REHABILITERINGSMEDICIN HALLAND

Transkript

1 REHABILITERINGSMEDICIN HALLAND Verksamhetsbeskrivning för dagrehabilitering

2 Rehabiliteringsmedicin Ämnesområde: Verksamhet Titel:Verksamhetsbeskrivning för dagrehabilitering Utfärdad av: Margareta Blid, Karin Rennblad, Marie-Anne Svensson Ansvarig: AC, rehabområde 1 och 2 Utfärdad: Revideras: Årligen Senast reviderad: Värdegrund Vi KAN (Region Hallands värdegrund). För oss innebär Vi KAN: Vi samarbete och att lära av varandra genomsyrar verksamheten. Det interdisciplinära teamet är vårt viktigaste arbetsredskap och patientens delaktighet står i centrum. Kompetens allas kompetenser tas till vara för att åstadkomma tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala, tekniska och arbetsinriktade områden. Ansvar vi strävar efter att alla medarbetare och ledning tar ansvar för att utveckla och förbättre verksamheten, i stort och smått. Var och en tar ansvar för sin personliga utveckling med engagemang. Nytänkande vi arbetar med att ständigt förbättra verksamheten. Synpunkter från patienter, närstående, personal och andra intressenter tas tillvara. Ny kunskap implementeras och vi arbetar evidensbaserat. Vision Rehabiliteringsmedicin Halland bästa vägen framåt. Med kompetens, ansvar och nytänkande arbetar VI för att skapa den bästa vägen framåt. Verksamhetsidé Med fokus på livskvalitet och helhetssyn ger rehabiliteringsmedicin Halland individanpassade specialistinsatser inom såväl slutenvård som öppenvård. Definition Med dagrehabilitering i denna verksamhetsbeskrivning avses en tidsbegränsad rehabilitering, med definierade in- och utskrivningsdatum, vanligtvis ej längre än 3 månader. Alla patienter har en individuell rehabiliteringsplan, som följs upp varje vecka, med delmål som har 1-3 veckors tidsplanering. Rehabiliteringsinsatserna består av handledd träning av minst 2 olika teammedlemmar minst 2 ggr/vecka. Vid behov av glesare, långvarig kontakt med en eller flera teammedlemmar övergår patienten till övrig specialiserad öppenvård. Sida 1 av 9

3 Målsättning Ökad aktivitets- och delaktighetsnivå Lära sig leva i en förändrad livssituation Målgrupp Vuxna (>18 år) personer i aktiv ålder som till följd av sjukdom eller skada förvärvat funktionsnedsättning som medför betydande aktivitets- och delaktighetsinskränkning. (Ryggmärgskadade dock oavsett tidigare aktivitetsnivå.) Vanligt förekommande diagnosgrupper Stroke Traumatisk hjärnskada och annan förvärvad hjärnskada Ryggmärgsskada Multiproblematik efter sjukdom eller skada (t.ex. multitrauma) Andra neurologiska sjukdomar Benamputation Intagningskriterier Att tillhöra målgruppen enligt ovan och uppfylla ett eller flera av nedanstående kriterier: Behov av specialiserat rehabiliteringsteam för att aktivt kunna optimera sin aktivitets- och delaktighetsnivå Kunna tillgodogöra sig rehabilitering Behov av utformning eller förändring av stödjande omgivning för fungerande daglig skötsel och bibehållande av långsiktig hälsa (t.ex. utbildning av personliga assistenter, avancerad hjälpmedelsutprovning) Behov av hela eller delar av specialiserat rehabiliteringsteam för optimal handläggning av sekundär komplikation komplikation (t.ex. trycksår, spasticitet) Behov av rehabiliteringsbedömning Exklusionskriterier Behov av högspecialiserad vård och/eller alltför medicinsk instabil för vård på dagrehab Behov av slutenvård Låg ålder (under 18 år) Under vårdtiden pågående drogmissbruk eller i abstinenstillstånd Obehandlad allvarlig psykisk störning Säkerhetsrisk för sig själv, medpatienter eller personal Sida 2 av 9

4 Överföringskriterier (till annan vårdform) Uppkomna medicinska behov som inte kan handläggas på dagrehab Oförutsedd säkerhetsrisk som medför att vi inte kan ansvara för patientens, medpatienters och/eller personalens säkerhet Utskrivningskriterier Uppsatta mål för vårdtiden har uppnåtts. Följande faktorer kan påverka behandlingsmålen och/eller vårdtidens längd: Inte längre i behov av dagrehabilitering Avbrytande av behandling på egen begäran Avstannad rehabiliteringsprocess Inte längre i behov av flertalet teammedlemmar Centralisering Rehabiliteringsmedicinska dagrehabiliteringen är lokaliserad på Hallands sjukhus Halmstad (HSH) och är en resurs för hela Halland. Huvudprocesser Arbetet sker i två huvudprocesser; den kognitiva och den motoriska. Patienterna och de flesta i personalen delas in i någon av de två processerna. Varje process har en processamordnare och en medicinskt ansvarig läkare. I den kognitiva processen rehabiliteras företrädesvis patienter med traumatiska och andra förvärvade hjärnskador (se vårdprogram: Rehabilitering vid förvärvade hjärnskador ) och patienter efter stroke med övervägande kognitiva svårigheter (se vårdprogram: Rehabilitering efter stroke ). I den motoriska processen rehabiliteras företrädesvis patienter med ryggmärgsskador (se vårdprogram: Rehabilitering efter förvärvad ryggmärgsskada ), multiproblematik efter sjukdom eller skada, benamputationer (se vårdprogram: Rehabilitering efter amputation ) och patienter efter stroke med övervägande motoriska svårigheter (se vårdprogram: Rehabilitering efter stroke ). Integrerad slutenvård och dagrehabilitering Rehabiliteringsmedicin Halland har 12 sängplatser för slutenvård och ca 12 platser för dagrehabilitering fördelade i de två processerna. Personalen arbetar både inom slutenvårds- och dagrehabilitering. På rehabiliteringsmottagning 19 bedrivs den största delen av träningen. Här finns moderna, väl anpassade och lättillgängliga lokaler med bland annat träningslägenhet, gymnastiksal och bassäng. Patienterna har tillgång till lokalerna på avdelning 51 för måltider och vila. Det finns också möjlighet att äta i sjukhusets cafeteria och i restaurang Galaxen. Närheten till övriga kliniker på Hallands sjukhus Halmstad gör att den medicinska säkerheten kan garanteras. På sjukhuset finns även apotek, bankomat och bibliotek. Sida 3 av 9

5 Teamarbete Det viktigaste arbetsredskapet inom rehabiliteringsmedicin är det interdisciplinära teamarbetet, det vill säga ett nära samarbete mellan varandra och med patientens rehabiliteringsmål i fokus. I teamet kring patienten kan ingå aktivitetssamordnare, arbetsterapeut, dagsamordnare, fysioterapeut/sjukgymnast, kurator, logoped, läkare, medicinsk sekreterare, neuropsykolog, rehabassistent, rehabcoach samt vid behov ortopedingenjör och sjuksköterska. Individuell rehabiliteringsplan Till varje patient utses en samordnare från rehabiliteringsteamet (rehabiliteringssamordnare) som ansvarar för att en individuell rehabiliteringsplan ställs upp tillsammans med patienten. För att underlätta patientens medverkan i rehabiliteringsplanen erhåller patienten, eller i vissa fall dennes närstående, ett formulär Underlag till rehabplan med frågor om resurser, svårigheter och förväntningar. Rehabiliteringsplanen är baserad på ICF-terminologi och beskriver funktionsnedsättningar, svårigheter i aktivitet och delaktighet, patientens mål, professionernas åtgärder och en tidsplan. Samordnaren ser tillsammans med patienten och teamet till att målen hålls levande samt att rehabiliteringsplanen uppdateras regelbundet. Hela eller delar av teamet samlas regelbundet, oftast tillsammans med patienten och vid behov dennes närstående, på rehabiliteringsplaneringsmöten för att gå igenom mål- och delmål, tidsplan samt planering inför utskrivning. Remisshantering Flertalet patienter skrivs in i dagrehabilitering i direkt anslutning till slutenvårdsrehabiliteringen. Detta planeras i samråd med patient och närstående på rehabplaneringsmötet. Ingen remiss krävs. För övriga patienter krävs läkarremiss som skickas: elektroniskt (i VAS) till hsrehahlak post till Avd 51, Rehabiliteringskliniken, Hallands sjukhus Halmstad, Halmstad fax Remiss från specialistsjukvård Kliniker på Halland sjukhus: Patienter kan remitteras från vårdavdelning på annan klinik inom Hallands sjukhus. En första rehabiliteringsbedömning görs av paramedicinsk personal på den avdelning där patienten vårdas. Ansvarig läkare på den remitterande avdelningen utfärdar remiss och kompletterar den med rehabiliteringsbedömningen. Remisser från mottagningar på Halland sjukhus innehåller inte alltid en paramedicinsk rehabiliteringsbedömning. Denna görs vid behov när rehabiliteringskliniken fått remissen. Regionvårdskliniker och andra kliniker utanför Halland: Remiss skickas eller faxas Sida 4 av 9

6 Remiss från primärvård Remisser kommer även från närsjukvården och andra vårdgivare. Önskvärt är att även dessa kompletteras med en rehabiliteringsbedömning från paramedicinsk personal. Remissbedömning Remisser bevakas dagligen och bedöms, senast 5 vardagar efter ankomst, av ett team bestående av de flesta yrkeskategorier. Det slutgiltiga beslutet om patienten ska skrivas in i dagrehabilitering tas av rehabiliteringsklinikens läkare. Utredning Under patientens första tid i dagrehabilitering gör berörda teammedlemmar en grundläggande bedömning av patientens situation för att avgöra vilka insatser som kan erbjudas. Rehabiliteringsinsatser påbörjas och sker parallellt under tiden. Om patienten kommer i direkt anslutning till slutenvårdsrehabiliteringen görs ingen separat bedömning utan rehabliteringen fortsätter enligt rehabiliteringsplanen. Rehabilitering Rehabiliteringen är individuellt utformad, insatserna sker individuellt och i grupp och anges i patientens veckoschema. Rehabiliteringens längd bestäms utifrån de mål som sätts tillsammans med patienten och varierar från patient till patient. Det som patienten tränar och fokuserar på vid specifika behandlingstillfällen skall sedan omsättas i praktiska och vardagliga aktiviteter i hemmiljön och i samhället. Målsättningen är att stimulera patienten till aktiv egenrehabilitering och stödja patienten att själv ta ansvar för att träningen blir en naturlig del i all aktivitet. En viktig del i rehabiliteringen är att informera och utbilda patienter och närstående. Individuella rehabiliteringsåtgärder kan ske på sjukhuset, i hemmiljön eller i samhället och innebära träning av aktiviteter i det dagliga livet, sjukgymnastik inklusive bassängträning, tal- eller språkträning, schemalagd vila, hembesök eller hemträning, arbets- och studieinriktade åtgärder, hjälpmedelsutprovning, krisbearbetning, samtal m.m. Gruppträning kan ske i form av t.ex. balansgrupp, bollgrupp, rörelsegrupp, kommunikationsgrupp och köksgrupp. Fritidsaktiviteter ansvarar aktivitetssamordnare för. Samarbetar med föreningsliv, kultur och idrott i samhället och kan vara utflykter, föreläsningar, spel/tävlingar mm. Kvällsaktiviteter ansvarar aktivitetssamordnare och rehabcoach för. Det kan vara utflykter i samhället, föreläsningar, spel/tävlingar och idrottsaktiviteter. Utskrivning Vid utskrivning sker både muntlig och skriftlig rapportering till ansvarig personal i nästa led i vårdkedjan. Utskrivningsmeddelande till patienten samt slutanteckningar från läkare, arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast skrivs på alla patienter. Sida 5 av 9

7 Uppföljning och fortsatt rehabilitering planeras efter individens behov. Det kan antingen ske inom rehabiliteringsmedicins öppenvård eller inom primärvård (närsjukvård, kommun, företagshälsovård). Vid behov finns möjlighet att initiera insatser enligt Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade (LSS). Patientens rättigheter Patienten är delaktig i sin rehabilitering och denna ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den skall ges på lika villkor oavsett ålder, kön, social ställning, religion, etnisk tillhörighet eller sexuell läggning. All information är individuellt anpassad utifrån patientens förutsättningar, behov, och kognitiv förmåga. Tolkservice anlitas när behov finns och patienten så önskar. Varje patient får ett professionellt bemötande med respekt för den personliga integriteten för att därigenom kunna känna sig respekterad och tagen på allvar. Patienter och närstående uppmuntras att framföra sina synpunkter direkt till berörd personal. Det finns möjlighet att lämna synpunkter via mail på klinikens hemsida. På avdelning 51 och mottagning 19 finns möjligheter att lämna synpunkter i uppsatta förslagslådor. Patienterna kan även lämna synpunkter via WebRehabenkäten i samband med utskrivning. Två gånger om året genomför ledningsgruppen en djupintervju med en utskriven patient och dennes närstående. Vartannat år genomförs en sjukhusövergripande patientenkät. Närstående Närstående är en viktig del i rehabiliteringen och är välkomna att följa patienten i träningen. Verksamheten är angelägen om att ge de närstående stöd och information. Patient-/anhörighotell För patienter inskrivna i dagrehabiliteringen, framför allt från norra länsdelen, kan det finnas ett behov av övernattningsmöjlighet. Önskemål om patient/anhörighotell i närheten av Hallands sjukhus Halmstad har framförts till sjukhusledningen. Ledningsstruktur Hallands sjukhus har en linjeorganisation. Rehabiliteringsmedicin ingår i rehabiliteringskliniken Halland. Klinikens verksamhetschef har övergripande ansvar både för den rehabiliteringsmedicinska verksamheten och för paramedicinska insatser på alla kliniker. Rehabiliteringsmedicin leds av två avdelningschefer som till sin hjälp har en ledningsgrupp där även specialitetsansvarig läkare och de båda processamordnarna ingår. Sida 6 av 9

8 Yrkeskategorier Arbetsterapeuten bedömer patientens aktivitetsförmåga inom personlig vård, hemliv, arbete/studier, rekreation/fritid och socialt samspel. Arbetsterapeuten bedömer även hur eventuella nedsatta funktioner och färdigheter påverkar patientens förmåga att utföra och delta i vardagliga aktiviteter samt hur omgivning/miljö påverkar aktivitetsutförandet. Åtgärderna syftar till att förbättra aktivitetsförmågan eller kompensera för aktuella nedsättningar. Vid behov anpassas aktiviteten och/eller miljön. Åtgärderna utförs på sjukhuset, i hemmet och/eller i patientens närmiljö. Fysioterapeuten/sjukgymnasten bedömer kroppsfunktion/struktur t.ex. motorik, sensorik, tonus, muskelstyrka, balans, koordination men även patientens aktivitet/delaktighet som gång- och förflyttningsförmåga samt behov av förflyttningshjälpmedel. Fysioterapeuten/sjukgymnasten behandlar/tränar sedan eventuella begränsningar samt provar ut och följer upp förflyttnings- och ortopediska hjälpmedel. Kuratorn kartlägger och bedömer patientens och/eller närståendes psykosociala behov och resurser, genomför stöd- och motivationssamtal samt ger hjälp och vägledning med socialrättsliga frågor och kontakter med olika myndigheter. Kuratorn samverkar också med andra aktörer utanför sjukhuset, ex kommunen och försäkringskassan, och samordna eventuella insatser. Logopeden utreder och behandlar personer som har svårigheter med kommunikation och/eller sväljning. Kommunikationssvårigheter kan involvera dysartri (talmotoriska svårigheter som t.ex. påverkar talets tydlighet eller röststyrka) och/eller afasi (svårigheter att uttrycka sig i tal och skrift, samt svårigheter att förstå andras tal och läst text). Logopeden provar även ut och ordinerar kommunikationshjälpmedel liksom informerar och ger rekommendationer till personen själv, närstående och andra runt patienten. Läkaren är specialist inom rehabiliteringsmedicin och har det medicinska och övergripande ansvaret för patientens rehabilitering samt samordnar och leder teamet. Läkaren bedömer patientens tillstånd, gör ställningstagande till läkemedelsbehandling, diagnosticerar och behandlar eventuella medicinska komplikationer samt ansvarar för att patienten, dennes närstående och teammedlemmarna får medicinsk information. Rehabiliteringsläkaren handlägger de medicinska frågor som har betydelse för rehabiliteringen eller är sekundärkomplikationer till huvuddiagnosen. Det medicinska ansvaret i övrigt har patientens ordinarie läkare. Läkaren sammanställer utfallet av rehabiliteringen och informerar inremitterande läkare och patientens distriktsläkare i samband med utskrivning. Medicinsk sekreterare arbetar för en samordnad och effektiv administration gentemot patienter, närstående och övriga samarbetspartners. Mottagningssjuksköterska initieras vid behov av läkare, exempelvis vid problematik som rör blåsa och tarm. Sjuksköterskan utreder och åtgärdar i samråd med läkare. Sjuksköterskan arbetar hälsoförebyggande med utbildning och rådgivning syftande till att stärka personen att på egen hand verka för långsiktig god hälsa, exempelvis Sida 7 av 9

9 genom att medvetandegöra dietens betydelse samt påtala värdet av att följa sin viktutveckling. Ortopedingenjören analyserar patientens behov av ortopediska hjälpmedel. Vid behov tillverkas och utprovas dessa individuellt samt följs upp tillsammans med övriga i teamet. Psykologen är specialist i neuropsykologi. Kontakten med psykologen kan innefatta dels en kartläggning av patientens aktuella kognitiva fungerande, dels en bedömning av patientens psykiska mående. Psykologen erbjuder patienten stöd för att kunna anpassa sig till en förändrad livssituation samt behandling i form av neuropsykoterapeutiska insatser. Vid behov erbjuds neuropsykologisk information till närstående. Psykologens insatser utgörs av både direkt (individuella patientkontakter med ovanbeskriven målsättning) och indirekt patientarbete (rådgivning till personal hur patienten med sina aktuella svårigheter, behov och fungerande kan nås, förstås och bemötas). Övriga personalfunktioner Aktivitetssamordnaren går igenom patientens aktiviteter och fritidsintressen som sedan knyts till rehabiliteringsplanerna. Aktivitetssamordnaren håller också i planering och genomförande av aktiviteter på och utanför sjukhuset samt ansvarar för färdtjänstansökningar. Dagsamordnaren är spindeln i nätet, t.ex. tar emot, är behjälplig vid måltid, toalettbesök, gruppaktiviteter, transporter mm. Ankomstsamtal och livsstilssamtal hålls med nya patienter och dagsamordnaren ansvarar för deras schemaläggning tillsammans med paramedicinarna. Dagsamordnaren utför provtagningar och medicinska kontroller samt förmedlar kontakt till närstående vid behov. Processamordnaren ansvarar för kvalitet och kvalitetsutveckling samt arbetar för att verksamhetens mål implementeras och följs upp. Rehabiliteringsassistenten hjälper till att träna patienterna efter delegation från arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut och/eller logoped samt ansvarar även för träningslokaler och träningsmaterial. Rehabcoachen är en förebild och inspiratör för patienterna och ansvarar för att efter delegation från sjukgymnast/fysioterapeut och/eller arbetsterapeut planera, instruera, genomföra och följa upp olika träningsaktiviteter. Rehabcoachen anordnar kvällsverksamhet 1 kväll/veckan, introducerar handikappidrotter och andra fritidsaktiviteter för att entusiasmera till fortsatt aktivitet efter utskrivning. Har i samråd med arbetsterapeut och/eller sjukgymnast/fysioterapeut en rådgivande funktion och ger tips och inspiration till patienter och personal avseende praktiska lösningar, t ex vid personlig vård, förflyttningsträning, rullstolskörning och vid utprovning av hjälpmedel. Rehabsamordnare utses till alla patienter, se under Individuell rehabiliteringsplan Sida 8 av 9

10 Utbildning och utveckling All personal som arbetar i den rehabiliteringsmedicinska verksamheten har genomgått grundläggande utbildning inom interdisciplinärt teamarbete, rehabiliteringsmetodik och arbetet med rehabiliteringsplaner. Personalen har även genomgått utbildning inom strokerehabilitering och är strokerehabcertifierade enligt STROKE-Riksförbundets fordringar. Strokeutbildningen genomförs vid behov för nyanställda medarbetare. Utbildning sker regelbundet inom de två olika processerna, dels för all personal utifrån patientgruppernas behov och dels riktade utbildningsinsatser efter analys av medarbetarnas behov. Överläkare och en sjukgymnast har utvecklingsansvar inom olika diagnosgrupper. Tillsammans med några medarbetare bildar de utvecklingsgrupper som ansvarar för respektive diagnosinriktad medicinsk utveckling, att verksamheten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt att nödvändig kunskap förs vidare till övriga inom verksamheten. Utvärdering Verksamheten deltar i det nationella kvalitetsregistret WebRehab. Statistik hämtas även från datorjournalsystemet och annan patientdokumentation. Regelbundna mätningar görs av: - Tid från remissankomst till bedömning - Tid från beslut om rehabilitering till inskrivning i öppenvård (=väntetider) - Patienternas kommuntillhörighet - Var remisserna kommer ifrån - Behandlingstid - Patientens nöjdhet med rehabiliteringen och erhållen information - Patienternas upplevelse av delaktighet - Ettårsutfall Sida 9 av 9