Uppföljning av den nationella vårdgarantin
Viktigaste slutsatser Vårdgarantin har haft en begränsad effekt på väntetidsutvecklingen. Det finns stora skillnader mellan landstingen när det gäller väntetidsutvecklingen. Landstingen agerar inte alltid i enlighet med överenskommelsen när det gäller att aktivt informera och hjälpa patienten. Undanträngning noteras från olika håll men det har inte gått att påvisa undanträngning på nationell nivå. Arbetet med medicinska indikationer bör systematiseras, både när det gäller framtagning, implementering och uppföljning.
RAPPORTENS DISPOSITION
Uppdraget: 2 huvudfrågor 1. Vad har gjorts? 2. Hur har det gått? SKL:s övergripande arbete Vårdgarantin i praktiken Landstingens satsningar på ökad tillgänglighet Väntetidernas utveckling Arbetet med att ta fram enhetliga medicinska indikationer Eventuella oönskade effekter i form av undanträngning
1. Väntetider i vården (teori) I rapportens första kapitel presenteras en teoretisk översikt av möjliga orsaker till väntetider, vilka konsekvenser vårdköer har samt exempel på metoder som finns för att förkorta väntetiderna. I kapitlet introduceras också ett antal viktiga termer.
Väntetider i vårdenv Orsaker till väntetider i vården Teorier kring väntetider Lokal och regional variation i väntetider Konsekvenser av väntetider Åtgärder som kan reducera väntetider
2. Den nationella vårdgarantin Detta kapitel innehåller en kort översikt av de hälso- och sjukvårdspolitiska åtgärder med bäring på tillgänglighet som genomförts de senaste 20 åren i Sverige, samt en fördjupad genomgång av bakgrunden till den nationella vårdgarantins tillkomst och dess utformning. I kapitlet diskuteras också ett antal effekter och oklarheter som förknippas med vårdgarantin utifrån patienternas respektive verksamhetens perspektiv.
Delar av den vården v som täcks t av vårdgarantinv Primärvården Den specialiserade vården Akuta (oplanerade) besök Icke akuta (planerade) besök Planerade nybesök och planerad behandling Planerade återbesök Akuta (oplanerade) besök 0 - Telefontillgänglighetsgaranti: Primärvården ska erbjuda kontakt i telefon eller på plats samma dag. 7 - Besöksgaranti inom primärvården: Om läkarbesök inom primärvården behövs ska det kunna erbjudas inom högst sju dagar. 90 - Besöksgaranti inom den specialiserade vården: Efter beslut om remiss/vårdbegäran ska ett besök inom den planerade specialiserade vården om sådant behövs kunna erbjudas inom högst 90 dagar efter beslutsdagen. 90 - Behandlingsgarantin: Efter beslut om behandling ska denna kunna erbjudas inom högst 90 dagar.
Delar av den planerade vården v som täcks t av vårdgarantin Utredning, provtagning m.m. ej inkluderade i vårdgarantin X X Utredning, provtagning m.m. ej inkluderade i vårdgarantin
Vårdgarantin ur patientperspektiv Vårdgarantin verkar fungera relativt väl för patienter som riskerar att få vänta längre än 90 dagar och som aktivt meddelar att de vill nyttja möjligheten att få vård i annat landsting. Det finns dock undantag. Vårdgarantin är en tillgänglighetsambition snarare än en garanti i juridisk bemärkelse. Det risk för variationer i hur stor andel av patienterna som får erbjudande om vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser på landstingets initiativ. Det finns stora skillnader mellan landsting i hur patienter lotsas vidare till annan vårdgivare. Olikheter i hanteringen av vårdgarantin i kombination med de stora skillnader som finns i medicinsk praxis gör att den nationella vårdgarantin inte kan betraktas som nationell i egentlig bemärkelse.
Vårdgarantin ur patientperspektiv Utredning ingår inte i vårdgarantin vilket kan uppfattas som förvirrande. Det finns osäkerhet om längden av det totala vårdförloppet. Det finns tecken på att förhållandevis unga och friska patienter är överrepresenterade bland de patienter som utnyttjar möjligheten att få vård i annat landsting.
Vårdgarantin ur landstingsperspektiv Landstingen har generellt långt kvar till dess att de kan erbjuda vård till alla sina patienter inom vårdgarantins tidsgräns. Det finns stora skillnader mellan landstingen i hur de informerar patienter, vilket gör att det finns risk för variationer i hur stor andel av patienterna som i slutändan behandlas på annan klinik i det egna landstinget eller i annat landsting. Det kan uppstå en moment 22-situation för landsting i och med att de resurser som behövs för andra tillgänglighetssatsningar går till vård hos annan vårdgivare (inom eller utom landstinget), vilket ofta är förknippat med högre kostnader. En mer aktiv informationsinsats från landstingen innebär ökade kostnader för vårdgarantin och minskat utrymme för övrigt tillgänglighetsarbete.
Information om vårdgarantin generellt till patienter - viktighet Information om vårdgarantin generellt till patienter - prestation Mycket viktigt 10 11 Mycket bra 10 1 9 4 9 1 8 3 8 4 7 1 7 3 6 2 6 7 5 5 3 4 4 1 3 3 2 Medelvärde 9,0 Medelvärde 6,4 2 1 Helt oviktigt 1 Antal svaranden (21) Inte bra alls 1 Antal svaranden (21) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Information om faktiska väntetider till patienter - viktighet Information om faktiska väntetider till patienter - prestation Mycket viktigt 10 7 Mycket bra 10 1 9 2 9 8 7 8 4 7 2 7 4 6 1 6 4 5 1 5 5 4 4 1 3 3 1 2 Medelvärde 8,1 Medelvärde 6,1 2 1 Helt oviktigt 1 1 Antal svaranden (21) Inte bra alls 1 Antal svaranden (21) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3. Nationellt förberedelsearbete för en utvidgad vårdgaranti Kapitel tre ger en översikt av det nationella arbete som genomförts i regi av Sveriges Kommuner och Landsting för att öka landstingens förutsättningar att kunna arbeta med tillgänglighetssatsningar.
Aktivitetsområden Uppföljning av väntetider Kvalitetssäkrad information redskap för styrning Medicinska indikationer Rätt patienter till rätt vård Remisshantering Underlätta och inte hindra vårdflödet Rutiner för väntade Från väntelista till planeringsinstrument Information och kommunikation Sprida kunskap och skapa motivation Processutveckling Alla verktyg måste användas! Ledning och styrning Mandat och kraft att göra förändring
Väntetidsmätning tning i Sverige och Danmark: Primärvårdsbesök Hänvisning till specialist 1:a specialistbesök Utredningen börjar Beslut om behandling Eventuellt beslut om patienttid Operation Kontroll Den nationella väntetidsdatabasen (SKL): Väntetid Utredning Väntetid Pat. tid Sundhedsstyrelsens Ventetidsstatistik: Väntetid Processtid Väntetid Pat. tid Intern väntetid i.s.m. utredning Intern väntetid i.s.m. behandling Intern väntetid totalt
4. Nationellt förberedelsearbete för en utvidgad vårdgaranti Kapitel tre ger en översikt av det nationella arbete som genomförts i regi av Sveriges Kommuner och Landsting för att öka landstingens förutsättningar att kunna arbeta med tillgänglighetssatsningar.
Fortsatta satsningar på p förbättrad tillgänglighet Landstingens möjligheter att på ett strukturerat och metodiskt sätt arbeta med tillgänglighetssatsningar påverkas i stor utsträckning av landstingsspecifika förutsättningar och hinder. Det finns sex huvudsakliga kategorier av brister eller begränsningar som bromsar framgångsrikt förbättringsarbete: - Bristande vilja att prioritera tillgänglighetsfrågor. - Brister i arbetssätt (rutiner och processer inom hälso- och sjukvården). - Effektivitetsbrister i organisationskultur och ledningssystem. - IT-relaterade begränsningar. - Resursbrister. - Brist på hälso- och sjukvårdspersonal.
De främsta hindren i tillgänglighetssatningarna = behov av insatser Brist på vilja att prioritera tillgänglighetsfrågor Förhållandevis lätt att påverka Effektivitetsbrister i organisationskultur eller ledningssystem Brister i arbetssätt (rutiner och processer inom hälso- och sjukvården) IT-relaterade begränsningar Landsting X Landsting Y Landsting Z Resursbrist Personalbrist (läkare/sjuksk.) Förhållandevis svårt att påverka
Fortsatta satsningar på p förbättrad tillgänglighet Skillnaderna mellan landstingen påverkar både möjligheterna att initiera egna insatser inom landtinget, och möjligheterna att utveckla och implementera gemensamma, landstingsövergripande verktyg. De mest framgångsrika landstingen arbetar på ett strukturerat sätt med att minska ovan nämnda hinder och begränsningar. Det finns en stor förbättringspotential för många landsting i detta avseende och stort utrymme att lära från varandra. Sveriges Kommuner och Landsting har från första början haft en pådrivande roll i arbetet. Deras aktiviteter riktar in sig främst på de faktorer som är förhållandevis lätt att påverka på landstingsnivå men där fortfarande mycket arbete återstår att göra.
Fortsatta satsningar på p förbättrad tillgänglighet En central faktor som med stor sannolikhet kommer att förbättra förutsättningarna för tillgänglighetsarbete är färdigställandet av den nationella informationsstrukturen. Det finns både direkta effekter i form av effektivare rutiner inom vården och indirekta effekter i form av att det blir lättare att samla landstingen i övergripande nationella projekt såsom väntetidsdatabasen.
FRAMGÅNGSFAKTORER ORDNADE EFTER BETYDELSE
Prognos av tidpunkt för f r användning ndning av IT-system utan begränsningar i väntetidssammanhangv 10 9 8 Antal svar 7 6 5 4 5 6 6 3 2 1 1 1 2 0 Ingen begränsning 2008 2009 2010 Efter 2010 Annat svar
5. Väntetidsutveckling sedan 2005 I kapitel fem analyseras effekterna av vårdgarantin och andra tillgänglighetssatsningar som genomförts under de senaste två åren. I kapitlet ingår en analys av landstingens inrapporteringsrutiner och svarsfrekvens, samt ett resonemang om hur uppgifterna om väntetider ska tolkas.
Väntetidssituationen varierar kraftigt mellan mellan landstingen Andelen besvarade telefonsamtal i primärvården varierade mellan 60 och 97 procent. Andelen patienter som söker en tid för läkarbesök i primärvården och får den inom 7 dagar varierade mellan 79 och 96 procent. Andelen patienter som väntat längre än 90 dagar på specialistbesök varierade mellan 6 och 38 procent. Andelen patienter som väntat längre än 90 dagar på beslutad behandling varierade mellan 12 och 46 procent.
Telefontillgänglighet nglighet samma dag (andel patienter) Kronoberg (96%) Gävleborg (79%) Kalmar (74%) Norrbotten (91%) Västra Götaland (67%) Östergötland (98%) Halland (55%) Dalarna (77%) Blekinge (74%) Västernorrland (51%) Jönköping (75%) Gotland (100%) Sörmland (100%) Västerbotten (85%) Uppsala (43%) Örebro (68%) Skåne (70%) Västmanland (77%) Jämtland (52%) 97 % 97 % 95 % 94 % 92 % 90 % 90 % 86 % 84 % 83 % 82 % 81 % 79 % 79 % 74 % 74 % 72 % 65 % 60 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel besvarade samtal inom primärvården i procent
Läkarbesök k inom sju dagar (andel patienter) Halland ( 85%) Kalmar ( 87%) Västra Götaland ( 92%) Stockholm ( 94%) Blekinge (100%) Kronoberg (100%) Jönköping (100%) Norrbotten (100%) Östergötland ( 90%) Gävleborg (100%) Värmland (100%) Hela riket ( 94%) Skåne ( 91%) Örebro ( 87%) Jämtland ( 85%) Västernorrland ( 91%) Uppsala ( 93%) Västerbotten (100%) Gotland (100%) Västmanland ( 97%) Sörmland (100%) Dalarna ( 97%) 96 % 94 % 91 % 91 % 91 % 91 % 91 % 90 % 90 % 89 % 89 % 89 % 87 % 85 % 85 % 84 % 84 % 84 % 83 % 83 % 81 % 79 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel patienter som fick komma till primärvården inom sju dagar i procent
Andelen patienter som väntat v längre l än n 90 dagar på besök mellan april 2006 och oktober 2007: 50 45 40 Andel väntande i procent 35 30 25 20 15 10 5 2006 2007 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec
Väntetider på p besök k per landsting Kalmar Västmanland Gotland Örebro Blekinge Jönköping Västernorrland Östergötland Halland Värmland Kronoberg Västra Götaland Hela riket Stockholm Skåne Uppsala Gävleborg Norrbotten Dalarna Västerbotten Jämtland oktober 2007 april 2006 0 10 20 30 40 50 60 Andel patienter som väntar längre än 90 dagar på besök i procent
Andelen patienter som väntat v längre l än n 90 dagar på p behandling mellan april 2006 och oktober 2007: 50 45 40 Andel väntande i procent 35 30 25 20 15 10 5 2006 2007 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec
Väntetidsutveckling per landsting (behandling) Kalmar Norrbotten Uppsala Västernorrland Västmanland Gotland Västra Götaland Jönköping Halland Örebro Sörmland Hela riket Kronoberg Östergötland Skåne Stockholm Västerbotten Blekinge Dalarna Värmland Gävleborg Jämtland oktober 2007 april 2006 0 10 20 30 40 50 60 Andel patienter som väntar längre än 90 dagar på behandling i procent
Jämförelse av trender i landstingen Landsting/region Besök Behandling Halland = Stockholm Västra Götaland Uppsala Värmland Södermanland X Örebro Östergötland Västmanland Jönköping Dalarna Kronoberg Gävleborg Kalmar Västernorrland Gotland Jämtland Blekinge Västerbotten Skåne Norrbotten Lägre andel patienter som väntat längre än 90 dagar Högre andel patienter som väntat längre än 90 dagar
Övergr.. bedömning om rapportering och väntetiderv Svar från samtliga 21 landsting Mycket tillfredsställande 10 9 8 7 6 5 4 3 Helt otillfredsställande 2 1 = medelvärde Rapportering Väntetidernas Rapportering Väntetidernas Rapportering Väntetidernas Rapportering Väntetidernas längd längd längd längd Kontakt med primärvården (0 dgr.) Besök hos läkare (7 dgr.) Besök till specialist (90 dgr.) Behandling (90 dgr.)
Inrapporteringsfrekvens besök k och behandling 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Besök Behandling 0 apr maj jun jul aug okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov 2006 2007
Siffrorna bör b r tolkas med försiktighet f Osäkerhetsfaktorer Stora säsongsmässiga fluktuationer. Ofullständig inrapportering. Viss data inte kvalitetssäkrad. Förändringar i antalet behandlingar och mottagningar som ingår i mätningarna. Uppgifter om väntetider är inte en absolut sanning Ingen information om exakt hur länge patienterna väntar. Ingen information om den totala väntetiden (d.v.s. inklusive väntetider till utredning mellan första besök och behandling) Ingen information om det verkligen är det medicinska behovet som styr prioriteringen.
Längre kö Kortare kö Längre kö KÖ Vårdkö: Kvalitetssäkrad åtgärdsplanering med inbyggda signalsystem eller enbart väntelista? + - + 1. Efterfrågan 2. Utbud/kapacitet - Exempel på faktorer som direkt påverkar efterfrågan: Större/mindre volymer p.g.a. ökat eller minskat behov. Implementering av eventuella medicinska indikationer och nationella riktlinjer kan innebära att fler eller färre ska behandlas. Exempel på faktorer som direkt påverkar utbudet/kapaciteten: Effektivisering av logistik och administration (t.ex. förbättringsarbete/bättre remisshantering). Dimensionering av organisationen (personal, rum, utrustning m.m.). Tillfälliga faktorer (semestrar, sjukdom, personalbyten). Exempel på bakomliggande faktorer (se även kap. 1) Exempel på bakomliggande faktorer (se även kap. 1) Prevalensen och incidensen av sjukdomar. Övriga tillgänglighetsaspekter såsom avgifter. Tillgänglighet till s.k. vård- eller omsorgsgrannar. Förväntningar bland patienter. Introduktion av ny kunskap eller teknologi. Vilja/ovilja att prioritera tillgänglighetsfrågor. Förmåga/oförmåga att prioritera tillgänglighetsfrågor. Resursbrist. Optimal/icke optimal användning av väntelistor. Personalbrist.
Effekten av vårdgarantireformen v på p väntetiderna På nationell nivå har den utvidgade vårdgarantin som gäller sedan 2005 endast haft en begränsad effekt i form av kortare väntetider. Det är dock sannolikt att väntetiderna skulle ha varit ännu längre än dagens väntetider utan reformen. Ur väntetidsperspektiv har vårdgarantins indirekta effekt som katalysator av övriga tillgänglighetssatsningar varit större än dess direkta effekt i form av kortare väntetider. Som andra reformer fanns en tydligt mätbar effekt i början som sedan har börjat klinga av. En viktig förklaring är att det sker ett intensivt projektarbete på alla nivåer i början, som endast i begränsad utsträckning sätter sig i organisationerna på längre sikt.
6. Undanträngningseffekter I kapitel sex redogörs för undanträngningseffekter som har konstaterats i samband med införandet av vårdgarantier i andra länder. Kapitlet innehåller även resonemang om undanträngning som kan ha uppstått i samband med införandet av den nationella vårdgarantin år 2005.
Undanträngning ngning Undanträngning: negativa omfördelningseffekter som kan bli resultatet av prioriteringar som avviker från de gällande prioriteringsriktlinjerna och som innebär att patienternas medicinska behov inte kommer i första hand. I vårdgarantisammanhang finns det tre huvudsakliga former av undanträngning som bör bevakas: 1. Undanträngning inom samma patientgrupp genom att de som ligger nära tidsgränsen för vårdgarantin eventuellt kan tränga ut patienter med högre prioritet. 2. Undanträngning av patientgrupper som inte täcks av vårdgarantin. 3. Undanträngning av patienter i delar av vårdkedjan som inte täcks av vårdgarantin.
Undanträngning ngning Både från landstingens, verksamhetens och patienternas sida noteras att det sker avvikelser från gällande prioriteringsriktlinjer och därmed undanträngning. Precis som tidigare har det inte varit möjligt att ta fram ett empiriskt material för att kvantifiera undanträngningseffekter till följd av vårdgarantin
Exempel på p hur undanträngning ngning kan se ut: Östergötlandtland Faktiska väntetider för patienter som opererades med primär höftledsplastik i Östergötland våren 2007, jämfört med den beslutade medicinska prioriteringen.
7. Medicinska indikationer I rapportens sista kapitel presenteras en beskrivning och analys av det arbete med medicinska indikationer som utförts inom ramen för det nationella vårdgarantiarbetet vid Sveriges Kommuner och Landsting.
Medicinska indikationer Framtagning och implementering av medicinska indikationer är en nyckelfaktor för att den nationella vårdgarantin ska bidra till vård på lika villkor och i vissa fall även kortare väntetider. Det indikationsarbete som hittills har gjorts visar att det inom vissa behandlingsområden, såsom ortopedi, finns patientgrupper vars symtom inte bedöms vara tillräckligt allvarliga för att rättfärdiga operation/åtgärd inom tre månader.
REKOMMENDATIONER
Rekommendationer Uppföljning vårdgarantihantering: För att på ett bättre sätt kvantifiera hur vårdgarantin fungerar i praktiken krävs en enhetlig uppföljning av antalet personer i varje landsting som får ett konkret erbjudande om vård utanför det egna landstinget och hur många som tackar ja till denna vård. Uppföljning vårdgarantihantering: Det är viktigt att följa upp vilka patienter som inte erbjuds och får vård utanför det egna landstinget p.g.a. att de anses ha för stora vårdbehov eller inte tas emot av kliniken i det andra landstinget, t.ex. med anledning av att intensivvårdsutrustning fattas. Uppföljning undanträngningseffekter: Det finns anledning att fortsatta bevaka frågan och särskilt hur fördelningen av vård utvecklas mellan patienter med långvarig sjuklighet i jämförelse med patienter i behov av nybesök eller elektiva engångsåtgärder.
Rekommendationer Väntetidsdatabasen: Det är angeläget att väntetidsdatabasen inkluderar all planerad vård som rimligtvis går att mäta. För närvarande ingår t.ex. enbart vissa delar av cancervården i väntetidsuppföljningen. Väntetidsdatabasen: Det finns många osäkerhetsfaktorer som försvårar tolkningen av de redovisade väntetiderna. Inrapporteringsfrekvensen bör vara nära 100 procent i samtliga landsting och all data bör vara kvalitetssäkrad. Tillgänglighetssatsningar: Det finns stort förbättringspotential i många landsting när det gäller förbättringsarbete. Det är viktigt att landstingen fortsätter ta lärdom av varandra, att de använder Sveriges Kommuner och Landstings stödfunktioner och att tillgänglighetsfrågor prioriteras på alla nivåer i organisation.
Rekommendationer Medicinska indikationer: Arbetsprocessen för framtagning och implementering av medicinska indikationer behöver utvecklas. Det behövs tydligare former för hur beslut om nya indikationsprojekt fattas, vilka kvalitetskrav som ska ställas på de olika indikationsrapporterna samt struktur för implementering och uppföljning. Medicinska indikationer: Det är viktigt att medicinska indikationer, nationella riktlinjer och SBU:s kunskapssammanställningar utgör en meningsfull helhet, där olika ansatser och komponenter samverkar och förstärker varandra. Indikationsarbetets relation till andra initiativ inom detta område bör därför klargöras.
Kontaktuppgifter Maarten Sengers - Telefon: 075-247 36 86 - E-mail: maarten.sengers@socialstyrelsen.se Ann Bonair - Telefon: 075-247 31 57 - E-mail: ann.bonair@socialstyrelsen.se