REHABILITERINGSMEDICIN HALLAND Verksamhetsbeskrivning för slutenvårdsrehabilitering
Rehabiliteringsmedicin Ämnesområde: Verksamhet Titel: Verksamhetsbeskrivning för slutenvårdsrehabilitering Utfärdad av: Margareta Blid, Karin Rennblad Börner, Marie-Anne Svensson Ansvarig: Kjell Magnusson Utfärdad: 2013-05-01 Revideras: Årligen Senast reviderad:2014-12-01 Värdegrund Vi KAN (kunskap, ansvar, nytänkande) Region Hallands och även rehabiliteringsmedicin Hallands värdegrund. Verksamhetsidé Med fokus på livskvalitet och helhetssyn ger rehabiliteringsmedicin Halland individanpassade specialistinsatser inom såväl slutenvård som öppenvård. Målsättning Ökad aktivitets- och delaktighetsnivå Lära sig leva i en förändrad livssituation Målgrupp Vuxna (>18 år) personer med aktiv livsföring (= innan skadan/insjuknandet varit aktiv i samhället, ej enbart i hemmet) som till följd av sjukdom eller skada förvärvat funktionshinder medförande betydande svårigheter att delta i samhällsliv, familj, fritidsaktiviteter och arbete. (Ryggmärgskadade dock oavsett tidigare aktivitetsnivå) Vanligt förekommande diagnosgrupper Stroke Traumatisk hjärnskada och annan förvärvad hjärnskada Ryggmärgsskada Multiproblematik efter sjukdom eller skada (t.ex. multitrauma) Allmän neurologi Intagningskriterier Att tillhöra målgruppen enligt ovan och uppfylla ett eller flera av nedanstående kriterier: Sida 1 av 10
Behov av specialiserat rehabiliteringsteam för att aktivt kunna optimera sin aktivitets- och delaktighetsnivå Behov av utformning eller förändring av stödjande omgivning för fungerande daglig skötsel och bibehållande av långsiktig hälsa (t.ex. avancerad hjälpmedelsutprovning, utbildning av personliga assistenter) Behov av hela eller delar av specialiserat rehabiliteringsteam för optimal handläggning av sekundär komplikation (t.ex. trycksår, spasticitet) Behov av mer omfattande rehabiliteringsbedömning Exklusionskriterier Behov av högspecialiserad rehabilitering och/eller alltför medicinsk instabil för vård på rehabiliteringsmedicinsk avdelning Låg ålder (under 18 år) Under vårdtiden pågående drogmissbruk eller i abstinenstillstånd Obehandlad allvarlig psykisk störning Säkerhetsrisk för sig själv, medpatienter eller personal Överföringskriterier Uppkomna medicinska behov som inte kan handläggas på rehabiliteringskliniken Oförutsedd säkerhetsrisk som medför att vi inte kan ansvara för den skadades, medpatienters och/eller personalens säkerhet Behov av högspecialiserad rehabilitering Utskrivningskriterier Uppsatta mål för vårdtiden har uppnåtts. Följande faktorer kan påverka behandlingsmålen och/eller vårdtidens längd: Inte längre i behov av slutenvårdsrehabilitering Avbrytande av behandling på egen begäran Avstannad rehabiliteringsprocess Inte längre i behov av flertalet teammedlemmar Centralisering Rehabiliteringsmedicinska enheten i Halland är lokaliserad på Hallands sjukhus Halmstad, avdelning 51, och är en resurs för hela Halland. Sida 2 av 10
Huvudprocesser Arbetet sker i två huvudprocesser; den kognitiva och den motoriska. Patienterna och de flesta i personalen delas in i någon av de två processerna. Varje process har en processamordnare och en medicinskt ansvarig läkare. Det som avgör vilken process patienten tillhör är omfattningen av kognitiv funktionsnedsättning. Patienter med diagnosen stroke finns därför i båda processerna. Integrerad slutenvård och dagrehabilitering Avdelningen har 12 sängplatser och ca 12 platser för dagrehabilitering fördelade i de två processerna. Personalen inom rehabiliteringsmedicin Halland arbetar både inom slutenvårds- och dagrehabilitering. De 12 slutenvårdsplatserna är belägna på avdelning 51, HSH. För patienterna erbjuds enkel- eller dubbelrum, matsal, uppehållsrum med internetanslutna datorer och ett rum för fysisk träning. En stor del av träningen bedrivs på rehabiliteringsmottagning 19. Här finns moderna, väl anpassade och lättillgängliga lokaler med bland annat träningslägenhet, gymnastiksal och bassäng. Närheten till övriga kliniker på Hallands sjukhus Halmstad gör att den medicinska säkerheten kan garanteras. På sjukhuset finns apotek, bankomat, bibliotek, cafeteria och matsal. Teamarbete Det viktigaste arbetsredskapet inom rehabiliteringsmedicin är det interdisciplinära teamarbetet, det vill säga ett nära samarbete mellan varandra och med patientens rehabiliteringsmål som ledstjärna. I teamet kring patienten ingår aktivitetssamordnare, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, kurator, logoped, läkare, medicinsk sekreterare, neuropsykolog, rehabassistent, rehabcoach, sjuksköterska, undersköterska samt vid behov ortopedingenjör. Individuell rehabiliteringsplan Till varje patient utses en samordnare från rehabiliteringsteamet som ansvarar för att individuella rehabiliteringsplaner ställs upp tillsammans med patienten. För att underlätta patientens medverkan i rehabiliteringsplanen erhåller patienten, eller i vissa fall dess närstående, ett formulär Underlag till rehabplan med frågor om resurser, svårigheter och förväntningar. Rehabiliteringsplanen är baserad på ICFterminologi och beskriver funktionshinder, patientens mål, professionernas åtgärder och en tidsplan. Samordnaren ser tillsammans med patienten och teamet till att målen hålls levande samt att rehabiliteringsplanen uppdateras regelbundet. Hela eller delar av teamet samlas regelbundet tillsammans med patienten och/eller dennes närstående till rehabiliteringsplaneringsmöten för att gå igenom mål/delmål, tidsplan och planering inför utskrivning. Sida 3 av 10
Remisshantering För bedömning om inläggning på avdelning 51 för rehabilitering är indicerad krävs läkarremiss som skickas elektroniskt (i VAS) till hsrehah51 post till Avd 51, Rehabiliteringskliniken, Hallands sjukhus Halmstad, 301 85 Halmstad fax 035-13 46 13 Remiss från specialistsjukvård Kliniker på Halland sjukhus: Vanligast är att patienter remitteras från vårdavdelning på annan klinik inom Hallands sjukhus. En första rehabiliteringsbedömning görs av paramedicinsk personal på den avdelning där patienten vårdas. Ansvarig läkare på den remitterande avdelningen utfärdar remiss och kompletterar den med bedömningen. Den paramedicinska rehabiliteringsbedömningen behöver inte göras på medvetslösa patienter på IVA, t.ex. svåra traumatiska hjärnskador. Remisser från mottagningar på Halland sjukhus innehåller inte alltid en paramedicinsk rehabiliteringsbedömning, denna görs vid behov när rehabiliteringskliniken fått remissen. Regionvårdskliniker och andra kliniker utanför Halland: Det är vanligt att en första kontakt tas via telefon, men en remiss ska alltid utfärdas. Remiss från primärvård Remisser kommer även från närsjukvården och andra vårdgivare. Önskvärt är att även dessa kompletteras med en bedömning från paramedicinsk personal. Remissbedömning Remisser från slutenvården bedöms dagligen, vardagar. Remisser från öppenvård bevakas dagligen och bedöms, senast 5 vardagar efter ankomst, av ett team bestående av de flesta yrkeskategorier. Det slutgiltiga beslutet om patienten ska läggas in på rehabiliteringskliniken tas av rehabiliteringsklinikens läkare. Utredning Under patientens första tid på rehabiliteringsmedicinsk avdelning gör samtliga teammedlemmar en grundläggande bedömning av patientens situation för att avgöra vilka insatser som kan erbjudas. Rehabiliteringsinsatser påbörjas och sker parallellt under tiden. Vid hjärnskada med medvetandepåverkan kan patienten komma för en utredning och bedömning av teamet under två till fyra veckor. Om patientens vakenhetsgrad under bedömningstiden inte förändras och hans/hennes möjligheter att delta aktivt i Sida 4 av 10
rehabilitering fortfarande är mycket begränsade, görs en planering för att tillgodose omvårdnadsbehovet på en annan nivå än på sjukhuset. Rehabilitering Heldygnsrehabilitering erbjuds 7 dagar i veckan, dygnet runt. Vårdavdelningen är bemannad dygnet runt med sjuksköterskor och undersköterskor. Det finns möjligheter till extra tillsyn för de patienter som har behov av det. Paramedicinsk personal tjänstgör dagtid vardagar. Läkare finns i tjänst dagtid vardagar. Övrig tid anlitas medicinklinikens jourläkare som finns i tjänst på sjukhuset dygnet runt. Vid behov konsulteras specialistläkare och på sjukhuset finns tillgång till bilddiagnostik och laboratorium. Rehabiliteringen är individuellt utformad, insatserna sker individuellt och i grupp samt anges i patientens veckoschema. Rehabliteringens längd bestäms utifrån de mål som sätts tillsammans med patienten och varierar från patient till patient. Det som patienten tränar och fokuserar på vid specifika behandlingstillfällen (vanligtvis 30-60 minuter per gång) skall sedan omsättas i praktiska och vardagliga aktiviteter resten av dygnet med stöd av övrig personal. Antalet specifika behandlingstillfällen per dag varierar utifrån patientens behov och förutsättningar. Målsättningen är att stimulera patienten till aktiv egenrehabilitering och stödja patienten att själv ta ansvar för att träningen blir en naturlig del i all aktivitet. En viktig del i rehabiliteringen är att informera och utbilda patienter och närstående. Följande åtgärder erbjuds inom ramen för rehabiliteringsprogrammet: Individuella rehabiliteringsåtgärder kan ske på sjukhuset, i hemmiljön eller i samhället och innebära träning av aktiviteter i det dagliga livet, sjukgymnastik inklusive bassängträning, tal/språkträning, schemalagd vila, hembesök/träning, arbets- och studieinriktade åtgärder, hjälpmedelsutprovning, krisbearbetning, samtal mm. Gruppträning sker i form av t.ex. aktivitetsgrupp, balansgrupp, bollgrupp, rörelsegrupp, kommunikationsgrupp, köksgrupp och trädgårdsgrupp. Gruppaktiviteterna varierar under året. Vardagsträning på avdelningen kan vara att ta från frukostbuffén, bädda sin säng, vattna sina blommor, tvätta sina kläder med eller utan stöd av personalen. Fritidsaktiviteter ansvarar aktivitetssamordnaren för efter att ha gått igenom en aktivitetsmeny tillsammans med varje patient. Samarbete sker med föreningsliv, kultur och idrott i samhället. Kvälls/helgaktiviteter ansvarar aktivitetssamordnare, rehabcoach och omvårdnadspersonalen för och kan vara utflykter i samhället, föreläsningar, spel/tävlingar och idrottsaktiviteter. Permissioner i hemmet ses som en viktig del i rehabiliteringen och genomförs så fort det är praktiskt möjligt. Färdtjänst är ofta en förutsättning för regelbundna permissioner och patienterna får därför hjälp med ansökan redan i början av rehabiliteringsperioden. Sida 5 av 10
Utskrivning Rehabiliteringsprocessen är ofta långdragen och fortsätter efter utskrivning från slutenvårdsrehabiliteringen och planeras redan innan patienten skrivs ut. Vid utskrivning sker både muntlig och skriftlig rapportering till ansvarig personal i nästa led i vårdkedjan. Utskrivningsmeddelande till patienten, medicinsk epikris samt epikriser från sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast skrivs på alla patienter. Uppföljning och fortsatt rehabilitering planeras efter individens behov. Det kan antingen ske inom rehabiliteringsmedicins dagrehabilitering eller inom primärvård (närsjukvård, kommun, företagshälsovård). Om behov finns av hjälp med personlig vård och/eller service kallas det till en vårdplanering via Meddix, ett IT-stöd för samordnad vårdplanering mellan sjukhus, kommun, primärvård och psykiatrisk öppenvård. Biståndshandläggare från kommunen beslutar utifrån information från patient, närstående, omvårdnadspersonal, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast och logoped samt eventuellt läkare om vilket hjälpbehov som finns och om det är aktuellt med hemtjänst eller korttidsboende. Vid behov finns också möjlighet att initiera insatser enligt Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade (LSS). Patientens rättigheter Patienten är delaktig i sin vård och rehabilitering och ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vård skall ges på lika villkor oavsett ålder, kön, social ställning, religion, etnisk tillhörighet och sexuell läggning. All information är individuellt anpassad utifrån patientens förutsättningar, behov och kognitiva förmåga. Tolkservice anlitas när behov finns och patienten så önskar. Varje patient får ett professionellt bemötande med respekt för den personliga integriteten för att därigenom kunna känna sig respekterad och tagen på allvar. Patienter och närstående uppmuntras att framföra sina synpunkter direkt till berörd personal. Det finns möjlighet att lämna synpunkter via mail på klinikens hemsida. På avdelning 51 och mottagning 19 finns möjligheter att lämna synpunkter i uppsatta förslagslådor. Patienterna kan även lämna synpunkter via WebRehabenkäten i samband med utskrivning. Vartannat år genomförs en patientenkät. Närstående Närstående är en viktig del i rehabiliteringen och är välkomna att följa patienten i träningen. Verksamheten är angelägen om att ge de närstående stöd och information gällande rehabiliteringen. Sida 6 av 10
Patient-/anhörighotell För närstående till patienter inskrivna i slutenvårdsrehabiliteringen, framför allt från norra länsdelen, kan det finnas ett behov av övernattningsmöjlighet. Önskemål om patient/anhörighotell i närheten av Hallands sjukhus Halmstad har framförts till sjukhusledningen. För närvarande kan det finnas viss möjlighet till övernattning enstaka nätter på avdelningen. Ledningsstruktur Hallands sjukhus har en linjeorganisation. Rehabiliteringsmedicin ingår i rehabiliteringskliniken Halland. Klinikens verksamhetschef har övergripande ansvar både för den rehabiliteringsmedicinska verksamheten och för paramedicinska insatser på alla kliniker. Ansvarig för rehabiliteringsmedicin är en avdelningschef som till sin hjälp har en ledningsgrupp där specialitetsansvarig läkare, de båda processamordnarna och avdelningschefen för de paramedicinare som arbetar inom rehabiliteringsmedicin ingår. Yrkeskategorier Arbetsterapeuten bedömer patientens aktivitetsförmåga inom personlig vård, hemliv, arbete/studier, rekreation/fritid och socialt samspel. Även hur eventuella nedsatta funktioner och färdigheter påverkar patientens förmåga att utföra och delta i vardagliga aktiviteter samt hur omgivning/miljö påverkar aktivitetsutförandet. Åtgärderna syftar till att förbättra aktivitetsförmågan eller kompensera för aktuella nedsättningar. Vid behov anpassas aktiviteten och/eller miljön. Åtgärderna utförs på sjukhuset, i hemmet och/eller i patientens närmiljö. Fysioterapeuten/sjukgymnasten bedömer kroppsfunktion/struktur t.ex. motorik, sensorik, tonus, muskelstyrka, balans, koordination men även patientens aktivitet/delaktighet som gång- och förflyttningsförmåga samt behov av förflyttningshjälpmedel. Behandlar/tränar sedan eventuella begränsningar samt provar ut och följer upp förflyttnings- och ortopediska hjälpmedel. Kuratorn kartlägger och bedömer patientens och/eller närståendes psykosociala behov och resurser. Erbjuder stöd- och motivationssamtal samt hjälp och vägledning med socialrättsliga frågor och kontakter med olika myndigheter. Samverkar också med andra aktörer utanför sjukhuset, ex kommunen och försäkringskassan, och samordna eventuella insatser. Logopeden utreder och behandlar personer som har svårigheter med kommunikation och/eller sväljning. Kommunikationssvårigheter kan involvera dysartri (talmotoriska svårigheter som t.ex. påverkar talets tydlighet eller röststyrka) och/eller afasi (svårigheter att uttrycka sig i tal och skrift, samt svårigheter att förstå andras tal och läst text). Logopeden provar även ut och ordinerar kommunikationshjälpmedel Sida 7 av 10
liksom informerar och ger rekommendationer till personen själv, närstående och andra runt patienten. Läkaren är specialist inom rehabiliteringsmedicin och har det medicinska och övergripande ansvaret för patientens rehabilitering. Bedömer och gör ställningstagande till läkemedelsbehandling, diagnosticerar och behandlar eventuella medicinska komplikationer mm. Medicinsk sekreterare arbetar för en samordnad och effektiv administration gentemot patienter, närstående och övriga samarbetspartners. Ortopedingenjören analyserar patientens behov av ortopediska hjälpmedel. Vid behov tillverkas och utprovas dessa individuellt samt följs upp tillsammans med övriga i teamet. Psykologen är specialist i neuropsykologi. Kontakten med psykologen kan innefatta dels en kartläggning av patientens aktuella kognitiva fungerande, dels en bedömning av patientens psykiska mående. Psykologen erbjuder patienten stöd för att kunna anpassa sig till en förändrad livssituation samt behandling i form av neuropsykoterapeutiska insatser. Vid behov erbjuds neuropsykologisk information till närstående. Psykologens insatser utgörs av både direkt (individuella patientkontakter med ovanbeskriven målsättning) och indirekt patientarbete (rådgivning till personal hur patienten med sina aktuella svårigheter, behov och fungerande kan nås, förstås och bemötas). Sjuksköterskan har huvudansvaret för omvårdnaden och tar upp omvårdnadsanamnes, status och gör fortlöpande omvårdnadsdiagnoser. Utför omvårdande uppgifter och rehabiliterande åtgärder samt utför behandlingar, medicinska kontroller, administrerar läkemedel och ger information och stöd till patienter och närstående. I samband med utskrivning ansvarar sjuksköterskan för samordnad vårdplanering och håller i externa kontakter med närstående, kommun och närsjukvård. Undersköterskan finns runt patienten i det dagliga omvårdnadsarbetet samt medverkar till att omsätta aktuella träningsresultat i vardagsaktiviteter enligt patientens rehabiliteringsplan. Ansvarar för rekvirering av medicintekniskt material, förbrukningsmaterial och tvätt. Utför nutritions-, fall och trycksårsbedömning samt vidtar aktuella åtgärder tillsammans med sjuksköterskan. Arbetar för att minska och förebygga smittspridning tillsammans med sjuksköterskan. Övriga personalfunktioner Aktivitetssamordnaren går igenom en aktivitetsmeny med alla nya patienter i syfte att hitta lämpliga aktiviteter att knyta till rehabiliteringsplanerna. Håller också i planering och genomförande av aktiviteter på och utanför sjukhuset. Ansvarar för färdtjänstansökningar. Sida 8 av 10
Processamordnaren ansvarar för kvalitet och kvalitetsutveckling, omsätter verksamhetens mål samt överblickar vårdsituationen inom processen. Rehabassistenterna hjälper till att träna patienterna efter delegation från paramedicinarna. Ansvarar även för träningslokaler och träningsmaterial. Rehabcoachen är en förebild/ inspiratör för våra patienter och uppmuntrar till god livskvalitet. Ansvarar för att planera, instruera, genomföra och följa upp olika träningsaktiviteter, anordnar kvällsverksamhet 1 kväll/veckan samt introducerar handikappidrotter och andra fritidsaktiviteter. Ger synpunkter på praktiska lösningar vid exempelvis förflyttningsträning, personlig vård och rullstolskörning. Rehabsamordnare utses till alla patienter, se under Individuell rehabiliteringsplan Utbildning/utveckling All personal som arbetar i den rehabiliteringsmedicinska verksamheten har genomgått grundläggande utbildning inom interdisciplinärt teamarbete, rehabiliteringsmetodik och att arbeta med rehabiliteringsplaner. Personalen har även genomgått utbildning inom strokerehabilitering och är strokerehabcertifierade enligt STROKE-Riksförbundets fordringar. Strokeutbildningen genomförs vid behov för nyanställda medarbetare. Utbildning sker regelbundet inom de två olika processerna, dels för all personal utifrån patientgruppernas behov, dels riktade utbildningsinsatser efter analys av medarbetarnas behov. Varje överläkare inom verksamheten har utvecklingsansvar inom olika diagnosgrupper. Tillsammans med två-tre medarbetare bildar de utvecklingsgrupper som ansvarar för respektive diagnosinriktad medicinsk utveckling, att verksamheten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt att nödvändig kunskap förs vidare till övriga inom verksamheten. Utvärdering Verksamheten deltar i det nationella kvalitetsregistret WebRehab. Statistik hämtas även från datorjournalsystemet och annan patientdokumentation. Regelbundna mätningar görs av: - Tid från remissankomst till bedömning - Tid från beslut om rehabilitering till inskrivning i slutenvård (=väntetider) - Patienternas kommuntillhörighet - Var remisserna kommer ifrån Sida 9 av 10
- Vårdtid - FIM vid inskrivning respektive utskrivning - Patientens nöjdhet med rehabiliteringen och erhållen information - Patienternas upplevelse av delaktighet - Andel utskrivna till eget boende - Andel patienter med VRI (vårdrelaterade infektioner) - Andel patienter med trycksår - Andel patienter med dokumenterad Senior Alert riskbedömning - Antal träningstimmar utanför sjukhusets lokaler Sida 10 av 10