VÅRDA OCH LÄRA MED STÖD AV EN PATIENTFOKUSERAD

2009-12-01 Yvonne Németh Mälardalens högskola, HVV yvonne.nemeth@mdh.se VÅRDA OCH LÄRA MED STÖD AV EN PATIENTFOKUSERAD HANDLEDNINGSMODELL EN TEORIANKNYTNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING OCH SYFTE... 2 BAKGRUND... 2 PERSPEKTIV PÅ KUNSKAP OCH LÄRANDE... 4 PERSPEKTIV PÅ HANDLEDNING... 6 PATIENTFOKUSERAD HANDLEDNING... 8 VÅRDVETENSKAP OCH LIVSVÄRLD SOM GRUND FÖR DIDAKTIKEN... 9 HANDLEDNINGSMODELLENS MÅL OCH GENOMFÖRANDE I VERKSAMHETEN... 10 PATIENTFOKUSERAD HANDLEDNINGSMODELL - GENOMFÖRANDE... 11 ANSVARSFÖRDELNING... 13 REFERENSER... 14 1

INLEDNING OCH SYFTE Att vårda och lära med stöd av en patientfokuserad handledningsmodell initierades i sjuksköterskeprogrammet på Mälardalens högskola under hösten 2001. Handledningsmodellen har sedan dess utvecklats av kliniska adjunkter vid Akademin för hälsa, vård och välfärd. Utvecklingen har främst ägt rum vid forum för kliniska adjunkter där olika idéer och tankar har diskuterats. Tankarna har aldrig skrivits ned i den meningen att de har knutits an till teori i en skriven text. Den text som förekommer utgörs endast av manus och powerpoint material till föreläsningar om handledningsmodellen. Konsekvenser av att det saknas ett nedskrivet dokument är att det förblir en tankeidé som var och en modifierar efter egna tolkningar, vilket kan leda till reduktioner och glidningar avseende den tänkta didaktiken i handledningsmodellen. Syftet med detta arbete är att koppla samman de tankar som sedan länge funnits om den patientfokuserade handledningsmodellen med teoretiskt perspektiv på hur vårdande och lärande kan stödjas i handledning av studenter. Dessutom är det angeläget att kvalitetssäkra handledningen med teorianknytning för att kunna stärka förutsättningarna för en högskolemässig verksamhetsförlagd utbildning och för möjligheterna att utvärdera handledningsmodellen i de kliniska verksamheterna. BAKGRUND Framväxten av en patientfokuserad handledningsmodell vid Akademin för hälsa, vård och välfärd på Mälardalens högskola 1 har sin grund i sjuksköterskeutbildningens akademisering i Sverige under 80- och 90-talet. Till en början innebar akademiseringen att man var angelägen att stärka den vetenskapliga förankringen i huvudområdet vårdvetenskap. På HVV anställdes den första kliniska adjunkten i slutet på 90-talet, vilket innebar början på ett etablerat samverkansarbete mellan HVV och de båda landstingen i Sörmland och Västmanland. Därmed hade intresset för studenters lärande under verksamhetsförlagda studier påbörjats och det var angeläget att följa högskoleverkets krav på högskolemässighet 2 i såväl verksamhetsförlagd utbildning som i teoretiska kurser. Siktet på verksamhetsförlagd utbildning medförde att man sedermera anställde fler kliniska adjunkter 3 i syfte att säkerställa högskolemässighet och stärka samverkan mellan lärosätet och de kliniska 1 Mälardalens högskola (MDH) och Akademin för hälsa, vård och välfärd (HVV) finns på två huvudorter, Eskilstuna i Sörmlands län och Västerås i Västmanlands län. 2 Styrdokument avseende högskolemässighet är Högskolelagen (SFS 1992:1434) och Högskoleförordningen (SFS 1993:100, ändr. 2006:1053). 3 Samtliga kliniska adjunkter är anställda som universitetsadjunkter vid Mälardalens högskola och har även andra uppdrag på lärosätet, exempelvis lärare i teoretisk kurs. 2

verksamheterna. Avtal och intentionsdokument 4 upprättades mellan HVV och de båda landstingen i Sörmland och Västmanland mellan åren 2002-2004. Hösten 2001 initierades en patientfokuserad handledningsmodell som projekt på en vårdavdelning på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Till att börja med hämtades inspiration från en rapport utgiven av högskoleverket (Carmnes, 2000), som visar att studenter förordar en modell där man fokuserar lärandet på patienten. Handledarens roll som reflektionspart samt att man är insatt i studentens mål och lärutveckling, framstår också som viktiga delar i den modell som enligt Carmnes (a.a) är utvecklande för studenter. Bilden i figuren nedan har under åren symboliserat den grundtes som varit utgångspunkt i utvecklingen av en patientfokuserad handledningsmodell, nämligen att studenten lägger fokus på patienten i sitt lärande, istället för som traditionellt på vad handledaren gör. Handledaren finns i högre grad i studentens bakgrund, och ger stöd/vägledning utifrån det individuella behovet. Modellen har haft stor genomslagskraft och tillämpas numera i stort sett inom samtliga kliniska kontexter som omfattas av studenter från HVV. FIGUR, Carmnes (2000) Ekebergh (2001) uppmärksammade i sin avhandling, om reflektionens betydelse för lärande av vårdvetenskaplig kunskap, att studenters lärande till stor del präglas av ensamhet eftersom deras teoretiska kunskaper ofta inte delas med handledare i vårdverksamheterna. Det finns behov hos studenter att få bearbeta och artikulera vårdvetenskaplig kunskap i relation till vårdandet. Således kom den fortsatta utvecklingen av en patientfokuserad handledningsmodell att präglas av Ekeberghs (a.a) forskning, där centrala frågor har handlat om hur man kan stödja och underlätta studenters lärande med hjälp av reflektion i handledningen. Ett övergripande mål är att eftersträva en högskolemässig lärandemiljö under verksamhetsförlagda studier, där studenter ges förutsättningar att utveckla kunskaper och erfarenheter i mötet med patienter och handledare. 4 Intentionsdokumentet beskriver vad VFU ska innehålla för att hålla en högskolemässig kvalité. Definitionen på högskolemässighet har i intentionsdokumentet konkretiserats utifrån Carmnes (2000) rapport. Dokumentet finns att tillgå på MDH:s hemsida, se referenslista. 3

PERSPEKTIV PÅ KUNSKAP OCH LÄRANDE Synen på kunskap och lärande har under åren förändrats från en tidigare förmedlingspedagogik som innebär att läraren lär ut och den lärande lär in, till en vidare syn som inbegriper lärande som en del i den mänskliga tillvaron, man brukar tala om det livslånga lärandet. Lärandet och tillägnandet av kunskaper tar här sin utgångspunkt i de egna erfarenheterna och har även en social dimension som betyder att människans lärande skapas i dialog och samspel med andra (Mogensen, Thorell Ekstrand & Löfmark, 2006). Lärande som ett vidare begrepp ansluts i detta arbete till ett livsvärldsfenomenologiskt perspektiv, som utgår från att människans lärande är individuellt och alltid börjar, som ovan nämnts, i de erfarenheter man bär med sig. För att utveckla kunskaper behöver förståelsen starta med utgångspunkt i den egna livsvärlden 5. Det är med reflektionens hjälp kunskaper kan medvetandegöras genom att man analyserar, synliggör och artikulerar det som annars tas för givet (Ekebergh, 2009). Ofta framställs i litteratur och forskning att det finns ett gap mellan teoretisk och praxisrelaterad kunskap, vilket enligt Ekebergh (2009) kan inge en falsk förklaring att det finns ett motsatsförhållande som gör att kunskapsformerna inte är förenliga. Kunskapsformerna kan istället sägas utgöra olika abstraktionsnivåer om kunskapen att lära sig vårda, på så sätt skapas ett helhetsperspektiv på lärandet där man utvecklas i diskursen mellan erfarenheter, tankar och handlingar. Sigrell (2006) framhåller att distinktionen mellan teori och praktik kan få konsekvenser och menar att man bortser från handlingens kunskapsutvecklande potential, när teori betraktas som överordnad en praktik som reduceras till tillämpning av teoretiska kunskaper. Denna praxiskunskap (eller tysta kunskap som är en förkroppsligad livsvärldskunskap) bör artikuleras och reflekteras i handledningssammanhang så att kunskaperna kan granskas och bli tillgängliga för studenter (Ekebergh, a.a). Innebörden i begreppen teori och praktik kan härledas ända till Aristoteles som delade in kunskap i hur man ser på världen och vad man gör med den. Han menar att vetande, episteme, är kopplat till teoretisk vetenskap, medan kunnande, techne, och klokhet, fronesis, kopplas till hantverk och på det sätt hantverk utförs på. Dessa kunskapsformer kan betecknas som veta att kunskap, den form av kunskap som utgörs av det man vet teoretiskt om olika saker, samt veta hur kunskap, som innebär 5 Livsvärlden är människans dagliga erfarenhetsvärld, den värld man lever i och tar för given. På så sätt är livsvärlden den verklighet som människor dagligen möter och har ett naturligt oreflekterat förhållande till. Vidare är livsvärlden en intersubjektiv värld eftersom människor oundvikligen överskrider varandras livsvärldar i samspelet med andra (Bengtsson, 2005). 4

att man vet hur något ska genomföras i praktiska sammanhang. I den verksamhetsförlagda utbildningen kan med andra ord innebörden i lärande utgöras av att veta, kunna och förstå. Genom att kunna resonera om och förstå det man gör utvecklar man färdigheter i praxis (Gustavsson, 2002). Begreppet praxis beskrivs av Lauvås & Handal (2001) med utgångspunkt i Wittgensteins definition, vilken innebär att praxis är något mer än bara de handlingar som utförs i praktisk verksamhet. Det finns så att säga en ömsesidighet mellan tanke och handling som leder till att kunskap och förståelse sammanvävs genom teoretisk begreppsutveckling och det som sker i det praktiska utövandet, det vill säga att praxis grundar sig i ett reflekterande förhållningssätt som är en förutsättning för utveckling i praktiska färdigheter. Bengtsson (1993, 1998) menar i likhet med Ekebergh (2009) att det inte finns någon absolut skiljelinje mellan teori och praxis utan handlar om olika gradskillnader mellan det vetande som uttrycks i våra handlingar och det vetande som framställs genom vetenskap. Frågan är därför inte om teori och praxis kan förenas utan istället på vilket sätt det sker. Bengtsson (a.a) hävdar att en teoretisk kunskap om något måste tränas in som en färdighet för att bli en kunskap i något. Innebörden är att införliva teoretisk kunskap i den levda kroppen med hjälp av praxis så att kunskapen kommer att sitta i händerna, i sättet att se och handla (jfr Merleau-Ponty, 1999). För att detta ska kunna ske behöver studenter inta distans till sina naturliga erfarenheter under verksamhetsförlagda studier och reflektera över dessa. Enligt Bengtsson (1993, 1998) förekommer denna distansering för det första med hjälp av självreflektion som är en grundläggande egenskap i lärande sammanhang då det skapar distans både till sig själv och till vårdandet. Det betyder att självreflektionen hjälper studenter att lära sig förstå sina egna tankar, känslor och handlingar. Vidare innebär det att de lär sig förstå och ta ställning till det vårdande de utövar (Ekebergh, 2001, a.a). För det andra sker en distanserad reflektion i dialogen med andra som utgörs av så kallad kollegial kunskap (Bengtsson, a.a). Ekebergh (a.a) menar att detta är en levd reflektion, som framförallt är en reflektion över här och nu, där studenter exempelvis tillsammans med handledare knyter an teori till de konkreta vårdsituationer de är med om. En tredje form av distansering sker, enligt Bengtsson (a.a), i reflektionen mot teoretisk vetenskaplig kunskap. Ekebergh (a.a) benämner detta som en medveten lärande reflektion där integrering av teoretisk vårdvetenskap och vårdpraxis sker med studentens livsvärld, vilket exempelvis kan äga rum vid lärarledda seminarier. En förutsättning för att integrering ska kunna ske är dock att studenten i dialogen med den vetenskapliga kunskapen får uttrycka det abstrakt teoretiska med sina egna ord. 5

PERSPEKTIV PÅ HANDLEDNING Handledning som begrepp och vad det egentligen innebär kan definieras och tolkas på många olika sätt beroende av inom vilket kontext handledning förekommer. I detta sammanhang rör sig handledningsområdet inom den verksamhetsförlagda utbildningen för sjuksköterskestudenter, vilket enligt Lauvås & Handal (2001) handlar om en yrkesinriktad handledning. Denna form av handledning kännetecknas genom sin förekomst i professionsutbildning och äger rum mellan ett par eller ett fåtal personer. Förhållandet mellan teori och praktik behandlas och knyts an till den egna professionen. Vidare menar författarna att handledningen bör syfta till att utveckla studentens praxiskunskaper och att samtalsformen i handledningen präglas av reflektion. Lauvås & Handal (a.a) betonar även vikten av att definiera vilket ansvarsförhållande som föreligger i samband med handledning. I yrkesinriktad handledning där studenter saknar en formell yrkeskompetens finns anledning att klargöra handledarens huvudansvar för tredje part, vilket här främst gäller patienter och anhöriga. Ekebergh (2009) framhåller att handledning i grunden handlar om att leda och stödja studenters lärandeprocess, vilket såväl innefattar stöd i sammanflätningen av teori och praxis med erfarenhetsvärlden, som stöd i att utveckla förmågor och färdigheter i vårdandet. Yrkeshandledning har i ett historiskt perspektiv en starkare förankring i handledning som präglas av modellinlärning än i handledning som bygger på reflektion. Vid modellinlärning läggs fokus på handledaren, som är mäster och innehar en viss kunskapsmassa som ska läras ut till studenten, som är novis. Det innebär att studenten först observerar vad handledaren gör, för att så småningom själv träna på och lära sig utföra uppgifter i mästers fotspår. Studentens progression fokuseras på i vilken grad man lyckas uppnå att lära sig dessa uppgifter som baseras på mästers idéer om god praktik (Lauvås & Handal, 2001). Om den här synen på handledning är förhärskande så hamnar studentens fokus för lärande på vad handledaren gör och patienten hamnar i periferin (Carmnes, 2000), många gånger skapas även en bundenhet mellan student och handledare som leder till att studentens möjligheter att utveckla goda vårdrelationer försämras. Vidare uteblir oftast en reflekterande teorianknytning i denna typ av handledning (Ekebergh, 2001, 2009; Högström & Tolonen, 2004). Modellinlärning är emellertid en handledningstradition som inte helt kan avfärdas, och ska inte heller ses som motsättning till reflekterande handledning (Lauvås & Handal, a.a; Ekebergh, 2009). Handledningstraditionerna kan i vissa avseenden utgöra ett komplement till varandra, exempelvis kan modellinlärning vara vägledande när handledaren har ett integrerat vårdande förhållningssätt och därmed blir en förebild för studenter i konkreta vårdsituationer (Ekebergh, 2009). I handledning med reflektion som grund avses att stödja studenter att bli medvetna om grunderna i den kommande yrkesrollen, istället för att handledaren förmedlar hur yrket ska utövas på ett 6

riktigt sätt. Syftet är att med hjälp av reflektion stödja studenten i att finna bästa sätt att utöva yrkeskunskaper med utgångspunkt i dennes egna kunskaper, erfarenheter och värderingar. Handledarens roll är att sätta sig in i var studenten befinner sig i sin lärandeutveckling och börja handleda därifrån (Lauvås & Handal, 2001). Handledning som kännetecknas av detta ligger helt i linje med livsvärldsperspektivet, vilket enligt Dahlberg (1998) förutsätter att vara öppen och följsam i handledningen och att försöka medvetandegöra varandras förförståelse i en strävan att skapa ett tillåtande klimat. En av de stora utmaningarna i reflekterande handledning är enligt Lauvås & Handal (a.a) just detta, att man som handledare ska försöka förstå studenten och respektera dennes uppfattningar om vad exempelvis god vård är, istället för att utgå från att det är de egna uppfattningarna som är giltiga. Författarna belyser att med hjälp av reflektion skapas nya perspektiv på kunskaper och erfarenheter, det öppnar så att säga för nya insikter och meningsfullhet, vilket inte enbart gäller för studenter utan även för handledare. Dock kräver det öppenhet och mod att anlägga nya perspektiv på egna praxiskunskaper. För sjuksköterskestudenter innebär handledning att få stöd i att lära sig vårda på ett professionellt sätt. Ekebergh (2009) beskriver lärande och vårdande som parallellprocesser, och menar att det perspektiv som präglar den vårdande relationen också kommer att synliggöras i den lärande relationen. Sigrell (2006) belyser att parallellprocesser inom vården är viktiga att klargöra, eftersom patienter påverkas av relationen mellan handledare och student. Med andra ord, om en student har problem i relationen med handledaren så yttrar det sig även i vårdrelationen till patienter. Ekebergh (a.a) framhåller att det råder samstämmighet i parallellprocessen om handledaren har ett vårdvetenskapligt perspektiv som visar sig i språket och förhållningssättet i vårdandet. Vidare att handledningen grundar sig i studentens möjlighet att få reflektera kring kunskaper och erfarenheter om den vårdande relationen och att de själva får uppleva den lärande relationen med samma kännetecken. För att handledningen ska bli gynnsam för studenters lärutveckling spelar med andra ord relationen mellan handledare och student en väsentlig roll. Reflektionen kan ses som navet i en handledande lärandemiljö som är öppen för att möjliggöra integrering av kunskaper i teori och praxis. Utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv bör alltid lärande och reflektion ta sin utgångspunkt i patientens värld, vilket innebär att patienten är fokus för studenters lärande under verksamhetsförlagda studier. 7

PATIENTFOKUSERAD HANDLEDNING Handledning med patienten i fokus går ut på att studenter inriktar sitt lärande på att vårda ett begränsat antal patienter. Det betyder att uppmärksamheten mot mängden av uppgifter, rutiner och annat som förekommer i vårdverksamheterna avgränsas till patienten/patienterna som studenterna är knutna till. I de vårdrelationer som etableras mellan studenter och patienter är avsikten att studenten ska fördjupa sig i den enskilde patientens livsvärld och att söka och förstå dennes vårdbehov utifrån ett helhetsperspektiv. Matilainen (2004) menar att innebörder i vårdvetenskapens didaktik utgår från aspekterna helhet, förståelse och mening, vilket handlar om att kunna se det unika och samtidigt förstå i ett meningssammanhang. Suikkala och Leino-Kilpi (2005) och Suikkala, Leino-Kilpi & Katajisto (2008) framhåller i sina studier att vårdrelationen mellan student och patient främjar såväl självkänslan och självförtroendet som den professionella växten hos studenterna. Vårdrelationen innebär positiva känslor av framgång samt utveckling i kunskaper och färdigheter, vilket skapar tillit till egna förmågor samt förstärkt motivation och förståelse för sjuksköterskerollen. Handledningsmodellen innebär vidare att handledaren finns till hands och ger stöd och vägledning i varierande grad, beroende av det individuella behovet. Det är med andra ord den enskilde studentens förutsättningar och nivå i utbildningen som är utgångspunkten i handledningen och handledaren stödjer och reflekterar tillsammans med studenten om de tankar, känslor och handlingar som framkommer i vårdandet och vårdarbetet (Högström & Tolonen, 2004). Studenterna förväntas vara så självständiga och aktiva som möjligt i att söka och utveckla kunskaper samt lösa problem samtidigt som de inte har personliga handledare under studieveckorna. Därför är ett inslag i den patientfokuserade handledningsmodellen att studenter med fördel placeras i par på studieplatsen, eftersom studiekamrater är ett viktigt stöd för lärandet. Kamraternas erfarenheter och syn är en god hjälp i att nå förståelse för de svåra fenomenen i vårdandet och dessutom skapar gemenskapen med studiekamraterna en ökad självkänsla och känsla av tillhörighet (Beck, 1993; Ekebergh, 2001: Peyrovi, Yadavar- Nikravesh, Oskouie & Berterö, 2005). Det innebär att både det patientnära vårdarbetet samt bearbetning och reflektion många gånger sker i gemenskap med andra studenter. Handledningsmodellens organisation består av en eller två huvudhandledare inom varje enskild verksamhet och arbetspasshandledare som är handledande sjuksköterskor samt klinisk adjunkt från lärosätet. Huvudhandledaren har det övergripande ansvaret för studenternas kontinuitet på avdelningen. Studenten får handledning av den sjuksköterska (arbetspasshandledare) som är ansvarig för omvårdnaden av den eller de patienter som studenten är knuten till. Klinisk adjunkt 8

stödjer kontinuerligt studenter och huvudhandledare. Organisationen kring handledningen tydliggörs längre fram i dokumentet. VÅRDVETENSKAP OCH LIVSVÄRLD SOM GRUND FÖR DIDAKTIKEN Inom vårdvetenskap är forskningens intresse på människans förhållande till hälsa, lidande och vårdande(ekebergh, 2009). Ett centralt antagande är att människan är en enhet av kropp, själ och ande som inte går att separera utan måste alltid ses i sitt sammanhang utifrån en helhetssyn. Ett etiskt vårdvetenskapligt perspektiv på människan, innebär att vårdande tar sin utgångspunkt i patientperspektivet och kännetecknas av att bevara integritet och värdighet. Etik inom vårdvetenskap kan förstås utifrån livsvärldsteorin vilken framhåller patienten som den främsta experten på sig själv, med andra ord att patientens upplevelser av sin hälsa/välbefinnande, sitt lidande, sin livssituation och vårdandet är i fokus (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg, 2003). Människans subjektiva levda kropp (Merleau-Ponty, 1999) är både fysisk, psykisk och existentiell på samma gång och är fylld av minnen, erfarenheter och upplevelser. Människan bär på så sätt med sig sin egen livshistoria och berättelse som utgör grunden i vårdandet av patienten (Dahlberg et al, a.a; Ekebergh, a.a). Perspektiven vårdvetenskap och livsvärld kan överföras i det didaktiska sammanhanget och är i praktiken förenade (Ekebergh, 2009). Didaktiken handlar om att studenten utifrån sina erfarenheter och sin förståelse tränar på att närma sig patienten och dennes berättelse genom att vårda i äkta vårdrelationer. Lärandet formas av hur studenten förstår patientens berättelse i relation till vårdvetenskaplig kunskap samt hur praxiskunskaper uppfattats. Ekebergh (a.a) menar att livsvärldsperspektivet i handledning grundar sig i reflektion, lärande gemenskap och bekräftelse. I reflektionen använder handledaren hur frågor, som visar hur aktiviteter ska genomföras, och vad och varför frågor, vilka möjliggör en djupare förståelse för olika fenomen i vårdandet. Att bli bekräftad i sitt sökande efter förståelse är centralt för studentens lärande och kan äga rum när en lärande gemenskap upplevs genom att handledare visar ett delat intresse med studentens fokus på patienten (Ekebergh, a.a). Det vårdvetenskapliga perspektivet i handledning kännetecknas av patientens berättelse, helhetsperspektiv, vårdvetenskapliga begrepp och parallellprocessen. För studenternas del är patientens berättelse avgörande för att de ska kunna förstå och bearbeta patientens situation utifrån ett helhetsperspektiv. Det är patientens livsvärd det handlar om utifrån dennes perspektiv, det är de upplevelserna som ska analyseras och begripas med hjälp av vårdvetenskapliga begrepp, exempelvis vad innebär lidande eller välbefinnande för just den här patienten. Abstrakta begrepp som många gånger känns främmande och innehållslösa kan få mening och betydelse för studenterna när de får 9

ta del av berättelsen i konkreta vårdsituationer, och i handledningen upplever en lärande gemenskap som präglas av reflektion. En förutsättning för samstämmighet i parallellprocessen (se s. 6) är att handledningen innefattar såväl livsvärldsperspektivet som ett vårdvetenskapligt förhållningssätt (Ekebergh, 2009). Att föra ett samtal innebär att skapa en situation där man har anammat synen att människan är en berättelse. Uppgiften för den som leder samtalet är att inse att han eller hon själv är en berättelse som delges på olika sätt i situationen, men först och främst att den människa man nu har framför sig också är en berättelse (Crafoord, 2005, s. 98). HANDLEDNINGSMODELLENS MÅL OCH GENOMFÖRANDE I VERKSAMHETEN Enligt högskolelagen (SFS 1992:1434) ska mål för högskoleutbildning på grundnivå ge studenter förmåga att utveckla självständighet, kritiskt granska, urskilja, formulera och lösa problem, samt att söka och värdera kunskap på vetenskaplig nivå och följa kunskapsutvecklingen. Vetenskapligt förhållningssätt under verksamhetsförlagda studier innebär att studenten uppmuntras att (Mogensen et al, 2006): - vara aktiv och skaffa sig kunskap, vilket betyder att ställa frågor till handledare samt knyta an till vetenskaplig kunskap, såsom böcker, artiklar och rapporter - genom handledning få möjligheter till personlighetsutveckling och ges tillfällen till bearbetning och kritisk analys av de erfarenheter som erhålls under studietiden, vilket kan ske genom att tränas i att reflektera över och analysera olika omvårdnadssituationer - visa motivation i sina studier och utveckla självständighet och ansvarskänsla På nästa sida beskrivs tre grundläggande moment i yrkeshandledning som kan vara vägledande för att skapa kontinuitet i handledningen för såväl studenten som för handledare (Mogensen et al, 2006). Efter det presenteras en översikt till hur den patientfokuserade handledningsmodellen kan användas i verksamheten som process och mål för att nå högskolemässighet och vetenskapligt förhållningssätt i lärandet. Emellertid förutsätter den patientfokuserade handledningsmodellen framför allt att handledningen tar sin utgångspunkt i studentens livsvärld, därför är det väsentligt att själva metoden inte blir för styrande (Ekebergh, 2009). Handledarens roll är att vara öppen och följsam i handledningen och att sätta sig in i var studenten befinner sig i sin lärutveckling och börja handleda därifrån (Lauvås & Handal, 2001; Ekebergh, a.a). 10

Förberedelse - avdelningen vet att det kommer studenter - välkomstbrev, mottagandet, genomgång av schema etc. - förhandledning studentens tidigare erfarenheter och lärandemål Genomförande - omfattar själva handlingen/aktiviteten, teoretiska kunskaper, egna och andras erfarenheter, reflektioner om varför och skäl till prioriteringar och liknande etiska ställningstaganden - handledarens roll är att se vem studenten är och var studenten befinner sig för att stödja och vägleda studenten framåt Uppföljning - efterhandledning uppföljning av en enskild situation, kan ske i form av återkoppling eller reflekterande samtal - planerade reflektionstillfällen - uppföljning av halv- och heltid bedömningssamtal PATIENTFOKUSERAD HANDLEDNINGSMODELL - GENOMFÖRANDE Studieveckorna börjar med en introduktionsvecka för att lära känna och förstå det vårdkontext man befinner sig i, under denna vecka handleds studenten enligt traditionell metod genom att följa en handledare. Studenten gör en skriftlig formulering av sina personliga mål med utgångspunkt i de lärandemål som finns i kursplan och studiehandledning. Genomgång och samtal om studentens tidigare erfarenheter och de lärandemål som är aktuella för studieveckorna sker tillsammans med huvudhandledare och klinisk adjunkt (Ekebergh, 2009). Huvudhandledaren har avsatt tid för uppdraget och har ett övergripande ansvar för kontinuiteten i handledningen av studenterna på avdelningen. Hon introducerar studenterna på avdelningen samt planerar schema och arbetspasshandledare i samråd med studenterna på avdelningen (SFS 1992:1434; Ekebergh, 2009). Planering för när halvtids- och heltidsbedömning ska genomföras sker under första veckan. Från andra studieveckan börjar studenten/studentparet vårda ett mindre antal patienter. Utifrån förmåga och nivå i utbildningen tar studenten egna initiativ och utför vårdande och vårdarbete så självständigt som möjligt. Syftet är att lära utifrån ett helhetsperspektiv och att förstå mening och sammanhang i vårdandet av patienten (Matilainen, 2004). 11

Genom att studenterna går i par på studieplatsen kan de stödja varandra i vårdandet och vara varandras kritiska vänner (critical friends), vilket går ut på att i reflektioner över de gemensamma aktiviteterna kritisk granska och sätta perspektiv på vård och vårdande som stöd i utvecklingen (Mogensen et al, 2006). Handledningen pendlar mellan aktiv närvaro i konkreta handledningssituationer och reflekterande samtal. Kärnan i handledningen är vägledande samtal och reflektion om vårdandet och vårdarbetet som sker under dagen samt av uppföljande återkoppling och reflektion av enskilda vårdsituationer (Lauvås & Handal, 2001; Ekebergh, 2009). De vägledande samtalen syftar till att hjälpa studenter att hantera olika situationer, vilket såväl innebär att stödja studenter i att finna möjligheter som att bearbeta svårigheter (Hägg & Kuoppa, 2007). Handledningen genomförs av flera olika arbetspasshandledare under studieveckorna. Handledande sjuksköterska är den person som är omvårdnadsansvarig för de patienter som studenten är knuten till. Planerade reflektionssamtal i grupp med verksamhetens studenter sker tillsammans med huvudhandledare en gång i veckan, klinisk adjunkt deltar vid två tillfällen under en fem veckors period. Huvudhandledaren genomför bedömningssamtal vid halv- och heltid med samtliga studenter i den egna verksamheten. Bedömningssamtalen planeras under första introduktionsveckan så alla hinner förbereda sig. Studenten använder bedömningsformulär som underlag och gör en självbedömning av sin utveckling inför bedömningssamtalet. Syftet är att tydliggöra studentens eget ansvar och att få träna i att kunna argumentera för sina ställningstaganden. Vidare får studenten träna på att leda och hålla samman en diskussion samt att huvudhandledaren får en tydligare bild av studentens förmågor. Huvudhandledaren som samlat in underlag för bedömning från arbetspasshandledare, bedömer den utveckling som skett under studieveckorna (Mogensen et al, 2006). 12

ANSVARSFÖRDELNING STUDENTEN - ska sträva efter att vara aktiv, kunskapssökande och ansvarstagande - gör en skriftlig formulering av sina mål med varje studieperiod - gör en självskattning inför och deltar aktivt i bedömningssamtalet - deltar i reflektionsträffar tillsammans med arbetspasshandledare, huvudhandledare, medstudent och klinisk adjunkt - skriver med fördel reflektionsdagbok för att ha som underlag vid reflektionsträffar HUVUDHANDLEDAREN - har ett övergripande ansvar för studenterna, har avsatt tid för uppdraget - planerar för och introducerar studenterna på avdelningen - stöd för studenter och arbetspasshandledare - tar del av och följer upp studentens erfarenheter och mål - genomför reflektionsträffar i grupp med studenterna på avdelningen 1g/v - samordnar bedömningsunderlag och genomför bedömningssamtal - sammanställer studenters utvärderingar av studieplatsen - är arbetspasshandledare - ingår i nätverk med andra huvudhandledare och klinisk adjunkt - informerar kollegor om sjuksköterskeprogrammet och övrig information från HVV ARBETSPASSHANDLEDAREN - handleder studenten under arbetspasset - stödjer, instruerar och vägleder utifrån studentens behov och mål - ger utrymme för reflektion och återkoppling till studenten - delger huvudhandledaren bedömningsunderlag inför halv- och heltidsbedömning KLINISK ADJUNKT - stödjer studenter och huvudhandledare - tar del av studentens erfarenheter och mål - vid behov stöd/diskussionspart vid bedömning - reflektionsträffar med studenter i verksamheten - ansvarar för nätverksträffar med huvudhandledare - informationsansvarig - samverkan med vårdenhets- och verksamhetschefer 13

REFERENSER Beck, C.T. (1993). Caring Relationships Between Nursing Students and Their Patients. Nurse Educator, 18, (5), 28-32. Bengtsson, J. (1993). Theory and practice: Two fundamental categories in the philosophy of teacher education. Educational Review, 45 (3), 205-211. Bengtsson, J. (1998). Fenomenologiska utflykter. Människa och vetenskap ur ett livsvärldsperspektiv. Göteborg: Daidalos. Bengtsson, J. (2005). En livsvärldsansats för pedagogisk forskning. I: J. Bengtsson (red): Med livsvärlden som grund. 2 utg. Lund: Studentlitteratur. Carmnes (2000:1 AR) Klinisk/tillämpad utbildning ur studenters och handledares perspektiv: om mästergesällärande och högskolemässighet i vård- och sociala omsorgsutbildningar. Stockholm : Högskoleverket. Crafoord, C. (2005). Människan är en berättelse: tankar om samtalskonst. Andra utg. Stockholm: Natur och Kultur. Dahlberg, K. (1998). Ett handledande, vårdande och forskande livsvärldsperspektiv. I: K. Dahlberg (red.): HYV- Handledning i yrkesmässig växt inom vården. (s.13-18). Lund: Studentlitteratur. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Ekebergh, M. (2001). Tillägnandet av vårdvetenskaplig kunskap. Reflexionens betydelse för lärandet. Akademisk avhandling. Åbo Akademi. Åbo: Åbo Akademis förlag. Ekebergh, M. (2009). Att lära sig vårda - med stöd av handledning. Lund: Studentlitteratur. Gustavsson, B. (2002). Vad är kunskap? En diskussion om praktisk och teoretisk kunskap. Kalmar: Lenanders grafiska AB. http://pedagogik.cfl.se//pdf/vad-arkunskap. pdf Hämtad 2008-07-08 Hägg, K. & Kuoppa, S. M. (2007). Professionell vägledning - med samtal som redskap. Andra utg. Lund: Studentlitteratur. Högström, M-B. & Tolonen, L. (2004). Att tänka, känna och handla vård att gestalta vårdandet utgående från ett vårdvetenskapligt bildningsideal. I: D. Matilainen & K. Eriksson (red.): Vårdvetenskapens didaktik. Caritativ didaktik i vårdandets tjänst. (s. 65-84). Vasa: Åbo Akademi. Intentionsdokument (2004). HÖGSKOLEMÄSSIG KLINISK VÅRDUTBILDNING I LANDSTINGET SÖRMLAND. Hämtad 2009-10-18 http://www.mdh.se/polopoly_fs/1.13683!intentionsormland.pdf Lauvås, P. & Handal, G. (2001). Handledning och praktisk yrkesteori. Lund: Studentlitteratur. Matilainen, D. (2004). Caritativ didaktik - en bildning i vårdandets tjänst. I: D. Matilainen & K. Eriksson (red.): Vårdvetenskapens didaktik. Caritativ didaktik i vårdandets tjänst. (s. 21-37). Vasa: Åbo Akademi. 14

Merleau-Ponty, M. (1999). Kroppens fenomenologi. (Första delen) (W. Fovet, övers.). Göteborg: Daidalos. (Orig. Phénoménologie de la perception. Paris: Gallimard, 1945). Mogensen, E., Thorell Ekstrand, I. & Löfmark, A. (2006). Klinisk utbildning i högskolan perspektiv och utveckling. Lund: Studentlitteratur. Peyrovi, H., Yadavar-Nikravesh, M.,Oskouie, S.F. & Berterö, C. (2005). Iranian student nurses experiences of clinical placement. International Nursing Review, 52, 134-141. Sigrell, H. (2006). På väg mot yrkeskompetens. Akademisk avhandling. HLS-förlag. SFS 1992:1434. Högskolelagen. Stockholm: Universitet och Högskolor. SFS 1993:100 (ändr. 2006:1053). Högskoleförordningen. Stockholm: Universitet och Högskolor. Suikkala, A. & Leino-Kilpi, H. (2005). Nursing student-patient relationship: Experiences of students and patients. Nurse Education Today, 25, 344-354. Suikkala, A., Leino-Kilpi, H. & Katajisto, J. (2008). Factors related to the nursing student-patient relationship: The students perspective. Nurse Education Today, 28, 539-549. 15