MANUAL för samplanering i hemmet - Sigtuna Bakgrund Då den enskilde behöver insatser från både socialtjänst och hälsooch sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en så kallad samordnad individuell plan, om personen behöver det för att få sina samlade behov tillgodosedda och om personen samtycker till att planen upprättas. (2 kap. 7 SoL och 3 HSL). Sigtuna kommun bedriver, 2012 2013, tillsammans med Sigtuna läkarhus, Märsta rehab och FOU nu ett projekt för att hitta former för att samplanera insatser hos personer med demenssjukdom som bor i ordinärt boende. Arbetet är en del för att skapa en sammanhållen vård och omsorg kring personer med demenssjukdom samt stöd till deras anhöriga. Detta är en manual som beskriver hur samplaneringen ska ske. Det är ett utkast baserat på erfarenheter från projektet och ska testas under hösten 2013. För vilka brukare? Berörda aktörer: Vad är syftet? Personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt som bor i ordinärt boende Hemsjukvård, biståndshandläggare, hemtjänst och primärvårdsrehab samt vid behov dagverksamhet Trygghet för enskilde och anhöriga Delaktighet för enskilde och anhöriga Alla vet vart man vänder sig Underlätta samarbetet och stödja en personcentrerad vård Få en helhetsbild av den enskildes situation och behov. Smartare och effektivare arbete för vårdgivare Verktyg för samplanering; Mall för kontaktuppgifter till de som ger stöd, vård och omsorg (Broschyr 1 och 2. Finns i två utföranden, nr 1, för de med sviktande minne och nr 2, för personer med demenssjukdom ) Mall för samplanering av veckans insatser hos den enskilde (Schemat) Mall för minnesanteckningar från samplaneringsmöten (Mötesanteckningar) Manual för samplanering hur ska man göra? ( detta dokument, Manualen) Manual utgåva 5 Samplanering i hemmet 2013-10-29 1
1. Initiera och planera mötet för samplanering När ska samplanering ske? Den enskilde har, eller har behov av, flera insatser i hemmet, från hemtjänst och hemsjukvård eller/och rehab. Nytt ärende där det är en oklar bild av den enskildes behov. Den enskilde, eller anhöriga är inte nöjd med situationen. Oklar behovsbild. Någon aktör uppfattar att den enskilde har behov av annan vård eller omsorg, ytterligare insatser el dyl. Möjlighet för den aktör som har kontakt med den enskilde att underlätta för kontakt med rätt instans, ex biståndshandläggare eller distriktsköterska. Vem initierar? Alla aktörer kan initiera ett samplaneringsmöte. Den enskilde eller anhöriga kan, om de så önskar, ta initiativ till samplanering. De kontaktar då hemtjänst, bistånd eller distriktsköterska. Om det finns svårigheter att kommunicera med den enskilde eller om personen inte är villig att ta emot hjälp som bedöms nödvändig bör den som har bäst kontakt med den enskilde initiera mötet. Vilka bör delta? Den enskilde Berörda aktörer o Hemtjänst; kontaktperson/samordnare/enhetschef o Biståndshandläggare o Hemsjukvård; distriktsköterska o Primärvårdsrehab; arbetsterapeut o Ev dagverksamhet Anhöriga, kan vara flera släkt eller vänner som bidrar i vård och omsorgen om den enskilde OBS! inte fler än vad som är lämpligt utifrån den enskildes behov, förutsättningar eller önskemål. Om flera aktörer är berörda än vad som är lämpligt att samla på mötet bör ett mindre möte ske med den enskilde och då fråga om samtycke för att samplanering i nästa steg kan ske mellan vårdgivarna utan att den enskilde deltar. Hur motivera samplaneringen för den enskilde? Hur inhämta samtycke Motivering beror på person och situation tex: o Samarbete för att vardagen ska fungera så bra som möjligt för dig. o Vi vill göra en planering av veckan tillsammans med dig så det blir så bra som möjligt. Varje aktör kan motivera/ föreslå samplaneringen vid deras kontakt med den enskilde. Den som initierar mötet inhämtar samtycke. (Formerna för detta behöver diskuteras mer) Manual utgåva 5 Samplanering i hemmet 2013-10-29 2
Hur motivera samplaneringen för anhöriga? Motivering beror på person och situation tex: Vi som ger vård och stöd vill samarbeta för att vardagen ska fungera så bra som möjligt för din närstående. Vi vill börja med att göra en veckoplanering tillsammans med er och ser till att alla känner sig trygga med vad som kommer att hända och vart man vänder sig om det är något man undrar. Bra om du som anhörig kan delta vid mötet så alla hör samma sak och vi får en chans att höra dina synpunkter... Var och när sker samplaneringen? I den enskildes hem, om den enskilde deltar, på tid som avtalas mellan initiativtagaren och den enskilde/anhöriga. Samplanering mellan vårdgivare sker enligt överenskommelse hos någon av vårdgivarna. Förslag är att samplaneringen sker hos hemtjänsten/enhetschef. Rekommenderar att en fast tid i veckan sätts av för samplanering (ex tisdagar kl 13 15) Tiden aktiveras vid behov. Vem bjuder in till samplaneringsmötet? Biståndshandläggare bjuder in till samplanering vid nya ärenden eller om det handlar om att utöka/förändra insatserna i hemmet. Hemtjänsten (enhetschef eller samordnare) bjuder in om det avser ett uppdrag de har. Andra aktörer (distriktsköterska, rehab, dagverksamheten) kan bjuda in om det är de som har den bästa kontakten med den enskilde. Hur sker inbjudan? Inbjudan till den enskilde och anhöriga sker via telefonkontakt eller vid ett personligt möte. Skicka (ev) skriftlig bekräftelse, ange; o Datum, tid och plats. (ca 45 90 min för mötet) o Enkelt uttryckt syfte o Vilka som deltar. o Kontaktuppgifter till den som initierat mötet Inbjudan till de vårdgivare som ska delta på mötet sker via telefonsamtal (detta kan behöva utvecklas). Hur sker dokumentation? Respektive aktör dokumenterar de delar som berör dem i respektive ordinarie system för dokumentation. Minnesanteckningar från mötet skrivs enligt mall: Mötesanteckning Ta med till mötet med den enskilde: Ett exemplar av broschyr till den enskilde Några ex av schemat ( bra att dela ut till alla så de kan göra egna anteckningar + ha ett för att renskriva det som mötet har kommit fram till ) Pennor ( ev i flera färger) för att fylla i schemat Några exemplar av mall för mötesanteckningar (ett blir original men det kan vara bra att ha med fler om någon vill göra egna antecknar för sin egen minnesbild) Fika? Manual utgåva 5 Samplanering i hemmet 2013-10-29 3
2. Samplaneringsmöte med den enskilde och ev anhöriga Den som bjudit in till mötet håller i mötet (eller börjar mötet och lämnar över till annan som är mer lämpad. Den personen bör vara vidtalad innan mötet). Här beskrivs mötets genomförande: Viktigt att börja med att skapa lugn och god stämning. Var noga med att ha kontakt med den enskilde och var lyhörd för hans/ hennes synpunkter och reaktioner. Se till att alla presenterar sig och att alla vet varför mötet sker och stäm av sluttid för mötet. Gå igenom vilka som ger vilket stöd, vård och omsorg. Använd BROSCHYREN ( 1 eller 2). o Visa broschyren, fyll i gemensamt kontaktpersoner o kontaktuppgifter. o Klargör om det finns andra berörda eller vårdgivare som bör skrivas in, tex dagverksamhet eller färdtjänst. o Om det kommer fram önskemål om att den enskilde ska få annat eller utökat stöd ska man klargör vem som ansvar för att bedöma detta. Vägled och underlätta för den enskilde att lyfta fram sina behov men uttala aldrig åsikt som berör annan aktörs ansvar. Titta på schemat och prata om hur en vecka ser ut, vad som händer när. Fyll i SCHEMAT gemensamt o Är det någon tidpunkt då det blir problem? o Är det en bra fördelning av när insatserna sker? o När diskussionerna är klara kan det behöva skrivas rent, använd eventuellt en färg för varje utförare för ökad tydlighet. Schemat sätts i brukarpärmen (eller framme på t ex kylskåpet, om den enskilde önskar). Har den enskilde eller anhöriga andra frågor som inte kan lösas ut på mötet ska de antecknas i mallen för MÖTESANTECKNINGAR. Skriv upp vems ansvar det är att ta reda på svar alt vägleda vidare till rätt instans. Om behov finns av uppföljning av samverkansmötet boka ny tid. Om det inte behövs i dagsläget så klargör vem som har ansvar för att ta initiativ till ett uppföljningsmöte vid behov. (anteckna i MÖTESANTECKNINGAR). Inhämta samtycke för att informationsöverföring får göras mellan vårdgivarna, om det är nödvändigt för fortsatt samverkan. Om någon ytterligare vårdgivare/aktör ska informeras och involveras i samplaneringen behöver samtycke inhämtas. I mallen för MÖTESANTECKNINGAR kan samtycke anges. (Det kan även finnas andra krav avseende hur samtycke ska dokumenteras stäm av med ansvarig chef om det råder osäkerhet.) Avsluta mötet med att repetera att BROSCHYREN visar vem som gör vad och SCHEMAT där det framgår när vad sker. Kontrollera att mötesanteckningarna fyllts i och skriv under. Tacka alla för mötet. Lämna BROSCHYR, SCHEMA och MÖTESANTECKNINGAR hos den enskilde. Sätt in i brukarpärmen eller i en mapp om den enskilde inte har en brukarpärm. Ev kan Manual utgåva 5 Samplanering i hemmet 2013-10-29 4
den som håller i mötet behöva ta med mötesanteckningarna och ta kopior till alla som medverkat. Ett ex bör sedan sitta i brukarpärmen. Manual utgåva 5 Samplanering i hemmet 2013-10-29 5