Tandvårdsutbudet i Örebro län 2009

Gunnar Ekbäck maj 2009 Tandvårdsutbudet i Örebro län 2009 Behov Utbud Efterfrågan

Inledning/Bakgrund... 3 Behov, utbud och efterfrågan... 3 Landstingets ansvar... 4 Demografi... 5 Personaltillgång... 7 Tandläkare... 7 Tandhygienister... 9 Tillgänglighet vuxentandvård... 10 Öppethållande... 10 Nya patienter... 10 Revisionspatienter... 11 Historik och orsaksbakgrund... 12 Privattandvården... 12 Folktandvården... 12 Sammanfattning... 13 2 (13)

Inledning/Bakgrund Syftet med denna rapport är att ge en ögonblicksbild av tandvårdsutbudet inom Örebro läns landsting. Rapporten är baserad på en enkätundersökning om tandvårdsutbudet hos folktandvården som gjordes i april 2009 samt kompletterad med uppgifter från tidigare gjorda utbudsstudier av tandvård inom ÖLL. Årets undersökning riktade sig enbart till folktandvården eftersom de förändringar som skett bland privattandläkare sedan 2008 bedömts vara marginella. På grund av de felkällor som finns i en undersökning som denna bör dess mätvärden inte användas på detaljnivå. Dock ger rapporten i huvudsak en god bild av hur den regionala balansen ser ut inom Örebro läns landsting när det gäller medborgarnas tillgång till tandvård. Behov, utbud och efterfrågan Enligt tandvårdslagen har landstinget ansvar för att befolkningen har tillgång till en god tandvård på lika villkor, för såväl barn som vuxna. Figur 1. Sambandet mellan behov, efterfrågan och utbud. Behov Utbud Efterfrågan Utbudet av tandvårdstjänster svarar inte bara mot behov utan också mot efterfrågan. Efterfrågan är en uttryckt önskan, det vill säga en aktiv handling. Efterfrågan kan, men behöver inte, sammanfalla med behov. Vilken efterfrågan befolkningen har beror bland annat på tidigare erfarenheter av tandvård, attityder till och anspråk på bettfunktion och estetik, samt vilka kunskaper befolkningen har om vad som är möjligt att uppnå. Enligt ovanstående modell finns det således i utbudet åtgärder som enbart möter behov, åtgärder som enbart möter efterfrågan och åtgärder som möter såväl behov som efterfrågan. Tillkomsten av nya åtgärder i utbudet kan både möta ett direkt behov men kan också skapa en efterfrågan. Efterfrågan förvandlas till ett behov när det som efterfrågas inkluderas i det prioriterade mål befolkningen önskar uppnå. Behovet fastställs alltså när man sätter mål. Utbudets åtgärder skall idealt leda till att målet uppnås. 3 (13)

Landstingets ansvar Tandvårdslagen har ett antal mål som kan ligga till grund för en behovsanalys. Följande paragrafer kan anses ha den betydelsen. 2 Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Krav på tandvården 3 Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall 3. vara lätt tillgänglig, 4 a Där det bedrivs tandvårdsverksamhet skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Lag (1996:788). 5 Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstinget självt bedriver benämns i denna lag folktandvård. 7 Folktandvården skall svara för 1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år, 2. specialisttandvård för vuxna, 3. övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. Lag (1994:743). 8 Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstinget skall se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än landstinget. Lag (1998:554). 4 (13)

Demografi Tandvårdsbehovet varierar med ålder. Kariessjukdomen är vanligen mest aggressiv hos barn, ungdomar och äldre. Detta innebär att det är under denna period som grunden för en god tandhälsa skapas. Flertalet barn och ungdomar har också idag mycket få kariesskador. Tendenser finns dock till en ökande problematik för vissa grupper av barn och ungdomar. De drabbade tillhör, i likhet med andra livsstilsrelaterade sjukdomar, i första hand socio-ekonomiskt svaga grupper. Sannolikheten för att en 19-åring med gott tandstatus skall komma att förbruka tandvård i framtiden är mycket liten. Samtidigt som den kariesfria generationen blir allt större är det viktigt att notera att andelen äldre med kvarvarande tänder ökar stadigt. Detta innebär ett allt större behandlingsbehov i dessa åldersgrupper. Det är mot denna bakgrund som det är viktigt att titta på länets demografi d.v.s. befolkningsfördelning, storlek och sammansättning. Figur 2. Sveriges befolkning 31 december 2007 efter ålder och kön Källa: SCB 5 (13)

Figur 3. Befolkningens medelålder/kommun. Som helhet har Örebro län en befolkningsstruktur där andelen äldre är större än genomsnittet för riket. Men betraktar man kommunerna separat finns stora skillnader. Högsta medelåldern finns i Laxå, Hällefors och Ljusnarsberg Figur 4. Medelinkomst/kommun. 6 (13)

Skillnader i medelinkomst mellan kommuner är tydliga. De två kommuner som har den äldsta befolkningen har också den lägsta medelinkomsten Figur 3 och 4 visar skillnader mellan kommuner när det gäller både åldersstruktur och medelinkomst/kommun. För kommuner, som utvisar hög andel äldre och låg medelinkomst, vore det önskvärt att resurstilldelningen avseende tandvård vore åtminstone i nivå med resterande kommuner. Tyvärr är den faktiska situationen tvärtom vilket innebär att sett till landstingets mål för tandvården är det av stor vikt att satsa tandvårdens resurser på ett sådant sätt att befolkningens behov tillfredsställs. Personaltillgång Tandläkare Ett ofta använt - om än omdiskuterat normvärde för att beskriva en svensk befolknings behov av tandvård är 1 tandläkare/2000 innevånare vilket innebär en tandläkartid på 40 vecko-timmar per 2000 innevånare eller 30 kliniska veckotimmar/2000 innevånare. Detta normvärde är dock föga underbyggt med fakta. Nedanstående exempel visar olika sätt att skapa underlag för ett normvärde och bygger på att alla patienter inte behöver komma årligen och att inte alla innevånare heller aktivt uppsöker tandvård. I rapporten Odontologiskt kunskapsunderlag från Tandvårdsgruppen i Östergötland anges att 85% av befolkningen går på regelbundna kontroller. Lägst besöksfrekvens finns hos unga vuxna under 30 år, men de har samtidigt den lägsta sjukdomsförekomsten. Lägre besöksfrekvens finns också hos grupper av invandrare. Folktandvårdens 68 allmäntandläkare (omräknat till heltidstandläkare) genomförde 57182 revisionesundersökningar år 2008. Detta innebär att inom folktandvården behandlade varje tandläkare i genomsnitt 841 revisionspatienter (barn, ungdomar och vuxna) fullständigt. Eftersom inte alla patienter behöver komma årligen och inte alla innevånare har behov av tandvård stödjer den siffran en tanke på ca 1500-2000 innevånare/tandläkare. (Antal genomförda behandlingar av vuxna hämtade från Datalager ÖLL, ftv, historik, Antal genomförda behandlingar av barn hämtade från vårdfiler av undersökta barn från folktandvården. Antal tandläkare hämtas från inrapporterade uppgifter till utbudsstudien 2009) Folktandvården har 131648 registrerade revisionspatienter och 67,76 tandläkare (avser 2008). Detta motsvarar en kvot på 1943 patienter/tandläkare (varav ca 800 är barn). Med den kvoten lyckades dock inte folktandvården klara av mål för de köer eller revisionsperioder som var fastställda för 2008. Detta indikerar att antal innevånare/tandläkare inte bör överstiga 2000. (Antal revisionspatienter hämtade från Datalager ÖLL, ftv, historik. Antal tandläkare hämtas från inrapporterade uppgifter till utbudsstudien 2009) Enligt Socialstyrelsen har Örebro län 76 tandläkare/100000 innevånare vilket är lägre än riksgenomsnittet på 83 tandläkare/100000 innevånare (avser 2006). Detta motsvarar en kvot på 1316 innevånare per tandläkare. (Tandläkare består av såväl allmäntandläkare som specialisttandläkare och beräknas på antal tandläkare med legitimation har varit sysselsatta i minst 4 timmar under novembermånaden) Denna behovsanalys 2009 uppvisar ett antal av 146 tandläkare i Örebro län. Detta innebär ca 1900/innevånare per tandläkare, eller 52 tandläkare/100000 innevånare.( Tandläkare beräknas på antal allmäntandläkare, omräknat till heltidsarbetande tandläkare) 7 (13)

Med dessa fakta som bakgrund finns det skäl att anta att en kvot på 1 tandläkare/2000 innevånare eller 30 vårdtimmar/2000 innevånare är väl högt för ÖLL och dess förutsättningar. Behovet av tandläkare och tandhygienister skulle se annorlunda ut om en optimal arbetsfördelning skulle kunna ske i kombination med individuella revisionstider. Då tandvården till stor del är egenfinansierad av patienter finns det här inga möjligheter att genomföra sådana förändringar om det inte finns ett starkt önskemål från både tandläkare och/eller patienter. I följande figurer har utbudet av tandläkare trots detta mätts i antal kliniska timmar per vecka per 2000 innevånare. Valet att använda måttet 2000 innevånare/tandläkare grundar sig på en önskan att göra jämförelser med tidigare år. Med ovanstående resonemang som grund finns det också skäl att anta att understiger antalet tandläkare detta mått finns det en faktisk skillnad mellan utbud och behov. Figur 5. Antalet kliniska tandläkartimmar per vecka per 2000 innevånare fördelat på länets kommuner. Avser såväl privattandvård som folktandvård. 30 timmar/vecka motsvarar 1 tandläkare/tandhygienist per 2000 innevånare. T andläkartimmar per vecka och 2000 innevånare 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 2003 2005 2006 2007 2008 2009 10,0 0,0 Askersund Degerfors Hallsberg Hällefors Karlskoga Kumla Laxå Lekeberg Lindesberg Ljusnarsberg Nora Örebro Länet Skillnader i tandläkarvårdtimmar mellan kommuner är stora även om en viss utjämning skett under det senaste året. Ovanstående diagram visar på antalet tandläkartimmar 2003-2009. De värden som finns är inte identiska vad gäller ingångsdata men kan användas för en approximativ jämförelse. Mellan 2003 och 2008 förefaller det finnas ett minskat utbud av tillgängliga vårdtimmar inom länet. 2009 förefaller det skett en marginell ökning av antal tandläkartimmar. De tandläkare som är yrkesaktiva är ojämnt fördelade såväl över landet som inom länen. 8 (13)

Tandhygienister Alla åtgärder inom tandvården behöver inte utföras av tandläkare utan många åtgärder kan också utföras av andra yrkeskategorier inom tandvården. Tandhygienisterna har en egen legitimation och vissa åtgärder kan delegeras till tandsköterskor med speciell kompetens. Tandvårdsutredningen Tandvården till 2010 (SOU2002:53) beräknar att med nuvarande utbildningskapacitet kommer relationen tandläkare-tandhygienist 2011 att vara 2:1. Figur 6. Antal tandvårdstimmar per vecka och 2000 innevånare fördelat på tandläkare och tandhygienister. 30 timmar/vecka motsvarar 1 tandläkare/tandhygienist per 2000 innevånare. Tandvårdstimmar per vecka och 2000 innevånare 2009 Tandhygienist Tandläkare 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Askersund Degerfors Hallsberg Hällefors Karlskoga Kumla Laxå Lekeberg Lindesberg Ljusnarsberg Nora Örebro Länet Ovanstående diagram visar förhållandet mellan tandläkartimmar och tandhygienisttimmar. Som framgår av diagrammet ovan är antalet tandhygienisttimmar lägre än antalet tandläkartimmar. Förhållandet mellan tandläkartimmar och tandhygienisttimmar skiljer sig markant mellan olika kommuner. Diagrammet visar också på en stor diskrepans mellan antal önskvärda tandläkartimmar/innevånare i de olika kommunerna (30 veckotimmar) och det faktiska antalet. Sju kommuner saknar tillräckliga tandläkarresurser enligt detta sätt att beräkna resursbehov. 9 (13)

Tillgänglighet vuxentandvård Öppethållande I alla länets kommuner finns tillgång till tandläkare vardagar dagtid. Många mottagningar har öppet mer än 40 timmar per vecka. Vissa mottagningar håller stängt någon eller några veckor per år. Tillgänglighet till akut tandvård har inte undersökts. Nya patienter Figur 7. Möjligheter att ta emot nya patienter i folktandvården. Antal tandläkare som kan ta emot nya patienter i ftv 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 2007 2008 2009 10,0 0,0 Inom Inom Omgående 6 mån 12 mån Nej, sätts på kö Figur 8. Möjligheter att ta emot nya patienter i privattandvården. Antal tandläkare som kan ta emot nya patienter i pt 60 50 40 30 20 2007 2008 10 0 Inom Inom Omgående 6 mån 12 mån Nej, sätts på kö Figur 6 och 7 visar att det är lätt för nya patienter att få tid hos både folktandvården och privattandvården. Inga patienter sätt längre på kö hos folktandvården. 10 (13)

Revisionspatienter Figur 9. Försening inom revisionstandvård hos folktandvården under våren 2009. Antal tandläkare som är sena med sina revisionspatienter i ftv 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Nej Ja 3-6 mån 6-12 mån 12-24 mån >24 mån 2007 2008 2009 Ovanstående tabell visar att folktandvården har ökande problem med försenade kallelser av sina revisionspatienter. Figur 10. Försening inom revisionstandvård hos privattandvården under våren 2008. Antal tandläkare som är sena med revisionspatienter pt 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nej Ja 3-6 mån 6-12 mån 12-24 mån >24 mån 2007 2008 Alla vårdgivare i länet tillämpar revisionstandvård där patienten regelbundet kallas till mottagningen genom vårdgivarens försorg. Från patientenkäter vet man att kontinuitet med avseende på vårdgivare är viktigt för de flesta patienter. Regelbundna tandvårdsbesök är en faktor som är viktig för en bibehållen tandhälsa. Tidpunkten för när nästa undersökning skall ske fastställs som en överenskommelse mellan vårdgivaren och patienten. Patientens önskemål och munhälsa är de viktigaste faktorerna i denna överenskommelse. Privattandläkarna är i allmänhet obetydligt försenade med sin revisionstandvård medan folktandvården uppvisar stor spridning i försening mellan sina olika kliniker. 11 (13)

Under våren 2009 uppvisar fortfarande ett antal folktandvårdstandläkare en besvärande försening på mer än två år. Det finns dessutom ett kraftigt ökat antal tandläkare med förseningar på över 6 månader. Detta innebär att vissa patienter blir kallade med en revisionstid på mer än tre år trots att överenskommelsen innebar 1 år. Detta innebär en stor risk för större skador och mer omfattande behandling när patienten väl kallas. Historik och orsaksbakgrund Privattandvården Privattandvården har och har haft störst möjlighet att ta emot nya patienter under samtliga år denna utbudsstudie har gjorts. De har även haft lättast att hålla överenskomna revisionstider. Folktandvården 2005 Endast 4 av folktandvårdens totalt 22 mottagningar kan ta emot nya patienter inom 1 månad och ytterligare 8 inom 6 månader. 2006 6 av folktandvårdens 22 mottagningar kan ta emot nya patienter inom 1 månad och ytterligare 4 inom 6 månader. Resterande mottagningar, tio stycken, sätter patienten på kortare eller längre kö. 2007 14 av folktandvårdens 22 mottagningar kan ta emot nya patienter inom 1 månad. 27 tandläkare är mer än 6 månader försenade med sina egna patienter. 2008 14 av folktandvårdens 22 mottagningar kan ta emot nya patienter inom 1 månad. 29 tandläkare är mer än 6 månader försenade med sina egna patienter. 2009 16 av folktandvårdens 22 mottagningar kan ta emot nya patienter inom 1 månad. 50 tandläkare är mer än 6 månader försenade med sina patienter. 12 (13)

Sammanfattning Svårigheter att tolka underliggande material till denna rapport är påfallande eftersom frågeställningarna av olika skäl fått lov att begränsas. Ingående uppgifter har insamlats och sammanställts på olika sätt under åren. Pga. den stora personalomsättning som finns bland tandläkarna i folktandvården och den nyetablering som sker inom privattandvården är det viktigt att se rapporten som en ögonblicksbild. Ytterligare en faktor som inte är belyst i denna rapport är effekter av utpendling respektive inpendling. Dock finns det på kommunnivå trender och likheter som sträcker sig över alla de år utbudsundersökningen gjorts. Folktandvården har också ett antal strukturella problem som delvis förklarar den stora skillnad som finns mellan folktandvård och privattandvård i länet när det gäller exempelvis följsamheten mot överenskomna återbesök med sina patienter. Folktandvården har under ett antal år haft svårt att rekrytera och behålla erfarna tandläkare. Många av folktandvårdens mer rutinerade tandläkare har övergått till privattandvården under den senaste fem-års perioden. När personaltillgången på en klinik hastigt förändras innebär det med självklarhet stora problem för kliniken att hinna med alla de patienter som kliniken ansvarar för. Ytterligare ett problem är den generella trend av inflyttning till större städer som specifikt drabbar folktandvården genom ökande problem och kostnader när det gäller att rekrytera tandläkare till glesbyggdskommuner. Utgående från denna rapport går det att ifrågasätta om tandvårdslagens målsättning som innebär att hela befolkningen, såväl barn som vuxna, har tillgång till en god tandvård på lika villkor har nåtts. Använder vi antal tandläkartimmar, (vårdtimmar/2000 innevånare) så har Hallsberg, Lekeberg och Hällefors kommun den lägsta tillgången på tandvård. Hällefors har knappt halva antalet timmar mot den kommun som hade flest timmar. Under 2009 förefaller antal folktandvårds-tandläkare som är sena i kallelsen av sina egna revisionspatienter ökat. Om revisionstiderna är riktigt bedömda finns det skäl att anta att detta medför både ökande kostnader och onödiga skador för ett antal patienter. Möjlighet finns dock för dessa patienter att få vård antingen hos privattandvården i samma kommun eller hos folktandvården i andra kommuner. 13 (13)