Framtidens äldreomsorg behov och finansiering. Rapport från GysingeAkademin 2011

Framtidens äldreomsorg behov och finansiering Rapport från GysingeAkademin 2011 1

2012 PRO och Eva Åhlström Produktion: Bilda Förlag & Idé Text: Eva Åhlström Omslagsfoto: Maja Fröman Tryck: TMG Sthlm, Bromma 2012 Artikelnummer: PRO115 www.pro.se 2

Rapport från GYSINGEAKADEMIN 2011 Framtidens äldreomsorg behov och finansiering Seminariet Framtidens äldreomsorg behov och finansiering genomfördes den 5 6 oktober 2011 i Gysinge. Under två dagar medverkade inbjudna forskare och samhällsdebattörer med underlag och synpunkter. INNEHÅLL Introduktion till GysingeAkademin av PROs ordförande Curt Persson 4 Befolkningsförändringar och förutsättningar för en god äldreomsorg 5 Jan Amcoff, docent i kulturgeografi, Uppsala universitet 5 Mårten Lagergren, docent Äldrecentrum och Karolinska Institutet 7 Ilija Batljan, nationalekonom och doktor i socialt arbete 9 Per Borg, fil dr ekonomisk historia 12 Diskussion 14 Ekonomiska förutsättningar för en solidarisk finansiering av äldreomsorgen 16 Anna Hedborg, nationalekonom 16 Emma Lennartsson, chefekonom och utredningschef på Kommunal 18 Johan Lönnroth, docent i nationalekonomi 20 Kristina Persson, nationalekonom, f d vice riksbankschef 23 Diskussion 25 Bilaga Urval av de medverkandes Power Point-presentationer 28

Introduktion till GysingeAkademin PROs ordförande Curt Persson hälsade alla välkomna till Gysinge och PROs folkhögskola där många medlemmar deltagit i kurser av olika slag under de 40 år som PRO ägt anläggningen. Skolan har kontinuerligt utvidgats och utvecklats, och nu vill förbundet ta ett steg till och göra den till ett centrum för kvalificerade studier och diskussioner om äldrefrågor en GysingeAkademi. Syftet med GysingeAkademin är att erbjuda ett forum där PRO-medlemmar med sin kunskap och sina erfarenheter kan diskutera och söka lösningar på de problem man ser för framtiden tillsammans med dem som idag är verksamma vid olika högskolor, som samhällsdebattörer och/eller forskare. Det här seminariet är ett första försök, men förhoppningen är att det ska följas av fler och att GysingeAkademin ska bli en återkommande del av PROs verksamhet. Dagens tema Framtidens äldreomsorg behov och finansiering rymmer många angelägna frågor, som enligt PRO diskuteras alldeles för lite idag: Hur många blir vi? Vilka krav kommer vi att ställa framöver vi som redan är pensionärer och de som är på väg in? Finns det pengar och andra resurser för en god äldreomsorg? Kommer de nya att ställa krav som är svåra att tillgodose? Orkar samhället beskatta dem som fortfarande är i produktion? Kommer det att finnas tillräckligt mycket människor för att klara vård och omsorg? Kommer allt mer av vården och omsorgen att privatiseras? Behöver vi diskutera försäkringslösningar för att garantera vår framtid? Det är frågor som PRO vill diskutera med dem som vet mer om den demografiska utvecklingen och de ekonomiska förutsättningarna för en god och solidarisk äldreomsorg i framtiden. 4

Hur kommer befolkningsförändringarna 20 år framåt i tiden att påverka behovet av äldreomsorg? Vad innebär utvecklingen för samhällets åtagande vilka löften kan samhället ge om en god äldreomsorg? Moderatorn Lars Jederlund från tankesmedjan Rådhusgruppen introducerade de medverkande och ledde den efterföljande diskussionen. Jan Amcoff, docent i kulturgeografi, Uppsala universitet och Institutet för framtidsstudier: Befolkningens förändring och framtida sammansättning i Sverige och Sveriges regioner Befolkningsfrågor är mycket spännande, förklarade Jan Amcoff (JA). Det är för befolkningen som samhället finns till, för att uppfylla befolkningens behov. När vi tittar på de äldres behov, är det viktigt att veta hur stor andel av befolkningen de utgör. Befolkningens storlek i olika åldersgrupper anger förutsättningarna för att arbeta ihop de resurser som behövs för att tillgodose de behov som finns och för att förstå vilka valmöjligheter som finns. Det är enligt JA tacksamt att arbeta med befolkningsfrågor: De förändras långsamt. Bara 1,5 procent av befolkningen byts ut varje år, 98,5 procent är densamma några dör, några föds, några flyttar. Att förändringarna är så små gör det lättare att arbeta med framskrivningar och prognoser. På nationell nivå har Statistiska Centralbyrån, SCB, ansvar för befolkningsframskrivningar, nu fram till 2100. På internationell nivå gör FN framskrivningar för alla medlemsländer. 5

SCB:s och FN:s prognoser för de närmaste 30 åren ligger mycket nära varandra.1970 och några decennier till visar kurvorna att åldersgruppen 25 64 år är över 50 procent av befolkningen. På 1990-talet har överskottet ökat något. Men längre fram kommer andelen 25 64-åringar att gå ner och hamna under 50 procent. Andelen unga, i åldrarna 0 24 år, kommer också att minska något. Under perioden 2000 2010 ökar andelen 65 84-åringar, och från 2030 ökar också åldersgruppen 85+. Andelen äldre ökar alltså, och de äldre blir fler än de någonsin har varit, samtidigt som de som svarar för nettoproduktions överskottet blir en mindre andel. På befolkningspyramider ser man att 2010 är 40-talisterna många, att 60-talisterna är den största generationen, och att de som föddes i början av 90-talet är en stor grupp. Mellan dessa åldersgrupper finns mindre generationer. En del säger att vi har en babyboom just nu, och pyramiden visar att de allra yngsta är något fler än för tio år sedan. 2025 känner man igen samma stora åldersgrupper men lite högre upp i pyramiden. De äldre 40-talisterna är nu 70 och äldre. 2010 ska varje förvärvsarbetande försörja 1,94 invånare. 2025 kommer den siffran att ha stigit till 2,03. Förutsättningarna ser mycket olika ut i olika delar av landet. 2025 kommer Sverige att ha drygt 10 miljoner invånare, en ökning med 8,25 procent mellan 2010 och 2025. Men ökningen är mycket ojämnt fördelad. Storstadsregionerna står för merparten av ökningen. I skogsområdena Norrlands inland och de skogstäta delarna av Svealand (Värmland, Dalarna, Dalsland) och delar av Småland minskar befolkningen. Beroendekvoten hur många som ska försörjas av varje person i förvärvsarbetsför ålder varierar redan idag. Mellan 1995 och 2010 ändras bilden inte särskilt mycket. Men till 2025 ökar försörjningsbördan och är dessutom väldigt ojämnt fördelad. Storstadsregionerna påverkas knappast alls, medan regioner som drabbas av befolkningsminskning får det mycket tungt. I storstadsregionerna är beroendekvoten idag (2010) )1,87 invånare per arbetsför. 2025 kommer den att vara 1,91. I storstäderna kommer många då att vara i 30-årsåldern. Det är 90-talister som idag finns ute i landet och flyttar in till stor städerna. Medianregionen har en beroendekvot på 2,02 invånare per arbetsför 2010, och 2025 kommer de att ha en avsevärt mer ålderstung befolkning, med en beroendekvot på 2,20. De tio svagaste regionerna har redan idag en beroendekvot på 2.08. Det gäller Norrlands inland, Dalsland och delar av Småland. 2025 kommer kvoten att vara 2,43. Ett sådant lokalsamhälle kan inte fungera. Där finns inte personal så att det räcker även om man skulle lösa finansieringen. Det är en stor utmaning! Vad driver åldrandet? Demografiska transitionen beskriver ett förlopp av naturlig befolkningstillväxt i en region, ett land eller världen. Till en början är både födelsetal och dödstal höga. Sedan faller dödstalen, när man får igång livsmedelsproduktion och kommer till rätta med hälsoproblem. Under en tid fortsätter man ha många barn, men så småningom anpassar sig födelsetalen. Det leder till en förändring av ålderssammansättningen. 1860 hade man i Sverige många barn, det vill säga en stor bas på befolkningspyramiden, och många barn som skulle försörjas. Sedan ser vi den demografiska transitionen: dödstalen faller, och födelsetalen faller. På 1910-talet föddes den för- 6

sta stora generationen. Lite längre fram, 1960, har den generationen blivit som mest produktiv. Då hade vi en beroendekvot på 1,8 och goda förutsättningar för ekonomisk utveckling. Det var de så kallade rekordåren. Motsvarande utveckling kan ses i andra länder i Japan lite senare än i Sverige, i Sydeuropa på 80-talet. Men sedan förändras bilden, transitionen fortsätter och pyramiden blir allt mer ålderstung. Det är en utveckling som inte går att bromsa. Äldre människor är visserligen pigga längre, men problemet är att fler kommer att befinna sig i sina fem sista levnadsår, då de behöver vård och omsorg. Skulle man kunna lösa bristen på arbetskraft genom invandring? Åldersutvecklingen är inte unik för Sverige. Kamerun hade 2005 samma situation som Sverige 1860. 2025 har barnafödandet minskat, och fler är i arbetsför ålder. Iran hade 2005 en situation som påminner om Sverige 1925, med många i 20-årsåldern. 2025 kommer fler att vara kring 40, ungefär som under Sveriges rekordår. Frågan är om de är intresserade av att flytta till Sverige och arbeta inom äldreomsorgen. Kina hade 2005 motsvarigheten till de svenska rekordåren, med stor andel av befolkningen i arbetsför ålder. Fram till 2025 är situationen hygglig, även om pyramiden börjar bli lite ålderstung. Men 2030 och framåt blir det tvärnit med en mycket svår beroendekvot. Italien har de senaste decennierna haft minskande födelsetal. Pyramiden är ålderstung redan nu, och 2025 kommer man att ha stora grupper pensionärer. Slutsatser: En åldrande befolkning En logisk utveckling grundlagd för 150 år sedan Stora regionala skillnader inom Sverige Resten av världen är på väg genom samma utveckling. Nästa sekel kommer att präglas av globalt åldrande och befolkningsminskning. * * * Mårten Lagergren, docent Äldrecentrum och Karolinska Institutet: De äldres hälsoutveckling Mårten Lagergren (ML) utgick från frågan: Vad finns det för möjligheter att åstadkomma en värdig äldreomsorg för kommande generationer, mot bakgrund av den utveckling vi ser komma? Utvecklingen bestäms inte bara av hur många de äldre blir utan också av vilka behov av hjälp de har, och det är i stor utsträckning kopplat till hälsoutvecklingen. Han illustrerade funktionsförmågan under de fyra åldrarna. I den första åldern växer funktionsförmågan fram till 20 25-årsåldern. I den andra åldern går den svagt neråt, i den tredje de gyllene åren lämnar man förvärvslivet. När vi 7

diskuterar äldreomsorg, är det den fjärde åldern som står i fokus, när man inte längre har förmåga till oberoende i sitt dagliga liv utan behöver hjälp för att klara det. Utvecklingen är inte opåverkbar. Hälsoförbättrande åtgärder eller samhällsförändringar kan göra det lättare att klara sin vardag. Det finns mycket att göra för att minska behovet av hjälp. Man kan också diskutera gränsen för dem som ska försörja de äldre. 65-årsgränsen är inte självklar. Det finns tre huvudhypoteser, från olika forskare, i fråga om den framtida livslängden och hälsan hos de äldre. Nuläge anger dagens fördelning mellan friska år och sjuka år. På 80-talet framförde en amerikansk läkare hypotesen om sammanpressad sjuklighet. Enligt den skulle de kroniska sjukdomarna debutera senare, och människor skulle ha fler friska år, men livslängden skulle inte öka. Andra forskare har pekat på medicinska framsteg som gör att fler överlever som annars skulle ha dött. De lever längre men är inte friska, och vi får utvidgad sjuklighet, alltså fler år med ohälsa. En tredje hypotes talar i stället för uppskjuten sjuklighet fler friska år och lika många sjuka år som idag, men de sjuka åren kommer senare. ML visade statistik som stöder den hypotesen. 1980 hade en 65-årig kvinna i genomsnitt 18 återstående levnadsår, för dagens 65-åriga kvinna återstår 21 levnadsår. Ökande medellivslängd är en anledning till att vi fått många fler i de högsta åldrarna. Ökningen har varit kraftigare för män, men deras återstående levnad är i genomsnitt kortare. En 65-årig man hade 1980 i genomsnitt 14 återstående levnadsår. Idag har en 65-årig man 17,5 år kvar att leva. Skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män har sedan 1980 minskat från 3,5 till 3 år, och den fortsätter att minska. Diskussion pågår om hur länge medellivslängden kan fortsätta att öka. Prognoserna ändras successivt, och det verkar ännu inte finnas något slut. Ohälsa och funktionsnedsättning kan mätas på många olika sätt. I ULF, undersökning för levnadsförhållanden, mäts ADL-beroende: beroende av hjälp för aktiviteter för dagligt liv dusch, toalettbesök, mat, på- och avklädning. IADL-beroende: Instrumentellt beroende av hjälp för aktiviteter för dagligt liv tvätta, städa, laga mat, köpa mat, kommunikationer. (IADL-beroende innebär inte lika stort beroende som ADL-beroende.) Självskattad hälsa på en skala med 5 nivåer Hinder i sysselsättningar (GALI) arbetsfömåga i vanliga sysselsättningar Förekomst av kronisk sjukdom SCB:s ohälsoindex kombinerar olika aspekter på hälsa Rörelsehinder Skillnaden mellan kvinnor och män i fråga om förväntat antal återstående levnadsår har minskat sedan senare delen av 1990-talet. Andelen med nedsatt arbetsförmåga har generellt sett gått ner för både kvinnor och män under perioden 1980 2006. Minskningen är kraftigare för män än för kvinnor. Hälsoutvecklingen har under den här perioden alltså varit bättre för män än för kvinnor. 8

Den andel som själv bedömer sin hälsa som dålig minskar tydligt bland både kvinnor och män. Andelen med svår ohälsa minskar också, men under senare delen av perioden är minskningen något svagare för kvinnor. Kvinnors hälsa förbättras inte lika mycket som för män, och kvinnors livslängd ökar inte lika mycket som för män. Kvinnors dubbelarbete kan enligt ML vara en del av förklaringen. Om man sätter ihop alla indikatorerna, visar de ganska samstämt en genomgående positiv hälsoutveckling för både kvinnor och män. Antalet förväntade år med hälsa ökar, men snabbare för män än för kvinnor. Det är tydligt att andelen friska år har ökat och att ohälsan har skjutits upp. De sjuka åren är ungefär lika många, men de kommer senare. Mönstret är detsamma även i de högsta åldrarna. En prognos för perioden fram till 2040 visar att utvecklingen fortsätter. De friska åren fortsätter att öka. Utvecklingen av de äldres ohälsa och vårdbehov under kommande decennier Analyser med hjälp av SESIM-modellen pekar på fortsatta hälsoförbättringar under perioden 2010 2040. Huvuddelen av de tillkommande levnadsåren förväntas bli år med hälsa till och med från 85 års ålder. Behoven av vård och omsorg för de äldsta kommer ändå att öka, beroende på att de åldersgrupperna blir större. * * * Ilija Batljan, nationalekonom och doktor i socialt arbete Den solidariska finansieringen av äldreomsorg? Alternativet är kanske: tänk efter före Det är viktigt med mer kunskap, underströk Ilija Batljan (IB). Initiativet till det här seminariet är angeläget. Den demografiska utvecklingen har konsekvenser för den framtida efterfrågan på äldrevård och omsorg, förklarade han. Då är det viktigt att veta hur säkra befolkningsprognoserna är och vilken roll sådana faktorer som utbildningsnivå och socioekonomisk sammansättning spelar, eftersom variationerna är stora mellan kommunerna. Mellan 2000 och 2015 ökar andelen 75-åringar och äldre knappast alls. Vi har 9

enligt IB sällan haft en så förmånlig demografisk period. Men det gäller alltså att använda den för att planera för den stora ökning som kommer om några år. Utvecklingen av medellivslängden har sedan 1840 varit närmast linjär i ett antal länder, inklusive Sverige. Det är en utveckling som ingen hade kunnat förutspå. Och utvecklingen fortsätter. Prognoserna underskattar befolkningsutvecklingen. Meddela domedagsprofeterna att ni blir ännu fler, var IB:s uppmaning till PRO. Kommunernas och landstingens samlade kostnader för äldres vård och omsorg beräknades 2009 till drygt 163 miljarder kronor, varav landstingen svarade för 73 miljarder. I fasta priser låg de samlade kostnaderna för äldres vård och omsorg på samma nivå 2009 som 2003. Kostnaderna för kommunerna minskade under den perioden med 4 procent, medan landstingens kostnader ökade med 5 procent. Kostnaderna för särskilt boende minskade med hela 14 procent, medan insatser i ordinärt boende ökade med 18 procent. Antalet cancerfall visar en stadig ökning. Under 2009 rapporterades 54 600 maligna cancerfall till det svenska cancerregistret. Det är cirka 2 000 fler än föregående år. Under de dryga 50 år som cancerregistret funnits har man sett en stadig ökning. Den förklaras till viss del av att svenskarna blir äldre. En annan förklaring är ökad screening och bättre diagnostiska metoder. Multisjuklighet och komplexa vårdbehov bland de allra äldsta har ökat. Faktorer som forskare har funnit innebära ökad risk för multisjuklighet är hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå. I Sverige orsakades 45 procent av samtliga inläggningstillfällen på sjukhus 2005 av multisjuklighet. Det motsvarade 19 procent av totalkostnaden för alla sjukhuspatienter. Samband mellan multisjuklighet och funktionsnedsättning medför ett omfattande behov av både medicinsk vård och omsorg. Det kräver kontinuerligt samarbete mellan specialiteter och över yrkesmässiga och organisatoriska gränser. IB såg det som en speciell utmaning för vårdsystem som traditionellt är uppdelade efter disciplin och administreras av olika myndigheter. Det finns inga belägg för att det skulle finnas ett samband mellan andelen äldre i ett land och landets kostnader för hälso- och sjukvård. Många studier har under de senaste åren visat att den avgörande frågan för sjukvårdskostnaderna inte är hur gammal man är utan hur många år man har kvar att leva. Kostnaden är störst under de sista fem levnadsåren. Insatser inom hälso- och sjukvården kan leda till att funktionsförmågan förbättras och att anspråken på resurser i äldreomsorgen minskar. Antalet äldre i särskilt boende har minskat. Drygt 18 procent av dem som är 65 år och äldre, cirka 300 000 personer, hade 2009 beviljats hemtjänst i ordinärt boende eller en plats i särskilt boende. Mellan 2002 och 2009 minskade antalet personer i permanent särskilt boende med drygt 20 000 personer till 94 000. Under perioden 2002 2006 fick vi en mindre ökning av andelen äldre personer som får någon typ av hemtjänstinsats, men 2007 2009 var andelen relativt oförändrad. Uppskattningsvis 148 000 fick någon form av insats från hemtjänsten. IB ville också diskutera när det är rimligt att byta hemtjänst mot särskilt boende. Demensutmaningen måste ägnas mycket tid, ansåg han. Av de ca 94 000 platserna i särskilt boende 2008 var cirka 26 000 platser avsedda för personer med demenssjukdom. Antalet platser i särskilt boende för personer med demenssjukdom har sedan 2002 ökat med cirka 2 500, samtidigt som det totala antalet platser i särskilt boende har minskat från 115 700 till 94 200. 10

Den utvecklingen påverkar arbetssituationen för dem som arbetar på särskilda boenden. Bemanningen nattetid vid särskilda boenden för personer med demenssjukdom är många gånger otillräcklig. Variationen är stor mellan kommunerna. Väntetiderna till särskilt boende varierar också kraftigt mellan kommunerna och är oskäligt långa i vissa kommuner. Drygt hälften av kommunerna kan erbjuda mindre än 20 procent av personer med demenssjukdom plats i särskilt anpassat boende. Det får stora konsekvenser för dem själva och deras närstående. Antalet personer som är 90 år och äldre kommer att öka kraftigt fram till 2035. Det betyder stora utmaningar i fråga om tillgång till platser i särskilt boende och tillgång till personal. Det finns stora skillnader i utbildningsnivå mellan olika åldersgrupper. Av dagens 35-åringar är det cirka 15 procent som har enbart grundskola, medan det bland dem som är 85 år och äldre är 70 procent som har enbart grundskola eller liknande. Sjukligheten är högst bland lågutbildade kvinnor. Dagens 25-åringar, som blir morgondagens äldre, har högre utbildning än sina föräldrar och mor- och farföräldrar. Utbildningsnivån har stor betydelse för ohälsa. Andelen rökare är till exempel högre bland lågutbildade än bland högutbildade. Utbildningsnivå har också stor betydelse för dödligheten. Den är högst bland lågutbildade män, lägst bland högutbildade kvinnor. Det här är en faktor som kommer att spela stor roll de närmaste åren. Det är enligt IB fel att tro att medellivslängden inte fortsätter att öka. Utbildningsnivån kan bidra till det. Det behövs alternativa befolkningsprognoser för att någorlunda balansera underskattningarna av antalet äldre, som varit mer regel än undantag de senaste decennierna. Men även med en förmånlig hälsoutveckling kommer vi att ha stora behov av äldreomsorg. Några ord på vägen till 2020: Inget land i världen har en privat äldrevårdsförsäkring. (I många länder är äldreomsorgen familjens ansvar.) En solidarisk finansiering av vård och omsorg av äldre kommer troligen att prioriteras av svenska folket också i framtiden. Det finns inga enkla svar. Perioden 2000 2015 är extremt demografiskt gynnsam. Därför bör staten amortera statsskulden och höja det offentliga sparandet (i stället för att sänka skatter). Det behövs fler arbetade timmar för att bredda skattebasen. Två motstridiga bilder: å ena sidan överbeläggningar på sjukhusen, extremt låga medelvårdtider och behov av mer resurser till demensvården, å andra sidan behov att utveckla incitament och ersättningssystem i hälso- och sjukvården som bidrar till högre produktivitet. Se över gränsdragningen mellan sjukvård och äldreomsorg (Kan RUT bidra till äldreomsorg?) Hitta modeller för att bredda serviceutbudet till äldre De sociala behoven? 11

Nu är det enligt IB dags att införa en äldrevårdsförsäkring en specialdestinering av pengarna för att höja tilltron till systemet. Vi skulle ha fredat pengar som gått till annat, ansåg han. Nu börjar det nästan bli för sent. Åren efter 2015 får vi en snabb ökning av antalet äldre, större behov och urgröpt skattebas. Minskar kostnaderna för äldreomsorg i takt med att fler blir högutbildade? Behoven minskar, men inte kostnaderna, förklarade IB. De högutbildade har större möjligheter att slåss för att få service demensplats för make/maka och så vidare. Medvetna medborgare ställer krav. Alla partier har underskattat betydelsen av detta. Om 10 15 år kommer pensionärsorganisationerna att vara större än fackföreningsrörelsen. Hur ska politikerna förhålla sig till det? * * * Per Borg, fil dr i ekonomisk historia Hur ska välfärden finansieras i framtiden? Per Borg (PB) inledde med att visa några rubriker ur Dagens Nyheter och Svenska Dagbladet om hotande läkarbrist och tung vårdbörda för anhöriga. Han berättade sedan om Catharina Tavakolina, som driver ett privat boende för äldre, där de som vill ha bättre blöjor än standardmodellen får betala för dem. Kan det vara ett sätt att minska finansieringsproblemen? Finansieringen är ett ansenligt framtida problem och framtiden är redan här, förklarade PB och visade en kurva över gapet mellan efterfrågan och finansiering, som växer stadigt under de närmaste decennierna. Med oförändrad politik blir det allt omöjligare att tillgodose efterfrågan. Enligt en undersökning från Sveriges Kommuner och Landsting skulle det krävas en skattehöjning på 13 kronor för att tillgodose de ökade kraven, och det finns forskare som hävdar att gapet är dubbelt så stort. Regeringens långtidsutredningar preciserar inte de ökade behoven. Det råder inte balans idag, konstaterade PB. Framtiden är redan här. Varför diskuterar vi inte det? Varför är det inte centralt i den politiska debatten? Varför diskuterar vi hur vi ska finansiera restaurangbesök och inte hur vi ska finansiera välfärden? Att lösa problemen kräver nytänkande, och då tvekar politiken. Här finns inga enkla lösningar, och då drar man sig för att ta upp frågorna. Så var det på 1800- talet, så var det i början av 1900-talet och så är det idag. Vissa nya förutsättningar för svensk välfärdspolitik har man hanterat. Det nya pensionssystemet är ett exempel på det. Det innebar en långsiktig, försiktig förändring. Men ekonomin har inte växt tillräckligt, och nu knakar det även i det systemet. Den sociala bostadspolitiken var också ett försök att lösa ett välfärdsproblem. 12

Den var välmotiverad, men den gick fel och avvecklades. Ska det vara en ledstjärna? Eller ska vi hantera problemen i lugn och ro? Finansieringsgapet har tre huvudsakliga orsaker: Ökad efterfrågan på grund av demografi och standardutveckling Begränsade möjligheter att höja skatter Begränsade möjligheter att effektivisera äldreomsorg är en personal intensiv verksamhet, som inte kan flyttas till låglöneländer. Samtidigt finns mycket positivt i den svenska situationen, jämfört med många andra länder. Kvinnor i Sydeuropa föder mycket få barn, eftersom de måste vara hemma och ta hand om både barnen och de gamla. I USA är sjukförsäkringen knuten till arbetet. Det är positivt med skattefinansierad välfärd, ansåg PB. Men hur ska vi fylla gapet? Kan vi höja skatterna för att fylla en del av det? Men frågan är egentligen inte Kan vi höja skatterna? utan Ska vi fortsätta att sänka skatterna? Ett problem med skatt är att man tar ifrån människor pengar, som de inte ser vart de tar vägen. Tänk nytt, tänk annorlunda, uppmanade PB. Inför en obligatorisk äldrevårdsförsäkring, som tas från alla och där det är tydligt vad man får för pengarna! Minska ambitionerna i skattesystemet, uppmanade han vidare. Det viktigaste är att få in skatterna. Även där måste vi tänka nytt. Det är viktigare att få god äldreomsorg än att få låg moms på maten. En annan slutsats är att vi måste arbeta mer, och att fler kan arbeta längre än idag. För att täcka hela finansieringsgapet skulle alla behöva arbeta tio år längre. Det är inte realistiskt, men det finns mycket man kan göra för att få fler att arbeta mer: frihet att välja när man arbetar, ett annat jobb, frihet att utforma arbetet. Manpower tar in äldre och ger dem möjlighet att vara lediga när de vill för resor, umgänge med barnbarnen och annat. Ytterligare en del av gapet kan fyllas genom ökad effektivitet. Det finns enligt PB möjlighet att öka effektiviteten i äldreomsorgen, även om det inte är någon industriell verksamhet. Nästa steg är att prioritera vård och omsorg högt i den offentliga utgiftsramen. Man kan inte fortsätta att ha låga löner i offentlig verksamhet. Socialförsäkringsutredningen ska vara klar 2013. Den bör enligt PB behandlas parallellt med en diskussion om finansieringen av välfärden. Ökade skatteintäkter, ökad effektivitet och prioritering av vård och omsorg fyller delar av finansieringsgapet, men det räcker ändå inte för att täcka efterfrågan. En lösning kan då vara att vi får betala en del ur egen ficka. Idag är det inte möjligt att betala själv för en bättre blöja, men PB tycker att det borde vara det. Vi måste börja diskutera vad vi kan betala själva, förklarade han. I sjukvården kanske behandling av vardagskrämpor och behandling utöver det medicinskt nödvändiga inte kostsam, livräddande medicin och nödvändiga operationer. I äldreomsorgen hushållsnära tjänster inte vård av alzheimersjuka. Skapar inte det gräddfiler? PB visade två sätt att se på den frågan: Håll isär-filosofin har en klar gräns mellan offentligt finansierad vård och privat vård. Alternativet är att se privat vård som en avlastning av den offentliga vården. Med håll isär-filosofin kommer enligt PB den privata vården att växa, och allt 13

fler kommer att tycka att de inte behöver betala till den offentligt finansierade vården. PB:s förslag till lösning var att lägga den offentliga vården i botten, och se till att den vården är helt jämlik, samt att låta människor betala själva för det som inte ingår. Då blir den privata vården ett komplement till den offentliga, menade han och jämförde med pensionssystemet. PB visade tre alternativa sätt att se på privat finansiering av sjukvård, äldreomsorg och utbildning: privat finansiering ska inte behövas, privat finansiering både tillåts och uppmuntras, inget offentligt åtagande. Han förordade själv alternativet med en kombination av offentlig och privat finansiering. Det offentliga åtagandet ska vara tydligt, förutsägbart och begripligt och utformas genom tydliga politiska beslut, som styr den löpande tillämpningen och vara kopplat till nödvändiga finansiella resurser och vara någorlunda enhetligt i olika delar av landet. Medborgarnas strävan att själva ta ansvar för åtgärder som faller utanför det offentliga åtagandet ska underlättas. Diskussion Efter dessa inledningar följde en diskussion med Jan Amcoff, Mårten Lagergren och Per Borg (Ilija Batljan var inte kvar) och med Lars Jederlund som moderator. Diskussionen inleddes med en fråga om åldersfördelningen i olika regioner. Kan samhället fungera i regioner med en extremt ålderstung befolkningspyramid? Jan Amcoff förklarade att något måste göras för att lösa problemen. Om det inte finns tillräckligt många som kan föda de barn som skulle behövas, återstår att försöka påverka flyttströmmarna. Mönstren från de senaste årtiondena visar att de är svåra att bryta. Men trender har brutits förr i historien, och det kan ske även i framtiden. I så fall kan man tänka sig antingen inflyttning av unga/förvärvsaktiva, vilket vi inte ser några tecken på idag, eller utflyttning av äldre, som flyttar efter sina barn till norrlandskustens städer eller till södra Sverige. Det skulle lösa problemet med befolkningspyramiden men till priset av ännu större befolkningsminskning i inlandsregionerna. En tänkbar lösning är att öka pendlingen, från landsbygden till regionala centralorter. Men i Norrland är pendelavstånden långa redan idag, och det finns en gräns för hur långt man vill pendla. Den som vill bo på landet och arbeta i staden kan hitta lantligt boende relativt nära städerna. Mårten Lagergren berättade att Sekretariatet för framtidsstudier redan på 80-talet gjort en utredning om kommunerna och framtiden, där man räknat på flyttmönster. Resultatet blev så skrämmande att man inte vågade publicera det. Men vad händer om man inget gör, undrade ML. Vad gör man när samhällsservicen bryter ihop? Och vad är samhällsservice? I Stockholm har ingen längre än 8 14

kilometer till ett sjukhus, i Norrlands inland kan det vara 300 kilometer. Flera av deltagarna påpekade också att frågan om den regionala snedfördelningen inte kan lösas av kommuner och landsting utan är en fråga för rikspolitiken. Det kräver en mer solidarisk fördelning av resurser mellan fattiga kommuner i skogslänen och rikare storstadskommuner. En annan fråga gällde gränsen mellan privat och offentlig finansiering. Med dagens produktivitetsutveckling kommer vi att fördubbla det privata konsumtionsutrymmet vart 30:e år. Det ger mycket att handla för varor, resor eller vård. Men var går gränsen för vad vi ska betala gemensamt respektive privat? Per Borg ville ha en diskussion utifrån en skala. I ena änden sådant som vi absolut inte kan tänka oss att finansiera privat, i andra änden sådant som ligger den privata konsumtionen nära, som vi kan tänka oss att betala själva. Han menade att det är omöjligt att hävda att välfärdsstaten ska fortsätta att göra allt den gör idag. Då kommer välfärden att bli halvdan och systemet att urholkas. Utrymmet för ökat skatteuttag är enligt PB begränsat. Vi måste hitta andra sätt att få in pengarna och samtidigt visa medborgarna vad de kan få för dem. Förslag om skattehöjning är svåra att driva politiskt. En idé om att låta välfärdskostnaderna öka i takt med BNP faller på sin orimlighet. Det skulle leda till 100 procent skatt. I den fortsatta diskussionen framhöll flera deltagare att många av dagens äldre med låga pensioner inte har råd att betala extra för någon del av vården och omsorgen. Personalrekrytering till äldreomsorgen är redan idag ett problem på många orter, och det kommer att förvärras. Går det att komplettera med frivilliginsatser? PB ansåg att frivilliga insatser betyder mycket och att de kan utvecklas, så länge det gäller insatser som inte kräver professionell kompetens. Andra invände att det visst är bra med volontärer som kan sätta guldkant på tillvaron, men att det finns en tendens att låta volontärer ta över anställdas jobb, och att man måste vara noga med vad som är vad. Några efterlyste mellanformer i fråga om boende. Fler former av seniorbostäder som alternativ till hemtjänst i eget boende, där många blir isolerade, och dagens äldreboende. ML instämde och berättade att han gjort en del analyser av servicehus för Äldreboendedelegationen. De visar att möjligheterna att bo kvar är mycket större i serviceboende än i ordinarie boende, framför allt för personer med begynnande demens. Han beklagade att delegationen inte tagit detta till sig. I stället har vi fått en satsning på trygghetsboenden med minimal personalinsats. På en fråga om skatten på lön respektive pension förklarade PB att vi pensionärer är mer betjänta av god äldreomsorg än låg skatt på mat. Han trodde inte att någon hellre vill ha sänkt skatt än bättre äldreomsorg och sjukvård. Curt Persson med flera förklarade att PRO aldrig krävt sänkt skatt utan endast rättvis skatt. Det ingår i pensionsöverenskommelsen att lön och pension ska beskattas lika. Ett förslag för att lösa den ständiga diskussionen om ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting var att förstatliga äldreomsorgen. PB var skeptisk till att lösa svåra problem med omorganisation men underströk att förslaget om en obligatorisk äldrevårdsförsäkring kräver en nationell lösning. ********* 15

De ekonomiska förutsättningarna för en solidarisk finansiering av framtidens äldreomsorg Anna Hedborg, nationalekonom En solidarisk äldrevårdsförsäkring Anna Hedborg (AH) påminde om att hon tidigare, som generaldirektör för Riksförsäkringsverket, föreslagit en obligatorisk äldrevårdsförsäkring, men att dåvarande socialministern Lars Engqvist förklarat att det var det mest idiotiska han hört. Nu ville hon göra ett nytt försök att svara på frågan: Vad är en solidarisk äldrevårdsförsäkring, och vad skulle det kunna vara? Om man vill ha en äldrevård på god nivå, måste man ta fram resurser pengar och händer oberoende av vilken organisatorisk form man väljer, förklarade AH. Det finns inga gratislösningar. Om vi bestämmer oss för att ha en högklassig vård och omsorg om äldre, organiserad och betald i offentliga former, kräver det ökade insatser. För att få uppslutning kring det är det viktigt att fundera över vilken lösning vi väljer. Och då tror hon att mycket talar för en försäkring. Förtjänsten med en försäkring är att man i förväg vet att man är garderad om det händer som man vet kan hända men som inte händer alla och inte lika mycket och där man inte vet om det kommer att hända en själv, förklarade AH. Det låter väl som äldreomsorg? Sverige har världens bästa äldreomsorg, men den är otillräcklig och löser inte problemen med trygghet för äldre. Det beror på att man inte känner sig säker på att man kan lita på den, förutom en mänsklig känsla av rädsla för döden. Vi vill försäkra oss om att det finns resurser och rättigheter om/när vi behöver dem, och det är svårt att spara till en egen buffert. För en del handlar det om kostnader som ingen kan ha egna resurser till. Detta borde vara en socialförsäkring, förklarade AH. De socialförsäkringar vi har sköts slarvigt, ansåg hon. En försäkring ska innebära ett tydligt avtal, inte ändras flera gånger om året. Om det är svårt att veta vad som gäller, förlorar försäkringen sitt värde. Att utforma en tydlig försäkring är ett komplicerat arbete, särskilt när behoven varierar mycket från individ till individ. Det kommer att ta tid att bestämma vad som ska ingå och inte, och det är enligt AH synd att vi inte börjat för länge sedan. Vi 40-talister borde ha varit med och finansierat den under lång tid, för att den skulle bli ekonomiskt gynnsam för kommande generationer. 16

Varför går det inte lika bra att finansiera äldreomsorgen med skatter? Ibland är det bättre med avgifter, menade AH. Det blir lite tydligare vad man får och vem som får betala. Det är viktigt att man har betalt sin avgift, och den ska tas av inkomster både före och efter pensioneringen. Om vi finansierar försäkringen med proportionella avgifter och sedan får tillbaka efter behov, innebär det en kraftig omfördelning, precis som i sjukförsäkringen. Sjukförsäkringssystemet bidrar idag till större omfördelning än hela den statliga skatten. Vad ska försäkringen omfatta? Det behöver diskuteras noga, betonade AH. Viktigast är att den omfattar vård och omsorg i livets slutskede, det som är omöjligt att förutse och betala på egen hand. Men det kräver att vi löser den eviga konflikten mellan kommuner och landsting, så att även vårdkostnader kan ingå. Det gäller att hitta ett sätt att ersätta kommuner och landsting för omsorg respektive vård ur försäkringen. Då kan man slippa den ovärdiga diskussionen om vem som ska betala. Sjukvården i livets slutskede är en viktig del av det som är äldreomsorg. Därför är det enligt AH absurt att kommunerna, som har ansvaret för vård och omsorg i slutet, inte har rätt att använda sjukvården. På sina håll har man löst det, lite mot regelverket, genom att kommunen köper in landstingets doktor för vård i livets slutskede. Men det går inte överallt, bara där det finns stora sjukhus med geriatriker. Så får det inte fortsätta, underströk AH. Det måste vara politikens ansvar att de professionella kan göra sitt bästa och ge alla det de behöver. Viktigaste fördelen med en försäkringslösning är tydlighet och ordning i fråga om rättigheter och skyldigheter. En annan fördel är att individen blir stärkt i sin rättighet, när pengarna följder individen. Idag blir varje individ som behöver vård en belastning för kommun och landsting, för pengarna har de redan fått. Kommunen har inte råd med äldreomsorgen, eftersom de har många andra hål att stoppa statsbidraget i. Med en försäkring får de stället betalt när det händer, när de gör sin insats för individen. Med en försäkring kan man flytta, eftersom man tar försäkringen med sig, med egen betalning för vad som ska göras/behöver göras. Samordningen mellan kommuner och landsting måste fortfarande lösas, men den handlar om vem som ska få betalt i stället för vem som ska betala. Många av 40-talisterna har haft det lättare än kommande generationer kommer att få. De har fått bra utbildning, haft lätt att få jobb och gjort inflationsvinster på bostadsmarknaden. Många av dem har möjlighet att leva ett gott liv så länge de inte har särskilda behov av vård och omsorg. De kommer också att efterfråga bättre service och boende, se till att organisera tillvaron medan de är aktiva. När man utvecklar en äldrevårdsförsäkring, ska man koncentrera sig på livets slutskede, den riktigt sjuka delen av ålderdomen. * * * Moderatorn Lars Jederlund ville veta vad som är bästa argumentet mot en försäkringslösning. Så har vi aldrig gjort förr, var AH:s svar. Men några svagheter måste väl ändå finnas? Det gör det säkert, förklarade AH. Det behövs ett Riksförsäkringsverk av något slag som gör behovsbedömning på ett bra och systematiserat sätt, och som vi är helt ovana vid. Men hon trodde att det skulle 17

bli bättre och mer strukturerat än idag, när kommunerna svarar för biståndsbedömningen. En anledning till att inget parti driver frågan idag är enligt AH att landsting och kommuner skulle förlora en del av sin planeringsmakt, om staten tar ansvar för en försäkring. Men den lever de ju inte upp till i dag heller. Emma Lennartsson, chefekonom/utredningschef på Kommunal Hur ska vi finansiera framtidens äldreomsorg? Det är bra att PRO lyfter de här frågorna, tyckte Emma Lennartsson (EL). Nu gäller det att få bort domedagskänslan. Vi måste inte betala 11 kronor mer i skatt. Mitt budskap är att det inte är kört, förklarade hon. Välfärden och äldreomsorgen kan ses som problem, men de kan också vara en del av lösningen. Kommunal är Sveriges och Nordens största fackförbund med 500 000 yrkesverksamma medlemmar plus en pensionärsförening. 80 procent av medlemmarna är kvinnor. Idag har en femtedel privata arbetsgivare. En medlem i Kommunal tjänar i genomsnitt 20 800 kr och arbetar 85 procent. Allt fler blir allt äldre. Försörjningskvoten stiger kraftigt fram till 2030. Efter det måste man ta prognoserna med en nypa salt. Men det är en stor utmaning. Andelen äldre som behöver välfärdstjänster i form av äldreomsorg och sjukvård ökar kraftigt. Till det kommer att vi inte är särskilt nöjda med hur de här tjänsterna fungerar idag. Inlåsning på demensboenden på grund av för dålig bemanning är bara ett exempel. Anställda vill göra ett gott jobb, men det kan de inte med dagens arbetsvillkor. Yrken med hög andel kvinnor äldreomsorg, skola, hotell och restaurang, detaljhandel har lägst lön. Och det ser likadant ut bland tjänstemän. Kvinnorna subventionerar välfärden. Vi står inför en stor demografisk utmaning, samtidigt som det redan idag är ett problem att de som arbetar i välfärden har de lägsta lönerna. Antalet sökande till gymnasiets vård- och omsorgsprogram har sjunkit stadigt sedan 1990. Idag är det knappt lika många sökande som antal platser. Det visar att statusen måste öka för arbete i välfärden. EL listade några sätt att finansiera de ökade behoven av välfärdstjänster: börja arbeta tidigare, vara kvar längre i arbetslivet, fler som arbetar, ökad produktivitet, ökning av kvinnors förvärvsfrekvens och färre kvinnor som arbetar deltid. Idag finns ett gap mellan män och kvinnor i fråga om sysselsättningsgrad och också i fråga om antalet betalade arbetade timmar. Här finns enligt EL en stor potential, framför allt bland kvinnor med utländsk bakgrund. 18

Att öka produktiviteten är inte så lätt i välfärden, där en stor del av kostnaderna är lönekostnader och det är svårt att göra personalen effektivare. Men det finns trots allt en del möjligheter. Många landsting och kommuner har enligt EL ingen aning om vad det kostar att ha många visstidsanställda. Det tar tid att ringa in och schemalägga personal från bemanningsföretag, och tid är pengar. I Nynäshamn skapade kommunen ett eget bemanningscenter, där alla hade fast anställning och heltid. Det gjorde att man kunde spara 10 procent på lönekostnaderna En ökning av kvinnors förvärvsfrekvens och en minskning av kvinnors deltidsarbete skulle öka arbetsutbudet avsevärt. Idag är sysselsättningsgraden 68 procent för män och 62 procent för kvinnor. Medelarbetstiden är 34 timmar per vecka för män och 28 timmar per vecka för kvinnor. Många kvinnor arbetar deltid hela livet, inte bara när de har småbarn. Om kvinnor förvärvsarbetade lika mycket som män, skulle arbetskraftsutbudet öka med 500 000 personer. Vill kvinnor arbeta mer? 147 000 kvinnor är undersysselsatta, enligt statistik från SCB. Var fjärde kvinna som arbetar deltid i välfärdstjänsterna vill arbeta mer. Villkoren påverkar hur mycket man vill arbeta. Det är enligt EL inte konstigt att kvinnor som tjänar mindre tar ut mer föräldraledighet än män, eller att det är kvinnor som tar hand om gamla föräldrar. I välfärdstjänsterna finns ingen heltidsnorm. Man anställs på 82 procent, 85 procent eller någon annan deltid. På arbetsmarknaden i övrigt har man en heltidstjänst i botten och rätt till deltid medan man har småbarn. Laglig rätt till heltid borde stå högst på dagordningen, ansåg EL. Kan kvinnor jobba mer? SCB:s undersökning av kvinnors respektive mäns tid för olika aktiviteter visar att kvinnors hemarbete har minskat från 5 till 4 timmar per dag mellan 1990 och 2010, men att mäns hemarbete inte har ökat i motsvarande grad, även om de tillbringar mer tid med barnen. I andra länder är många imponerade av den svenska jämställdheten, och relativt sett har vi kommit långt. Men verkligheten visar att det återstår en hel del innan kvinnor och män är helt jämställda. Den svenska välfärdsmodellen är smart, förklarade EL. Förskola och äldreomsorg har skapat hög kvinnlig sysselsättning i ett internationellt perspektiv. Men nu står Sverige inför nästa stora utmaning. Allt fler blir äldre, och det är hög tid att ta nästa steg för att förbättra välfärden. EL gjorde en lista över viktiga strukturreformer: 1. Rätt till heltid 2. Jämställda löner 3. Jämställt familjeliv 4. Bättre äldreomsorg som skapar mindre stress för anhöriga 5. Bättre öppettider i förskola och fritids, mindre barngrupper Minskade deltider betyder mer än höjd pensionsålder för att öka arbets utbudet. Höjd faktisk pensionsålder med 2 år skulle öka arbetsutbudet med 84 000 personer till år 2030. Mindre deltidsarbete i välfärden, till samma nivå som i näringsli- 19

vet, skulle under samma tid ge en ökning med 183 000 personer. Här finns en stor potential, underströk EL. När vi diskuterar andra lösningar är det viktigt se till att de inte går emot de här reformerna. Det betyder bland annat att äldreomsorgen måste fungera, så att fler kvinnor kan arbeta mer. Om man minskar det generella välfärdsåtagandet, är det risk att man biter sig själv i svansen, risk att finansieringsgapet blir ännu större. Johan Lönnroth, docent i nationalekonomi En könsmaktsomordnad omsorgsförsäkring Johan Lönnroth (JL) inledde med att påminna om Gudrun Schymans tal om den rådande könsmaktsordningen och presentera några ovetenskapliga övertygelser mot den bakgrunden: 1. Det behövs en offentlig omsorgsförsäkring oberoende av ålder och samordnad med sjukförsäkring och stöd till funktionshindrade. 2. Försäkringen ska minska klassklyftorna. 3. Försäkringen ska bidra till jämställdhet och ändrad könsmaktsordning. 4. Försäkringen måste internationaliseras och makten över försäkringsfonderna demokratiseras. JL gick sedan igenom och utvecklade dessa ovetenskapliga övertygelser : 1. Det behövs en offentlig omsorgsförsäkring oberoende av ålder och samordnad med sjukförsäkring och stöd till funktionshindrade. Försäkringen ska vara offentlig och solidariskt finansierad som Anna Hedborg förklarat. I utredningen Konkurrensens konsekvenser från Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, SNS, skriver Marta Szebehely: I Stockholm hävdar äldreomsorgsinspektörer att äldre personal väljer att stanna i kommunal tjänst vid privatisering. De tränger då ut annan personal, eftersom de privata inte måste ta över kommunalt anställda. Det har påverkat kvaliteten. Politiker är mer positiva till privat regi än personalen. Varför ska omsorgsförsäkringen vara oberoende av ålder? JL hänvisar till 4 i diskrimineringslagen: Ingen får missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan i en jämförbar situation, om missgynnandet har samband med ålder. I SNS-rapporten citerar Marta Szebehely en person över 65 år med personlig assistans, som säger: Jag hade tur som fisk stroke före 65. Kostnaden för stöd till 20