Läkemedelsanvändare i Skåne 2000

Läkemedelsanvändare i Skåne 2000 Övervikt Sömnproblem Röker dagligen Pensionär Arbetslös 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Bestående funktionsnedsättning Bristande motion på fritiden Dålig psykisk hälsa Dålig självskattad hälsa Långvarig sjukdom Egen insats oviktig för hälsan Lågt socialt deltagande Ekonomisk stress Hög alkoholanvändning Född i utlandet Förvärvsarbetande Låg följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel Juan Merlo Thor Lithman Dennis Noreen Arne Melander NEPI NÄTVERK FÖR LÄKEMEDELSEPIDEMIOLOGI 1

Läkemedelsanvändare i Skåne 2000 Denna rapport, daterad november 2001, har utarbetats av Läkemedelsrådet i Skåne I samarbete med Stiftelsen NEPI och Samhällsmedicinska Institutionen, Lunds Universitet (Malmö). Författare: Juan Merlo, Samhällsmedicinska institutionen, Lund Universitet Thor Lithman, Läkemedelsrådet i Skåne Dennis Noreen, Läkemedelsrådet i Skåne Arne Melander, Stiftelsen NEPI Layout: Ann-Christine Jönsson Rapporten kan rekvireras från Region Skåne Läkemedelsrådets kansli Att: Ann-Christine Jönsson Box 1 S-221 00 Lund Sverige Telefon +46 46 15 32 39, fax +46 46 12 79 49 e-mail: ann-christine.jonsson@skane.se ISBN: 91-7261-024-7 Lund november 2001 2

Läkemedelsanvändare i Skåne 2000 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 DELTAGARE OCH METODER 5 Demografiska och sociala faktorer 5 Livsstil och levnadsvanor 5 Ekonomiska och psykosociala faktorer 6 Hälsoindikatorer 6 RESULTAT 9 Smärtstillande läkemedel 8 Blodtryckssänkande läkemedel 10 Blodfettsänkande läkemedel 12 Hjärtläkemedel 14 Diabetesläkemedel 16 P-piller 18 Hormonersättningsmedel 20 Otillfredsställt vårdbehov 22 Låg följsamhet med blodtryckssänkande medel 24 DISKUSSION 26 3

INLEDNING Denna rapport om läkemedelsanvändning i Skåne 1999-2000 beskriver vilka demografiska, livsstils-, psykosociala och hälsorelaterade faktorer som karakteriserar användare av läkemedel i rutinsjukvård i Skåne. Rapporten fokuserar på vissa läkemedelsgrupper med utbrett bruk i samhället såsom smärtstillande läkemedel, hormonersättningsmedel och p-piller, läkemedel mot diabetes samt läkemedel som används i syfte att förebygga (blodtryckssänkande medel och blodfettsänkande medel) eller lindra (hjärtläkemedel) hjärt-kärlsjukdomar. Dessa sjukdomar är den främsta orsaken till kronisk morbiditet och mortalitet i Skåne och är därför ett stort hälsoproblem för individ och samhälle. Information om läkemedelsanvändning är självrapporterad och bygger på ett jakande svar på frågan: Har Du det senaste året använt medicin som köpts på apoteket med eller utan recept? Frågan följdes av mer preciserade frågor. I denna rapport används specifikt frågorna om medicin mot smärta, p-piller, medicin mot övergångsbesvär (hormonersättningsmedel), medicin mot kärlkramp eller annat hjärtproblem, medicin mot högt blodtryck, medicin för att sänka blodfetter och medicin mot diabetes (sockersjuka). Den optimala effektiviteten ( efficacy ) och säkerheten hos läkemedel analyseras vanligen i randomiserade kliniska prövningar. Sådana är oftast små, kortvariga och genomförda på ett selekterat urval av patienter. Det finns därför behov av att genomföra läkemedelsepidemiologiska studier för att granska säkerheten och den reella effektiviteten ( effectiveness ) av läkemedel när de används under rutinmässiga förhållanden i öppen vård. Detta är särskilt relevant när det är fråga om förebyggande läkemedel som blodtryckssänkande medel, eftersom ett stort antal individer med låg risk måste behandlas för att förebygga ett enda slaganfall eller en enda hjärtinfarkt. Under dessa omständigheter kan en mindre sänkning av säkerhet eller effectiveness göra den preventiva insatsen olönsam. Den främsta orsaken till låg effektivitet hos 4 kardiovaskulära läkemedel i rutinsjukvård är förekomst av låg följsamhet ( adherence, concordance ) med ordinationen. Låg följsamhet skapar också stora kostnader 1) för samhället. Det är därför mycket viktigt att identifiera vilka faktorer som är associerade med en låg följsamhet. Bland mycket annan information innehåller den senaste folkhälsoenkäten i Skåne uppgifter om följsamhet till blodtryckssänkande läkemedelsbehandling. Många faktorer på omgivnings- och individuell nivå kan påverka läkemedelsanvändningen. Bland omgivningsfaktorerna kan nämnas olikheter i terapeutiska traditioner, rekommendationer från läkemedelskommitté, regler för subventionering av läkemedel och marknadsföring av läkemedel. Faktorer relaterade till hemorten och dess sociala struktur skulle också kunna påverka individuell läkemedelsanvändning genom att t ex underlätta spridning av information om läkemedels effekter eller tillsyn om avvikande läkemedelsanvändning. Bland de många individuella faktorer som kan påverka läkemedelsanvändningen utöver de demografiska och sociala (ålder och kön, sysselsättning och födelseland) finns det faktorer som är relaterade till livsstil (alkoholanvändning, fysisk inaktivitet, rökvanor, övervikt), ekonomiska och psykosociala faktorer (socialt deltagande, ekonomisk stress, individens uppfattning om vikten av egna insatser för hälsan) och vissa hälsoindikatorer (psykisk ohälsa, sömnproblem, låg självskattad hälsa, bestående funktionsnedsättning, långvarig sjukdom). Därtill har studerats om otillfredsställt vårdbehov påverkar läkemedelsanvändningen. I denna rapport beskrivs läkemedels användning och dess association med individuella faktorer hos användarna. 1) Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen. Förslag till gemensamt mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Rapport 2001. (Förmedlas av NEPI)

DELTAGARE OCH METODER Rapporten baseras på samma postenkätundersökning som har använts för den senaste folkhälsorapporten: Hälsoförhållanden i Skåne: Folkhälsoenkät Skåne 2000 2). I den sistnämnda finns en utförligare beskrivning av metoder och bortfall (d v s de som inte deltog i undersökningen). Undersökningen riktades till personer födda mellan 1919 och 1981 (ålder 18 t o m 80 år) som var bosatta i Skåne län. Den genomfördes under perioden november 1999 t o m april 2000. Nettourvalet bestod av 23 437 personer till vilka postenkäten skickades. Totalt besvarade 13 715 personer frågeformuläret, vilket betyder 59% deltagande. Interna bortfall innebär att personer som svarat på enkäten ej har besvarat vissa specifika frågor. Det interna bortfallet var störst för de frågor som handlade om alkohol (13-15%). För de flesta övriga frågor var det interna bortfallet mycket litet. Det varierade mellan 0,5% och 6 % Detta gällde t ex rökning (2 %), övervikt (3%) fysisk aktivitet på fritiden (4%) socialt deltagande (4%) och frågor om arbetslöshet (1%). För läkemedelsanvändning var det interna bortfallet mellan 1,4% (hormonersättningsterapi och p-piller) och 0,6% (andra läkemedelsgrupper). Urvalet var geografiskt stratifierat och varje mindre kommun utgjorde en urvalsgrupp. Större kommuner som Helsingborg och Kristianstad delades i sex respektive fem områden och Lund och Malmö i vardera tio stadsdelar. Totalt bestod urvalsramen av 60 geografiska områden (strata). Ungefär lika många individer blev slumpmässigt utvalda i varje område. Det betyder att individer från de mindre kommunerna fick samma chans att vara med i undersökningen som individer från de större kommunerna. För att få representativ information för hela Skåne viktades analyserna. På detta sätt fick varje individ den vikt som hans / hennes ålder, kön och geografisk tillhörighet har i Skåne län. 2) Hälsoförhållanden i Skåne. Folkhälsoenkät Skåne 2000. Malmö, Region Skåne, Socialmedicinska enheten. 2001. Analyser där deltagare i enkätundersökningen jämförs med befolkningen i hela Skåne tyder på att respondenterna var representativa för befolkningen i Skåne. Läkemedelsanvändning studerades i åldrarna 18 t o m 80 år utom för p-piller (åldrarna 18 t o m 44 år) och hormonersättningsmedel (åldrarna 45 t o m 80 år). Åldersjusterade oddskvoter beräknades med viktad logistisk multinivåregression med individer i första nivån och de 60 geografiska områdena i den andra nivån. Osäkerheten i mätningarna uttrycktes med 95% konfidensintervall runt skattningarna. Om de jämförda grupperna inte skilde sig från varandra avseende läkemedelsanvändning var oddskvoten lika med 1. Om konfidensintervallen innefattar 1 kan ett samband finnas men det är inte statistiskt säkerställt. Analyserna gjordes med dataprogrammet MLwiN Resultat uppvisas alltid för Skåne som helhet och presenteras för män och kvinnor var för sig. Nedan följer en utförligare beskrivning av de faktorer som använts för att studera läkemedelsanvändning. Om inget annat sägs jämfördes läkemedelsanvändning eller låg följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel för de individer som hade en viss faktor (t ex befolkningen med övervikt) med de individer som saknade denna faktor (befolkningen utan övervikt). Demografiska och sociala faktorer Deltagarna fick svara på frågor om vilken av följande demografiska grupper (hemarbetande, förvärvsarbetande, pensionär, studerande, arbetslös) som stämde bäst in på vederbörande. De angav också födelseland och utbildningsnivå. Låg utbildningsnivå definierades som skolgång i högst 9 år. Livsstil och Levnadsvanor Hög konsumtion av alkohol De män som konsumerade mer än 128 gram alkohol per vecka och de kvinnor som konsumerade mer än 96 gram alkohol per vecka kategoriserades som riskkonsumenter. En flaska vin (75 cl) innehåller c:a 60 gram alkohol, 5

medan en flaska starksprit (75 cl) innehåller c:a 240 gram alkohol. Låg fysisk aktivitet på fritiden Frågan i enkäten om fysisk aktivitet på fritiden innehöll fyra alternativ motsvarande olika aktivitetsnivåer från helt stillasittande till idrottande på nästintill elitnivå. Det är förekomsten av det förstnämnda (stillasittande) alternativet som vi studerat här. Låg fysisk aktivitet främjar utvecklingen av övervikt, diabetes mellitus och hjärt-kärlsjukdomar. Daglig rökning Användning av läkemedel hos dagliga rökare jämfördes med användning hos den del av befolkningen som inte rökte, hade slutat röka eller rökte bara ibland. Rökning ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar, lungsjukdomar och lungcancer. Övervikt Övervikt definierades som ett BMI över 25. BMI (Body Mass Index), beräknas som vikt i kg dividerat med kroppslängd i m 2. Uppgifterna om BMI i enkäten bygger på självrapporterad längd och vikt. Övervikt är en riskfaktor för bland annat diabetes mellitus och hjärt-kärlsjukdom. Ekonomiska och psykosociala faktorer Socialt deltagande Socialt deltagande mättes i undersökningen som deltagande i studiecirkel på arbetsplatsen, annan studiecirkel, fackföreningsmöte, andra föreningsmöten, besök på teater/bio, konstutställning, i kyrkan, på sportevenemang, brev till redaktör för tidning/tidskrift, demonstration, nattklubbsbesök/underhållning, större släktsammankomst eller privat fest någon gång under det senaste året. Om individen det senaste året endast deltagit i tre eller färre av sådana aktiviteter betecknades det sociala deltagandet som lågt. Det skulle kunna påverka hälsan negativt. Ekonomisk stress I enkätundersökningen frågades om man hade svårigheter att betala sina räkningar under minst hälften av årets månader. I denna studie 6 ansågs de individer som svarade jakande på denna fråga lida av ekonomisk stress. Ekonomiska förhållanden påverkar de flesta aspekter av människors vardagsliv och skulle eventuellt kunna påverka tillgång till läkemedel på olika sätt. Den egna insatsens betydelse för hälsan I enkäten ställdes en fråga hur man såg på möjligheten att själv göra något för att bevara sin egen hälsa (Locus of control). Läkemedelsanvändning är en aktiv handling för hälsan, men vissa läkemedel används för tillstånd som också kan påverkas med aktiv livsstilsförändring (icke-farmakologisk behandling). Det kan vara ett potentiellt hinder för en effektiv behandling om individen anser att den egna insatsen inte har någon betydelse för att bevara sin egen hälsa. Hälsoindikatorer Psykisk hälsa Med psykisk hälsa menas här individens allmänna psykiska välbefinnande. I undersökningen har ett välkänt frågebatteri, General Health Questionnaire-12 (GHQ12), använts. GHQ12 mäter inte något specifikt psykiskt besvär, skiljer inte mellan olika psykiska sjukdomar och diagnostiserar inte någon psykisk sjukdom. Däremot är det ett instrument för att undersöka psykisk ohälsa i ett befolkningsperspektiv. Läkemedelsanvändning kan medföra ändringar i livskvalitet som skulle kunna hänföras till positiva effekter för hälsan men också till negativa effekter av läkemedelsbiverkningar. I randomiserade kliniska prövningar har blodtrycksänkande läkemedel förbättrat livskvalitet 3) (mätt med GHQ). Finns det tecken på att detta sker i rutinsjukvård? 3) Frimodt-Moeller, D. L. Poulsen, H. J. Kornerup, and P. Bech. Quality of life, side effects and efficacy of lisinopril compared with metoprolol in patients with mild to moderate essential hypertension. J Hum.Hypertens. 5 (3):215-221, 1991.

Sömn Ett par av enkätens frågor avsåg sömnproblem, vilket av stressforskare anses vara ett uttryck för stress hos yngre och medelålders friska individer. Hos individer med nedsatt hälsa kan detta symptom givetvis vara en följd av ohälsan som sådan, t ex vid olika smärttillstånd. Självskattad hälsa Deltagarna i undersökningen fick svara på frågan hur de mådde fysiskt och psykiskt på en skala mellan 1 och 7, där 1 representerar mår mycket dåligt, kunde inte vara sämre och 7 mår mycket bra, kunde inte må bättre. De tre sämre alternativen klassades som dålig självskattad hälsa. Självskattad hälsa är ett bra mått på individens hälsa och avspeglar sannolikt flera aspekter av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. RESULTAT Stjärndiagrammen på följande sidor visar de åldersjusterade sambanden mellan olika individuella egenskaper och användning av läkemedel. Värdena är uttryckta som oddskvoter (OK) och 95% konfidensintervall (95% KI). Ett värde över respektive under 1,00 indikerar sålunda att läkemedelsanvändningen var högre respektive lägre bland individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) än bland de individer som saknade denna faktor (utan övervikt). Om de jämförda grupperna inte skilde sig från varandra avseende läkemedelsanvändning så var oddskvoten lika med 1. Osäkerheten i mätningarna utrycktes med 95% konfidensintervall runt skattningarna. Om konfidensintervallen innefattar 1 kan ett samband finnas men det är inte statistiskt säkerställt. Olika undersökningar 4) har visat på ett starkt samband mellan dålig självskattad hälsa, läkemedelsanvändning och sjuklighet. Långvarig sjukdom Begreppet långvarig sjukdom innefattar här någon form av sjukdom eller besvär efter olycksfall, något handikapp eller annan svaghet som är långvarig. Långvarig sjukdom anses vara ett bra mått på behovet av vård. Bestående funktionsnedsättning Frågan om funktionsnedsättning mäter sådan självrapporterad ohälsa som innebär att man har varit förhindrad att utföra sina vanliga sysslor t ex arbete inom eller utanför hemmet, fritidsaktiviteter eller liknande de senaste sex månaderna. Om dessa besvär har funnits eller förväntas kvarstå i sex månader eller längre betraktas det som en bestående funktionsnedsättning. Otillfredsställt vårdbehov Otillfredsställt vårdbehov definierades som ett positiv svar på frågan Har Du haft behov av läkarvård de senaste 3 månaderna men inte sökt vård?. 4) Bath PA. Self-rated health as a risk factor for prescribed drug use and future health and social service use in older people. J Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 1999;54:M565- M570. 7

Smärtstillande läkemedel Under det aktuella året använde 41% av befolkningen (kvinnor 50%, män 33%) smärtstillande medel (analgetika). Användningen var som väntat högst hos äldre (pensionärer). Någon skillnad i användning sågs ej mellan födda i Sverige och inflyttade från andra länder. Rökare (daglig rökning) använde analgetika i högre grad än icke-rökare. med låg fysisk aktivitet hade högre användning än de som var fysiskt aktiva. som ansåg att deras egna insatser var oviktiga för hälsan hade också en högre användning av analgetika. Hos båda könen var alla de faktorer som indikerade fysisk eller psykisk ohälsa starkt relaterade till användning av analgetika. Man kan sålunda antaga att analgetika används även på indikationer som inte endast gäller kroppsliga smärttillstånd. Detta kan stämma med att analgetika ofta används som del i en coping strategi (anpassning) för att hantera stress. I linje härmed relaterade användningen av analgetika också till ekonomisk stress och till sömnproblem. Lågt socialt deltagande var associerat med lägre användning av analgetika, kanske som uttryck för att ett dåligt socialt nätverk innefattar färre kontakter med sjukvården. 8

Smärtstillande läkemedel Övervikt Sömnproblem Studerande Röker dagligen Pensionär Arbetslös 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Bestående funktionsnedsättning Bristande motion på fritiden Dålig psykisk hälsa Dålig självskattad hälsa Egen insats oviktig för hälsan Långvarig sjukdom Ekonomisk stress Lågt socialt deltagande Född i utlandet Hög alkoholanvändning Hemarbetande Förvärvsarbetande Smärtstillande läkemedel. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (utan övervikt). OK 95% KI OK 95% KI Hög alkoholanvändning 0,89 0,70 1,13 0,96 0,84 1,11 Bristande motion på fritiden 1,14 1,00 1,31 1,06 0,92 1,22 Röker dagligen 1,28 1,13 1,44 1,17 1,02 1,33 Övervikt 1,10 0,99 1,22 0,99 0,89 1,10 Lågt socialt deltagande 0,87 0,78 0,97 0,80 0,71 0,90 Dålig psykisk hälsa 1,43 1,27 1,62 1,44 1,26 1,66 Sömnproblem 1,93 1,52 2,45 2,32 1,75 3,09 Ekonomisk stress 1,28 1,10 1,51 1,36 1,15 1,61 Egen insats oviktig för hälsan 1,09 0,98 1,21 1,22 1,08 1,36 Dålig självskattad hälsa 1,58 1,36 1,83 2,28 1,95 2,67 Bestående funktionsnedsättning 2,95 2,46 3,55 3,20 2,63 3,89 Långvarig sjukdom 2,01 1,79 2,26 1,97 1,75 2,22 Förvärvsarbetande 0,93 0,83 1,05 1,13 0,99 1,29 Hemarbetande 0,74 0,59 0,93 0,71 0,47 1,08 Arbetslös 0,95 0,76 1,18 0,98 0,78 1,23 Pensionär 1,41 1,16 1,73 1,10 0,87 1,39 Studerande 1,12 0,93 1,34 0,78 0,63 0,96 Född i utlandet 1,05 0,90 1,22 0,89 0,76 1,04 9

Blodtryckssänkande läkemedel Drygt 9% av befolkningen använde blodtryckssänkande medel det senaste året. Ingen skillnad förelåg mellan födda i Sverige och invandrade. Högre användning sågs hos äldre (pensionärer), överviktiga, individer med låg motionsnivå och hos personer med hög alkoholanvändning; detta speglar kända förhållanden avseende förekomsten av förhöjt blodtryck. Likaså angavs högre användning av blodtryckssänkande medel hos individer med sömnproblem och/eller lågt socialt deltagande och bland dem som ansåg att egna insatser var oviktiga för hälsan. Det senare skulle kunna motverka en effektiv blodtryckssänkning medelst livsstilsförändringar. Alla faktorer kopplade till fysisk eller psykisk ohälsa visade samband med ökad användning av blodtryckssänkande medel. Ex-rökare hade högre användning av blodtryckssänkande medel än icke-rökare. Detta kan betyda att man slutar röka i samband med sjukvårdskontakten och insättande av läkemedelsbehandlingen. 10

Blodtryckssänkande läkemedel Övervikt Sömnproblem Studerande Röker dagligen Pensionär Arbetslös 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Bestående funktionsnedsättning Bristande motion på fritiden Dålig psykisk hälsa Dålig självskattad hälsa Egen insats oviktigt för hälsan Långvarig sjukdom Ekonomisk stress Lågt socialt deltagande Född i utlandet Hög alkohol användning Hemarbetande Förvärvsarbetande Blodstryckssänkande läkemedel. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (utan övervikt). OK 95 % KI OK 95% KI Hög alkohol användning 1,38 0,89 2,13 1,26 0,98 1,62 Bristande motion på fritiden 1,22 0,97 1,55 1,47 1,15 1,89 Röker dagligen 0,78 0,61 0,99 0,73 0,57 0,94 Övervikt 1,75 1,46 2,09 2,51 2,05 3,09 Lågt socialt deltagande 1,48 1,23 1,78 1,31 1,08 1,58 Dålig psykisk hälsa 1,25 1,00 1,56 1,36 1,07 1,73 Sömnproblem 1,71 1,21 2,42 2,02 1,32 3,10 Ekonomisk stress 0,80 0,55 1,17 1,37 0,99 1,88 Egen insats oviktigt för hälsan 1,45 1,21 1,73 1,36 1,13 1,63 Dålig självskattad hälsa 1,42 1,12 1,80 1,16 0,88 1,51 Långvarig sjukdom 1,61 1,32 1,97 1,59 1,31 1,93 Bestående funktionsnedsättning 1,91 1,48 2,47 2,06 1,56 2,72 Förvärvsarbetande 0,61 0,48 0,79 0,56 0,44 0,72 Hemarbetande 1,11 0,73 1,71 1,03 0,51 2,11 Arbetslös 1,00 0,62 1,63 2,24 1,52 3,30 Pensionär 2,04 1,54 2,69 1,68 1,25 2,26 Studerande 0,44 0,17 1,11 0,33 0,08 1,28 Född i utlandet 1,13 0,86 1,49 0,76 0,56 1,04 11

Blodfettsänkande läkemedel Användningen av dessa läkemedel, särskilt de s k statinerna, är under kraftig ökning både i Sverige och i andra länder. I Skåne användes de av 4% under det aktuella året. De förskrivs framför allt till patienter som redan haft eller som löper ökad risk att få hjärtinfarkt. Detta bidrar sannolikt till det tydliga sambandet mellan hög användning av dessa läkemedel och faktorer som högre ålder (pensionärer), bestående funktionsnedsättning, långvarig sjukdom, övervikt och sömnproblem. Sambandet med övervikt understryker överviktens betydelse för uppkomsten av hjärtkärlsjukdom. Sambandet kan också antyda en risk att blodfettsänkande medel ibland blir substitut för livsstilsförändringar. Användningen var dock lägre hos rökare och högre bland ex-rökare (37%) än hos icke-rökare (23%). Detta kan betyda att man slutar röka i samband med sjukvårdskontakten och insättande av läkemedelsbehandlingen. 12

Blodfettsänkande läkemedel Arbetslös Övervikt 3,5 Bestående funktionsnedsättning Sömnproblem 2,5 Bristande motion på fritiden Studerande 1,5 Dålig psykisk hälsa Röker dagligen Pensionär 0,5-0,5 Dålig självskattad hälsa Egen insats oviktig för hälsan Långvarig sjukdom Ekonomisk stress Lågt socialt deltagande Hög alkoholanvändning Hemarbetande Född i utlandet Förvärvsarbetande Blodfettsänkande läkemedel. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95% konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (d v s utan övervikt). OK 95% KI OK 95% KI Hög alkoholanvändning 0,98 0,42 2,24 1,01 0,70 1,47 Bristande motion på fritiden 1,05 0,70 1,55 1,31 0,92 1,87 Röker dagligen 0,97 0,66 1,42 0,74 0,51 1,06 Övervikt 1,49 1,11 1,99 1,61 1,23 2,11 Lågt socialt deltagande 1,03 0,76 1,39 1,38 1,05 1,80 Dålig psykisk hälsa 1,06 0,73 1,54 1,46 1,05 2,03 Sömnproblem 1,62 0,93 2,82 1,59 0,85 2,96 Ekonomisk stress 0,98 0,53 1,81 1,37 0,87 2,14 Egen insats oviktig för hälsan 1,00 0,75 1,34 1,26 0,98 1,63 Dålig självskattad hälsa 1,56 1,08 2,27 1,69 1,20 2,37 Bestående funktionsnedsättning 1,41 0,91 2,16 2,59 1,82 3,70 Långvarig sjukdom 1,53 1,11 2,12 2,37 1,81 3,11 Förvärvsarbetande 0,44 0,29 0,69 0,56 0,39 0,80 Hemarbetande 1,30 0,67 2,52 0,38 0,08 1,83 Arbetslös 0,91 0,35 2,33 1,05 0,52 2,12 Pensionär 2,59 1,62 4,14 2,27 1,52 3,40 Studerande 0,20 0,01 3,43 1,55 0,51 4,65 Född i utlandet 0,63 0,36 1,09 1,27 0,87 1,86 13

Hjärtläkemedel Sex procent (5% kvinnor, 7% män) använde hjärtläkemedel. Mönstret för dessa medel var snarlikt det för blodfettsänkande och blodtryckssänkande medel vilket är naturligt eftersom indikationerna i hög grad är desamma. 34% av användarna av hjärtläkemedel använde också blodfettsänkande medel; 43% använde även blodtryckssänkande medel och 16% diabetesläkemedel. 14

Hjärtläkemedel Arbetslös Övervikt 3,5 Bestående funktionsnedsättning Sömnproblem 3,0 2,5 Bristande motion på fritiden Studerande 2,0 1,5 Dålig psykisk hälsa Röker dagligen 1,0 0,5 Dålig självskattad hälsa 0,0 Pensionär Egen insats oviktig för hälsan Långvarig sjukdom Ekonomisk stress Lågt socialt deltagande Född i utlandet Hög alkoholanvändning Hemarbetande Förvärvsarbetande Hjärtläkemedel. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (utan övervikt). OK 95% KI OK 95% KI Hög alkoholanvändning 0,50 0,21 1,20 0,76 0,55 1,06 Bristande motion på fritiden 1,35 0,99 1,82 1,04 0,76 1,43 Röker dagligen 0,97 0,71 1,33 0,84 0,63 1,13 Övervikt 1,24 0,98 1,56 1,14 0,92 1,41 Lågt socialt deltagande 1,76 1,38 2,26 1,61 1,29 2,00 Dålig psykisk hälsa 1,98 1,51 2,60 2,10 1,61 2,73 Sömnproblem 2,65 1,77 3,96 3,07 1,95 4,85 Ekonomisk stress 1,57 1,04 2,39 1,75 1,22 2,50 Egen insats oviktig för hälsan 1,42 1,12 1,79 1,45 1,17 1,78 Dålig självskattad hälsa 2,05 1,54 2,73 2,05 1,56 2,71 Bestående funktionsnedsättning 2,46 1,79 3,39 3,20 2,37 4,32 Långvarig sjukdom 2,63 2,02 3,42 3,15 2,51 3,95 Förvärvsarbetande 0,58 0,40 0,83 0,44 0,33 0,60 Hemarbetande 0,87 0,47 1,63 0,89 0,36 2,18 Arbetslös 1,81 1,00 3,28 1,19 0,66 2,16 Pensionär 1,92 1,27 2,89 2,91 2,07 4,10 Studerande 0,41 0,11 1,54 0,77 0,24 2,45 Född i utlandet 1,68 1,21 2,33 0,91 0,65 1,29 15

Diabetesläkemedel Även användningen av diabetesläkemedel är stadd i ökning, främst som uttryck för att förekomsten av vuxendiabetes (åldersdiabetes, typ 2 diabetes) ökar. I Skåne använde 3 % (kvinnor 2,6%, män 3,5%) sådana medel. Användarna företedde i stort sett samma karakteristika som användarna av blodtryckssänkande, blodfettsänkande och hjärtläkemedel; användningen var högre hos äldre, överviktiga, individer med bristfällig motion, ekonomisk stress och sömnproblem samt hos dem som ansåg att den egna insatsen är oviktig för hälsan. Samtliga faktorer som relaterar till fysisk och psykisk ohälsa relaterade också till högre användning av diabetesmedel. Detta är i linje med studier som visat att diabetespatienter i allmänhet har en sänkt livskvalitet. Användningen skilde sig inte nämnvärt mellan födda i Sverige och invandrade, men användningen var högre hos personer med lågt socialt deltagande. Detta speglar sannolikt en socioekonomisk gradient i förekomsten av diabetes. 16

Läkemedel mot diabetes Övervikt Sömnproblem Studerande Röker dagligen Pensionär Arbetslös 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Bestående funktionsnedsättning Bristande motion på fritiden Dålig psykisk hälsa Dålig självskattad hälsa Egen insats oviktig för hälsan Långvarig sjukdom Ekonomisk stress Lågt socialt deltagande Född i utlandet Hög alkoholanvändning Hemarbetande Förvärvsarbetande Läkemedel mot diabetes. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (utan övervikt). OK 95% KI OK 95% KI Hög alkoholanvändning 0,59 0,20 1,71 1,26 0,88 1,80 Bristande motion på fritiden 1,95 1,35 2,83 1,86 1,32 2,61 Röker dagligen 1,10 0,74 1,63 0,87 0,60 1,25 Övervikt 2,96 2,10 4,19 1,81 1,35 2,44 Lågt socialt deltagande 2,30 1,64 3,22 1,37 1,03 1,83 Dålig psykisk hälsa 1,27 0,86 1,86 3,00 2,22 4,06 Sömnproblem 1,80 1,02 3,21 1,69 0,89 3,21 Ekonomisk stress 2,18 1,37 3,46 2,06 1,39 3,06 Egen insats oviktig för hälsan 1,29 0,94 1,78 1,74 1,32 2,30 Dålig självskattad hälsa 1,78 1,21 2,63 2,79 2,02 3,85 Långvarig sjukdom 3,34 2,32 4,80 5,83 4,27 7,97 Bestående funktionsnedsättning 1,74 1,12 2,70 3,12 2,17 4,50 Förvärvsarbetande 0,44 0,28 0,68 0,50 0,35 0,71 Hemarbetande 2,40 1,37 4,21 0,19 0,02 2,02 Arbetslös 1,91 0,96 3,81 1,30 0,69 2,46 Pensionär 1,70 0,96 3,01 3,25 2,13 4,97 Studerande 0,58 0,20 1,69 0,93 0,39 2,20 Född i utlandet 1,07 0,65 1,74 1,33 0,90 1,96 17

P-piller Av kvinnor mellan 18 och 44 år använde 35% p- piller. Användningen var högre hos förvärvsarbetande kvinnor med högt socialt deltagande och hos dem som ansåg att egna insatser är viktiga för hälsan. Överviktiga kvinnor hade en lägre användning (ej statistiskt säkerställd), liksom invandrade kvinnor. 18

Övervikt Sömnproblem Studerande Röker dagligen Pensionär P-piller Arbetslös 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Bestående funktionsnedsättning Bristande motion på fritiden Dålig psykisk hälsa Dålig självskattad hälsa Egen insats oviktig för hälsan Långvarig sjukdom Ekonomisk stress Lågt socialt deltagande Född i utlandet Hög alkoholanvändning Förvärvsarbetande Hemarbetande P-piller. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (utan övervikt). (18 t o m 44 år) OK 95% KI Hög alkoholanvändning 1,21 0,85 1,73 Bristande motion på fritiden 0,96 0,77 1,19 Röker dagligen 0,96 0,79 1,18 Övervikt 0,84 0,70 1,01 Lågt socialt deltagande 0,70 0,57 0,85 Dålig psykisk hälsa 1,14 0,95 1,36 Sömnproblem 0,74 0,49 1,12 Ekonomisk stress 0,97 0,79 1,21 Egen insats oviktig för hälsan 0,77 0,64 0,94 Dålig självskattad hälsa 0,95 0,75 1,21 Långvarig sjukdom 0,96 0,80 1,17 Bestående funktionsnedsättning 1,10 0,81 1,49 Förvärvsarbetande 1,27 1,06 1,51 Hemarbetande 0,57 0,40 0,83 Arbetslös 0,88 0,64 1,21 Pensionär 0,48 0,18 1,23 Studerande 0,97 0,78 1,20 Född i utlandet 0,62 0,48 0,79 19

Hormonersättningsmedel (läkemedel mot övergångsbesvär) I Tabellen anges värden för åldergruppen 45-80 år. Mellan 45 och 60 år använde drygt 30% av kvinnorna hormonersättningsmedel (läkemedel mot övergångsbesvär). Användningen var högre hos kvinnor med hög fysisk aktivitet, hög alkoholanvändning och normalvikt, men också hos dem som angav bestående funktionsnedsättning och/eller långvarig sjukdom. Användningen var lägre hos kvinnor med lågt socialt deltagande. Iakttagelserna tyder på att användare av hormonersättningsterapi har en sämre livskvalitet än icke-användare. Användningen var högre hos kvinnor med dålig psykisk hälsa, hos dem med sömnproblem samt hos dem med dålig självuppskattad hälsa. Det är omöjligt att veta om kvinnorna använder hormonersättningsterapi för att har en sämre livskvalitet från början eller om hormonersättningsterapi kan försämra livskvaliteten. Bruket av hormonersättningsterapi var högre hos förvärvsarbetande och arbetslösa kvinnor och lägre hos pensionärer. födda i andra länder än Sverige använde p-piller i mindre utsträckning än kvinnor födda i Sverige. Lågt socialt deltagande var associerat till en lägre användning av hormonersättningsterapi. Det kan vara möjligt att det sociala nätverket via normer och informationskanaler underlättar eller hindrar användningen av läkemedel; i detta fall skulle högt socialt deltagande kunna gynna användning av hormonersättningsterapi. Detta samband skulle kunna upplysa om en av de mekanismer som ligger bakom ojämlikhet i användning av läkemedel. En nyligen avslutad studie som har analyserat användning av hormonersättningsterapi hos kvinnor i Malmö har funnit liknande resultat angående socialt deltagande 5). 5) Merlo J, Lynch JW et al. Multilevel analysis of the impact of Neighbourhood levels of social participation affects use of hormone replacement therapy and antihypertensive medica- 20

Hormonersättningsmedel (läkemedel mot övergångsbesvär) Övervikt Sömnproblem Studerande Röker dagligen Pensionär Arbetslös 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Bestående funktionsnedsättning Bristande motion på fritiden Dålig psykisk hälsa Dålig självskattad hälsa Egen insats oviktig för hälsan Långvarig sjukdom Ekonomisk stress Låg socialt deltagande Född i utlandet Hög alkoholanvändning Hemarbetande Förvärvsarbetande Hormonersättningsmedel. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (dvs. utan övervikt). (45 t o m 80 år) OK (95% KI) Hög alkoholanvändning 1,54 1,06 2,25 Bristande motion på fritiden 0,79 0,63 0,99 Röker dagligen 0,87 0,72 1,06 Övervikt 0,82 0,70 0,96 Lågt socialt deltagande 0,71 0,60 0,84 Dålig psykisk hälsa 1,45 1,20 1,76 Sömnproblem 1,41 1,02 1,95 Ekonomisk stress 0,92 0,68 1,25 Egen insats oviktig för hälsan 0,95 0,81 1,12 Dålig självskattad hälsa 1,24 1,00 1,54 Långvarig sjukdom 1,31 1,11 1,55 Bestående funktionsnedsättning 1,25 0,99 1,57 Förvärvsarbetande 1,48 1,19 1,83 Hemarbetande 0,77 0,50 1,17 Arbetslös 1,73 1,22 2,44 Pensionär 0,53 0,42 0,69 Studerande 0,51 0,21 1,25 Född i utlandet 0,77 0,59 0,99 21

Otillfredsställt vårdbehov Otillfredsställt vårdbehov definierades som ett jakande svar till frågan Har Du haft behov av läkarvård de senaste tre månaderna men inte sökt vård. Tre läkemedelsgrupper visade ett samband med otillfredsställt vårdbehov: hjärtläkemedel, diabetesläkemedel och smärtstillande läkemedel. Det stämmer väl med tidigare rapporter i Skåne 6) som visar att både patienter med hjärtsjukdom och patienter med diabetes finns bland de mest vårdkrävande patientgrupperna. Användare av smärtstillande läkemedel torde vara en speciell patientgrupp med ökade sjukvårdsbehov. Läkemedel som p-piller och hormonersättningsterapi och blodtryckssänkande läkemedel var inte förknippade med ökat vårdbehov, vilket förefaller rimligt. 6) Lithman T et al. Vårdtunga grupper. Aktiv analys. Rapport 1. 22

Otillfredsställt vårdbehov och läkemedelsanvändning Hjärtläkemedel 2,0 Hormonersättningsterapi P-piller 1,5 1,0 0,5 0,0 Blodtryckssänkande läkemedel Blodfetsänkande läkemedel Smärtstillande läkemedel Diabetes läkemedel Otillfredsställt vårdbehov. Åldersjusterad association mellan otillfredsställt vårdbehov och läkemedelsanvändning. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Läkemedelsanvändningen jämfördes för de individer som använde vissa läkemedel med de individer som inte använde läkemedlen i fråga. OK 95% KI OK 95% KI Hjärtläkemedel 1,52 1,15 2,01 1,21 0,93 1,58 Blodtryckssänkande läkemedel 1,03 0,82 1,29 0,85 0,67 1,09 Blodfettsänkande läkemedel 1,22 0,85 1,74 0,95 0,68 1,34 Diabetes läkemedel 1,42 0,99 2,04 1,19 0,85 1,66 Smärtstillande läkemedel 1,72 1,52 1,94 1,93 1,71 2,19 P-piller 0,99 0,83 1,18 Hormonersättningsmedel 0,91 0,74 1,11 23

Låg följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel Skåne hade 14% av de kvinnor och 13% av de män som använde blodtryckssänkande läkemedel mot förhöjt blodtryck inte tagit sin medicin de senaste två veckorna. Patientens beteende i randomiserade kliniska prövningar avviker från beteendet i rutinsjukvård. Följsamhet (adherence, concordance) till behandlingen är antagligen lägre i rutinsjukvård än i randomiserade kliniska prövningar. Adekvat följsamhet är väsentlig för en effektiv läkemedelsbehandling och låg följsamhet är förmodligen en viktig orsak till en minskad läkemedelseffektivitet. Enligt amerikanska data får hela 70% av de patienter som använder blodtryckssänkande läkemedel för behandling av förhöjt blodtryck i rutinsjukvård inte en lämplig blodtryckskontroll 7). Det skulle delvis kunna förklaras av en dålig följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel. Det fanns skillnader mellan könen angående vilka individuella faktorer som var associerade med låg följsamhet. födda i utlandet hade lägre följsamhet än de som var födda i Sverige. För män var förhållandet det motsatta. Det är svårt att tolka dessa data eftersom gruppen födda i utlandet är mycket heterogen. Bestående funktionsnedsättning var förenad med låg följsamhet men detta var statistiskt säkerställt endast för män. En likartad association fanns för manliga arbetslösa och pensionärer. En intressant iakttagelse är att lågt socialt deltagande var tydligt förknippat med låg följsamhet. Det sociala nätverket kan skapa mer gynnsamma förutsättningar för en bättre följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel via gruppnormer och informationskanaler. De män som tyckte att egna insatser var oviktiga för hälsan hade en påtagligt låg följsamhet. Detta samband fanns emellertid inte hos kvinnor. Det är anmärkningsvärt att man fortfarande vet mycket lite om vilka faktorer som betingar låg följsamhet 7). En möjlig orsak till denna kunskapsbrist är att det är svårt att mäta följsamhet. I vår undersökning har vi ställt frågorna om läkemedelsanvändning på ett sätt som tillåter en uppskattning av följsamheten. Frågan Har du använt läkemedel det senaste året men inte de senaste 2 veckorna? ger direkt information om följsamhet för de läkemedel som bör användas kontinuerligt, vilket är fallet för blodtryckssänkande läkemedel. För både män och kvinnor var såväl dålig psykisk hälsa som dålig självskattad hälsa förknippad med en låg följsamhet. En liknade association kunde konstateras för både bristande motion på fritiden och för daglig rökning. Bland de individer som behandlas med blodtryckssänkande läkemedel är det uppenbart att det är de som inte mår bra och de som har en ohälsosam livsstil som också har en sämre följsamhet. 7) Graves JW. Management of difficult-to-control hypertension. 24

Låg följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel Övervikt Sömnproblem Röker dagligen Pensionär Arbetslös 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Bestående funktionsnedsättning Bristande motion på fritiden Dålig psykisk hälsa Dålig självskattad hälsa Långvarig sjukdom Egen insats oviktig för hälsan Lågt socialt deltagande Ekonomisk stress Hög alkoholanvändning Född i utlandet Förvärvsarbetande Låg följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel. Åldersjusterad association mellan individuella egenskaper och låg följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel. Värdena är oddskvoter (OK) och 95 % konfidensintervall (KI). Låg följsamhet jämfördes för de individer som hade en viss faktor (t.ex. övervikt) med de individer som saknade denna faktor (utan övervikt). OK 95% KI OK 95% KI Hög alkohol användning 0,5 0,1 2,5 0,8 0,4 1,7 Bristande motion på fritiden 1,9 1,1 3,3 2,0 1,1 3,6 Röker dagligen 2,4 1,4 4,2 1,4 0,8 2,7 Övervikt 0,9 0,5 1,3 0,6 0,4 1,1 Låg socialt deltagande 2,6 1,6 4,3 3,8 2,2 6,8 Dålig psykisk hälsa 1,9 1,1 3,2 1,8 1.0 3,2 Sömnproblem 1,7 0,8 3,5 1,4 0,5 3,7 Ekonomisk stress 1,7 0,7 4,1 1,1 0,5 2,5 Egen insats oviktigt för hälsan 0,8 0,5 1,2 2,4 1,5 4.0 Dålig självskattad hälsa 1,6 1.0 2,8 2,1 1,1 3,9 Långvarig sjukdom 1,3 0,8 2,2 1,2 0,7 2,1 Bestående funktionsnedsättning 1,5 0,8 2,8 2,1 1,2 4.0 Förvärvsarbetande 0,4 0,2 0,9 0,3 0,2 0,5 Hemarbetande 1,4 0,5 4.0 - - - Arbetslös 1,7 0,5 5,4 4.0 1,8 8,6 Pensionär 1,6 0,8 3,3 2,8 1,4 5,8 Studerande - - - - - - Född i utlandet 2,4 1,3 4,3 0,3 0,1 1,1 25

DISKUSSION En stor del av respondenterna i enkäten rapporterade att de hade använt någon form av läkemedel det senaste året. 50 % av kvinnorna och 33 % av männen använde analgetika. 35 % av kvinnor i åldern 18-44 år använde P-piller och drygt 30 % av kvinnor mellan 45 och 60 år använde hormonersättningsmedel (läkemedel mot övergångsbesvär). En så omfattande användning innebär att läkemedelseffekterna bör betraktas ur ett epidemiologiskt perspektiv eftersom det berör så stora delar av samhället. De flesta läkemedelsanvändare är äldre individer som rapporterar en högre grad av fysisk ohälsa och högre förekomst av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar. Det stämmer väl med indikationerna för hjärtkärl- och diabetesläkemedel. Det kan vara ett hinder för en effektiv behandling om individen anser att den egna insatsen inte har någon betydelse för att bevara sin egen hälsa. med denna inställning hade också en lägre följsamhet till blodtryckssänkande läkemedel. Man kan vara mindre motiverad att ändra sin livsstil (icke-farmakologisk behandling) om man anser att den egna insatsen inte har någon betydelse för att bevara sin egen hälsa. I sin tur skulle en sådan negativ inställning kunna främja användning av läkemedel i stället för att genomföra livsstilsförändringar. Det kan vara så att blodryckssänkande och blodfettsänkande medel ibland blir substitut för livsstilsförändringar. Undersökningen tyder på att analgetika används även på indikationer som inte endast gäller kroppsliga smärttillstånd utan också ofta används som del i en coping strategi för att hantera stress. Detta torde dock vara en tveksam strategi. Lågt socialt deltagande var associerat med lägre användning av analgetika, p-piller och hormonersättningsmedel, kanske som uttryck för att ett dåligt socialt nätverk innefattar färre kontakter med sjukvården. Däremot var användningen av blodtryckssänkande medel, blodfettsänkande läkemedel, diabetesmedel och hjärtläkemedel högre hos personer med lågt socialt deltagande, vilket talar emot att ett dåligt socialt nätverk innefattar färre kontakter med sjukvården. Detta speglar sannolikt att tillgången till hjärtkärlläkemedel är bra och svarar mot en socioekonomisk gradient i förekomsten av hjärtkärlsjukdomar. Högt socialt deltagande skulle kunna gynna användning av hormonersättningsterapi (läkemedel mot övergångsbesvär) och vara en av de mekanismer som ligger bakom individers ojämlika förutsättningar av att få tillgång till sjukvårdsresurser. Studien tyder på att användare av hormonersättningsmedel (läkemedel mot övergångsbesvär) har en sämre livskvalitet än icke-användare. Det är svårt att veta om kvinnorna använder hormonersättningsterapi för att de har en sämre livskvalitet från början eller om hormonersättningsterapi försämrar livskvaliteten. Bland personer som behandlas med blodtryckssänkande läkemedel har de som har en ohälsosam livsstil också en försämrad följsamhet. Lågt social deltagande var också förknippat med låg följsamhet. Ett bra socialt nätverk kan skapa mer gynnsamma förutsättningar för en bättre följsamhet med blodtryckssänkande läkemedel via gruppnormer och informationskanaler. Vi kunde konstatera att graden av socialt deltagande är relaterad till läkemedelsanvändning. Man vet att det sociala nätverket via normer och informationskanaler underlättar eller hindrar tillgång till hälso- och sjukvård, och undersökningen visar att detta också gäller för läkemedel. 26

27

Rapporten Läkemedelsanvändare i Skåne 2000 har utarbetats av: NEPI NÄTVERK FÖR LÄKEMEDELSEPIDEMIOLOGI 28 Tryckeri: Wallin & Dalholm Boktryckeri AB ISBN: 91-7261-024-7