Hjärnskakningar inom fotbollen En pilotstudie på sju svenska elitlag

Hjärnskakningar inom fotbollen En pilotstudie på sju svenska elitlag Sofie Hänni Läkarstudent Uppsala Universitet soha1750@student.uu.se Handledare: Jakob Johansson Docent, Sjukhuschef Aleris Elisabethsjukhuset Uppsala Akutmedicinsk rådgivare Svenska Fotbollförbundet jakob.johansson@surgsci.uu.se

Innehållsförteckning 1. Abstract 2. Populärvetenskaplig sammanfattning 3. Bakgrund 4. Metod 4.1 Studieupplägg 4.2 Inklusions- och exklusionskriterier 4.3 Design och material 4.4 Behandling av data 4.5 Samtycke till deltagande och etiskt godkännande 4.6 Statistik 5. Resultat 5.1 Retrospektiv del 5.2 Prospektiv del 6. Diskussion 7. Författarens tack 8. Referenser 9. Bilagor 9.1 Bilaga 1 9.2 Bilaga 2 2

1. Abstract Objective: To examine the frequency of concussions among soccer players in Sweden and if there is a difference in concussion incidence between male and female players. We also wanted to evaluate whether there is a difference in reporting of symptoms between men and women and between previously concussed and never concussed players. Design: Retrospective and prospective study. Methods: Players from seven teams in the first and second Swedish professional soccer leagues for men and women completed a questionnaire assessing previous concussions, symptoms following the previous concussion and the SCAT3 symptom evaluation. Concussions occurring during the 2016 season were recorded by the medical staff and reported to the authors along with the SCAT3 symptom evaluation. Follow up questionnaires were to be completed at four weeks and three months after injury. Results: In the retrospective study 47 of 128 players (37%) reported having had a previous concussion caused by soccer. We found no difference in symptom reporting with SCAT3 between male and female players or between previously concussed and never concussed players. In the prospective study seven concussions were reported during the 2016 season. Five of these players had a significant increase of symptoms and symptom severity from baseline to 48 hours post injury. Since there were seven participating teams the incidence is one concussion per team per season and a cumulative risk of 5% per season. Conclusions: Concussion is a fairly common injury among soccer players in Sweden with approximately one third of the players reporting having had a previous concussion caused by soccer. Due to a small study population it is not possible to say anything about the difference of concussion incidence between male and female players. Larger national studies are needed to investigate this further. 3

2. Populärvetenskaplig sammanfattning Hjärnskakning hos idrottare har de senaste åren fått allt mer uppmärksamhet i så väl forskning som media. I många länder har hjärnskakningsfrekvens hos idrottare, däribland fotbollsspelare, redan kartlagts och tidigare studier har visat att hjärnskakningar representerar cirka 5% av alla fotbollsrelaterade skador. Forskning pågår hela tiden för att försöka utveckla verktyg för att minska incidensen och för att underlätta diagnostiken och rehabiliteringen vid idrottsrelaterad hjärnskakning. I Sverige är detta den första studien gjord på hjärnskakningar hos fotbollsspelare. Syftet var att undersöka hur vanligt det är med hjärnskakningar hos fotbollsspelare i Sverige och vilka symtom spelarna drabbas av efter sin hjärnskakning. Tanken var även att undersöka möjligheten att genomföra en större nationell studie inom samma område.. Sju lag (135 spelare), fyra damlag och tre herrlag, deltog i studien. Studien var uppdelad i två delar; en del där spelarna fick svara på frågor gällande tidigare hjärnskakningar och genomföra en symtomskattning och en del där de hjärnskakningar som skedde under fotbollssäsongen 2016 rapporterades in och följdes upp. Mer än en tredjedel av spelarna (37%) i studien rapporterade att de hade haft hjärnskakning orsakad av fotbollsspel tidigare i livet. Till skillnad från tidigare forskning som visat att kvinnor drabbas i högre utsträckning kunde vi inte se någon skillnad i frekvensen av tidigare hjärnskakningar mellan kvinnor och män. Denna pilotstudie omfattar dock inte lika många spelare som de tidigare gjorda studierna och det är därför svårt att uttala sig om detta. Majoriteten av spelarna rapporterade att de besvärats av symtom i efterförloppet av sin hjärnskakning och det vanligaste symtomet var huvudvärk som i genomsnitt varade i sju dagar. Den genomsnittliga tiden för uppehåll från spel efter hjärnskakning var 14 dagar. En större andel av kvinnorna än männen rapporterade att de hade haft symtom i efterförloppet av sin hjärnskakning. Under säsongen 2016 rapporterades sju hjärnskakningar och med tanke på att det var sju deltagande lag i studien innebär detta att varje lag ådrar sig ungefär en hjärnskakning per säsong och att en spelare under en säsong har ca 5% risk att drabbas. Av de sju hjärnskakningarna var fem kvinnor och två män. Fler och större studier behövs för att bättre kunna undersöka förekomst av hjärnskakningar och eventuella könsskillnader i hjärnskakningsfrekvens hos fotbollsspelare i Sverige. 4

3. Bakgrund I USA inträffar årligen mellan 1,6-3,8 miljoner idrottsorsakade hjärnskakningar vilket står för 5-9% av alla idrottsrelaterade skador (1 3). De idrotter som har högst incidens av hjärnskakningar är framförallt de idrotter som i USA kallas för collision sports, det vill säga sporter med hög förekomst av kollisioner/krockar som till exempel amerikansk fotboll, ishockey och rugby där 10% av idrottarna drabbas under en säsong (3 5). Även fotbolls- och basketspelare drabbas i hög grad (3,4). I studier gjorda på internationella fotbollsturneringar har man sett att hjärnskakningar representerar ungefär 1-5% av alla fotbollsrelaterade skador (6,7). Hjärnskakning klassas som en undergrupp av mtbi (mild traumatic brain injury) och innebär direkt våld mot huvudet, nacken eller ansiktet eller indirekt våld (det vill säga våld mot någon annan del av kroppen) där krafterna fortplantas till huvudet (8,9). De biomekaniska krafterna påverkar hjärnan och kan inducera komplexa patofysiologiska processer (3,8). De akuta kliniska tecknen och symtomen uppstår dock till stor del på grund av en funktionell störning i hjärnan snarare än en strukturell skada. Den nedsatta neurologiska funktion som uppstår i hjärnan är kortvarig och återgår i de flesta fall till sin normala nivå spontant. För vissa kan detta innebära medvetslöshet, i andra fall kan de tidiga/akuta symtomen uppstå eller förvärras under minuter till timmar efter det att hjärnskakningen inträffat (8,9). Vanligt förekommande symtom efter en hjärnskakning är yrsel, illamående, dimsyn, balanssvårigheter (9). Vanligtvis har symtomen en naturlig tillbakagång men ibland kan symtomen kvarstå under längre tid och bidra till svårigheter att återgå i arbete/studier och träning (8,9). Forskning har visat att idrottare som drabbas av hjärnskakning har högre risk att ådra sig andra typer av skador efter hjärnskakningen (10). Översatt till svenska är definitionen av hjärnskakning direkt eller indirekt våld mot huvudet som orsakar övergående neurologiska symtom. Tidigare var medvetslöshet ett kriterium för diagnosen men med åren har detta förändrats varför det också blivit svårare att diagnostisera och handlägga en hjärnskakning. Det finns ännu inget test eller markör som kan ge svar på om en person drabbats av en hjärnskakning. Till hjälp finns dock ett flertal olika verktyg med enklare neuropsykologiska tester och symtomskattningsskalor som kan användas för att utvärdera spelarens status och monitorera rehabiliteringen (9). Ett exempel är SCAT3 ( Sports Concussion Assessment Tool Edition 3 ) som består av åtta delar varav en del är en symtomskattning bestående av 22 symtom (11). Dessa symtom kan delas in i fyra kategorier (vilka också ingår i WHO:s beskrivning av så kallat postkommotionellt syndrom); fysiska, sömnrelaterade, emotionella och kognitiva (12). Symtomen är dock svårvärderade då de inte är specifika för hjärnskakning utan kan förekomma även hos friska individer eller personer med andra psykiska eller fysiska tillstånd/diagnoser (13 15). Flera studier har visat att kvinnliga idrottare besväras av postkommotionella symtom i högre utsträckning än manliga (12,16,17). Det har diskuterats om idrottsorsakad hjärnskakning är vanligare hos kvinnor än män och om kvinnligt kön är en riskfaktor för att drabbas av hjärnskakning. Resultaten är ej helt konklusiva men i flertalet studier har man kunnat se denna trend i idrotter där regler och villkor är lika för båda könen, där ibland fotboll (18 24). Svagare nackmuskulatur och högre huvudacceleration in i spelardueller har diskuterats som möjliga orsaker till varför kvinnliga fotbollsspelare skulle vara mer benägna att ådra sig hjärnskakning (25,26). Förutom kvinnligt kön är tidigare hjärnskakningar och matchsituationer (jämfört med träningssituation) 5

riskfaktorer för idrottsorsakad hjärnskakning (27 29). Studier har dessutom visat att manliga idrottare är mindre benägna att rapportera sina symtom och hjärnskakningar än kvinnliga och att resultaten från vissa studier därför kan vara missvisande (30). Forskning på hjärnskakningar hos ishockeyspelare på elitnivå i Sverige har pågått sen 90-talet (31,32). Inom svensk elitfotboll finns inga liknande studier gjorda och syftet med den här pilotstudien är att få en överblick av hur vanligt det är med hjärnskakningar hos fotbollsspelare i Sverige och utvärdera möjligheten till vidare forskning inom området. De huvudsakliga frågeställningarna med studien är: - Hur vanligt är det med hjärnskakning hos fotbollsspelare i Sverige? - Är det någon skillnad i förekomst av hjärnskakningar mellan kvinnliga och manliga fotbollsspelare? - Är det någon skillnad i symtomrapportering mellan kvinnor och män? - Är det någon skillnad i symtomrapportering mellan spelare som haft hjärnskakning tidigare och de som aldrig haft hjärnskakning? 6

4. Metod 4.1 Studieupplägg Pilotstudien genomfördes under fotbollssäsongen 2016 (april-november 2016) i Sverige. Endast lag i de två högsta divisionerna för kvinnor (Damallsvenskan och Elitettan) respektive män (Allsvenskan och Superettan) kunde delta i studien. I varje serie fanns 12-16 lag med cirka 15-25 spelare i varje trupp. Rekrytering skedde under svenska fotbollsförbundets fotbollsmedicinska konferens i januari 2016 samt via mail till läkare och fysioterapeuter i flertalet lag. Totalt rekryterades sju lag (135 spelare); fyra damlag (tre i Damallsvenskan och ett i Elitettan) och tre herrlag (två i Allsvenskan och ett i Superettan). 4.2 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier för deltagande i studien var: - spelare i ett lag i någon av de högsta serierna i fotboll i Sverige - komplett ifyllda enkäter Spelare exkluderades från den/de delar som hen inte svarat på samt i de fall där spelarens svar inte gått att tolka/läsa. 4.3 Design och material Studien är en enkätstudie med analys av både retrospektiva och prospektiva data. Inför säsongen fyllde varje spelare i en enkät (Bilaga 1) bestående av två delar: 1. Enkät bestående av 18 frågor gällande tidigare hjärnskakningar. Definitionen av hjärnskakning, översatt och förkortad från den definition som fastställdes på konsensus mötet i Zürich 2014, angavs i enkäten. Spelare som svarat ja på frågan om de haft hjärnskakning de senaste fem åren fick fortsätta svara på frågor gällande handläggning och symtom i samband med hjärnskakningen. 2. Enkät där spelarna inför fotbollssäsongen skattade sina symtom enligt symtomdelen av SCAT3. Spelaren skattade de 22 symtomen på en skala 0-6 vilket gav två totalsummor; totala antalet symtom (max 22) och totalpoäng för svårighetsgrad av symtom (max 132). Denna användes även som utgångsvärde ( baseline ) vid jämförelse av symtombörda före och efter skada hos de spelare som drabbades av hjärnskakning under säsongen. Den prospektiva delen av studien innebar att spelarna bevakades för hjärnskakning under säsongen 2016 och att de vid inträffad hjärnskakning under säsongen fyllde i en enkät gällande skadan och ett antal uppföljningar tillsammans med den medicinskt ansvarige i laget (Bilaga 2): 1. Den första rapporten vid inträffad hjärnskakning innehöll frågor till den medicinskt ansvarige gällande tid och plats samt en analys av hur skadan inträffade. Spelaren var tvungen att inom 48 timmar från skadetillfället fylla i symtomskattningen från SCAT3 samt besvara ett antal frågor. 7

2. Uppföljning fyra veckor efter skadetillfället berörde behandling och rehabilitering av den skadade spelaren. Den medicinskt ansvarige fick skriftligt beskriva hur spelaren behandlats akut och i efterförloppet av skadan och om det funnits eventuella problem eller hinder i rehabiliteringen. Datum för återgång till full träning/spel skulle anges och spelaren själv fick återigen fylla i symtomskattningen från SCAT3. 3. Uppföljning 3 månader efter skadetillfället skulle endast göras om spelaren hade kvarstående symtom vid fyraveckorsuppföljningen. Återigen fick spelaren fylla i symtomskattningen från SCAT3 samt ange datum för återgång till fullt spel. 4.4 Behandling av data De insamlade enkäterna kodades och överfördes manuellt till Excel. Spelare som inte fyllt i en enkät korrekt eller svarat inkonsekvent exkluderades från den delen av studien. Svar angivna i intervall räknades ut till medelvärdet och avrundades ned till närmsta heltal. Tider/tidsintervall angivna i veckor, månader eller år omvandlades till dagar. För jämförelser av data i både den retrospektiva och prospektiva delen delades spelarna in i studiegrupper baserat på kön (kvinnor och män) och tidigare hjärnskakningar (spelare som haft hjärnskakning och spelare som aldrig haft hjärnskakning). 4.5 Samtycke till deltagande och etiskt godkännande Varje spelare gav samtycke till deltagande i studien genom underskrift vid baseline och vid eventuell uppföljning efter hjärnskakning. Etiskt godkännande finns för en större, uppföljande studie. Separat etiskt godkännande ansågs ej nödvändigt för denna pilotstudie. 4.6 Statistik Resultat rapporteras med medelvärde samt standarddeviation (SD) för normalfördelat material och med medianvärden samt 50% interkvartilavstånd (q1-q3) för icke normalfördelat material. I den retrospektiva delen av studien användes Fischer s Exact Test för att beräkna p-värden för skillnader i frekvens av tidigare hjärnskakningar och symtom efter tidigare hjärnskakning mellan kvinnor och män. För beräkning av p-värdet i jämförelse av symtombörda mellan olika grupper (män, kvinnor, spelare som haft hjärnskakning, spelare som inte haft hjärnskakning) användes Mann-Whiney U-test. I gruppen av spelare som ådrog sig hjärnskakning under säsongen användes Wilcoxon signed-rank test för beräkning av p- värdet vid jämförelse av symtombördan vid baseline med symtombördan efter hjärnskakning. 8

5. Resultat Sammanlagt 135 spelare från sju fotbollslag deltog i studien. Av dessa var 64 kvinnor (47%) och 71 män (53%) män. Fem av lagen (104 spelare, 77%) spelade i högsta serien för män eller kvinnor. Medelåldern var 24 år. 5.1 Retrospektiv del I den del av studien som berörde tidigare hjärnskakningar var det 129 svarande (svarsfrekvens 96%). En spelares svar exkluderades och 128 svar inkluderades, av dessa var 64 kvinnor och 64 män. Hjärnskakning tidigare i livet rapporterades av 54 spelare (42%) och 47 stycken (37%) hade fått hjärnskakning i samband med fotbollsspel. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan kvinnor och män gällande förekomst av tidigare hjärnskakningar (39% av kvinnorna och 45% av männen, p=.37) eller förekomst av tidigare hjärnskakningar orsakade av fotbollsspel (36% av kvinnorna och 38% av männen, p=.86) (Tabell 1). Tabell 1. Hjärnskakningar tidigare i livet. Antal och andel spelare som rapporterat tidigare hjärnskakning, tidigare hjärnskakning i samband med fotbollsspel samt medelvärdet av antal hjärnskakningar spelarna drabbats av. Totalt (n=128) Kvinnor (n=64) Män (n=64) P Hjärnskakning tidigare i livet 54 (42%) 25 (39%) 29 (45%).37 Hjärnskakning i samband med fotbollsspel 47 (37%) 23 (36%) 24 (38%).86 Medelantal tidigare hjärnskakningar 1.9 1.8 2 Medelantal tidigare hjärnskakningar vid fotboll 1.4 1.4 1.4 9

Av de 35 spelare som svarat att de haft hjärnskakning de senaste fem åren var det 32 stycken som svarade på frågor kring symtom och handläggning vid hjärnskakningen. Resultaten presenteras i Figur 1 nedan. Sju spelare (37%) hade drabbats av medvetandeförlust i samband med sin hjärnskakning, av dessa var fem män och två kvinnor (39% av männen och 11% av kvinnorna, p=.19). Yrsel/illamående/förvirring i samband med hjärnskakningen rapporterades av 27 spelare (84%) och 23 spelare (72%) hade avbrutit matchen eller träningen på grund av hjärnskakningen. Yrsel/illamående/förvirring Tillfällig minnesförlust Medvetandeförlust Avbröt träning/match Män (n=13) Kvinnor (n=19) Uppsökte sjukhus Röntgen av huvud 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Procent Figur 1. Symtom och handläggning i samband med hjärnskakning hos spelare som drabbats av hjärnskakning de senaste fem åren. 10

I efterförloppet av hjärnskakningen besvärades 90% av kvinnorna jämfört med 46% av männen av minst ett av de efterfrågade symtomen (huvudvärk, koncentrations- och minnessvårigheter, trötthet, yrsel, illamående) (p=.015) (Tabell 2). Huvudvärk var det symtom som rapporterades mest frekvent hos båda könen (68% av kvinnorna och 39% av männen) med en genomsnittlig varaktighet på sju dagar (6-64) (Tabell 3). Den sammanlagda mediantiden för samtliga symtoms varaktighet var sju dagar (3-30). Mediantiden för uppehåll från spel var 14 dagar (7-30). Två spelare rapporterade att de inte tagit något uppehåll efter sin hjärnskakning. En spelare rapporterade koncentrations- och minnessvårigheter som kvarstått i ett år efter hjärnskakningen. Tabell 2. Symtom/komplikationer i efterförloppet av hjärnskakningen hos de spelare som drabbats av hjärnskakning de senaste fem åren (n=32). Antal och andel av kvinnor respektive män som rapporterat respektive symtom. Antal (%) Kvinnor (n=19) Män (n=13) P Uppehåll från spel 18 (95%) 12 (92%).99 Huvudvärk 13 (68%) 5 (39%).15 Koncentrations-/minnessvårigheter 4 (21%) 1 (8%).37 Trötthet 12 (63%) 3 (23%).025 Yrsel 8 (42%) 3 (23%).27 Illamående 6 (32%) 2 (15%).41 Spelare med 1 symtom 17 (90%) 6 (46%).015 Tabell 3. Varaktighet av symtom efter hjärnskakning hos de spelare som haft hjärnskakning de senaste fem åren. Symtom Mediandagar (q1-q3) Uppehåll från spel (n=25) 14 (7-30) Huvudvärk (n=14) 7 (6-64) Trötthet (n=13) 7 (3-24) Yrsel (n=9) 10 (2-38) Illamående (n=6) 1 (1-35) Koncentrations-/minnessvårigheter (n=5) 30 (7-198) 11

Av de totalt 135 deltagande spelarna var det 128 spelare som inkluderades i den del av studien som berörde symtomskattningen från SCAT3. Sju spelare exkluderades på grund av uteblivet svar på ett eller flera symtom. Av de som inkluderades var 53% män och 47% kvinnor. De mest rapporterade symtomen oavsett svårighetsgrad hos samtliga spelare var trötthet/brist på energi (45%), svårt att somna (27%), nackont (23%) och nervös/ångestladdad (19%) (Figur 2). Vid skattning av psykiska och kognitiva symtom rapporterade 24% av männen jämfört med 13% av kvinnorna att de besväras av ångest/nervositet, 24% av männen jämfört med 12% av kvinnorna att de känner sig mer känslosamma och mer irritabla. Huvudvärk rapporterades besvära 23% av kvinnorna jämfört med 13% av männen. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan kvinnor och män vad gäller totala antalet symtom (TNS) (p=.55) eller sammanlagda svårighetsgraden av symtom (SSSc) (p=.57). Trötthet/brist på energi Svårt att somna Nackont Huvudvärk Nervös/ångestladdad Mer känslosam Irriterad Män (n=68) Kvinnor (n=60) Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Nedstämd 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Procent Figur 2. De mest rapporterade symtomen i procent hos män och kvinnor. I sammanställningen av symtomskattningen hos de spelare som haft hjärnskakning och de spelare som aldrig haft hjärnskakning inkluderades 119 spelare. Nio spelare exkluderades då det inte framgått av deras svar om de haft hjärnskakning eller inte. Av de inkluderade spelarna hade 51 stycken (43%) haft hjärnskakning och 68 stycken (57%) hade aldrig haft hjärnskakning. Nackvärk rapporterades av 30% av de spelare som haft hjärnskakning jämfört med 18% av de som inte haft hjärnskakning (Figur 2). Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan spelare som haft hjärnskakning och de som aldrig haft hjärnskakning vad gäller totala antalet symtom (TNS) (p=.40) eller sammanlagda svårighetsgraden av symtom (SSSc) (p=.56). 12

Trötthet/brist på energi Svårt att somna Nackont Nervös/ångestladdad Huvudvärk Irriterad Tidigare hjärnskakning (n=51) Aldrig hjärnskakning (n=68) Minnessvårigheter Mer känslosam Koncentrationssvårigheter Nedstämd 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Procent Figur 3. De mest rapporterade symtomen i procent hos spelare med tidigare hjärnskakning och de spelare som aldrig haft hjärnskakning. 5.2 Prospektiv del Sju spelare drabbades av hjärnskakning under säsongen 2016 (Tabell 4). Fyra av hjärnskakningarna inträffade under match och tre under träning. Den vanligaste typen av våld som orsak till hjärnskakningen var huvud-mot-huvud våld (57%). Fyra av spelarna hade haft hjärnskakning tidigare i livet. För fem av spelarna (71%) steg totala antalet symtom (TNS) med minst 6 symtom och sammanlagda svårighetsgraden av symtom (SSSc) med minst 10 poäng från baseline (inför säsongen) till inom 48 timmar efter hjärnskakning. Det var en signifikant ökning av både antalet symtom (8 ±7 symtom, p=.04) och av sammanlagda svårighetsgraden av symtom (22 ±27 poäng p=.04) (Figur 3, Figur 4). Två spelare utvecklade inga symtom. 13

22 20 18 16 14 Totala antalet symtom 12 10 8 6 4 2 0 Baseline Inom 48 h från skada 4v Figur 4. Förändring över tid av totala antalet rapporterade symtom för de spelare som drabbats av hjärnskakning under säsongen 2016. Varje linje representerar en spelare (två spelares värden är projicerade ovanpå varandra vid baslinjen). Max antal symtom var 22. 14

100 80 60 Svårighetsgrad av symtom 40 20 0 Baseline Inom 48 h från skada 4 v Figur 5. Förändring över tid av den rapporterade svårighetsgraden av symtom hos spelare som drabbats av hjärnskakning under säsongen 2016. Varje linje representerar en spelare (två spelares värden är projicerade ovanpå varandra vid baslinjen). Maxpoäng var 132. 15

6. Diskussion Denna studie med både restrospektiva och prospektiva data syftade till att undersöka förekomsten av hjärnskakningar hos fotbollsspelare i Sverige. Mer än en tredjedel av spelarna rapporterade att de hade haft hjärnskakning orsakad av fotboll tidigare i livet. Kvinnorna rapporterade i större utsträckning än män att de hade besvärats av symtom efter en tidigare hjärnskakning. Förekomst av tidigare fotbollsorsakad hjärnskakning skiljde sig inte mellan könen. Prospektivt var det för få hjärnskakningar som inträffade under säsongen för att kunna säga något om könsskillnad i incidensen. Den samlade incidensen av hjärnskakningar under säsongen 2016 var 5%. Tidigare hjärnskakningar & incidens Majoriteten av tidigare studier är prospektiva och presenterar incidensen av hjärnskakning i förhållande till antalet spelartimmar eller spelarexponeringar. I denna pilotstudie har vi inte estimerat eller efterfrågat antalet spelartimmar varför det finns svårigheter att jämföra våra resultat med andra studier. I en studie av O kane et al. var den samlade incidensen hos en grupp yngre kvinnliga spelare i USA 13% per säsong vilket är betydligt mer än de 5% som vi fann i vår studie (33). Detta kan antingen bero på en underrapportering av hjärnskakningar i vår studie jämfört med studien av O kane et al. då man i deras studie kontaktade varje spelares förälder en gång i veckan för att fråga om smällar mot huvudet och symtom i samband med detta. Vi hade inte lika frekvent kontakt med lagen. Dessutom hade vi endast kontakt med en person i respektive lag, sjukgymnast eller läkare, och gav ansvaret till dem att rapportera in hjärnskakningar. Det är därför möjligt att mindre hjärnskakningar som inte upptäckts av det medicinska teamet kan ha undgåtts att registreras. Lagincidensen i vår studie var 1.0 hjärnskakning per säsong vilket är ungefär samma resultat som i en äldre studie där lagincidensen hos collegespelare i USA var 0.96 per säsong. En hjärnskakning per säsong är inte speciellt mycket för ett lag men för en enskild spelare kan detta innebära långdragna besvär och eventuell risk för skador och fler hjärnskakningar i framtiden. I en studie från augusti i år (2017) fann man att 34.4% av en grupp amatörspelare i New York rapporterade ha haft hjärnskakning tidigare i livet (34). Vi fick ungefär samma resultat (37%) men till skillnad från vår studie hade man i den andra studien inte specifikt efterfrågat fotbollsorsakade hjärnskakningar. Med tanke på att tidigare studier visat att idrottsorsakad hjärnskakning kan öka risken för fler hjärnskakningar och andra idrottsskador skulle detta innebära att mer än en tredjedel av spelarna löper en sådan risk. Huruvida detta förändrar något rent praktiskt är svårt att säga. Forskning pågår ständigt för att försöka utveckla redskap och uppdatera regler för att minska antalet spelare som drabbas av hjärnskakning. Jämfört med amerikansk fotboll och ishockey, där studier visat att 60-70% respektive drygt 45% av spelarna drabbas under sin karriär, verkar idrottsorsakad hjärnskakning hos fotbollsspelare inte vara lika vanligt (35 37). Med tanke på de frekventa tacklingar som förekommer i både amerikansk fotboll och ishockey är detta inte så förvånande. Däremot har man i fotboll, till skillnad från de andra sporterna, ett frekvent lättare våld mot huvudet i form av nickningar. En fråga som fler forskare försöker besvara är huruvida detta kan påverka hjärnfunktionen, spelarens kognition och mående. Ett par nya studier har visat att nickningar både ökar de neurologiska symtomen och försämrar hjärnfunktionen (38,39). 16

Avbruten aktivitet och symtom i samband med hjärnskakning Enligt de konsensusdokument som finns inom området ska en idrottare i samband med en idrottsorsakad hjärnskakning tas ur matchen/träningen och utvärderas med hjälp av de verktyg som finns tillgängliga, till exempel SCAT (11). En allvarlig komplikation till att fortsätta spela med hjärnskakning är SIS Secondary Impact Syndrome vilket innebär att idrottaren i nära anslutning till det första huvudvåldet drabbas av ytterligare en smäll mot huvudet och på grund av att hjärnan inte hunnit återhämta sig kan spelaren utveckla hjärnödem med risk för inklämning. I vår studie rapporterade endast 23 av 32 spelare (drygt 70%) att de avbrutit sin match eller träning i samband med en hjärnskakning tidigare i livet. Det finns flera tänkbara anledningar till att så många spelar vidare. Till exempel kan lättare hjärnskakningar uppmärksammas först efter matchen/träningen eller först dagen därpå. En annan möjlig förklaring är att vissa spelare inte rapporterar sina symtom till sjukvårdspersonalen för att undvika att bli tagen ur matchen eller träningen. Vad som också försvårar beslutet om avbruten aktivitet är att läkaren eller sjukgymnasten måste ta ett beslut i en pressad situation och att det därför inte är helt otänkbart att spelare med en svårtolkad klinisk bild spelar vidare. Vi hade i vår studie angett en gräns för vilka spelare som skulle svara på symtom som uppkommit vid tidigare hjärnskakning; bara de spelare som haft hjärnskakning senaste fem åren svarade på dessa frågor. Anledningen till denna gräns på fem år var att vi ansåg att det kan vara svårt att minnas symtom och åtgärder vid en skada längre tillbaka i tiden än så. Symtomatologin vid hjärnskakning kan vara väldigt diffus och därför ibland en svår diagnos att ställa. Medvetslöshet var tidigare ett diagnoskriterium men med åren har man insett att hjärnskakning omfattar ett bredare spektrum av symtom och har i och med det också blivit en klurig diagnos. Av de spelare som svarat på frågor gällande symtom vid tidigare hjärnskakning uppgav 40% av männen och 10% av kvinnorna att de drabbats av medvetslöshet vid sin hjärnskakning. Möjliga förklaringar till denna skillnad kan vara en underrapportering av lättare hjärnskakningar (där medvetslöshet inte förekommit) hos männen och/eller att männen drabbas av kraftigare våld och därför i större utsträckning förlorar medvetandet i samband med hjärnskakningen. I en studie från tidigare i år undersökte man bland annat anledningar till varför män är mindre benägna att rapportera sina symtom och hjärnskakningar och fann att rädsla för att göra tränaren arg och rädsla för att uppfattas som svag var två av de främsta anledningarna (30). Yrsel/illamående/förvirring var det vanligaste symtomet i samband med hjärnskakning tidigare i livet. Dessa symtom är inte specifika för hjärnskakning utan kan förekomma i spelarens normaltillstånd eller uppstå av andra orsaker och diagnoser. Därför kan man vid en misstänkt hjärnskakning ha stor hjälp av ett utgångsvärde av symtom för spelaren, vilket ofta innebär symtomutvärdering innan säsongen startat. Ett exempel på verktyg för detta är SCAT. Tittar man på de sju hjärnskakningar som inträffade under säsongen 2016 hade fem av spelarna en tydlig och signifikant förändring av antalet symtom och svårighetsgrad av symtom i SCAT3 från baseline till inom 48 timmar från skada. I dessa fall var diagnosen troligtvis inte svår att ställa. Det blir svårare när symtomförändringen är väldigt diskret eller när symtomen ter sig på liknande sätt som för de övriga två hjärnskakningsdrabbade spelarna som överhuvudtaget inte hade någon förändring av antalet symtom eller svårighetsgraden av symtom. Då uppstår ofta ett dilemma för sjukvårdspersonalen som måste ta ett snabbt beslut om spelaren ska tas ur spel eller inte. Vid matchsituationer kan detta innebära hög stressnivå där rutin och erfarenhet är viktiga faktorer för att rätt åtgärd vidtas så snabbt som möjligt. 17

Efter fotbolls-vm 2014 där flera huvudskador inträffade vidtogs åtgärder av FIFA för att underlätta utvärderingen av en spelare med huvudskada. Dessa åtgärder innebar utvidgad tid (upp till tre minuter) för läkaren att undersöka spelaren samt möjligheten att få se reprisbilder av skadan på en tv-monitor. Rehabilitering och symtom efter hjärnskakning Hjärnskadetrappan är ett verktyg som tagits fram av ämneskunniga forskare och kliniker för att underlätta och strukturera upp rehabiliteringen av en idrottare med hjärnskakning (9). Denna består av ett antal steg där idrottaren gradvis ökar intensiteten av sina fysiska och kognitiva aktiviteter. Den första åtgärden är hjärnvila i 24-48 timmar. Tidigare har riktlinjerna sagt att en idrottare kan avancera till nästa steg i trappan först när föregående steg kan utföras utan symtom. I det nya konsensusdokumentet från oktober 2016 har man gjort en förändring av detta då man inte kunnat bevisa att detta förbättrar utfallet. Därför tillåter man nu spelare att återgå till lätt träning/spel efter 24-48 timmars vila och avancera till nästa steg i trappan såvida inte symtomen förvärras eller nya symtom uppstår. I vår studie rapporterade 94% att de hade tagit uppehåll från träning/spel efter en tidigare hjärnskakning och den genomsnittliga tiden för uppehåll var 14 dagar. Två spelare hade inte tagit något uppehåll alls vilket är förvånande med tanke på riktlinjerna. Att kontinuerligt utbilda spelare och ledare om hjärnskakning och rehabiliteringen därefter är viktigt för att undvika att spelare återgår för snabbt till fullkontakt spel då hjärnskakningar ger nedsatt kognition och reaktionstid vilket ökar risken för nya hjärnskakningar (40). SCAT3 Som tidigare nämnts fick samtliga spelare fylla i symtomskattningen från SCAT3 innan säsongen börjat. Detta dels för att kunna ha ett utgångsvärde när en spelare drabbades av hjärnskakning under säsongen men också för att med hjälp av dessa data se hur fotbollsspelare i Sverige mår och vilka symtom de besväras av. Dessutom ville vi undersöka om symtomrapporteringen skiljer sig mellan kvinnor och män samt om spelare som haft hjärnskakning tidigare i livet besväras av mer symtom än de spelare som aldrig haft hjärnskakning. Det överlägset vanligaste symtomet i hela studiepopulationen var trötthet/brist på energi vilket rapporterades av nästan hälften av alla spelare. Med tanke på spelarnas höga aktivitetsnivå är detta kanske inte så förvånande. Dessutom skulle nog de flesta personer i samhället säga att de känner sig trötta eller har brist på energi. Det väcker dock en tanke om hur mycket spelarnas prestationsförmåga skulle kunna förbättras om deras energinivå höjdes. Kanske kan även denna trötthet leda till en viss okoncentration som under träningar och matcher säkerligen kan öka risken för kollisioner och eventuella hjärnskakningar. Ett annat intressant fynd var att de spelare som haft hjärnskakning tidigare i livet rapporterade besväras av nackvärk i nästan dubbelt så hög utsträckning som de spelare som aldrig haft hjärnskakning. Detta fynd undersökte vi dock inte statistiskt då det inte var en frågeställning som vi hade inför studien. Den kanske mest naturliga förklaringen är att hjärnskakningar och våld mot huvudet resulterar i nackvärk. Rent teoretiskt skulle det dock även kunna vara så att nackvärk bidrar till hjärnskakning, då studier har visat att svagare nackmuskulatur är en riskfaktor för hjärnskakning och detta går hand i hand med nackvärk (41). 18

I en studie av Asken et al från tidigare i år undersökte man symtombörda hos idrottare som aldrig haft hjärnskakning och fann att kvinnorna var 1.7 gånger mer benägna att rapportera postkommotionella symtom (symtom som vanligtvis förekommer efter hjärnskakning) än männen (42). I vår studie har vi inte kunnat påvisa denna skillnad mellan könen när det gäller totala antalet symtom eller den totala svårighetsgraden av symtom från SCAT3- symtomskattningen. Vi har dock inte extraherat de kvinnor och män som aldrig haft hjärnskakning utan endast gjort jämförelser mellan könen oavsett tidigare hjärnskakningar. Vi fann heller ingen skillnad i symtomrapportering mellan de spelare som haft hjärnskakning tidigare i livet och de spelare som aldrig haft hjärnskakning. Detta kan bero på att de flesta som har drabbats av hjärnskakning tidigare har återgått till sitt normaltillstånd symtommässigt. Man kan också tänka sig, precis som Asken et al rapporterar, att de spelare som inte haft hjärnskakning också besväras av typiska hjärnskakningssymtom och att symtomen alltså är ospecifika för diagnosen. Begränsningar/förbättringspunkter Storleken på studiepopulationen i denna studie är för liten. Det finns 58 lag och över 1000 spelare i de två högsta serierna för män och kvinnor i Sverige. Vår studiepopulation på 135 spelare omfattar alltså endast 10-15% av dessa. Framtida studier behöver vara större för att ge en representativ bild av denna grupp. Dessutom var det bara sju inrapporterade hjärnskakningar under säsongen vilket gör det svårt att säga något om hjärnskakningarnas karaktär och eventuella bidragande faktorer. Denna studie var en retrospektiv och prospektiv enkätstudie. Detta innebär att man förlitar sig på spelarnas minnesförmåga och förmåga att kunna beskriva tidigare erfarenheter på ett papper. På samma sätt var de medicinska teamen ansvariga för att rapportera in hjärnskakningar under säsongen. Detta är inte optimalt då detta antagligen ger en underrapportering då man glömt bort de hjärnskakningar som skett för länge sen eller glömmer bort att rapportera in de hjärnskakningar som sker under säsongen. För att minska underrapporteringen under säsongen kan det vara av värde att ha mer frekvent kontakt med de medicinska teamen för att påminna om studien. Ett mer pålitligt studieupplägg är prospektiva observationsstudier där forskarna/författarna observerar spelarna och registrerar de hjärnskakningar som sker. Detta kräver dock mycket mer tid, arbete och kostnader vilket ofta är svårt att få tillgång till inom forskningen. Ytterligare en bidragande faktor till underrapportering är att den kliniska bedömningen av en spelare med misstänkt hjärnskakning ofta skiljer sig mellan olika läkare och sjukgymnaster. Detta kan vara svårt att påverka men eventuellt skulle det vara av värde att genom kurser och träffar försöka få en enhetlig undersöknings- och bedömningsteknik. I denna studie har vi inte använt oss av spelartimmar eller spelarexponeringar vilket är essentiellt för att kunna jämföra resultat med de tidigare studier som gjorts. Det bästa vore att i eventuella framtida studier efterfråga information om antal träningar, matcher och antal aktiva timmar i veckan från respektive lag eller spelare. Vi hade i vår studie inget slumpmässigt urval av lag eller spelare utan de som var intresserade fick delta. Detta kan ha resulterat i så kallad selection bias eller felaktigt urval. Det vill säga att de lag eller spelare som haft besvär med hjärnskakningar var intresserade av studien och ville delta medan de som inte varit drabbade inte såg någon mening med detta och därför avstod. 19

Sammanfattning Hjärnskakning drabbar en relativt stor del av fotbollsspelarna i Sverige och ungefär en tredjedel av spelarna har haft en fotbollsorsakad hjärnskakning tidigare i livet. Ökad kunskap inom området är av nytta för att kunna vidta eventuella preventiva åtgärder. Större studier med prospektiva data krävs för att undersöka ämnet bättre. 20

7. Författarens tack Först och främst vill jag tacka min handledare Jakob Johansson som erbjöd mig att delta i arbetet med denna pilotstudie och använda det som mitt projektarbete. Jag vill också tacka mina andra forskningskompanjoner Niklas Marklund och Fredrik Vedung. Tack till er tre för allt stöd och de roliga och lärorika stunderna jag fått uppleva tack vare detta projekt. Tack även till Yelverton Tegnér som hjälpt till med studien. Sist men inte minst vill jag tacka alla de läkare, sjukgymnaster och spelare som fyllt i och skickat in enkät efter enkät. Utan er hade detta inte gått! 21

8. Referenser 1. Powell JW, Barber-Foss KD. Traumatic brain injury in high school athletes. JAMA. 08 september 1999;282(10):958 63. 2. Gessel LM, Fields SK, Collins CL, Dick RW, Comstock RD. Concussions among United States high school and collegiate athletes. J Athl Train. december 2007;42(4):495 503. 3. Harmon KG, Drezner J, Gammons M, Guskiewicz K, Halstead M, Herring S, m.fl. American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. januari 2013;23(1):1 18. 4. Pfister T, Pfister K, Hagel B, Ghali WA, Ronksley PE. The incidence of concussion in youth sports: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. mars 2016;50(5):292 7. 5. Emery CA, Black AM, Kolstad A, Martinez G, Nettel-Aguirre A, Engebretsen L, m.fl. What strategies can be used to effectively reduce the risk of concussion in sport? Br J Sports Med. 02 mars 2017; 6. Junge A, Dvorak J. Injury surveillance in the World Football Tournaments 1998 2012. Br J Sports Med. 11 juli 2013;47(12):782. 7. Junge A, Dvořák J. Football injuries during the 2014 FIFA World Cup. Br J Sports Med. maj 2015;49(9):599 602. 8. McCrory P, Meeuwisse W, Aubry M, Cantu B, Dvořák J, Echemendia R, m.fl. Consensus statement on Concussion in Sport - The 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. Phys Ther Sport Off J Assoc Chart Physiother Sports Med. maj 2013;14(2):e1 13. 9. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, m.fl. Consensus statement on concussion in sport-the 5(th) international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med. 26 april 2017; 10. Nordström A, Nordström P, Ekstrand J. Sports-related concussion increases the risk of subsequent injury by about 50% in elite male football players. Br J Sports Med. oktober 2014;48(19):1447 50. 11. ASSeSSmenT S. SCAT3 TM. Trial. 1:0. 12. Asken BM, Snyder AR, Smith MS, Zaremski JL, Bauer RM. Concussion-like symptom reporting in non-concussed adolescent athletes. Clin Neuropsychol. januari 2017;31(1):138 53. 13. Gouvier WD, Uddo-Crane M, Brown LM. Base rates of post-concussional symptoms. Arch Clin Neuropsychol Off J Natl Acad Neuropsychol. 1988;3(3):273 8. 14. Iverson GL, Lange RT. Examination of postconcussion-like symptoms in a healthy sample. Appl Neuropsychol. 2003;10(3):137 44. 15. Iverson GL, Silverberg ND, Mannix R, Maxwell BA, Atkins JE, Zafonte R, m.fl. Factors Associated With Concussion-like Symptom Reporting in High School Athletes. JAMA Pediatr. december 2015;169(12):1132 40. 16. Covassin T, Moran R, Wilhelm K. Concussion symptoms and neurocognitive performance of high school and college athletes who incur multiple concussions. Am J Sports Med. december 2013;41(12):2885 9. 17. Zimmer A, Marcinak J, Hibyan S, Webbe F. Normative values of major SCAT2 and SCAT3 components for a college athlete population. Appl Neuropsychol Adult. 2015;22(2):132 40. 18. Delaney JS, Lacroix VJ, Leclerc S, Johnston KM. Concussions among university football and soccer players. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. november 2002;12(6):331 8. 19. Lincoln AE, Caswell SV, Almquist JL, Dunn RE, Norris JB, Hinton RY. Trends in 22

concussion incidence in high school sports: a prospective 11-year study. Am J Sports Med. maj 2011;39(5):958 63. 20. Castile L, Collins CL, McIlvain NM, Comstock RD. The epidemiology of new versus recurrent sports concussions among high school athletes, 2005-2010. Br J Sports Med. juni 2012;46(8):603 10. 21. Marar M, McIlvain NM, Fields SK, Comstock RD. Epidemiology of concussions among United States high school athletes in 20 sports. Am J Sports Med. april 2012;40(4):747 55. 22. Covassin T, Moran R, Elbin RJ. Sex Differences in Reported Concussion Injury Rates and Time Loss From Participation: An Update of the National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance Program From 2004-2005 Through 2008-2009. J Athl Train. mars 2016;51(3):189 94. 23. Delaney JS, Al-Kashmiri A, Drummond R, Correa JA. The effect of protective headgear on head injuries and concussions in adolescent football (soccer) players. Br J Sports Med. februari 2008;42(2):110 115; discussion 115. 24. Fuller CW, Junge A, Dvorak J. A six year prospective study of the incidence and causes of head and neck injuries in international football. Br J Sports Med. augusti 2005;39 Suppl 1:i3-9. 25. Tierney RT, Higgins M, Caswell SV, Brady J, McHardy K, Driban JB, m.fl. Sex differences in head acceleration during heading while wearing soccer headgear. J Athl Train. december 2008;43(6):578 84. 26. Tierney RT, Sitler MR, Swanik CB, Swanik KA, Higgins M, Torg J. Gender differences in head-neck segment dynamic stabilization during head acceleration. Med Sci Sports Exerc. februari 2005;37(2):272 9. 27. Abrahams S, Fie SM, Patricios J, Posthumus M, September AV. Risk factors for sports concussion: an evidence-based systematic review. Br J Sports Med. januari 2014;48(2):91 7. 28. Guskiewicz KM, McCrea M, Marshall SW, Cantu RC, Randolph C, Barr W, m.fl. Cumulative effects associated with recurrent concussion in collegiate football players: the NCAA Concussion Study. JAMA. 19 november 2003;290(19):2549 55. 29. Zemper ED. Two-year prospective study of relative risk of a second cerebral concussion. Am J Phys Med Rehabil. september 2003;82(9):653 9. 30. Wallace J, Covassin T, Beidler E. Sex Differences in High School Athletes Knowledge of Sport-Related Concussion Symptoms and Reporting Behaviors. J Athl Train. 18 april 2017; 31. Pauelsen M, Nyberg G, Tegner C, Tegner Y. Concussion in Ice Hockey-A Cohort Study Across 29 Seasons. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. maj 2017;27(3):283 7. 32. Tegner Y, Lorentzon R. Concussion among Swedish elite ice hockey players. Br J Sports Med. september 1996;30(3):251 5. 33. O Kane JW, Spieker A, Levy MR, Neradilek M, Polissar NL, Schiff MA. Concussion among female middle-school soccer players. JAMA Pediatr. mars 2014;168(3):258 64. 34. Levitch CF, Zimmerman ME, Lubin N, Kim N, Lipton RB, Stewart WF, m.fl. Recent and Long-Term Soccer Heading Exposure Is Differentially Associated With Neuropsychological Function in Amateur Players. J Int Neuropsychol Soc JINS. 22 augusti 2017;1 9. 35. Pietrosimone B, Golightly YM, Mihalik JP, Guskiewicz KM. Concussion Frequency Associates with Musculoskeletal Injury in Retired NFL Players. Med Sci Sports Exerc. november 2015;47(11):2366 72. 36. Guskiewicz KM, Marshall SW, Bailes J, McCrea M, Cantu RC, Randolph C, m.fl. 23

Association between recurrent concussion and late-life cognitive impairment in retired professional football players. Neurosurgery. oktober 2005;57(4):719-726-726. 37. Brook EM, Kroshus E, Hu CH, Gedman M, Collins JE, Matzkin EG. Incidence of Sports-Related Concussion Among NCAA Women s Ice Hockey Athletes. Orthop J Sports Med. juli 2017;5(7):2325967117714445. 38. Stewart WF, Kim N, Ifrah CS, Lipton RB, Bachrach TA, Zimmerman ME, m.fl. Symptoms from repeated intentional and unintentional head impact in soccer players. Neurology. 28 februari 2017;88(9):901 8. 39. Di Virgilio TG, Hunter A, Wilson L, Stewart W, Goodall S, Howatson G, m.fl. Evidence for Acute Electrophysiological and Cognitive Changes Following Routine Soccer Heading. EBioMedicine. november 2016;13:66 71. 40. McCrea M, Guskiewicz KM, Marshall SW, Barr W, Randolph C, Cantu RC, m.fl. Acute effects and recovery time following concussion in collegiate football players: the NCAA Concussion Study. JAMA. 19 november 2003;290(19):2556 63. 41. Collins CL, Fletcher EN, Fields SK, Kluchurosky L, Rohrkemper MK, Comstock RD, m.fl. Neck strength: a protective factor reducing risk for concussion in high school sports. J Prim Prev. oktober 2014;35(5):309 19. 42. Asken BM, Snyder AR, Clugston JR, Gaynor LS, Sullan MJ, Bauer RM. Concussion- Like Symptom Reporting in Non-Concussed Collegiate Athletes. Arch Clin Neuropsychol Off J Natl Acad Neuropsychol. 10 mars 2017;1 9. 24

9. Bilagor 9.1 Bilaga 1 (Baseline-enkät med SCAT3) 9.2 Bilaga 2 (Enkät vid misstänkt hjärnskakning + uppföljningar med SCAT3) 25

9.1 Bilaga 1 (sida 1 av 3) A. Hjärnskakningar inom fotbollen spelarens status inför säsongen Datum: Personnummer: Namn: Namn: Klubb: Antal aktiva år på senior-nivå: Informationen i denna enkät kommer att behandlas konfidentiellt och inga data kan härledas till en specifik individ. Jag samtycker till att resultaten sammanställs och behandlas vetenskapligt av i projektet ingående forskare/läkare. Underskrift: Namnförtydligande: Datum: A1 Hur mår du nu? Värdera nedan symtom från 0 till 6 och ringa in motsvarande siffra. Inga Lätta Måttliga Svåra Huvudvärk 0 1 2 3 4 5 6 Tryckkänsla i huvudet 0 1 2 3 4 5 6 Nackont 0 1 2 3 4 5 6 Illamående eller kräkningar 0 1 2 3 4 5 6 Yrsel 0 1 2 3 4 5 6 Suddig syn(dimsyn) 0 1 2 3 4 5 6 Balansrubbning 0 1 2 3 4 5 6 Ljuskänslig 0 1 2 3 4 5 6 Ljudkänslig 0 1 2 3 4 5 6 Känsla att det går långsamt 0 1 2 3 4 5 6 Dimkänsla/ känner mig som i 0 1 2 3 4 5 6 dimma Det känns inte bra 0 1 2 3 4 5 6 Koncentrationssvårigheter 0 1 2 3 4 5 6 Minnessvårigheter 0 1 2 3 4 5 6 Känsla av trötthet/brist på 0 1 2 3 4 5 6 energi Förvirrad 0 1 2 3 4 5 6 Dåsighet 0 1 2 3 4 5 6 Svårt att somna 0 1 2 3 4 5 6 Är mer känslosam än 0 1 2 3 4 5 6 vanligt(ökad emotionalitet) Irriterad 0 1 2 3 4 5 6 Nedstämd 0 1 2 3 4 5 6 Nervös eller ångestladdad 0 1 2 3 4 5 6 26

9.1 Bilaga 1 (sida 2 av 3) A2 Tidigare smällar mot huvudet 1. Har du någonsin haft en hjärnskakning*? Ja Nej Vet ej *En hjärnskakning definieras som övergående neurologiska symtom efter att huvudet utsatts våld på något sätt. De neurologiska symtomen kan vara avsvimning, minnesförlust, suddig syn, yrsel, balansrubbningar eller förvirring. 2. Har du någonsin haft en hjärnskakning orsakad av fotbollsspel? Ja Nej Vet ej Om du svarat nej på fråga 1 och 2 är du färdig med enkäten 3. Om ja på fråga 1 och/eller 2 hur många hjärnskakningar totalt, vid fotboll? 4. Hur många hjärnskakningar har du haft sammanlagt i livet? 5. Har du haft någon hjärnskakning senaste 5 åren? Ja Nej Vet ej Om du svarat Nej på fråga 5 är du färdig med enkäten Har något av nedanstående inträffat i samband med någon av hjärnskakningarna de senaste 5 åren? 6. Förlorade du medvetandet? Ja Nej Vet ej 7. Drabbades du av tillfällig minnesförlust? Ja Nej Vet ej 8. Drabbades du av yrsel/illamående/förvirring? Ja Nej Vet ej 9. Spelade du vidare i den aktuella matchen/träningen? Ja Nej Vet ej 10. Uppsökte du sjukhus pga huvudskadan? Ja Nej Vet ej 11. Genomfördes röntgen av ditt huvud? Ja Nej Vet ej 12. Blev du inlagd på sjukhus? Ja Nej Vet ej 13. Krävde hjärnskakningen uppehåll från träning/spel? Ja Nej Vet ej Om ja hur långt uppehåll? 14. Besvärades du efter hjärnskakningen av huvudvärk? Ja Nej Vet ej Om ja hur länge? 15. Besvärades du efter hjärnskakningen av Koncentrations- och minnessvårigheter Ja Nej Vet ej Om ja hur länge? 16. Besvärades du efter hjärnskakningen av trötthet? Ja Nej Vet ej Om ja hur länge? 27

9.1 Bilaga 1 (sida 3 av 3) 17. Besvärades du efter hjärnskakningen av yrsel? Ja Nej Vet ej Om ja hur länge? 18. Besvärades du efter hjärnskakningen av illamående? Ja Nej Vet ej Om ja, hur länge? Tack för din medverkan 28

9.2 Bilaga 2 (sida 1 av 7) B. Hjärnskakningar inom fotbollen B1 Vid misstänkt hjärnskakning* fylls i av medicinskt ansvarig i laget *En hjärnskakning definieras som övergående neurologiska symtom efter att huvudet utsatts våld på något sätt. De neurologiska symtomen kan vara avsvimning, minnesförlust, suddig syn, yrsel, balansrubbningar eller förvirring. Person som fyller i enkäten (namn/titel): Spelare: Klubb: Längd: Vikt: Position: Datum för huvudskadan: Motståndarlag: B1.1 Tid och plats Träning (om träning hoppa ned till skadeanalys-b1.2). Match (fortsätt nedan). Matchminut då skadan skedde: Kryssa i var på plan som skadan inträffade Egen planhalva Motståndarens planhalva Var avbytare: Ja Nej Om ja, inbytt vilken matchminut: 29