstämdhet Begränsad rörlighet Nedsatt muskelfunktion med upp till 50% vid RA Konditionen (maximal syreupptagningsförmåga) minskar, särskilt hos pat. med AS Observera rörelsemönster, styrka och ork och ställ konkreta frågor, VAS och HAQ
Aktivitet och funktion, åtgärder Diskussion med PAL och teamet Farmakologisk behandling justeras Adm. av medicinering 1-2 timmar före uppstigande Stabiliserande ortoser mot svaghet Kontrakturprofylax Kontinuerligt stöd Hjälp med inskaffning av hjälpmedel, skor och inlägg Information om träning och patientundervisning
Psykologiska och sociala implikationer Diagnosbeskedet är tungt Kronisk sjukdom Chock, ilska, oro och nedstämdhet Tankar om anledningen till insjuknande, Skuldkänslor, prognos och framtid I senare skede: Beroende, minskad självkänsla, förändrad kroppsuppfattning, oro för relationer Begränsat socialt liv, isolering, dålig ekonomi
Psykologiska och sociala implikationer, åtgärder Ssk uppmärksam på symtom som: trötthet, sömnlöshet, minskad eller överdriven aptit, brist på motivation, uppgivenhet, isolering Upplevelse av att förlora kampen med sjukdomen Samtalet är av central betydelse Känslomässigt stöd Telefonrådgivning Gruppundervisning
Hälsosamtalet inom reumatologi kost Kost: normal och varierad kost, mycket frukt, grönsaker, fisk Tillskott av omega 3, fiskolja 1-7 g/dag, har anti-inflammatorisk effekt, minst 3g/dag, i minst ett par mån Medelhavskost, viss antiinflammatorisk effekt och minskar kardiovaskulär sjuklighet Rik på grönsaker, frukt, fisk, skaldjur och olivolja. Sparsam på kött och mejeriprodukter Purinfattig kost vid gikt (utan inälvsmat, fisk och skaldjur), återhållsamhet med alkoholintag
Hälsosamtalet inom reumatologi, rökning Hälsorisker och förkortar livet med ca 10 år Omgivningsfaktorn som visat starkast koppling till RS Ökar risken för insjuknande i RA Rökare får aggressivare sjukdom, svårare sjukdomsförlopp Minskad effekt av beh. med MTX och TNF- blockad på upp till 50 % Rökstopp rekommenderas, för pat. och sina barn
Hälsosamtalet inom reumatologi, rökning Ökar risken för insjuknande i SLE, försämrar hudmanifestationerna och effekten av antimalariamedlen Rökstopp för pat. med Raynauds för att få förbättrad perifer cirkulation Ökar risken för hjärtkärlsjukdom
Stort tack!