HCC-övervakning (surveillance) Infektionsläkarföreningens vårmöte i Örebro 24 maj 2013 Per Stål, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Vad är HCC-övervakning? Ett diagnostiskt test, som upprepas med bestämda intervall, på individer med hög risk att utveckla HCC Det ska leda till tidig diagnostik som möjliggör potentiellt kurativ behandling Syftet är att reducera HCC-relaterad mortalitet Primärt effektmått är förlängd överlevnad
Kontroversen kring HCC-övervakning: ger det en förlängd överlevnad? Zhang et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004; 130: 417-22 Randomiserade kontrollerade studier av HCC-surveillance på cirrotiska patienter saknas Osannolikt att de kommer att genomföras Tidigt upptäckt tumör ökar överlevanden från 11-20 månader till en 40-70 %-ig 5- årsöverlevnad. men vissa förutsättningar måste vara uppfyllda!
Förutsättningar för HCCövervakning 1. Kurativt syftande behandling skall finnas tillgänglig inom rimlig tid och leda till sänkt mortalitet i HCC 2. Patientfaktorer. Patienter som erbjuds övervakning skall ha ett tillräckligt gott allmäntillstånd och leverfunktion för att klara kurativt syftande behandling 3. HCC-incidensen måste vara tillräckligt hög för att övervakning ska vara kostnadseffektiv 4. Screeningmetoden vid övervakning skall ha en hög sensitivitet. Screeningintervallet skall avpassas efter tumörens tillväxthastighet. 5. Misstänkta fynd skall bekräftas eller uteslutas med en tillförlitlig diagnostisk algoritm med hög sensitivitet och specificitet till en rimlig kostnad 6. Patienter som erbjuds övervakning måste ges en noggrann information om programmet och hur länge det kan tänkas pågå
Kurativt syftande behandling HCC Mycket tidigt stadium (0) Tidigt stadium (A) Intermediärt stadium (B) Avancerat stadium (C) Terminalt stadium (D) Solitär HCC Portatryck / bilirubin Ökat 3 tumörer Associerade sjukdomar Extrahepatisk sjukdom Nej Ja Normalt Nej Ja Resektion Levertransplantation Kurativt syftande behandling 5-årsöverlevnad 40-70 % Från Llovet JM, et al, Lancet 2003;362:1907 17 RFA TACE Sorafenib Palliativ behandling Medianöverlevnad 11-20 månader Symtomatisk behandling Överlevnad <3 mån
Förutsättningar för HCCövervakning 1. Kurativt syftande behandling skall finnas tillgänglig inom rimlig tid och leda till sänkt mortalitet i HCC 2. Patientfaktorer. Patienter som erbjuds övervakning skall ha ett tillräckligt gott allmäntillstånd och leverfunktion för att klara kurativt syftande behandling 3. HCC-incidensen måste vara tillräckligt hög för att övervakning ska vara kostnadseffektiv 4. Screeningmetoden vid övervakning skall ha en hög sensitivitet. Screeningintervallet skall avpassas efter tumörens tillväxthastighet. 5. Misstänkta fynd skall bekräftas eller uteslutas med en tillförlitlig diagnostisk algoritm med hög sensitivitet och specificitet till en rimlig kostnad 6. Patienter som erbjuds övervakning måste ges en noggrann information om programmet och hur länge det kan tänkas pågå
Patientfaktorer: leverfunktion Trevisani et al, Am J Gastroenterology 2002; 97: 734-744 N=821
Patientfaktorer: leverfunktion Trevisani et al, Am J Gastroenterology 2002; 97: 734-744 N=821
Patientfaktorer: performance status Stadium 0: Fullt arbetsför, inga symptom Stadium 1: Lindriga symptom, klarar lättare aktiviteter Stadium 2: Sköter sig själv, uppegående >50% av den vakna tiden Stadium 3: Behöver hjälp. Bunden till säng eller stol >50% av den vakna tiden Stadium 4: Behöver hjälp med allt. Sängbunden
Patientfaktorer: performance status Stadium 0: Fullt arbetsför, inga symptom Stadium 1: Lindriga symptom, klarar lättare aktiviteter Stadium 2: Sköter sig själv, uppegående >50% av den vakna tiden Stadium 3: Behöver hjälp. Bunden till säng eller stol >50% av den vakna tiden Stadium 4: Behöver hjälp med allt. Sängbunden
Patientfaktorer Övervakning rekommenderas ej för patienter i Child-Pugh-klass C. Undantag: patienter aktuella för levertransplantation Övervakning skall ej erbjudas patienter som inte klarar att tillgodogöra sig potentiellt kurativ behandling Interkurrenta sjukdomar Performance status >2 Bristande compliance
Förutsättningar för HCCövervakning 1. Kurativt syftande behandling skall finnas tillgänglig inom rimlig tid och leda till sänkt mortalitet i HCC 2. Patientfaktorer. Patienter som erbjuds övervakning skall ha ett tillräckligt gott allmäntillstånd och leverfunktion för att klara kurativt syftande behandling 3. HCC-incidensen måste vara tillräckligt hög för att övervakning ska vara kostnadseffektiv 4. Screeningmetoden vid övervakning skall ha en hög sensitivitet. Screeningintervallet skall avpassas efter tumörens tillväxthastighet. 5. Misstänkta fynd skall bekräftas eller uteslutas med en tillförlitlig diagnostisk algoritm med hög sensitivitet och specificitet till en rimlig kostnad 6. Patienter som erbjuds övervakning måste ges en noggrann information om programmet och hur länge det kan tänkas pågå
HCC-incidens varierar med etiologi Kostnad-nytta modeller indikerar att en incidens på >1,5 %/år är kostnadseffektiv vid cirros (Sarasin, Am J Gastro 1996) och en incidens på >0,2 %/år är kostnadseffektiv hos kroniska hepatit-b bärare (Collier J and Sherman M). 6 % 3 % 2 % 4 % 1,5 % 0,9 % Fattovich et al. Gastroenterology 2004; 127: S35-S50
Rekommendation för patienter med cirros Övervakning rekommenderas för patienter med levercirros Child A och B (oavsett etiologi) inkl. utläkt Hepatit C med levercirros Child C som väntar på levertransplantation med kronisk HCV och fibros F3 som har tecken till portal hypertension mjältförstoring, varicer
HCC-risk vid kronisk HBV Kön Risk score HBeAG Kvinna 0 Neg 0 Man 2 Pos 2 Ålder HBV DNA (c/ml) 30-34 0 < 300 0 35-39 1 300-4 log10 0 40-44 2 4-5 log10 3 45-49 3 5-6 log10 5 50-54 4 > 6 log10 4 55-59 5 ALAT (U/ml) 60-64 6 <15 0 15-44 1 Totalt 0-17 >44 2 Risk score Chen CJ, Iloeje UH, Yang HI. Long-term outcomes in hepatitis B: the REVEAL-HBV study. Clin Liver Dis. 2007 Nov;11(4):797-816
Rekommendation för patienter utan cirros Övervakning rekommenderas för patienter med Kronisk hepatit B utan cirros hos dem där nära släkting haft HCC asiatiska män >40 år asiatiska kvinnor >50 år (afrikaner från centrala och södra Afrika >20 år?) Akut intermittent porfyri >50 år
Förutsättningar för HCCövervakning 1. Kurativt syftande behandling skall finnas tillgänglig inom rimlig tid och leda till sänkt mortalitet i HCC 2. Patientfaktorer. Patienter som erbjuds övervakning skall ha ett tillräckligt gott allmäntillstånd och leverfunktion för att klara kurativt syftande behandling 3. HCC-incidensen måste vara tillräckligt hög för att övervakning ska vara kostnadseffektiv 4. Screeningmetoden vid övervakning skall ha en hög sensitivitet. Screeningintervallet skall avpassas efter tumörens tillväxthastighet. 5. Misstänkta fynd skall bekräftas eller uteslutas med en tillförlitlig diagnostisk algoritm med hög sensitivitet och specificitet till en rimlig kostnad 6. Patienter som erbjuds övervakning måste ges en noggrann information om programmet och hur länge det kan tänkas pågå
Metod för övervakning Ultraljuds-surveillance har en poolad sensitivet på 95 % Detektion av små HCC med ULJ har en sensitivitet på 63 % Undersökar- och utrustningsberoende AFP har otillräcklig sensitivitet och specificitet rekommenderas ej Singal A, et al. Metaanalysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2009;30: 37 47.
Intervallet skall avpassas efter tumörens tillväxthastighet rekommendation var 6:e mån Genomsnittlig volymdubbleringstid 6 månader Ingen skillnad mellan 3- och 6-månaders intervall Trinchet JC, et al. Hepatology 2011;54:1987 1997. 6-månaders intervall något bättre än 12-månaders Santi V, et al. J Hepatol 2010;53:291 297.
Förutsättningar för HCCövervakning 1. Kurativt syftande behandling skall finnas tillgänglig inom rimlig tid och leda till sänkt mortalitet i HCC 2. Patientfaktorer. Patienter som erbjuds övervakning skall ha ett tillräckligt gott allmäntillstånd och leverfunktion för att klara kurativt syftande behandling 3. HCC-incidensen måste vara tillräckligt hög för att övervakning ska vara kostnadseffektiv 4. Screeningmetoden vid övervakning skall ha en hög sensitivitet. Screeningintervallet skall avpassas efter tumörens tillväxthastighet. 5. Misstänkta fynd skall bekräftas eller uteslutas med en tillförlitlig diagnostisk algoritm med hög sensitivitet och specificitet till en rimlig kostnad 6. Patienter som erbjuds övervakning måste ges en noggrann information om programmet och hur länge det kan tänkas pågå
Fynd vid screening skall bekräftas med en tillförlitlig diagnostisk algoritm Fokalitet vid <1 cm >1 cm screening Upprepa ULJ efter 3 mån 4-fas DT/MR Artäruppladdning + venös wash-out Stabil Växer / ändrar karaktär Ja 4-fas DT/MR Nej Artäruppladdning + venös wash-out HCC Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology. 2011;53:1020-2. Ja Biopsi Nej
Förutsättningar för HCCövervakning 1. Kurativt syftande behandling skall finnas tillgänglig inom rimlig tid och leda till sänkt mortalitet i HCC 2. Patientfaktorer. Patienter som erbjuds övervakning skall ha ett tillräckligt gott allmäntillstånd och leverfunktion för att klara kurativt syftande behandling 3. HCC-incidensen måste vara tillräckligt hög för att övervakning ska vara kostnadseffektiv 4. Screeningmetoden vid övervakning skall ha en hög sensitivitet. Screeningintervallet skall avpassas efter tumörens tillväxthastighet. 5. Misstänkta fynd skall bekräftas eller uteslutas med en tillförlitlig diagnostisk algoritm med hög sensitivitet och specificitet till en rimlig kostnad 6. Patienter som erbjuds övervakning måste ges en noggrann information om programmet och hur länge det kan tänkas pågå
Patienten skall informeras Övervakning skall ses som ett erbjudande till patienten Patienter måste ges en noggrann information om programmet, dess syfte och förutsättningar, och hur länge det kan tänkas pågå Övervakningen avbryts vid bristande compliance eller om patienten inte längre kan tillgodogöra sig en potentiellt kurativ behandling
Sammanfattning - rekommendation Metoden för HCC-övervakning är ultraljud utan kontrast var sjätte månad Inkludera cirrotiker och utvalda patienter med kronisk HBV som har god compliance, högst Child B och performance status 0-2 Patienten i övervakning ska klara transplantation, resektion eller RFA (de måste tåla en narkos)