Granskning av samverkan kring barn och ungdomars psykiska hälsa

Revisionskontoret Granskning av samverkan kring barn och ungdomars psykiska hälsa Rapport nr 44 2008 Februari 2009 Greger Nyberg Jan-Åke Leijon

2 Innehållsförteckning Sammanfattning...3 1 Inledning...5 1.1 Bakgrund och syfte...5 1.2 Metod...6 1.3 Allmänt...6 2 Styrning...7 2.1 Styrdokument/handlingsplaner...7 2.2 Uppföljning av insatser...8 2.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar...9 3 Organisation av samverkan...10 3.1 Skillnader i Skåne...10 3.2 Ansvarsfördelning och roller...11 3.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar...12 4 Insatser och tillgänglighet...13 4.1 Tillgänglighet...13 4.2 Förebyggande arbete...14 4.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar...14 5 Informationsöverföring och kostnadsfördelning...14 5.1 Informationsöverföring och kostnadsfördelning...14 5.2 Intressegrupper...15 5.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar...16

3 Sammanfattning Ernst & Young och Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av de i Region Skåne och respektive kommuns revisorer granskat samverkan inom barnoch ungdomspsykiatrin (BUP). Syftet med granskningen, som har genomförts i 16 kommuner, var att kartlägga och bedöma hur kommuner och Region Skåne samverkar omkring barn och ungdomars psykiska hälsa samt vilka gemensamma insatser som görs. Granskningarna visar att det inte finns någon övergripande uppdragsbeskrivning för barnoch ungdomspsykiatrin i Region Skåne. Det finns inte heller något övergripande dokument som reglerar samverkan. Styrning och uppföljning av barnoch ungdomspsykiatrin behöver förbättras och utvecklas liksom formerna för hur verksamheten ska samverka med olika aktörer. En bra grund för utvecklingsarbetet har lagts genom de nationella överenskommelser som gjorts, regionfullmäktiges viljeinriktningar, vägledande rekommendationer och en ny förvaltningsorganisation för psykiatrin. Det finns skillnader mellan BUP-klinikerna i Skåne vilket beror på att den bristande samsyn om verksamhetens uppdrag och att den regionövergripande styrningen har varit svag vilket har medfört att varje klinik utvecklats på sitt eget sätt. Medborgarna kan i nuläge inte tillförsäkras en likvärdig vård. BUP anser att kommunerna i högre utsträckning än i dag måste klara att stötta barn/unga som har särskilda behov beroende på självupplevd ohälsa eller neuropsykiatrisk problematik. BUP ser sitt uppdrag främst vara att ta hand om unga med psykisk sjukdom varför neuropsykiatriska problem inte kan ges högsta prioritet. Närsjukvården saknar i dagsläget kompetens och resurser för att ge barnoch ungdomspsykiatriska insatser och behöver utvecklas på området. Däremot har barnhälsovården som riktar sig till späd- och förskolebarn tillgång till psykologkompetens av varierande omfattning. Kommunerna bör i högre omfattning definiera sitt uppdrag och ansvar beträffande samverkan. Granskningen visar att det i kommunerna finns ett stöd för samverkan internt och externt. BUP arbetar systematiskt med att göra bedömningar av vilka sökande som har högst prioritet. Akuta sjukdomstillstånd får besökstid omgående medan mindre prioriterade problem kan få vänta länge för en besökstid. Således är väntetiderna till neuropsykiatriska utredningar är mycket lång i Region Skåne. BUP följer sekretesslagstiftningen varför ingen informationsöverföring sker från BUP till exempelvis skolan utan föräldrarnas medgivande. Av granskningen framgår att personalen oftast försöker motivera föräldrarna att ge detta medgivande. Det finns oklarheter hos BUP-klinikerna för hur de vägledande rekommendationerna ska tolkas och hur kostnaderna skall fördelas i samband med placering av barn och unga. Detta har resulterat i diskussioner med kommunerna. De vägledande rekommendationerna innehåller en beskrivning av kostnadsfördelningen, men det räcker inte. Behov finns av tydliga direktiv i frågan och en nertecknad rutinbeskrivning.

4 Brukarorganisationernas erfarenheter och uppfattningar skiljer sig åt. SHEDO är mer nöjda med barnoch ungdomspsykiatrin än vad Attention i Skåne är. Det kan bero på att BUP måste göra prioriteringar och att barn och unga med neuropsykiatriska problem, som Attention företräder, får stå tillbaka för mera akuta behov. Båda organisationerna anser att det inte bara är BUP-klinikerna som skiljer sig åt avseende metoder, synsätt och attityder utan att det också finns skillnader mellan avdelningarna inom en klinik. Granskningen visar att det inom Region Skåne finns insikter om de problem som finns inom barnoch ungdomspsykiatrin med långa väntetider, otydligt uppdrag samt behov av samverkan i olika former och klargörande av gränssnitt. En god början på utvecklingsarbetet har påbörjats genom tillskapande av den nya förvaltningen och vägledande rekommendationer. Det fortsatta arbetet förutsätter dock att uppdrag, roller och gränssnitt mellan olika aktörer klargörs samt en ökad förståelse för varandras uppdrag. Det är angeläget att de resurser och den kompetens som finns för att stötta barn och unga med behov av särskilt stöd nyttjas optimalt och att barn/unga tillförsäkras ett likvärdigt och kvalitativt omhändertagande på rätt nivå.

5 1 Inledning 1.1 Bakgrund och syfte Revisorerna i Region Skåne har, i samarbete med revisorerna i sexton Skånska kommuner, genomfört en gemensam granskning av samverkan kring barn och ungdomars psykiska hälsa. Granskningarna har genomförts av Ernst & Young, för kommunerna Burlöv, Höganäs, Kävlinge, Landskrona, Osby, Vellinge, Ystad och Åstorp samt av Öhrlings PricewaterhouseCoopers för kommunerna Kristianstad, Lomma, Lund, Malmö, Skurup, Staffanstorp, Tomelilla och Trelleborg. En granskning av barnpsykiatrin som genomfördes av Region Skånes revisorer under 2007 visade bl a att det fanns stora skillnader i utbud, resurser, arbetssätt och organisation inom olika delar av Skåne vilket kan resultera i att vården inte ges på lika villkor. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är en medicinsk specialitet vars uppgift är att förebygga, känna igen, lindra och bota psykisk ohälsa hos barn och ungdomar upp till 18 års ålder (i undantagsfall 20 år). Barn- och ungdomspsykiatrin kan sägas vara samhällets yttersta specialistresurs för barn och ungdomar med aktuell problematik. BUP är en av flera aktörer som riktar sig till aktuell målgrupp och skall arbeta med sådant som övriga parter inte har kompetens för. Inom kommunerna är barnoch ungdomspsykiatrins samarbetsparter i första hand förskola/skola och elevhälsan samt socialtjänsten. Granskningens syfte var att kartlägga och bedöma hur Skånes kommuner och Region Skåne samverkar kring barnoch ungdomars psykiska hälsa samt vilka gemensamma insatser som görs. Granskningen syftade vidare till att lyfta fram områden där samarbetet fungerar bra och ger förväntat resultat men även områden där samverkan behöver förbättras eller inte förekommer samt att peka på de skillnader som finns i olika delar av Skåne och risken för att någon faller mellan stolarna. Övergripande revisionsfrågor: Styrning Vilka styrdokument/handlingsplaner finns hos de olika aktörerna? Hur följs insatserna inom samverkansområdet upp? Organisation av samverkan Finns det skillnader i samverkan i olika delar av Skåne? Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på motparten? Insatser och tillgänglighet Hur är tillgängligheten i den barnoch ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? Vilket förebyggande arbete förekommer inom samverkansområdet?

6 Informationsöverföring och kostnadsfördelning Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan kommunerna och Regionen? Hur ser för intervju utvald intressegrupp på samarbetet? 1.2 Metod Granskningen har genomförts genom studier av styrdokument, intervjuer med representanter för socialtjänst, elevhälsan, förskola/skola, barnoch ungdomspsykiatrin, primärvården och brukargrupper. 1.3 Allmänt Psykisk ohälsa är idag det största enskilda hälsoproblemet under uppväxtåren och problemen har ökat under de senaste decennierna. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut har var tredje 10-18 åring huvudvärk, magont eller sömnsvårigheter flera gånger i veckan och enligt Folkhälsokommitténs slutbetänkande har så många som 5-10 procent av alla barn så uttalade psykiska eller psykosomatiska problem att deras liv väsentligt påverkas. I Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) framgår att offentliga aktörer skall samverka på det sociala området. Exempelvis fastslås följande i HSL: Hälsooch sjukvården skall på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Socialnämnden ska enligt en identisk skrivning i SoL i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Samma skrivning återfinns också i Skollagen. Socialnämnden har ansvar för att ta initiativ till denna samverkan vilket ger den en central roll för hur kommuner och landsting samordnar sina resurser. Skollagen markerar att barn i förskola och skolbarnsomsorg som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd skall ges sådant. För behandling av elevvårdsfrågor ska det finnas en elevvårdskonferens för rektorsområdet. Rektor beslutar om konferensens sammansättning. Från årsskiftet har all psykiatriverksamhet i Region Skåne samlats i en psykiatriförvaltning. Förvaltningen ska ansvara för den samlade produktionen av det offentliga psykiatriska vårdutbudet i Region Skåne, d v s för såväl barnoch ungdomspsykiatrin som vuxenpsykiatrin och rättspsykiatrin. Den nya förvaltningen står inför ett förändringsarbete och nya utmaningar när det gäller barnoch ungdomspsykiatri. Arbete pågår på nationell nivå med att definiera vad som är barnpsykiatri. I dag omfattar begreppet barnpsykiatri liksom den barnpsykiatriska verksamheten allt från psykiska sjukdomstillstånd till psykisk ohälsa och att må dåligt i största allmänhet. Det finns många samverkande faktorer runt barns psykiska ohälsa.

7 De olika aktörernas ansvar har genomlysts. Primärvården/närsjukvården ska svara för lättare psykisk ohälsa. Nationella medel skall satsas för att första linjens barnpsykiatri ska utvecklas. I dagsläget utreder och behandlar samtliga sjukhus diagnoser som exempelvis neuropsykiatriska tillstånd och tvångssyndrom. I Region Skåne finns barnoch ungdomspsykiatrisk verksamhet vid sjukhusen i Kristianstad/Hässleholm, Helsingborg, Malmö, Lund, Trelleborg, Ystad och Ängelholm. Verksamheten vid Landskrona lasarett är en enhet under BUP i Lund. Slutenvård finns vid sjukhusen i Lund och Malmö. Det finns få vårdprogram inom den psykiatriska verksamheten vilket gör att det finns utrymme för att använde de metoder/arbetssätt som varje enskild enhet/klinik känner för. Resultatet är att verksamheter/enheter arbetar på olika sätt. 2 Styrning 2.1 Styrdokument/handlingsplaner De mål som finns beträffande barnoch ungdomspsykiatrisk verksamhet finns huvudsakligen i Regionens årsbudget. I övrigt finns inga regionövergripande styrdokument för verksamheten, däremot finns vägledande rekommendationer som tagits fram hösten 2008. De vägledande rekommendationerna förväntas utgöra en gemensam plattform för samverkan mellan Region Skåne och kommunerna i arbetet med att ge stöd till barn och unga med särskilda behov. Budgeten 2008 innehåller viljeinriktningar beträffande barn och ungdomspsykiatri. Verksamheten ska utvecklas genom en bättre utbyggd närsjukvård och tydligare uppdrag för de olika aktörerna. Genom att olika kompetenser samlas och samutnyttjas skapas en helhetssyn och bättre kvalitet. Inom närsjukvården ska Region Skåne i samverkan med kommunerna verka för utvidgade familjecentraler och ungdomshälsa med psykologisk kompetens. Tillgängligheten ska öka med en tydligare ingång till första linjens vård. Inom familjeläkarsystemet ska det finnas förutsättningar för att möta behovet av barnoch ungdomspsykiatrisk vård. Barn- och ungdomspsykiatrisk mellanvård ska erbjudas som ett komplement till öppenvårdsbehandling. Budgeten anger att den psykiatriska verksamheten är prioriterad. Den psykiatriska kompetensen i närsjukvården ska öka. Barn- och ungdomspsykiatrin ska utvecklas genom en bättre utbyggd närsjukvård och tydligare uppdrag för de olika aktörerna. Samverkan med kommunerna ska intensifieras för att utveckla en likvärdig närsjukvård. En prioriterad grupp i det arbetet är barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Ungdomsmottagningarnas arbete med att möta ungas ohälsa ska stärkas. Utöver budgetdokumentet finns inga regionövergripande styrdokument för barnoch ungdomspsykiatrisk verksamhet. Flertalet BUP-kliniker efterfrågar ett gemensamt

8 styrdokument för samsyn i arbetet. Av budgeten 2008 respektive 2009 framgår att tydliga uppdrag ska tas fram. Den nya förvaltningen har påbörjat ett sådant arbete. I september 2008 tog Region Skåne och Kommunförbundet Skåne fram vägledande rekommendationer för arbetet med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd. Förslaget har arbetats fram av en arbetsgrupp bestående av representanter från bland annat skola, socialtjänst samt barnoch ungdomspsykiatrin. Kommunförbundet Skåne fattade beslut 2008-09-05 om att rekommendera kommunerna att anta förslaget. Hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne antog 2008-09-29 rekommendationerna. Rekommendationen ska ingå i Uppdrag 2009 till förvaltningarna och utgöra en plattform för lokala utvecklingsarbeten och överenskommelser som behövs framöver. En utgångspunkt för de vägledande rekommendationerna har varit den överenskommelse som gjorts på nationell nivå mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting att se över förutsättningarna för en skärpt vårdgaranti för barnoch ungdomspsykiatrin. Andra utgångspunkter har varit olika arbeten som kommunerna och Region Skåne har gjort rörande barn i behov av särskilt stöd (Bibass) samt de erfarenheter som vunnits inom ramen för de s k Miltonprojekten. Av rekommendationerna framgår att: Barn och ungdomar med behov av särskilt stöd ska få huvuddelen av behoven tillgodosedda på basnivå, dvs. i vardagsmiljön (förskola, skola, socialtjänsten, familjecentral, ungdomsmottagning och familjeläkarversamhet). Specialistnivån ska användas för speciella behov och vid speciella tillfällen och när basnivåns kompetens inte är tillräcklig. Brister i basnivån får inte motivera insatser på specialistnivå eller tvärtom. Verksamheternas ledning ska ha ett särskilt ansvar för samverkan. Gemensam kompetensutveckling ska eftersträvas. Huvudprincipen beträffande samverkan kring det enskilda barnet är att allt samarbete sker med samtycke av den/de som berörs. För de barn och ungdomar där flera aktörer är involverade ska en samordnad individuell handlingsplan upprättas för att få struktur på samarbetet. Ett gemensamt ansvar ska tas för vård och behandling och resultat vid placering utanför hemmet. I de granskade kommunerna är det företrädesvis skolplanen som är styrdokument avseende barn med särskilda behov. Generellt omnämns inte hur samverkan ska ske internt mellan skola och socialtjänst eller externt med Region Skåne. 2.2 Uppföljning av insatser Uppföljning sker huvudsakligen genom att mäta antalet besök i verksamheten. Resursfördelningssystemet är knutet till antalet besök vilket enligt de intervjuade inte

9 skapar incitament för kvalitetsutveckling, samverkan med kommunerna eller förebyggande arbete. Sådant arbete ger inte värde i form av resurstilldelning. Klinikerna följs fortlöpande upp ekonomiskt samt genom verksamhetsberättelsen i samband med årsredovisning. 2.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar Det kan konstateras att regionfullmäktige i budgeten 2008 och 2009 har uttalat viljeinriktningar beträffande utvecklingen av barnoch ungdomspsykiatrin. Exempelvis påtalas vikten av att närsjukvården utvecklas samt att de olika aktörerna runt barn och ungdomar får tydliga uppdrag. Det framgår också att samverkan med kommunerna ska intensifieras och att en prioriterad grupp är barn och unga med psykisk ohälsa. Innehållet i budgeten och rekommendationerna är inte implementerade i organisationen. En viktig förutsättning för att utvecklingsprocessen ska följa uttalade viljeinriktningar är att medarbetarna har insikt om vad som ska uppnås och varför. Mot bakgrund av bland annat överenskommelser på nationell nivå om satsningar på barnoch ungdomspsykiatrin samt regionfullmäktiges viljeinriktningar har vägledande rekommendationer arbetats fram av Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Här anges hur ansvaret för barn och unga ska fördelas på bas- respektive specialistnivå samt hur samverkan kan utvecklas. Här tydliggörs att barn och unga primärt ska få sina behov tillgodosedda på basnivå exempelvis i skola, förskola, socialtjänst, barnhälsovård eller hos familjeläkare. Specialistnivån ska nyttjas först vid speciella behov. Det finns inte någon övergripande uppdragsbeskrivning för barnoch ungdomspsykiatrin i Region Skåne. Det finns inte heller något övergripande dokument som reglerar samverkan mellan kommunerna och Region Skåne. Därmed går det inte följa upp insatserna inom samverkansområdet. Hälso- och sjukvårdsnämndens har antagit Vägledande rekommendationer för arbete med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd men dessa rekommendationer får full verkan först efter det att kommunerna antagit dessa och att det därtill upprättas lokala överenskommelser. Det kan konstateras att Region Skåne har satt fokus på psykiatriverksamheten genom att skapa en egen förvaltning. Den nya förvaltningen innebär att ett samlat grepp tas om Region Skånes barnoch ungdomspsykiatri vilket skapar förutsättningar för likvärdig vård. Den fortlöpande uppföljningen av verksamheten sker huvudsakligen genom att antalet besök följs upp. Antalet besök säger inget om resultatet av de insatser som ges. Uppföljning av måluppfyllelse, kvalitet, effektivitet och resultat inom barnoch ungdomspsykiatrin kan stärkas och utvecklas. En samlad bedömning är dock att det i de granskade kommunerna finns en ökad medvetenhet om nödvändigheten av samverkan internt mellan nämnder och externt med Region Skåne runt barn med behov av särskilt stöd. Kommunerna bör med större kraft ta

10 sig an innehållet i de vägledande rekommendationerna och överväga hur ett eventuellt avtal med Region Skåne om samverkan ska utformas. Den samlade iakttagelsen är att det finns en bra plattform för det fortsatta utvecklingsarbetet genom nationella överenskommelser, regionfullmäktiges viljeinriktningar, vägledande rekommendationer och en ny förvaltningsorganisation. Det är viktigt att plattformen implementeras, att avtal och överenskommelser tecknas med kommunerna samt att olika gränssnitt klargörs för en väl fungerande samverkan mellan BUP, närsjukvården och kommunerna. Oklarhet har även funnits beträffande vilken ohälsa som kan hanteras/behandlas inom kommunens ansvarsområde. Gränssnittet och samverkan med kommunerna behöver klargöras, det gäller främst kontakterna med skola, förskola och socialtjänst. Samverkan med kommunerna försvåras av att elevhälsan ser olika ut mellan kommunerna. Rektor har ansvar för elevhälsan. 3 Organisation av samverkan Skillnader i Skåne Det har inte funnits någon regionövergripande styrning av BUP-verksamheten vilket har inneburit att BUP-klinikerna själva har fått utforma och organisera sin verksamhet. Varje klinik har utvecklats på sitt eget sätt beroende på medarbetarnas entusiasm, kompetens, inriktning och intresse. Även samarbetsformerna med bl a kommuner har stora olikheter. Samarbetet med kommunerna sker bl a i form av nätverk. Stora utvecklingsmöjligheter i samverkan anses finnas genom de familjecentraler/familjens hus som tillskapats i flera kommuner. Uppfattningen är att många elever saknar stöd i skolan varför de hänvisas till BUP. I några fall drivs olika pilotprojekt för utveckling av samverkan mellan barnpsykiatri och kommunal verksamhet. Vid samverkansträffar, som genomförs i samtliga kommuner, diskuteras formerna för samverkan. Ett problem som framhålls i samverkan med kommunerna är att det särskilt inom socialtjänsten är relativt hög omsättning på personal. Det är svårt med kontinuiteten och det tar tid att bygga upp nya relationer och nätverk. Resurserna i BUP är knutna till antalet besök vilket gynnar hög patientgenomströmning men inte förebyggande arbete, samverkan, allmän rådgivning eller stöd och råd till kommunerna och inte heller kvalitet eller innehåll i verksamheten. I primärvårdens uppdragsbeskrivning finns inget skrivet kring barn och ungdomars psykiska hälsa. Barnavårdscentraler (BVC) och ungdomsmottagningar är viktiga instanser för barn och ungdomars psykiska hälsa.

11 3.2 Ansvarsfördelning och roller Flertalet av de intervjuade påtalar att gränssnittet mellan BUP, skola och socialtjänst måste klargöras liksom mellan BUP och primärvården. I dag hanterar BUP barn och ungdomar som mycket väl skulle kunna tas om hand på skolnivå, inom socialtjänstens behandlingsenheter eller inom primärvården. Det gäller särskilt barn och unga med neuropsykiatrisk problematik som är den grupp som svarar för de flesta besöken hos BUP. BUP ser sitt uppdrag vara att främst ta hand om unga med psykisk sjukdom varför neuropsykiatrisk problematik inte har högsta prioritet. Att elever skickas till BUP beror ofta på att skolan inte vet vad de ska göra och enligt BUP handlar det snarare om ett pedagogiskt problem än ett medicinskt. Skola och socialtjänst måste bli bättre på att utreda om barns/elevers situation beror på annat än psykisk sjukdom. Om så är fallet är det inte en fråga för BUP. Skolan och socialtjänsten måste enligt de intervjuade hitta former för att arbeta närmare varandra. Granskningen visar också att BUP genomgående saknar information om vilka behandlingsinsatser som kan ges genom socialtjänsten till barn och unga. BUP-verksamheterna framhåller att de i dag svarar för både första och andra linjens barnoch ungdomspsykiatri. Förutom att kommunerna ska ta ett större ansvar påtalas vikten av att första linjens barnoch ungdomspsykiatri utvecklas liksom att det finns en subspecialiserad vård att tillgå. I dag finns viss specialiserad vård att tillgå i Lund. Det framgår av viljeinriktningen i budget 2008 och 2009 att barnoch ungdomspsykiatrin ska utvecklas genom en bättre utbyggd närsjukvård. Närsjukvården/vårdcentralerna saknar i dagsläget kompetens och resurser för att ge barnoch ungdomspsykiatriska insatser. Exempelvis saknas tillgång till psykologer varför familjer och barn/ungdomar som vänder sig till vårdcentralerna remitteras vidare till BUP. Däremot kan barnhälsovården (BVC) bistå med råd och stöd riktat till förskolebarn och deras familjer. BVC har, i varierande omfattning, tillgång till psykolog som träffar barn och föräldrar vid behov och som handleder barnsjuksköterskorna när de behöver stöd i sitt arbete för aktuella barn. Det är psykologen som remitterar till BUP om sådant behov finns. Flera kommuner har byggt upp familjecentraler eller Familjens Hus där BVC har ett nära samarbete med bland annat mödravård, förskola och socialtjänst. För tonåringar kan visst psykiatriskt stöd ges i ungdomsmottagningar men mottagningarna har hittills primärt inte haft uppgiften att arbeta med ungdomars psykiska hälsa. Dock finns i budgeten 2009 en viljeinriktning att arbetet med psykisk ohälsa ska stärkas. Primärvårdsledningen framhåller vikten av att gränssnitten klargörs mellan kommunen och närsjukvården samt mellan närsjukvården och barnoch ungdomspsykiatrin. Det behövs en tydlighet som anger ansvar och roller. Uppfattningen är också att det framöver bör vara möjligt för medborgarna att få barnoch ungdomspsykiatriskt stöd i första linjen men det förutsätter resurser/kompetens för uppgiften.

12 Främst har de olika BUP-klinikerna i Skåne förväntningar på att kommunerna ska ta ett större ansvar för de barn och ungdomar som snarare har sociopsykologisk problematik än en psykisk sjukdom. Uppfattningen är också att det måste finnas mera resurser i skolan för att ta hand om barn med behov av särskilt stöd och skolan måste i högre grad svara för utredningar av elevens situation. Om det är fråga om psykisk sjukdom är det en fråga för BUP i annat fall ska kommunen lösa problemet. Samtliga BUP-enheter har möten i olika former med kommunernas elevhälsa. Enheterna deltar också i elevvårdskonferenser när behov finns och när föräldrar har gett sitt medgivande. BUP arbetar tillsammans med skola och socialtjänst i gemensamma ärenden. Mellan BUP Hässleholm/Kristianstad och kommunerna i nordöstra Skåne finns en lång tradition av fungerande samarbete. Det finns ingen gemensam individuell vårdplanering. De vägledande rekommendationerna påtalar vikten av individuella planer med dokumentation av alla inblandade aktörers överenskommelser och insatser. Uppfattningen hos de intervjuade är att samarbetet ser olika ut med olika kommuner och är till stor del beroende av vilka personer som träffas på i samarbetet. 3.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar Det finns skillnader mellan BUP-klinikerna i Skåne. Skillnaden beror på att det inte har funnits någon regionövergripande styrning av verksamheten vilket har medfört att varje klinik utvecklats på sitt eget sätt. Det behöver inte betyda att vården inte är kvalitativ. Däremot kan medborgarna i nuläge inte tillförsäkras en likvärdig vård oberoende av var i Skåne vården ges. Olikhet i vården skapar även svårigheter för patienten med familj att veta de kan förvänta sig och kräva av BUP. Kommunerna måste i högre utsträckning än i dag klara att stötta de barn/unga som har särskilda behov när problemen inte beror på psykiska sjukdomstillstånd. Närsjukvården saknar i dagsläget kompetens och resurser för att ge barnoch ungdomspsykiatriska insatser. Däremot har barnhälsovården som riktar sig till späd- och förskolebarn tillgång till psykologkompetens om än i varierande omfattning. Det är inte bara gränssnitt mellan Region Skåne och kommunerna som behöver klargöras utan även inom Region Skåne. Framförallt gäller det gränssnittet mellan första och andra linjens ansvar för barnoch ungdomspsykiatri. Även inom kommunen bör gränssnitt och ansvar mellan socialtjänst och skola klargöras samt hur kompetens ska samverka och samutnyttjas. Det finns en förväntan att första linjens barnoch ungdomspsykiatri tillsammans med skola, elevhälsa och socialtjänst ska klara en större andel av ohälsan än vad som görs i dag. Den förväntan är uttalad både i nationella direktiv samt i viljeinriktningar från regionfullmäktige. Den samlade iakttagelsen är att ett omfattande utvecklings- och förändringsarbete måste genomföras för att uppfylla de viljeinriktningar som uttalats från regionfullmäktige

13 beträffande barnoch ungdomspsykiatrin. Det är angeläget att förståelse och insikt om vikten av samverkan och ansvarsfördelning skapas i BUP-verksamheterna, närsjukvården och i de kommunala verksamheterna. De vägledande rekommendationerna är ett steg i rätt riktning men mycket arbete kvarstår för klargörande av roller, uppdrag och gränssnitt 4 Insatser och tillgänglighet Tillgänglighet Sammantaget bedömer BUP-klinikerna att tillgängligheten är hög för alla som vill komma i kontakt med dem. På flera kliniker genomförs efter den första kontakten en telefonintervju enligt en särskild metod med syftet att få ett underlag för bedömning och prioritering av det enskilda ärendet. Resultatet av genomförda intervjuer analyseras och utifrån det görs en bedömning av behovet. Barn och unga som har akuta behov får tid samma dag. På nätter och helger svarar BUP i Malmö och Lund för akut barnoch ungdomspsykiatri. En bedömningsgrupp träffas dagligen på vissa kliniker och ett par gånger i veckan på andra för prioritering av ärenden. I de fall patienten får vänta på en besökstid beror det på en bedömning att patienten kan vänta eller så har patienten själv valt att vänta. Företrädare för BUP anger att tillgängligheten är god. Klinikerna jobbar med prioriteringar enligt en fastställd prioriteringslista. Generellt håller BUP vårdgarantin förutom när det gäller neuropsykiatriska utredningar. Väntetiderna till neuropsykiatrisk utredning är mellan 1-1 1/2 år (utom i Ystad där man håller vårdgarantin på 3 månader). Inflödet av remisser avseende neuropsykiatriska utredningar har ökat kraftigt vilket tillsammans med neddragningar av elevvårdsresurser inom skolan gör att problemen växer sig allt större. BUP-klinikerna anser att kommunerna i alltför hög grad remitterar barn och unga till BUP istället för att själv hantera problematiken. En stor del av de remitterade anses ha pedagogiska eller sociala problem istället för medicinska. Generellt sett uppfattar inte BUP att antalet barn med psykisk sjukdom har ökat däremot har antalet barn med psykisk ohälsa eller själupplevd ohälsa ökat. Flera företrädare för BUP anser att en basutredning alltid ska göras av kommunen i samband med att remiss till BUP skrivs. Detta, menar man i regionen, ger snabbare hantering när remissen kommit till BUP. Om föräldrar söker på egen remiss eller remissen kommer från primärvården gör BUP basutredningen även om vissa företrädare anser att skolan, även i dessa fall, borde göra denna utredning. Några BUP-företrädare konstaterar att BUP är både basnivå och specialistnivå vilket påverkar tillgängligheten till det sämre.

14 Förebyggande arbete Förebyggande arbete förekommer i ringa omfattning inom BUP-verksamheten. BUP försöker dock, om möjligt, stötta skola och socialtjänst i deras förebyggande arbete. Det framhålls att det ekonomiska resurstilldelningssystemet till BUP inte främjar förebyggande arbete. Socialtjänstlagen däremot anger med tydlighet att kommunen ska arbeta med förebyggande insatser bland barn och unga. Kommunen har uppdraget att säkerställa att barn och unga växer upp under gynnsamma förhållanden. Skolan har ett förebyggande uppdrag genom den lokala elevhälsan på skolan. För förskolebarn åvilar det barnhälsovården att svara för förebyggande arbete. Genomgående saknas vårdcentralerna i det förebyggande arbetet på basnivå. 4.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar Granskningen konstaterar att väntetiderna till neuropsykiatriska utredningar är mycket lång i Region Skåne. Som en del i ett samverkansavtal mellan regionen och länets kommuner bör BUP ha ett enhetligt förhållningssätt när det gäller vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att BUP ska kunna hantera en remiss på smidigaste sätt. Förebyggande arbete förekommer i ringa omfattning inom BUP-verksamheten. BUP försöker dock stötta skola och socialtjänst i deras förebyggande arbete så långt det är möjligt. Bland annat påtalas att det ekonomiska resurstilldelningssystemet till BUP inte främjar förebyggande arbete. Kommunen har enligt socialtjänstlagen ansvar för förebyggande arbete bland barn och unga. Skolans elevhälsa har ett hälsoförebyggande uppdrag. Kommunerna bör mera kraftfullt fokusera på förebyggande insatser för att motverka psykisk ohälsa hos barn och unga. 5 Informationsöverföring och kostnadsfördelning Informationsöverföring och kostnadsfördelning Av de barn/unga som kommer till BUP är det en liten andel som har en koppling till socialtjänsten i hemkommunen (ca 5 10 %). Oftast är det skolan som har rekommenderat föräldrarna att ta kontakt med BUP. Det händer också att skola eller socialtjänst hjälper föräldrarna med att få en kontakt med BUP, exempelvis genom att en remiss skrivs. Sekretess råder mellan aktörerna förutom då föräldrarna ger sitt medgivande om att information ges till kommunens aktörer. Företrädare för BUP anger att de brukar försöka motivera föräldrarna att släppa på sekretessen. Detta då barnet kan få bättre hjälp av skolan om föräldrar ger sitt medgivande till att BUP lämnar information till skolan. Dubbelarbete

15 kan förekomma mellan BUP och kommunerna men detta, menar företrädare för BUP, kan bero på att föräldrarna inte har gett sitt medgivande till att häva sekretessen. Kommunförbundet Skåne och Region Skåne har i de vägledande rekommendationerna gjort en överenskommelse om kostnadsfördelningen för vård och behandling utanför det egna hemmet. Rekommendationerna utgår från huvudmännens ansvar enligt lagstiftningen. Kostnadsfördelningen ska ske mellan huvudmännen och vara klarlagd innan placering sker utanför hemmet. Ingen part kan i efterhand kräva den andra på kostnadstäckning om inte ansvaret klart framgår av vårdplan. Vid akut placering ska kostnadsfördelningen vara klarlagd senast 5 dagar efter placering. Av rekommendationerna framgår att i de fall ett barn vistas i familjehem, på HVB-hem eller SiS-institution kan psykiatrisk behandling ges antingen genom att barnet kommer till BUP-mottagning eller att BUP svarar för behandling på institutionen. BUP ger vid behov konsultation till berörd personal/familjehem. Barnets situation ska vara avgörande för om behandlingen sker på BUP-mottagning eller på institutionen/familjehemmet. För barn placerade på behandlingshem i annat län gäller Riksavtalet för utomlänsvård. Innan placering sker i annat län ska båda parter vara överens därom. Vid intervjuerna med BUP framkommer att det finns diskussioner med kommunerna i samband med vissa placeringar. Ofta är orsaken till en placering en omsorgssvikt samtidigt som det finns en psykiatrisk diagnos. Vikten av goda hemmaplanslösningar påtalas. De intervjuade anser också att i första hand ska BUP-klinikens resurser nyttjas innan köp görs av extern kompetens. Ibland blir det svårlösta diskussioner beträffande betalningsansvaret. Exempelvis har kommun, efter att själv ha gjort placering, ställt krav på att BUP ska svara för en del av kostnaden. Flera BUP-kliniker uppger att diskussioner om kostnadsfördelning förekommer men det finns också exempel på samsyn och fungerande samarbete i frågan. BUP i Ystad anger att när det gäller Ystads kommun så finns det ett gemensamt synsätt mellan BUP och kommunen. Ärendet är alltid väl underbyggt och diskuterat och det är lätt att komma överens. Samma gäller för Skurups kommun. 5.2 Intressegrupper Attention Skåne län ingår i Riksförbundet Attention, som är en intresseorganisation för människor med neuropsykiatriska funktionshinder. Hit räknas diagnoser som ADHD, DAMP, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom, och liknande tillstånd. Representanten för Attention anser att BUP försöker att föra över ansvaret på kommunen och kommunen i sin tur för över ansvaret på BUP. Det finns en uppfattning av att ekonomi styr över samverkan på ett negativt sätt. Medlemmar vittnar också om svårigheten att få information eftersom ingen av huvudmännen tycks se som sin uppgift att informera om vilken hjälp och stöd som finns att tillgå. Vad gäller tidig upptäckt menar föreningen att det

16 finns mycket dålig kunskap hos alla aktörer om vinsterna med och hur man ska jobba för en tidig upptäckt samt vilka åtgärder som bör sättas in. Vad gäller regionala skillnader uppfattar föreningen att det finns skillnader som uppfattas som personbundna. Skillnader finns både mellan enheter och inom en och samma enhet. Föräldrar och barn uppfattar att de möter olika attityder och synsätt. Föreningen efterlyser också en från regionen enhetlig form beträffande hur neuropsykiatrisk utredning ska göras, vilka metoder som ska användas osv. Föreningen menar att de som gör dessa utredningar måste ha utbildning med neuropsykologisk inriktning. Föreningen menar också att det finns stora kunskapsbrister hos alla aktörer vad gäller variationer inom neuropsykiatriska funktionshinder. Föreningen SHEDO (Self Harm and Eating Disorders Organisation) är en ideell förening vars syfte är att sprida kunskap om ätstörningar och självskadebeteende, ge stöd åt drabbade och anhöriga samt arbeta för en bättre vård för dessa patientgrupper. På senare år har kunskapen om och behandlingsmetoderna som erbjuds unga med självskadebeteende förbättrats. Föreningen framhåller att det inte bara är BUP-klinikerna som har utvecklat sin egen kultur utan även avdelningarna inom en klinik. Beträffande tillgängligheten är uppfattningen att tillgängligheten beror på omständigheterna. Det går att komma till snabbt om det är akut. Beträffande skolan är uppfattningen att skolan har för liten tro på sig själva men att skolan i det stora hela fungerar bra i relationen med BUP. Att de remitterar snabbt har både för och nackdelar. Det är viktigt att ett bra stöd finns att tillgå i skolan för de elever som har behov av sådant. Vidare framhålls att unga personer som tvångsvårdas har rätt till en stödperson vilket socialtjänsten ofta har varit dåliga att ge upplysning om. Vidare påpekar föreningen att det är en brist att det inte finns någon vårdinstans mellan sluten tvångsvård och öppenvård. Det behövs fler vårdformer däremellan eftersom steget blir för stort mellan den slutna vården och den öppenvård som erbjuds. Uppfattningen är att BUP i Skåne har en väl utvecklad barnoch ungdomspsykiatrisk verksamhet i förhållande till andra landsting. 5.3 Iakttagelser slutsatser och bedömningar BUP följer sekretesslagstiftningen varför ingen informationsöverföring sker från BUP till exempelvis skolan utan föräldrarnas medgivande. Generella överenskommelser mellan kommunen och Region Skåne saknas beträffande betalningsansvaret i samband med placering av barn och unga. Behov finns av tydliga direktiv i frågan och en nertecknad rutinbeskrivning. Innehållet i de vägledande rekommendationerna och det förtydligande som gjorts i dokumentet Ansvar för boende,

17 sociala insatser och hälso- och sjukvård i andra boendeformer än ordinärt boende uppfattas inte vara ett levande dokument och om dokumentet är känt så tolkas det olika av BUP och kommunen. Motsvarande problematik finns också inom kommunen beträffande kostnadsfördelning mellan socialtjänst och skola. Brukarorganisationernas erfarenheter skiljer sig åt eftersom SHEDO uppvisar en större nöjdhet med barnoch ungdomspsykiatrin än Attention i Skåne. Det kan bero på att BUP måste göra prioriteringar och att barn och unga med neuropsykiatriska problem får stå tillbaka för mera akuta behov. Attention i Skåne uppfattar att skolan och BUP skjuter problemen mellan sig.