Kvalitetsbokslut 2011. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland

Kvalitetsbokslut 2011 Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland

Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 4 Organisation / Kompetens... 5 Verksamhetens uppdrag... 6 Måluppfyllelse... 8 Tillgänglighet... 9 Medicinska resultat... 10 Patientsäkerhetsresultat... 11 Patienterfarenheter... 12 Ekonomi... 13 Kvalitetsarbete Patientsäkerhetsarbete... 14 Förbättringsarbete... 15 Aktiviteter 2012... 16 Bilagor Bilaga 1: Resultat av legitimerade psykoterapeuters behandlingsinsatser under 2010 Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 2(16)

Inledning Specialiserad Rehabiliteringsklinik Sörmland (SRS) är en nybildad klinik som startade januari 2010. Verksamheten omfattar flera specialiteter där Rehabiliteringsuppdraget är centralt. Målsättning är att erbjuda Rehabiliteringsmedicinsk vård på lika villkor för alla medborgare i länet. Vården skall uppfylla krav i Nationella Riktlinjer och följas upp genom deltagande i Nationella Kvalitetsregister. Vården skall vara patientfokuserad där patienten deltar aktivt och sätter upp egna mål för rehabiliteringen. Rehabiliteringen syftar till ökad livskvalitet och individens möjlighet att påverka sin egen situation. En del av klinikens patienter har stora funktionsnedsättningar och nedsatt autonomi vilket ställer stora krav på personalens empati, professionalitet och kompetens. Ett välfungerande multiprofessionellt teamarbete är centralt i Rehabiliteringsverksamheten. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 3(16)

Faktaruta Fakta Utfall 2011 Omsättning 30mnkr Antal anställda 30st Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 4(16)

Organisation/Kompetens Verksamhetens organisation Verksamheten kännetecknas av att den bedrivs över hela länet både inom specialistsjukvård och primärvård. Verksamheten bedrivs både av klinikens egen personal och personal tillhörig Paramedicinska kliniken. Smärtmottagningarna: Smärtmottagningsverksamhet bedrivs på MSE och NLN. Under 2011 har verksamheten förändrats och rehabiliteringsverksamheten har koncentrerats till NLN. Algologisk mottagningsverksamhet bedrivs på MSE och NLN. Personalen har förutom sin grundspecialitet fördjupad utbildning inom smärta och beteendemedicin, steg-1 och steg-2 terapi samt ACT (Acceptance and Committment Therapy). Läkarresursen består av specialister i anestesiologi, allmänmedicin, rehabiliteringsmedicin och psykiatri. Psykoterapiresursen: Utgörs av legitimerade psykoterapeuter med KBT inriktning. De har sin placering på alla vårdcentraler i landstinget. Trädgårdsterapeutiska rehabiliteringsmottagningen: Personalen består av sjukgymnast och arbetsterapeut med vidareutbildning i Trädgårdsterapi. Neuropsykologresursen: Neuropsykologerna har vidareutbildning i Neuropsykologi och utför Neuropsykologiska utredningar för patienter med kognitiva nedsättningar. Verksamheten bedrivs på Minnesmottagningar och Neurorehab på de tre sjukhusen Neurorehab: Patienterna vårdas idag på Medicinkliniken MSE, Medicinkliniken KSK och Ger/Rehab NLN. SRS har ännu inga vårdplatser för denna patientgrupp. Idag finns en Specialistläkare i Rehabiliteringsmedicin på kliniken och ytterligare läkare kommer att rekryteras för både sluten- och öppenvårdsverksamheten. Konsultläkare inom spinalskadevård finns idag inom öppenvården. Organisationsstrukturen är idag komplicerad med olika verksamhetsuppdrag, tillhörighet, placeringar på olika sjukhus och vårdenheter i länet. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 5(16)

Verksamhetens uppdrag Verksamhetens uppdrag Huvuduppdraget för kliniken är bedriva sluten och öppenvård för patienter med traumatiska hjärnskador, ryggmärgsskador och för strokepatienter i arbetsför ålder. Uppdraget är länsövergripande och planering för en ny vårdavdelning på Mälarsjukhuset har genomförts. Patienterna vårdas idag på Medicinkliniken MSE, Ger/Rehab Nyköping och Medicinkliniken KSK. I vissa fall även på andra kliniker. Etablering av en länsgemensam vårdavdelning har skjutits på framtiden och uppdraget är nu att skapa Rehabiliteringsmedicinska vårdplatser med ett begränsat länsuppdrag på Medicinkliniken i Eskilstuna. Detta arbete har påbörjats och planeras att slutföras under första halvåret 2012. Det innebär att patienter i länet även fortsättningsvis huvudsakligen kommer att få sin rehabilitering på sitt närsjukhus. Smärtmottagningsverksamheten omfattar Smärtrehabilitering och Algologisk Specialistverksamhet. Smärtmottagningar finns på Mälarsjukhuset och på lasarettet i Nyköping. Rehabiliteringsverksamheten är idag lokaliserad till Nyköping. Denna omfattar Multimodal Rehabilitering för patienter med långvarig smärta och bedrivs enligt Nationella Riktlinjer. Mottagningen genomför också Försäkringsmedicinska utredningar på uppdrag av Försäkringskassan. Psykoterapienheten genomför psykoterapeutisk behandling på primärvårdsnivå för patienter med måttlig till svår ångest- och depression och utmattningssyndrom. Legitimerade Psykoterapeuter finns idag på alla vårdcentraler och Landstinget i Sörmland har därmed ett stort utbud och hög kompetensnivå för psykoterapeutiska insatser på Primärvårdsnivå. Trädgårdsterapeutisk verksamhet för patienter med utmattningssyndrom bedrivs på Nynäs slott. Smärtrehabiliteringen, psykoterapiverksamheten och den trädgårdsterapeutiska verksamheten finansieras delvis genom statliga stimulansmedel inom Rehabiliteringsgarantin. Syftet med rehabiliteringsgarantin är att patienter i åldern 16-67 år ska få tillgång till behandling och/eller rehabilitering för att lättare kunna återgå i arbete vid en eventuell sjukskrivning eller för att förebygga en sjukskrivning. Den riktar sig till patienter som bedöms ha måttliga till medelsvåra ångestsyndrom, depression och stress som ska få tillgång till kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell psykoterapi (IPT). Patienter med långvarig (minst 3 månader) diffus smärta i axlar, nacke och rygg ska erbjudas multimodal rehabilitering (MMR), vilket innebär en kombination av välplanerade och synkroniserade åtgärder under en längre tid med hjälp av personal som arbetar i team. Varje team består av flera professioner, till exempel läkare, sjukgymnast, kurator, psykolog, arbetsterapeut och sjuksköterska. Inom kliniken finns också en Neuropsykologisk enhet där psykologerna har sin verksamhet inom minnesmottagningarna i länet och inom Neurorehabilitering. Neuropsykologerna genomför utredningar och behandlar patienter med kognitiva nedsättningar främst för patienter med misstänkt demens och efter hjärnskada. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 6(16)

Kliniken har ett välutvecklat samarbete med Rehabiliteringsmedicinska kliniker i regionen genom deltagande i Specialitetsråd, Regiondagar och Nationella utbildningsoch utvecklingsdagar. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 7(16)

Måluppfyllelse Se rubrik Medicinska resultat. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 8(16)

Tillgänglighet Samtliga enheter inom kliniken har god tillgänglighet. Målen i vårdgarantin har uppnåtts under 2011. Målsättningen inom kliniken är att patienten skall påbörja sin behandling i direkt anslutning till första bedömningstillfälle. Inom smärtmottagningsverksamheten har det totala antalet patienter som genomgått multimodal rehabilitering inom Landstinget Sörmland ökat. Det totala antalet genomförda behandlingsserier var 197 dvs 1.15 / 1000 invånare jämfört med riksgenomsnittet 1.51/1000 invånare varav kliniken står för 30% och primärvården 70%. Antalet genomförda KBT serier var för hela Landstinget Sörmland 1939 dvs 11.34/1000 invånare varav kliniken genomförde ca 20%. Riksgenomsnittet för KBT behandling 2011 var 8.99/1000 invånare. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 9(16)

Medicinska resultat Smärtregistret Smärtmottagningarna är anslutna till Nationella Smärtregistret, NRS, sedan 2010. Bakgrundsfaktorer, symtom, funktionsbegränsningar och patientnöjdhet mäts med validerade frågeformulär vid inskrivning i rehabilitering, vid avslut av rehabiliteringsprogrammet och 1 år efter avslut. Svarsfrekvensen har successivt ökat och ligger för inskrivningsdata och avslut i samma nivå som landet i övrigt. Nationella resultat för 2011 har ännu inte sammanställts men preliminära analyser visar att könsfördelning, etnicitet, sjukskrivningsgrad, utbildningsnivå och sjukvårdskonsumtion överensstämmer med riket. Smärtintensitet, smärtlokalisation, diagnos, påverkan på funktionsnivå och psykiska symtom överensstämmer också med riket. Patientnöjdhet mätt med skattning av bemötande, information, delaktighet i vården är hög och ligger på nivåer motsvarande riket. Även självskattad förbättring av smärtupplevelse och förmåga att hantera sin livssituation visar goda resultat och ligger i nivå med rikets siffror. Psykoterapienheten Uppföljning har gjorts med stöd av FoU enheten. Resultaten visar hög patientnöjdhet, ökad funktionsförmåga, minskade symtom, förbättrad arbetsförmåga och minskad sjukskrivningsgrad. Utförlig information finns i bilagd rapport. Neurorehab Kliniken är ansluten till det nationella kvalitetsregistret Webrehab och under 2012 kommer registrering av patienter i öppenvård att påbörjas. Även registrering i slutenvård kommer att påbörjas när Rehabiliteringsmedicinska vårdplatser har inrättats. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 10(16)

Patientsäkerhetsresultat Verksamheten präglas av hög patientsäkerhet. Inga avvikelser som inneburit patientsäkerhetsrisk av rapporterats under året. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 11(16)

Patienterfarenheter Enheten omfattas inte av nationella patientenkäten. Uppföljning av patienterfarenheter görs i Nationella Registret för Smärta, NRS. Planering för införande av kvalitetsregister inom Neurorehabilitering, WebRehab, pågår. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 12(16)

Ekonomi Enheten har en god ekonomi och har kunnat hålla budget. Under 2011 gick verksamheten med överskott. Överskottet genererades av intäkter från Försäkringskassan för utförda Försäkringsmedicinska utredningar och även vakanta tjänster. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 13(16)

Kvalitetsarbete Patientsäkerhetsarbete Nationella Smärtregistret, NRS Nationella registret för Rehabilitering, WebRehab. Inom psykoterapienheten kommer uppföljningsarbete fortsätta med utgångspunkt från den redan genomförda uppföljning av verksamheten som finns redovisad i bilaga. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 14(16)

Förbättringsarbete Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 15(16)

Aktiviteter 2012 För utförligare info kring klinikens underliggande enheters arbete och aktiviteter, var god se enhetsnivå. Aktivitet Samarbete med Landstinget Västmanland för Multimodal Smärtrehabilitering på Specialistnivå Smärtmottagningarna - Utveckla arbetet med individuella Rehabiliteringsplaner där patienten är delaktig. Uppföljning av verksamheten i samarbete med Alnarp. Informera medborgaren om psykoterapeutisk verksamhet och underlätta för vård på rätt nivå. Neurorehabenheten - Registrering i kvalitetsregistret WebRehab. Bättre jämställdhet genom utökad information till grupper som är underrepresenterade i vården Smärtmottagningarna - Uttag av könsuppdelad statistik ur Kvalitetsregistret Utveckling av kompetensplaner för att följa krav i Nationella riktlinjer. Följa upp vårdöverenskommelsen mellan Primärvård och Smärtmottagningarna Vårdprocess för patienter med Depressions- och ångestproblematik Utveckla vårdkedjan för patienter med behov av Medicinsk Neurorehabilitering. Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland, Kvalitetsbokslut 16(16)

H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R I I R E N L A G E R S T E D T B E R N I C E C A L I S S E N D O R F F 2012-01-25 Resultat av uppföljning kring legitimerade psykoterapeuters behandlingsinsatser under 2010 på vårdcentralerna i Sörmland. Bakgrund Sveriges regering har avsatt medel för en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser i syfte att underlätta för människor att undvika sjukskrivning, återgå i arbete alternativt närma sig arbetsmarknaden. 2008 tecknades den första överenskommelsen mellan staten (Socialdepartementet) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en rehabiliteringsgaranti. Sörmlands läns landsting har använt en del av dessa medel till att utöka den psykoterapeutiska kompetensen inom primärvården. Sedan våren 2009 finns legitimerade psykoterapeuter knutna till vårdcentralerna i landstinget Sörmland. De legitimerade psykoterapeuterna tillhör organisatoriskt Psykoterapiresursen (tidigare kallad psykosociala rehabiliteringsresursen) inom Specialiserad Rehabiliteringsklinik Sörmland men de har sin kliniska tjänstgöring förlagd till respektive vårdcentral. De legitimerade psykoterapeuterna har gedigen erfarenhet av psykoterapeutiskt behandlingsarbete och förutom sina kunskaper gällande kognitivt inriktat psykoterapeutiskt behandlingsarbete har flertalet också andra relevanta behandlingsinstrument. Antalet tjänster som leg psykoterapeut är 11,20 som fördelar sina insatser på 26 vårdcentraler. Behandlingen består av symtominriktad korttidspsykoterapi enligt evidensbaserade metoder med kognitiv psykoterapeutisk inriktning eller i kombination med annan evidensbaserad metod. Patienterna remitteras till psykoterapeutisk behandling av läkare eller kurator på respektive vårdcentral. De legitimerade psykoterapeuterna deltar i de forum för vårdplanering som finns på vårdcentralerna och vid behov i Tidig Rehabilitering I Samverkan (TRIS, länsgemensamt arbetssätt i Sörmland för en väl fungerande sjukskrivningsprocess) i syfte att planera för evidensbaserade insatser på rätt vårdnivå för patienterna. I denna uppföljning beskrivs den population på 188 patienter som deltog i undersökningen i samband med att de genomgick psykoterapeutisk behandling som påbörjades under 2010. Syfte Att kunna beskriva utfallet av ovannämnda satsning med tillgång till legitimerad psykoterapeut på vårdcentralerna som arbetar med symtominriktad korttidspsykoterapi på kognitiv grund. De variabler som studerats i uppföljningen är kön, ålder, utbildning, etnicitet, diagnosgrupp (ångest, depression, stress och smärta), sjukskrivningsgrad, antal samtalstillfällen och symtomreduktion. Klinik: Enhet Telefon (Direkt): Mobil: Specialiserad Rehabiliteringsklinik Sörmland Psykoterapiresursen 0150-747 23 E-post: Besöksadress: Postadress: Kullbergska sjukhuset, Box 110 641 22 Katrineholm Fax: Telefon (Växel): E-post (Landstinget): Sidan 1(19)

Skattningsskalor De självskattningsinstrument som använts vid uppföljningen är: BAI (Beck Anxiety Inventory), instrumentet mäter patientens ångestnivå. MADRS-S (Mongomery Åsberg Depression Scale), instrumentet mäter patientens grad av depression. SCI-93 (Stress and Crisis Inventory), instrumentet mäter stress och begränsning av förmåga och resurs för normal psykosocial funktion och yrkesinriktad rehabilitering. Frågeformulär om smärta (Linton), instrumentet mäter risk för utvecklande av kronisk smärtproblematik SCL-90, instrumentet mäter vårdtyngd Genomförande Alla patienter som remitterades till psykoterapi under 2010 fick Patientinformation (bilaga 1) skickat hem till sig tillsammans med bekräftelse på att remiss inkommit från vårdcentralen till psykoterapeuten. I anslutning till påbörjad behandling tillfrågades patienterna om de accepterade att delta i vår uppföljning. De som önskade delta fick fylla i ett försättsblad (bilaga 2) samt ett kompendium med självskattningsskalorna BAI, MADRS-S, SCI-93 och för de patienter som uppvisade någon form av smärtproblematik även Frågeformulär om smärta (Linton). Det bör noteras att en och samma patient kan uppvisa symtom enligt flera diagnosgrupper. I uppföljningen framgår inte patientens huvuddiagnos. Avsikten var att var 10:e patient även skulle fylla i SCI-90 i början av behandlingen. Tyvärr har det visat sig att endast ett fåtal sådana instrument inkommit varför dessa ej redovisats då underlaget är för litet. I anslutning till avslutad terapi fick patienten fylla i de fyra självskattningsskalorna igen (materialet var kodat). Vid terapins avslut fyllde psykoterapeuten i aktuell sjukskrivningsgrad och antal samtal som terapin bestått av. Försättsbladet och kompendiet skickades in av psykoterapeuterna till Psykoterapiresursen, SRS. Populationen i uppföljningen består av 188 patienter. Observera dock att populationen varierar något utifrån de olika variablerna, detta anges under respektive tabell eller figur. Databearbetning Data från försättsblad och kompendium har förts in i en exel-fil. Därefter har två statistiker vid FOU-centrum i Eskilstuna bearbetat materialet statistiskt tillsammans med personal från psykoterapiresursen. Den programvara som använts är Statistic Package for Social Science (SPSS) version 19. SID 2(19)

Resultat Resultatet av symtominriktad korttidspsykoterapi på kognitiv grund, utförd av legitimerad psykoterapeut med sitt kliniska arbete förlagt till vårdcentralen, beskrivs utifrån följande variabler: åldersfördelning, könsfördelning, utbildningsnivå, födelseland, sjukskrivningsgrad, antal samtal, symtomreduktion avseende ångest, depression, stress och smärta. Ålder Som framgår av diagrammet nedan får patienter i de något äldre åldersgrupperna i störst omfattning tillgång till psykoterapi. Endast 7 % av populationen på 188 patienter är i åldersgruppen 18-25 år. Då den psykiska ohälsan bland unga är hög bör det bli föremål för diskussion och analys hur landstinget Sörmland skulle kunna anpassa insatserna för att attrahera och erbjuda den åldersgruppen adekvat psykoterapi. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har i sin halvårsrapport Rehabiliteringsgarantin resultat från första halvåret 2011 sammanfattning och utvärdering, september 2011 gjort samma iakttagelse kring svårigheten att nå yngre patienter. Åldersfördelning (%) 50% 40% 30% 26% 31% 23% 20% 13% 10% 7% 0% 18-25 26-35 36-45 46-55 56+ N = 188 Figur 1. Åldersfördelning i procent av de patienter som deltagit i uppföljningen och fått symtominriktad korttidspsykoterapi. SID 3(19)

Kön Som framgår av diagrammet nedan så är det en övervägande andel kvinnor som får psykoterapi av leg psykoterapeut på vårdcentralen. En möjlig förklaring är att kvinnor är mer benägna att söka vård samt att fler kvinnor än män blir sjukskrivna, enligt nationell sjukskrivningsstatistik. Fördelningen mellan könen av dem som får tillgång till rehabiliteringsinsatser, finansierade enligt Rehabiliteringsgarantin, ser likartad ut nationellt enligt SKL:s delårsrapport från första halvåret 2011. Sörmland har ett högre ohälsotal för både kvinnor och män än riksgenomsnittet. Proportionellt har de sörmländska kvinnorna högre ohälsotal i förhållande till riksgenomsnittet än de sörmländska männen. Det bör därför ses som positivt att uppföljningen visar att kvinnor, där psykoterapi bedömts som en adekvat åtgärd, nås av psykoterapeutiska insatser som en del i sin rehabilitering. Könsfördelning (%) 100% 80% 70% 60% 40% 30% 20% 0% Män Kvinnor Figur 2. Könsfördelning i procent avseende de patienter som deltagit i uppföljningen och fått symtominriktad korttidspsykoterapi. N = 188 SID 4(19)

Utbildningsnivå Som framgår av nedanstående diagram är utbildningsnivån för dem som deltagit i uppföljningen relativt hög. Att 51 % har gymnasieutbildning eller motsvarande är inte förvånande eftersom merparten av eleverna i vårt land går vidare till gymnasieutbildning. Enligt Karolinska Institutets nationella utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa märks likartad fördelning vad gäller utbildningsnivå för dem som fått insatser. Utbildningsnivå (%) 100% 80% 60% 51% 40% 41% 20% 0% 1% 8% Folkskola 6-8 år Grundskola eller motsvarande Gymnasium eller motsvarande Universitet/högskola N = 185 Figur 3. Procentuell fördelning avseende utbildningsnivå för de patienter som deltagit i uppföljningen och fått symtominriktad korttidspsykoterapi. SID 5(19)

Födelseland De patienter som, i uppföljningen, fått symtominriktad korttidsterapi har till övervägande del varit svenskfödda patienter. Vad detta beror på ger uppföljningen ingen bild av. Det kan vara kulturella aspekter som spelar in när det gäller vad utlandsfödda patienter efterfrågar. Det kan också vara en skillnad vad sjukvården erbjuder dessa. Det finns anledning att tro att eftersom verktyget i psykoterapi är språket så utgör detta ett hinder. Även om tolk kan användas är det avgörande huruvida den legitimerade psykoterapeuten har erfarenhet av och kunskap om att bedriva psykoterapi via tolk. I gruppen legitimerade psykoterapeuter inom psykoterapiresursen, SRS, finns endast en medarbetare som kan bedriva psykoterapi på annat språk (finsktalande). Födelseland (%) 100% 88% 80% 60% 40% 20% 12% 0% Sverige Annat land N = 188 Figur 4. Stapeldiagrammet visar fördelningen svenskfödda och födda i annat land, i procent för de patienter som deltagit i uppföljningen och fått symtominriktad korttidspsykoterapi. SID 6(19)

Sjukskrivningsgrad efter terapi Den primära målsättningen utifrån Rehabiliteringsgarantin är att patienterna återgår i arbete och/eller att förebygga sjukskrivning och frånvaro från arbetet. I uppföljningen beskrivs huruvida sjukskrivningsgraden hos patienterna ändras i samband med att patienten genomgått en korttidspsykoterapi hos legitimerad psykoterapeut knuten till vårdcentralen. Det kan konstateras att många patienter inte var sjukskrivna då de fick sin psykoterapi men att de, av läkare eller kurator på vårdcentralen, bedömdes riskera sjukskrivning om de inte fick insatser i form av psykoterapi. Detta antingen som enskild behandlingsåtgärd eller i kombination med andra insatser. Enligt Rehabiliteringsrådets slutbetänkande slår man fast att insatserna enligt Rehabiliteringsgarantin ska komma in tidigt i sjukdomsförloppet för att ha bästa effekt. Utifrån uppföljningen kan konstateras att korttidspsykoterapi erbjuds i stor omfattning till patienter inom primärvården i Sörmland, innan de går in i en sjukskrivning. I figur 6 nedan framgår att 87 personer av totalt 168 (51,8%) patienter i uppföljningen inte var sjukskrivna vid det inledande samtalet av psykoterapin och inte heller vid psykoterapins avslutning. 45 patienter (26.9 %) har minskat sin sjukskrivningsgrad efter genomgången korttidsterapi. Av dessa 45 patienter har 29 (17.3 %) som var heltidssjukskrivna vid psykoterapins inledning blivit friskskrivna och lämnat sjukförsäkringen. 9 patienter (5.4%) av de 45 var deltidssjukskrivna vid inledningen av psykoterapin men ej sjukskrivna vid avslutningen av denna. 7 patienter av de 45 (4.2 %) var heltidssjukskrivna vid psykoterapins inledande men deltidssjukskrivna vid avslut. Sjukskrivningsgrad sista samtalet Sjukskrivn insgrad första samtalet Total Ej sjukskriven Deltidssjukskriven Heltidssjukskriven Ej sjukskriven Deltidssjukskriven Heltidssjukskriven Total 87 0 2 89 51,8%,0% 1,2% 53,0% 9 8 2 19 5,4% 4,8% 1,2% 11,3% 29 7 24 60 17,3% 4,2% 14,3% 35,7% 125 15 28 168 74,4% 8,9% 16,7% 100,0% Figur 5. Detaljerad beskrivning av sjukskrivningsgradens förändring vid psykoterapins inledning(första samtalet) respektive avslut(sista samtalet). SID 7(19)

Sjukskrivningsgrad före resp. efter terapi 100% 17% 80% 36% 9% 60% 40% 11% 74% Heltidssjukskriven Deltidssjukskriven Ej sjukskriven 20% 53% 0% Före Efter N = 168 Figur 6. Sjukskrivningsgrad vid psykoterapins inledning respektive avslut. I överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin 2012 mellan Staten och Sveriges Kommuner och Landsting ökas fokus ytterligare på återgång i arbete. Detta medför ökat behov av att tidigt kartlägga varje patients möjligheter och förutsättningar att återkomma till arbetet eller att stå till arbetsmarknadens förfogande och att konkret tydliggöra målen för behandlingen och rehabiliteringen. Detta förutsätter samverkan såväl inom vårdcentralen av den personal som deltar i patientens rehabilitering som när det gäller aktörer från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och arbetsgivaren. Behovet av psykoterapeutens medverkan avgörs från fall till fall. Antal samtal Den tidsmässiga ramen för symtominriktad korttidspsykoterapi hos legitimerad psykoterapeut knuten till vårdcentralen är upp till cirka 20 samtal/psykoterapi och patient. Medelvärdet för antal samtal per psykoterapi är 10.79, medianen är 10 samtal. SID 8(19)

Symtomreduktion avseende diagnosgruppen ångest efter genomgången psykoterapi Figuren 7 nedan visar ångestreduktion efter genomgången terapi mätt med självskattningsformläret Beck Anxiety Inventory (BAI), se bilaga 3. 64 % av de patienter som fått psykoterapi har via självskattningsformuläret sänkt sin ångestnivå vid avslutad terapi. BAI-kategori efter terapi 100% 80% 64% 60% 40% Förbättrad (i en lägre BAI-kategori efter terapi) Oförändrad (i samma BAI-kategori efter terapi) Försämrad (i en högre BAI-kategori efter terapi) 28% 20% 9% 0% N = 141 Figur 7. Figuren visar BAI kategori efter genomgången psykoterapi. SID 9(19)

Av figuren 8 nedan framgår att av dem som uppvisat svår ångest vid terapistart så har den gruppen minskat väsentligt, från 33 % till 9 %, mätt med självskattningsverktyget BAI. Enligt Rehabiliteringsgarantins kriterier ska psykoterapeuterna på vårdcentralen arbeta med patienter med olika typer av ångesttillstånd. Vi noterar att i den population som beskrivs har 33 % svår ångest vid terapistart men endast 9 % vid terapiavslut. Det förefaller som om de symtominriktade korttidsinsatser som gjorts har haft god effekt trots vårdtyngden. BAI-kategori före resp. efter terapi 100% 9% 80% 33% 15% 60% 28% 37% Svår ångest Moderat ångest Mild ångest 40% Minimal ångest 26% 20% 39% 13% 0% Före Efter Figur 8. BAI-kategori före- respektive efter genomgången psykoterapi. N = 141 SID 10(19)

Depressionsgrad mätt med självskattningsinstrumentet Montgomery Åsberg Depression Scale (MADRS-S) I figuren 9 nedan kan utläsas att 69 % förbättrades avseende självskattad depressionsgrad vid psykoterapins slut. Ingen patient i populationen försämrades. MADRS-kategori efter terapi 100% 80% 69% 60% Förbättrad (i en lägre MADRS-kategori efter terapi) Oförändrad (i samma MADRS-kategori efter terapi) Försämrad (i en högre MADRS-kategori efter terapi) 40% 31% 20% 0% N = 139 0% Figur 9. Figuren visar förändrad depressionskategori enligt självskattningsinstrumentet MADRS-S efter genomgången psykoterapi. Figuren 10 nedan visar att mätt med självskattningsinstrumentet MADRS-S så har ca 90 % av patienterna ingen eller mild depressionsgrad vid avslutad psykoterapi. 100% 8% MADRS-kategori före resp. efter terapi 1% 10% 80% 60% 40% 47% 47% Severe depression Moderate depression Mild depression No depression 20% 40% 42% 0% 4% Före Efter N = 139 Figur 10. Figuren visar MADRS-S kategori före- respektive efter genomgången psykoterapi SID 11(19)

Stressnivå mätt med självskattningsinstrumentet Stress and Crisis Inventory -93 (SCI-93) Genom sjävskattningsskalan SCI-93 fås kvantitativa mått på patientens aktuella upplevelse av besvär innefattande psykiska, muskulära och autonoma/hormonella aspekter. Besvären manifesteras som stressymtom eller ospecifika symtom och kan finnas samtidigt med psykiska och/eller somatiska besvär. Vid värden över normal stressnivå ger värdena i testet en indikation på patientens förmåga och resurser för normal psykosocial funktion och arbetslivsinriktad rehabilitering. Figuren nedan visar att 68 % av den deltagande populationen förbättrade sitt SCI-värde efter genomgången terapi. Med tanke på att uppföljningen också visar att en betydande andel av patienterna också sänkt sin sjukskrivningsgrad eller helt gått ur sjukskrivningen så kan dessa två resultat anses bekräfta varandra. Utifrån Rehabiliteringsgarantins betoning av att insatserna ska leda till återgång i arbete eller att kunna stå till arbetsmarknadens förfogande kan resultaten anses som en tendens i positiv riktning. SCI-kategori efter terapi 100% 80% 68% 60% 40% Förbättrad (Ligger i en lägre SCI-kategori efter terapi) Oförändrad (ligger i samma SCI-kategori efter terapi) Försämrad (ligger i en högre SCI-kategori efter terapi) 29% 20% 3% 0% N = 138 Figur 11. Figuren visar stressnivå efter genomgången psykoterapi. SID 12(19)

Risk för utveckling av kroniska smärtbesvär. De patienter i vår uppföljning som uppvisat smärta av icke-malign karaktär från rörelseapparaten som en del i sina besvär har fyllt i självskattningsinstrumentet Frågeformulär om smärta som mäter risk för utvecklande av långvariga smärtproblem hos individen. Figuren nedan beskriver att patienterna efter genomgången psykoterapi sänkt sin risk för att utveckla långvariga smärtproblem. Smärta är en sinnesupplevelse där flera komponenter såväl kroppsliga/sensoriska, som beteendemässiga, kognitiva och emotionella samverkar. Utifrån detta är individens uppfattning om smärtan, om sig själv och om omvärlden det som antingen kan utgöra ett hinder eller en möjlighet när det gäller vilken påverkan smärtan kommer att ha i individens liv. De psykoterapeutiska interventionerna och det psykoterapeutiska arbetet inriktar sig på att bearbeta de omständigheter som ligger hindrande för en framgångsrik rehabilitering. Linton-kategori efter terapi 100% 80% 60% 40% 30% 61% Förbättrad (i en lägre Linton-kategori efter terapi) Oförändrad (i samma Linton-kategori efter terapi) Försämrad (i en högre Linton-kategori efter terapi) 20% 9% 0% N = 66 Figur 12. Figuren visar risk för utvecklande av kroniska besvär efter genomgången psykoterapi. SID 13(19)

Figur 13 nedan visar att andelen med stor risk för att utveckla kroniska besvär minskat efter genomgången psykoterapi, från 50 % till 36 %. Andelen patienter med låg riks för utvecklande av kroniska besvär har ökat från 33 % till 53 %. Linton-kategori före resp. efter terapi 100% 80% 50% 36% 60% 40% 17% 11% Stor risk Medelmåttig risk Låg risk 53% 20% 33% 0% Före Efter N = 66 Figur 13. Figuren visar risk för utvecklande av kroniska besvär före och efter genomgången psykoterapi. SID 14(19)

Diskussion Uppföljningen av insatserna med psykoterapi på kognitiv grund utförd av legitimerad psykoterapeut på vårdcentralerna i Sörmland genomfördes samtidigt som verksamheten implementerades. Syftet med uppföljningen är inte att göra anspråk på någon utvärdering i egentlig mening utan avsikten är att kunna beskriva utfallet av verksamheten och identifiera utvecklingsbehov. Den population som uppföljningen består av rekryterades från den patientgrupp som påbörjade psykoterapi under 2010 hos legitimerad psykoterapeut knuten till respektive vårdcentral inom Sörmlands läns landsting. Patienterna tillfrågades av sin psykoterapeut om de önskade delta i uppföljningen och informerades om syftet med densamma. Deltagande var helt frivilligt och ett eventuellt avböjande att delta påverkade inte patientens möjlighet till behandling. Populationen kom att uppgå till 188 av de 456 patienter som påbörjade behandlingsserier under 2010. Som inledningsvis påpekats varierar populationen något avseende de variabler som följts upp pga. ofullständigt ifyllt material. Förutom det bortfall som utgjordes av dem som avböjde deltagande förekom också bortfall pga. ofullständigt ifyllda skattningsskalor samt att psykoterapeuterna i vissa fall glömde tillfråga patienterna om deltagande vid terapins inledande. Det totala antalet remisser som inkom under 2010 uppgick till 763. Efter bedömning resulterade detta sedan i 456 påbörjade psykoterapeutiska behandlingar under 2010. Av ovanstående följer att en inte oväsentlig del av psykoterapeuternas arbetstid åtgår till att bedöma inkomna remisser och så långt möjligt medverka till att patienten får rätt vård på rätt vårdnivå. En anledning till att de legitimerade psykoterapeuterna har sin kliniska verksamhet förlagd till vårdcentralen är att de aktivt ska medverka i de sammanhang på vårdcentralen där vårdplanering sker enligt arbetsmetoden Tidig Rehabilitering i Samverkan, TRIS. I den senaste skrivningen Frågor och svar om Rehabiliteringsgarantin 2012 från Sveriges kommuner och Landsting (2011-12-15) anges också vårdgivaren måste bli bättre på att välja ut vilka patienter som kan bli hjälpta av KBT. Vidare anges att allmänläkaren utför den medicinska bedömningen på vårdcentralen och att psykolog eller KBT-terapeut ska delta i den psykologiska bedömningen. Det ingår också i psykoterapeuternas arbetsuppgifter att medverka till att förebygga sjukskrivningar pga. psykisk ohälsa och identifiera personer där insatta åtgärder i form av psykoterapi kan förhindra och förebygga sjukskrivning. Av ovanstående följer att såväl medverkan i bedömning som genomförandet av psykoterapier är viktiga arbetsuppgifter för de legitimerade psykoterapeuterna på vårdcentralerna. Uppföljningen visar att Psykoterapiresursen inom Specialiserad Rehabiliteringsklinik Sörmland. SRS, i hög omfattning når patienterna tidigt i sjukdomsförloppet. Många patienter var inte sjukskrivna då de påbörjade psykoterapin men där risk bedömts föreligga för sjukskrivning utan adekvata insatser. Det är önskvärt att identifiera vilka patienter som är betjänta av och SID 15(19)

motiverade för psykoterapi när risk för sjukskrivning föreligger. Olika forskningsresultat har visat att bäst resultat uppnås om behandlingsinsatserna sätts in tidigt. Däremot visar uppföljningen inte hur länge patienterna haft sina besvär innan de sökt vården eller om de tidigare varit sjukskrivna eller sökt vård för samma symtom. Uppgift om vårdtyngd går alltså inte att utläsa ur uppföljningens resultat. Intentionen var att, via skattningsformuläret SCL-90 mäta vårdtyngd. Detta gick inte att genomföra eftersom, som tidigare påpekats, det inkom för få sådana skattningsformulär Många vårdcentraler har uttryckt behov av insatser för patienter med sammansatta och/eller långvariga symtom och problem. Hur många av dessa som ingår i populationen vet vi alltså inte. Vi vet dock att antalet remisser som inkommer vida överstiger antalet som sedan blir föremål för psykoterapeutisk behandling. När det gäller variablerna åldersfördelning, könsfördelning, etnicitet och antal samtal per genomförd psykoterapi beskrivs detta inledningsvis under rubriken Resultat och har inte varit föremål för diskussion men kommenteras kortfattat avslutningsvis under rubriken slutsatser. I nedanstående har vi valt att kortfattat diskutera det uppföljningen beskriver avseende variablerna sjukskrivningsgrad och symtomreduktion eftersom tonvikten i Rehabiliteringsgarantin ligger där. Resultaten som beskrivs i uppföljningen är goda, både avseende minskad sjukskrivningsgrad och symtomreduktion för patienterna. Ur resultaten, som anger huruvida patienten var sjukskriven när behandlingen påbörjades och resultaten kring den minskade sjukskrivningsnivån då patienterna genomgått terapi, kan antas att psykoterapi bidrar till intentionen att förhindra frånvaro från arbete pga. sjukskrivning och/eller medverkar till återgång i arbete. Depression och ångestsymtom är sjukdomar som kan medföra stora svårigheter att klara den dagliga tillvaron med nedsatt livskvalitet som följd. Om adekvat behandling inte sätts in finns risk för försämring och ökad funktionsnedsättning, utvecklande av långvariga besvär och ökad risk för återinsjuknande. Resultaten vad gäller symtomreduktion visar att psykoterapi, i flertalet fall, medverkat till att patienten helt återfått hälsan eller väsentligen förbättrats vilket också främjar det primära syftet med Rehabiliteringsgarantin återgång i arbete. Fortsatt arbete behövs dock för att möta sörmlänningarnas behov av rätt vård, i rätt tid och på rätt vårdnivå. Många sörmlänningar remitteras till eller efterfrågar själva psykoterapi och det är en utmaning att i framtiden fortsätta det arbete som nu beskrivits för att inom den egna verksamheten och tillsammans med andra rehabiliteringsaktörer även fortsatt identifiera och kunna erbjuda psykoterapeutiska insatser med god evidens för de patienter som efterfrågar, behöver och kan tillgodogöra sig detta. SID 16(19)

Slutsats I uppföljningen beskrivs att symtominriktad korttidsterapi på kognitiv grund leder till symtomreduktion för patienterna i de diagnosgrupper som Rehabiliteringsgarantin riktar sig mot. Detta syns tydligast för de patienter som behandlats för depression men goda resultat uppnås även för de andra diagnosgrupperna. Patienterna får tillgång till psykoterapi tidigt i sjukdomsförloppet vilket kan förhindra att patienten går in i en sjukskrivning och bidrar till snabbt tillfrisknande. Uppföljningen visar också att goda resultat uppnås avseende minskad sjukskrivningsgrad och därmed att patienten kan återgå helt- eller delvis i arbete eller stå till arbetsmarknadens förfogande. Det är angeläget att fortsätta samarbetet med personal på vårdcentralerna för att erbjuda psykoterapi som en del i rehabilitering och/eller för att förebygga sjukskrivning när risk för sådan finns. Det är också viktigt att underlätta för de patienter som skulle kunna vara betjänta av psykoterapeutiska behandlingsinsatser att få tillgång till detta och därmed också svara upp mot Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av ångest och depression. Unga personer, 18-25 år, har endast i begränsad omfattning nåtts av psykoterapeutiska insatser hos leg psykoterapeut. Detta är en omständighet som bör bli föremål för vidare analys och ställningstagande till utvecklingsarbete kring hur ungas psykiska ohälsa på primärvårdsnivå ska kunna fångas upp och hur adekvat behandling ska kunna erbjudas. Symtominriktad korttidspsykoterapi vid psykiska besvär på primärvårdsnivå, fyller en viktig funktion i landstingets utbud av insatser för att förhindra sjukskrivning och som ett led i sörmlänningarnas rehabilitering. SID 17(19)

BILAGA 1 Patientinformation angående uppföljning av leg psykoterapeuts behandlingsinsatser på vårdcentralerna i Sörmland. Regeringen har avsatt medel för en rehabiliteringsgaranti med start 2008. Vårt landsting har använt en del av dessa medel till att utöka den psykosociala kompetensen inom primärvården. Sedan våren 2009 finns en leg. psykoterapeut knuten till respektive vårdcentral på halvtid i landstinget Sörmland. Syftet med uppföljningen är att beskriva effekten av den utökade resursen och i hur stor utsträckning behandling hos legitimerad psykoterapeut når ut till patienter på vårdcentralerna som ett led i rehabiliteringen. Uppföljningen kommer att gå till på följande sätt: Vid första samtalet hos din psykoterapeut kommer ni tillsammans att fylla i ett försättsblad. Du kommer också att få fyra s k självskattningsformulär som Du tar med hem och fyller i. Formulären lämnar Du till psykoterapeuten vid nästa samtal. Skattningsformulären förvaras som journalhandling. Inför ditt sista samtal hos psykoterapeuten kommer du att få fylla i de fyra självskattningsskalorna igen. Var 10:e patient i uppföljningen kommer dessutom att få fylla i ytterligare ett självskattningsformulär vid samtalsbehandlingens början. I uppföljningen är du anonym och de uppgifter du lämnar omfattas givetvis av sekretesslagstiftningen. Din medverkan är frivillig och du kan när du vill avböja Din medverkan. Om Du väljer att delta i uppföljningen eller ej påverkar inte rätten till behandling. Resultatet av uppföljningen kommer att användas för att beskriva och utveckla psykoterapeuternas arbete inom landstinget Sörmland. Vid eventuella frågor kontakta Bernice Calissendorff på tfn 076 1450247. bernice.calissendorff@dll.se Tack för din värdefulla medverkan! SID 18(19)

BILAGA 2 Uppföljning av leg. psykoterapeuts behandlingsinsatser på vårdcentral under 2010. 1. Kön: Man Kvinna 2. Ålder: år 3. Utbildning: Folkskola 6-8 år Grundskola eller motsvarande Gymnasium eller motsvarande Universitet/högskola 4. Födelseland: Sverige Annat land ålder vid inflyttning till Sverige: 5. Diagnosgrupp (Ange ett eller flera alternativ): Ångestsyndrom Depression Stress Smärta 6. Sjukskrivningsgrad: Första samtalet Sista samtalet 0% 0% 25% 25% 50% 50% 75% 75% 100% 100% 7. Antal samtalstillfällen: på vårdcentralen: 8. Självskattningsskalor: Första samtalet Sista samtalet BAI (totalpoäng) BAI (totalpoäng) MADRS-S (totalpoäng) MADRS-S (totalpoäng) SCI-93 (totalpoäng) SCI-93 (totalpoäng) Linton (totalpoäng) Linton (totalpoäng) SID 19(19)