Vårdprogram PHAVIS. Prehospital Hjärt Akutsjukvård i Skåne. Region Skånes Prehospitala Enhet, RSPE Version 2.16 inkl. bilagor

tisdag 22 september 2015 Giltighetstid för vårdprogrammet: 2016-12-31 Ansvarig: Anders Sjölund, överläkare, Poul Kongstad, verksamhetschef, Arne Olofsson, biträdande chefsläkare Vårdprogram PHAVIS Prehospital Hjärt Akutsjukvård i Skåne Region Skånes Prehospitala Enhet, RSPE Version 2.16 inkl. bilagor

1 Inledning... 4 2 Medborgare... 5 2.1 Bakgrund... 5 2.2 Symptom på hjärtinfarkt... 5 2.3 Triagehandboken - egenvårdsråd... 5 3 1177... 6 3.1 Bakgrund... 6 4 SOS... 6 4.1 SOS Alarm AB... 6 5 Sjukvården... 7 5.1 Triage... 7 5.2 Prehospital Diagnostik... 7 5.3 EKG... 7 5.3.1 Bedömning EKG... 8 5.4 Transportdestination samt ordination läkemedel... 8 5.5 Ansvarsfördelning ordinationer... 8 5.6 Monitorering... 8 6 Behandling... 9 6.1 behandling:... 9 6.2 Rekommendation farmaka, Ambulans... 10 6.3 Rekommendation utrustning, Ambulans... 10 6.4 Rekommendation farmaka, Primärvård... 10 6.5 Rekommendation utrustning, Primärvård... 10 6.6 Antikoagulantia (WARAN, NOACS) vid Akuta koronara syndrom (AKS)... 10 6.7 Överrapportering mellan enheter... 11 2 av 25

7 HLR - allmänt... 12 7.1 P-HLR... 12 7.2 A-HLR... 13 7.3 HLR vid hypotermi... 13 7.4 HLR vid drunkning... 13 7.5 Avslutande av HLR... 14 8 Vårdenheter i Region Skåne... 15 8.1 Primärvård... 15 8.2 Närsjukhus (Hässleholm, Landskrona, Simrishamn, Trelleborg, Ängelholm)... 15 8.3 Akutsjukhus (Helsingborg, Kristianstad, SUS Lund, SUS Malmö, YSTAD)... 15 8.4 PCI enhet... 15 9 Förkortningar och ordförklaringar... 16 Appendix 1: SBAR... 17 Appendix 2: Figur - Elektrodplacering... 18 Appendix 3: Kortversion PHAVIS - STEMI... 19 Appendix 4: Telefonlista... 20 Appendix 5: P-HLR algoritm... 21 Appendix 6: A-HLR algoritm... 22 Appendix 7: 4H4T... 23 Appendix 8: Bakgrundsinformation gällande logistik och tider... 24 Referenser:... 25 3 av 25

1 Inledning Detta vårdprogram omfattar omhändertagande av patienter med akut hjärtsjukdom i Region Skåne. Vårdprogrammet vänder sig till primärvård, ambulanssjukvård samt sjukhus. Vårdprogrammet har initialt utarbetats av: Palander, Lars Perhag, Leif Silfverstolpe, Johan Öhlin, Hans Projektledare (t.o.m. 010831) Region Skåne,RSPE Ambulansöverläkare Region Skåne, RSPE Kardiolog Region Skåne, Kristianstad Kardiolog Region Skåne, SUS Lund Vårdprogrammet har i sin helhet granskats vid Symposiet Prehospital strategi vid akuta koronara syndrom, Frostavallen, 2001-01-16 1. Reviderat vid Möte inför prehospital trombolys, Frostavallen 2001-09-27 2. Reviderat vid möte i Centrala PHAVIS-gruppen, Lund 2004-03-09 3. Reviderat vid möte Nya PHAVIS-gruppen 1400201 Aktuell PHAVIS grupp (2015/16): Anders Sjölund Ambulansöverläkare, ansvarig hjärtsjukdomar Region Skåne, RSPE Maria Janson Ambulansöverläkare Region Skåne, RSPE Sven-Erik Olsson Kardiolog Region Skåne, Helsingborgs Lasarett Piotr Czech Kardiolog Region Skåne, CSK Fredrik Scherstén Kardiolog Region Skåne, SUS Lund Adam Viktorelius Allmänmedicin Primärvården Mia Hemborg Kristiansson Allmänmedicin och akutsjukvård Primärvården Mikael Karlsson Allmänmedicin 1177 Paul Olsson Specialistsjusköterska Region Skåne, Ambulanssjukvården Tobias Ardevi Specialistsjusköterska Region Skåne, Ambulanssjukvården Anders Svensson Specialistsjusköterska Region Skåne, Ambulanssjukvården 4 av 25

2 Medborgare 2.1 BAKGRUND Det är hög dödlighet i akuta hjärtsjukdomar. Fyra av tio svenskar dör i hjärtsjukdom. Ingen annan sjukdom dödar så många i Sverige. Den enskilt vanligaste dödsorsaken för både män och kvinnor är akut hjärtinfarkt. Varje år drabbas omkring 31 600 personer och 9 000 dör. I Region Skåne drabbas årligen drygt 4500 personer av hjärtinfarkt varav drygt 1200 avlider på grund av hjärtinfarkt. Vanligen drabbas den äldre befolkningen och är mycket ovanlig hos hos den yngre befolkningen. 2.2 SYMPTOM PÅ HJÄRTINFARKT Pågående eller övergående central/ tryckande/svår bröstsmärta. Ring 112: vid ihållande smärta mer än 15 minuter inom de senaste 24 h. Sök akutmottagning: övergående men typisk smärta 24 h 2 v sedan. Öppenvård/Primärvård: övergående men typisk smärta 2 v 1 månad sedan. 2.3 TRIAGEHANDBOKEN - EGENVÅRDSRÅD Patienter med känd ischemisk hjärtsjukdom, som är ordinerade nitroglycerin, bör ta detta i avvaktan på ambulans. Hjärtinfarkt hos kvinnor, diabetiker och äldre kan ibland ha ett mera atypiskt förlopp där symtombilden är mera diffus och svårtolkad. Infarkt drabbande hjärtats nedre del ger ibland endast symtom från övre delen av buken. Vid akut hjärtinfarkt är tiden från debut till behandling avgörande för utgången. Patienter med känd kranskärlssjukdom eller genomgången hjärtinfarkt som upplever ökad anfallsfrekvens/bröstsmärta i vila bör misstänka nydebuterad kranskärlssjukdom och kontakta sjukvården. Ring 112/Akutmottagning: symptomintensitet och komplicerande faktorer avgör vårdnivån. Egenvårdsråd: - Vid typiska refluxbesvär ges följande råd: Undvik stora/ fettrika måltider, undvik att äta timmarna före sänggående, sluta röka och snusa, minska på alkoholen, pröva läkemedel som dämpar syraproduktionen. - Är symtombilden typisk för muskuloskelettal orsak och smärtorna ej svåra räcker det ofta med upplysning om åkommans art. Ev receptfria smärtstillande vid behov. 5 av 25

- Enstaka episod med kortvarig lokaliserad ryggsmärta utan andra symtom. Öppenvård: Kortvarig (mindre än 15 minuter) lokaliserad bröstsmärta som ej är central, tryckande eller svår + äldre än 35 år Akut: Misstanke om nydebuterad kranskärlssjukdom. ÖV: återkommande huggsmärta utan andra symtom Ju äldre patient desto mer sannolikt att det rör sig om en allvarligare åkomma frikostig hänvisning till ÖVakut/Akut. Vid oklara nytillkomna buk-, rygg- och bröstsmärtor ffa hos äldre tänk också på aortaaneurysm/aortadissektion överväg hänvisning Akut. Kortvarig (mindre än 15 minuter) lokaliserad bröstsmärta som ej är central, tryckande eller svår + yngre än 35 år Akut: när akut hjärtsjukdom kan misstänkas. ÖV: om egenvårdsråd ej har haft tillräcklig effekt. Frikostigt om misstänkt bakomliggande stress/oro. Egenvård: 1): I denna åldersgrupp (under 35 år) är allvarlig orsak till bröstsmärta ovanlig. Hos personer med känd hjärtsjukdom/tydlig ärftlighet bör dock samma försiktighetsmått som för personer över 35 år vidtagas se ovan. 3 1177 3.1 BAKGRUND Som en del i vårdkedjan följer 1177 (1177 Vårdguiden på telefon) de nationella råd och riktlinjer som finns i det digitala rådgivningstöd som ingår i Arbetssätt 1177 som gäller för alla landsting/regioner som är knutna till tjänsten. Innehållet i detta Rådgivningsstöd står under nationellt ansvar. Som komplement till detta Rådgivningsstöd används Triagehandboken. 4 SOS 4.1 SOS ALARM AB Som kanske första delen i vårdkedjan finns SOS Alarm AB som svarar på numret 112. Bedömning av patientens symtom görs enligt Index som är nationellt framtaget av SOS Alarm AB. Man ansvarar även för ambulansdirigeringen som i Region Skåne kan ske över hela distriktet gränslöst. 6 av 25

5 Sjukvården 5.1 TRIAGE Patienter med misstänkt akut hjärtsjukdom kan triageras till följande instanser beroende på symptombild: Öppenvård/ Primärvård: Stabil kranskärlssjukdom Akutmottagning närsjukhus: Stabil kranskärlssjukdom med symtom inom 24h-14dagar Akutmottagning akutsjukhus: Instabil kranskärlssjukdom utan nytillkomna EKG förändringar med symtom inom 24h Hjärtintensivvårdsavdelning, Instabil kranskärlssjukdom med EKG förändringar PCI-enhet. Kontorstid och jourtid, Instabil kranskärlssjukdom med EKG förändringar förenligt med STEMI. 5.2 PREHOSPITAL DIAGNOSTIK För den prehospitala vården är EKG en hörnsten, laboratorieprov såsom snabbtest av troponin har introducerats nyligen, men arbetsgruppen gör i nuläget bedömningen att de i nuläget inte tillför något till den akuta diagnostiken prehospitalt eller på en öppenvårdsenhet. Vid misstanke om akut koronart syndrom rekommenderas följande: Snabb anamnes med fokus på smärtdebut, duration och utlösande orsaker. Bedside EKG i patientens bostad, och i händelse av STEMI utförs kontroller av vitalparametrar enligt RETTS med fördel under intransport. Därefter kontakt med HIA-enhet för transport destination och ytterligare behandlingsordinationer. RLS kontakt i förekommande fall. 5.3 EKG Bedside EKG skall således tas på samtliga patienter med misstanke om AKS. Rekommendationen är att EKG därefter sänds till Region Skånes gemensamma EKG-databas. Vårdcentraler rekommenderas att sända EKG till databasen snarast möjligt vid misstanke om AKS för att underlätta tidig diagnostik och behandling. Om så ej skett av olika skäl skall EKG tas av ambulans när patient är lastad och sändas till databasen. Ofta är EKG fynd vid AKS ett dynamiskt förlopp varför det är en fördel att EKG tas på flera delar i vårdkedjan. Viktigt är att personnummer är rätt ifyllt då det ej annars kan hittas på LifeNETs servrar. (Region Skånes gemensamma EKG-databas). Om patienten har svenskt personnummer som är kontrollerat anges på EKG personnummer inklusive sekelsiffror t.ex. 190101010101. Om patienten har utländskt personnummer eller identiteten är osäker anges i stället 7 av 25

uppdragsnummer i formatet datum löpnummer blankettnummer fordonsnummer t.ex. 120901 1633730 2 92931. 5.3.1 BEDÖMNING EKG EKG som skickas till EKG-databasen bedöms i första hand av delegerad sjuksköterska på HIA avdelning. Bedömningen skall dokumenteras. Om denna identifierar ett misstänkt AKS kontaktas HIA-jour, eller i förekommande fall, medicinjour, för bedömning av EKG. EKG utbildningen av sjuksköterska är kvalitetssäkrad. 5.4 TRANSPORTDESTINATION SAMT ORDINATION LÄKEMEDEL Enhet (ambulans eller primärvård) som sänder EKG till databasen kontaktar kardiolog/hia avdelning via telefon och i samråd tas beslut om lämplig transportdestination samt eventuell ordination av läkemedel. Se appendix telefonlista. Transportdestinationer som kan ges av HIA sköterska/kardiolog/medicinjour: - Hjärtintensivavdelning - HIA - Angiolab - Övrigt Övrigt kan vara tex akutmottagning, ortopedavdelning eller VIPP. Handlägges enl behandlingsriktlinjer/rls I vissa fall där patienten bedömes vara aktuell för vårdinsats på plats (VIPP) och där bedömande sjuksköterska inte ser nytillkomna förändringar kan ambulansteam kontakta RLS för beslut om VIPP. Dessa EKG eftergranskas alltid av läkare. I undantagsfall, om granskande läkare så bedömer, får nytt ambulansuppdrag skapas för att transportera patienten till sjukhus. 5.5 ANSVARSFÖRDELNING ORDINATIONER HIA-jour/kardiolog/medicinjour kan ordinera läkemedel som finns i ambulanssjukvården under förutsättning att man accepterar patienten för vård på egen enhet. I övriga fall bör ambulanssjukvården vända sig till det regionala läkarstödet (RLS) för läkemedelsordinationer som då blir ansvarig. 5.6 MONITORERING Samtliga patienter med misstanke om AKS skall monitoreras med minst 3 avledningar efter att initialt 12-avlednings EKG tagits i väntan på ambulans samt under pågående ambulanstransport. Övriga vitalparametrar bör monitoreras samtidigt. 8 av 25

6 Behandling Grunden för behandling är att påbörja antikoagulation tidigt. Nationella och internationella studier och riktlinjer talar för att PCI är att föredra framför trombolys vid korta transporttider, trombolys rekommenderas endast vid tider överstigande 120 minuter från första sjukvårdskontakt till reperfusionsterapi. Man har gjort bedömningen att de relativt korta transportsträckor som finns i Skåne gör att PCI bör kunna erbjudas samtliga patienter i regionen. Detta innebär att vi i Region Skåne ej längre använder trombolys inom ambulanssjukvården. Se även appendix 9, utdrag ur ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 6.1 BEHANDLING: För behandling av AKS används ibland minnesregeln MONA inom ambulanssjukvården, dvs: Morfin efter smärtskattning enl VAS Oxygen/Syrgas Nitroglycerin ASA Behandling på ordination av läkare (kardiolog/medicinjour alternativt RLS): Brilique, ges endast vid ST-höjnings infarkt Heparin, ges endast vid ST-höjnings infarkt Seloken, ges med försiktighet och endast om blodtryck >120mmHg Om beslut om akut PCI sker akut transport till PCI-enhet. Tid från första medicinska kontakten (definieras i Sverige såsom första prehospital EKG registrering) till PCI rekommenderas vara mindre än 90 min eller 60min hos patient med kort symptomduration (<2timmar). 9 av 25

6.2 REKOMMENDATION FARMAKA, AMBULANS Tabl ASA 500mg Tabl Brilique 90mg Inj Heparin 5000IE/ml Inj Seloken 1mg/ml Inj Cordarone 50mg/ml Inj Morfin 10mg/ml Sp Glytrin 0,4mg/dos Inj Ondansetron 2mg/ml Inj Adrenalin 0,1ml/ml Inj Impugan 10mg/ml Inf RingerAcetat 1000ml Syrgas 6.3 REKOMMENDATION UTRUSTNING, AMBULANS Tidig diagnostik är en hörnsten. Lämplig utrustning för kontroll av vitala parametrar skall finnas tillgänglig. Likaså bör kontinuerlig monitorering kunna utföras. EKG utrustning skall finnas, och skall kunna skickas telemedicinskt till Region Skånes gemensamma EKG-databas för att säkerställa god kvalitet samt underlätta kommunikation mellan olika vårdaktörer i syfte att förenkla vårdkedjan. CPAP skall finnas i ambulans. Mekanisk bröstkompressionsapparat skall även finnas i händelse av hjärtstopp. 6.4 REKOMMENDATION FARMAKA, PRIMÄRVÅRD Tabl ASA 500mg Inj Morfin 10mg/ml Tabl Brilique 90mg (ges Sp Glytrin 0,4mg/dos efter konsultation av Syrgas kardiolog) Vid hjärtstopp även: Inj Cordarone 50mg/ml Inj Adrenalin 0,1ml/ml 6.5 REKOMMENDATION UTRUSTNING, PRIMÄRVÅRD Tidig diagnostik är en hörnsten. Lämplig utrustning för kontroll av vitala parametrar skall finnas tillgänglig för bedömning och kontinuerlig klinisk övervakning med återkommande kontroller av vitalparametrar i väntan på ambulans. Patient med bröstsmärta bör inte lämnas utan tillsyn. EKG utrustning skall finnas, och önskvärt är att EKG skall kunna skickas telemedicinskt till Region Skånes gemensamma EKG-databas för att säkerställa god kvalitet samt underlätta kommunikation mellan olika vårdaktörer i syfte att förenkla vårdkedjan. 6.6 ANTIKOAGULANTIA (WARAN, NOACS) VID AKUTA KORONARA SYNDROM (AKS) Nedanstående rekommendationer är i samstämmighet med riktlinjer framtagna av Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH) samt Svenska Cardiologföreningen. Waran: Vid misstanke om akut koronart syndrom sätt ut Waran. Ge ASA och efter konsultation med kardiolog eventuellt också Brilique. Detta i samstämmighet med riktlinjer framtagna av Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH) samt Svenska Cardiologföreningen. Nya antikoagulantia, NOACS, har kommit ut på marknaden och används i ökande utsträckning istället för Waran. Dessa mediciner finns i nuläget under namnen Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) och Eliquis (apixaban). Bland fördelarna med 10 av 25

NOACS är att det inte krävs PK-kontroller, som med Waran. Det har uppkommit frågor angående om patienterna som står på de nya antikoagulantia skall få akut koronart syndrom-behandling med ASA och Brilique. Följande riktlinjer gäller: Vid misstanke om akut koronart syndrom sätt ut NOACS. Ge ASA och efter konsultation med kardiolog eventuellt också Brilique. 6.7 ÖVERRAPPORTERING MELLAN ENHETER En strukturerad rapport enl SBAR rekommenderas, se bifogad mall: appendix 1. 11 av 25

7 HLR - allmänt I händelse av hjärtstopp skall de riktlinjer som Region Skånes Prehospitala Enhet publicerat följas gällande P-HLR. A-HLR och D-HLR görs enligt de nationella riktlinjerna från HLRrådet. Ambulanssjukvårdens personal följer P-HLR och övrig sjukvårdspersonal följer A- HLR. Räddningstjänst följer D-HLR enligt överenskommelsen IVPA - i väntan på ambulans. Ambulansteamet (MA) skall efterfråga och mottaga en kopia av IVPAjournal. Om en patient påträffas med hjärtstopp gäller numera samma etiska riktlinjer som HLR-rådet publicerat gällande när HLR skall påbörjas/ ej påbörjas samt hur ett förfarande kring avslutande av HLR skall utföras. Om beslut om HLR tas gäller grundprincipen för ambulanssjukvården: Etablera god HLR, därefter: Vid initial rytm VF/PEA - förbered avtransport snarast. Vid initial asystoli - invänta ROSC innan avtransport. Om ROSC - tag nytt 12-avlednings EKG då direkt-pci kan vara aktuellt. 7.1 P-HLR Prehospitalt används i första hand P-HLR algoritmen där manuell HLR påbörjas. Därefter kopplas LUCAS och ev luftvägshjälpmedel bör appliceras. - Om teamet har intubationskompetens rekommenderas i första hand Boussignactub eller liknande som intubationshjälpmedel. - Om kompetens enl ovan saknas och under förutsättning att teamet har kompetens för larynxmask skall denna användas med kompressions/ventilationsratio 30:2. - I övriga fall, där kompetens för avancerad luftvägshantering saknas, skall åtgärder enligt steg 1 i luftvägskompetenstrappan utföras och HLR fortsätter med kompression/ ventilationsratio 30:2. Se även direktiv 72. Luftvägshantering prehospitalt - allmänt & utbildning. Monitorering av end-tidal koldioxid (ETCO2) mäter det direkta ventilationsutbytet i lungorna och ger även en indirekt mätning av metabolism och cirkulation. Detta kan med fördel göras under HLR med larynxmask eller vanlig endotrachealtub. Tyvärr kan man i nuläget inte mäta ETCO2 när Boussignactub används. Prehospitalt används EMMA. Två praktiska fördelar finns: 1. Monitorering av HLR kvalitet. 2. Kvittens på när ROSC sker. 12 av 25

Normalvärden hos vuxen är: 35-45mmHg(4,7-6kPa) - Vid HLR indikerar ett värde < 10mmHg( <1,3kPa) att HLR bör förbättras. - Vid HLR indikerar ett värde 10-15mmHg(1,3-2kPa) att HLR har god kvalitet. 7.2 A-HLR På sjukhus och vårdcentraler används i första hand A-HLR algoritmen alternativt S-HLR. På vårdcentral rekommenderas antingen luftvägshantering med larynxmask, om sådana finnes, alternativt maskventilering med kompression/ventilations ratio 30:2. På sjukhus där intubationskompetens finnes rekommenderas endotrachealtub alternativt larynxmask. I förekommande fall där ambulansteam överlämnar en patient intuberad med Boussignactub är rutinen att Boussignac-funktionen kopplas ur, och patienten ventileras såsom en ordinarie endotrachealtub med andningsballong. 7.3 HLR VID HYPOTERMI I enlighet med nya riktlinjer som presenterades på HLR konferensen våren 2014 i Tylösand gäller följande: - Vid kroppstemperatur >35 grader: HLR som vanligt. - Vid kroppstemperatur mellan 32 och 35 grader: Farmaka ges med dubbla dosintervallet. (dvs farmaka ges varannan gång i HLR algoritmen) - Vid kroppstemperatur <32 grader: Farmaka ges en gång. Skulle temp stiga > 32 grader gäller ovanstående rekommendation. ( Om ECMO kan bli aktuell - kontakta närmaste thoraxoperationsavdelning för transport dit och personalen förberedd. Man bör inte värma patienten för fort, ECMO 5 grader per timme och ytuppvärmning 0,25-0,5 grader per timme) Angående termometrar: Inom ambulanssjukvården förekommer det äldre termometrar som inte kan mäta under 33 grader. Där får en individuell bedömning ske med en skattning av kroppstemperaturen, lämpligen behandlas då patienten som vid temperatur understigande 32 graders kroppstemperatur. De nya termometrar som köpts in klarar att mäta ovan nämnda temperaturområden. 7.4 HLR VID DRUNKNING I enlighet med nya riktlinjer som presenterades på HLR konferensen våren 2014 i Tylösand gäller följande: Ny svensk definition på drunkning: Drunkning är en process som resulterar i livshotande syrebrist efter immersion/submersion i vätska. Personen kan som resultat av detta avlida eller överleva med eller utan skador. 13 av 25

Patofysiologin skiljer sig från vanliga hjärtstopp, där stoppet orsakas av hjärtsjukdom. En ny handlingsplan har därför tagits fram för HLR vid drunkning för att ge tidigt avbrytande av den tilltagande hypoxin och ge tidig ventilation för att underhålla den eventuella hjärtverksamhet som finns kvar. Inblåsningar/ventilation har således högre prioritet än kompressioner vid just drunkning. Eftersök av patient: - vid vattentemperatur > 6 grader bör sökning ske i åtminstone 60min. - vid vattentemperatur < 6 grader bör sökning ske i åtminstone 90min. Om patienten påträffas kan 5 inblåsningar göras redan i vattnet när räddningspersonalen bottnar. Försök inte tömma luftvägen på vatten först och var förberedd på att luftvägstrycket är högt. Normalt är 20 cm H2O, en drunknad har betydligt högre! Det kan vara svårt att göra inblåsningar och man kan behöva lägga på cricoidtryck för att förhindra blåsa ner luft i ventrikeln med kräkning som följd. Man ska sträva efter normoventilation av tidalvolym. Tidig intubation med konventionell ventilering rekommenderas, således bör inte Boussignac funktionen användas. Alternativt kan larynxmask såsom I-gel användas. Liksom vid övrig HLR är kompressions/ventilationsratio 30:2, respektive 15:2 hos barn. CPAP på vaken patient hjälper att hålla alveolerna öppna och minskar shunten, höjer PaO2. Rekommenderas ej till barn. Pupilldilatation, laktat, ph, temp, HLR tid är osäkra prognostiska faktorer. Däremot kalium > 12 visar på alltför stor celldöd och ger dålig prognos. 7.5 AVSLUTANDE AV HLR I Region Skåne tillämpas samma riktlinjer för avslutande av HLR som de nationella riktlinjerna utgivna av HLR rådet. Kortfattat: 1. Om säkra dödstecken finnes eller beslut om EJ HLR finnes skall HLR ej påbörjas. 2. Om drunkning, hypotermi, intoxikation eller synlig graviditet bör man transportera in patienten till sjukhus. 3. Om EKG visar asystoli vid ankomst till patienten och hjärtstoppet ej är bevittnat samt ingen bystander HLR påbörjad och tiden från larm till ankomst >15min avbryts HLR. ( Hänsyn till patientens ålder tas i beslutsprocessen) 4. Om HLR påbörjats och EKG visar asystoli trots >20 minuter med P-HLR avbryts återupplivningsförsök. 14 av 25

8 Vårdenheter i Region Skåne 8.1 PRIMÄRVÅRD Transportdestination och eventuella ordinationer fås av HIA/kardiolog. Ambulanssjukvården kontaktar mottagande enhet när patienten är övertagen för eventuella övriga ordinationer. 8.2 NÄRSJUKHUS (HÄSSLEHOLM, LANDSKRONA, SIMRISHAMN, TRELLEBORG, ÄNGELHOLM) Ambulans dirigeras överlag till närmaste akutsjukhus vid AKS. Vid okomplicerade fall av AKS, såsom non-stemi, utan påverkan på vitala parametrar kan man transportera patienten till närsjukhus. 8.3 AKUTSJUKHUS (HELSINGBORG, KRISTIANSTAD, SUS LUND, SUS MALMÖ, YSTAD) Akutsjukhuset är den vårdnivå dit ambulans överlag dirigeras vid AKS. I händelse av STEMI tar kardiolog/medicinjour beslut om direkttriage till PCI-enhet/HIA-avdelning. 8.4 PCI ENHET I händelse av STEMI skall ambulans dirigeras till närmaste PCI-enhet efter kontakt med kardiologjour/medicinjour. Efter samråd mellan kardiolog/pci-operatör och SOS kan ambulans kvarstanna upp till en timme på enheten för att återtransportera patienten till hemsjukhuset för eftervård. Öppettider för PCI enheter: Lund: dygnet runt Malmö: ej aktuellt för prehospitala STEMI Helsingborg: 7.30-15.30 (vardagar) Kristianstad: 7.30-15.30 (vardagar) 15 av 25

9 Förkortningar och ordförklaringar Akut koronart syndrom : AKS Nya Antikoagulantia : NOAK New Oral Anticoagulants : NOACS ST-Elevation myocardial infarction (ST-höjnings infarkt): STEMI Non-ST-Elevation myocardial infarction (Icke ST-höjnings infarkt) : Non-STEMI Hjärt/lungräddning : HLR Percutaneous coronary intervention : PCI Prehospital avancerad hjärt/lungräddning : P-HLR Telefon Hjärt/lungräddning : T-HLR Hjärt/lungräddning med defibrillator: D-HLR Sjukhus Hjärt/lungräddning : S-HLR Avancerad Hjärt/lungräddning : A-HLR Svenska sällskapet för trombos och hemostas : SSTH Skånes Universitetssjukhus : SUS Extra Corporeal Membran Oxygenering : ECMO End-tidal koldioxid : ETCO2 Vårdinsats på plats : VIPP Return of spontaneous circulation : ROSC 4H4T : Minnesregel för reversibla orsaker till hjärtstopp Immersion/submersion : nedsänkning i vätska såsom vid drunkning Cricoidtryck : Manuellt tryck över larynx i samband med intubation så esofagus pressas samman för att motverka aspiration av maginnehåll. Öppenvård : ÖV 16 av 25

Appendix 1: SBAR S Situation Vad är problemet/ anledning till kontakt? B Bakgrund Kortfattad och relevant sjukhistoria för att skapa en gemensam helhetsbild av patientens tillstånd fram tills nu Ange Eget namn, titel, enhet, patientens namn, ålder, eventuellt personnummer. Jag kontaktar dig för att... Informera om Tidigare och nuvarande sjukdomar av betydelse. Kort rapport av aktuella problem och behandlingar tills nu. Eventuell allergi. Eventuell smittorisk. A Aktuellt tillstånd Status Bedömning Rapportera A: luftväg B: andning C: puls, blodtryck, saturation D: medvetandegrad, smärta, orienterad till tid/rum/person E: temperatur, hud, färg, buk, urinproduktion, yttre skador. Jag tror att problemet/ anledningen till patientens tillstånd är... R Rekommendation Åtgärd Tidsram Bekräftelse på kommunikation...därför föreslår jag; Omedelbar handläggning övervakning/överflyttning utredning behandling Hur ofta ska jag...? Hur länge...? När ska jag ta kontakt igen? Finns det fler frågor? Är vi överens? 17 av 25

Appendix 2: Figur - Elektrodplacering EXTREMITETERNA höger arm: röd vänster arm: gul höger ben: svart vänster ben : grön ELEKTRODERNA KAN PLACERAS HÖGT UPP PÅ ARMAR OCH BEN MEN HELST NEDOM HÖFT BRÖSTAVLEDNINGARNA V1: höger om sternalkanten intercostalrum 5 V2: vänster om sternalkanten intercostalrum 5 V3: på costae 6 V4: midklavikulärt (mcl) intercostalrum 6 V5: främre axillarlinjen (fr.ax.) på costae 7 V6: axillarlinjen (ax) intercostalrum 7 18 av 25

Appendix 3: Kortversion PHAVIS - STEMI Behandling: 1: Syrgas 10 l/min på mask med reservoar. 2: Spray Glytrin (nitroglycerin) 0,4 mg/dos, 1 2 puffar sublingualt om blodtrycket är högre än 100 mm Hg. Kan upprepas var femte minut. kontraindikation: potenshöjande läkemedel senaste 48 timmarna. 3: Tablett Acetylsalicylsyra 500 mg. Ge 1 tablett oavsett om patienten redan står på ASA preparat eller ej. Kontraindikation: ASA överkänslighet, aktivt magsår samt under graviditetens sista tre månader. 4: Skicka 12 avlednings EKG. (Om patienten har svenskt personnummer som är kontrollerat anges på EKG personnummer inklusive sekelsiffror t.ex. 190101010101. Om patienten har utländskt personnummer eller identiteten är osäker anges i stället uppdragsnummer i formatet datum löpnummer blankettnummer fordonsnummer t.ex. 120901 1633730 2 92931. ) 5: Injektion Morfin, 10 mg/ml, 0,1 0,2 mg/kg iv ges om VAS är 4 eller högre. Ofta behövs ej full dos. Morfin ges till cirkulatoriskt stabil patient långsamt tills VAS blir lägre än 4. Tilläggsbehandling inför akut coronarangiografi: 1: Tablett Brilique (ticagrelor) 90 mg, 2 stycken. Ges på individuell ordination från EKG tolkande sjukhusläkare vid STEMI, inför beslutad akut coronarangiografi. kontraindikation: Briliqueöverkänslighet, aktiv blödning (t.ex. mage, tarm eller hjärna). 2: Inj Heparin 5000 enheter/ml, 1 ml iv. Ges efter ordination från EKG tolkande sjukhusläkare vid STEMI, inför beslutad akut coronarangiografi. kontraindikation: Heparinöverkänslighet, aktiv blödning (till exempel mage, tarm eller hjärna). Övrig behandling av ischemi och smärta: Injektion Seloken 1 mg/ml, 5 ml iv, 1 ml/min. Maxdos 15 mg, ges efter ordination av läkare. Ges numera ej rutinmässigt i akutskede av hjärtinfarkt men kan övervägas till patient utan tecken på hjärtsvikt med blodtryck >120mmHg systoliskt alternativt puls >100. Kontraindikationer för Seloken vid indikation hjärtinfarkt: Systoliskt BT mindre än 120 mmhg. Puls mindre än 70 slag/minut. Vänsterkammarsvikt (rassel eller nedsatta andningsljud basalt vid lungauskultation alternativt ödem). Transportdestination: AV block II III. Svår obstruktiv lungsjukdom. Verapamil/Diltiazem (Se FASS ATCregister C08D). Efter att EKG sänts till databasen tas kontakt med HIA, se appendix 5 för telefonnummer. Transportdestination erhålls från EKG tolkande läkare med följande alternativ: 1 Direkt till angiolab på angivet sjukhus. 2 Direkt till HIA på angivet sjukhus utan uppehåll på akutmottagningen. 3 Akutmottagningen på angivet sjukhus alternativt vidare samtal med RLS om patient är aktuell för vårdinsats på plats - VIPP. Ambulansteamet förvarnar via telefon mottagande PCI-instans 10 minuter före beräknad ankomst. Vid denna kontakt skall klargöras om patienten skall gå till angiolab eller HIA. 19 av 25

Appendix 4: Telefonlista HIA Helsingborg: 042-4061449 PCI Lab: 042-4063591 HIA SUS Lund: 046-131320 PCI lab: 046-173018 HIA CSK: 044-3091495 PCI lab: HIA SUS Malmö: 040-338500 HIA Ystad: 0411-17698 20 av 25

Appendix 5: P-HLR algoritm P-HLR 140311 Adrenalin 0,1 mg/ml 10ml iv/io ges efter 3:e defibrillering initialt och därefter 10ml varje cykel. Cordarone 50mg/ml, 6ml ges efter adrenalin efter 3:e defibrilleringen. Adrenalin 0,1 mg/ml 10ml iv/io ges initialt och därefter 10ml varje cykel Om kvarstående VF/VT ges även Cordarone 50mg/ml, 3ml efter 5:e defibrilleringen. Därefter endast på ordination. Efter att god HLR etablerats tänk 4H4T, speciellt vid PEA 1 Samma algoritm presenterad på alternativt sätt: Hjärtstopp! P"HLR& ANALYS!!ASYSTOLI!kompression/ven;la;on! VF/VT& ASYSTOLI/PEA& VF!defibrillera!om!90!sekunder! o o DEFIBRILLERA)direkt)e0er)1:a) analysen.) LUCAS)e0er)2:a)analysen.) o o LUCAS)e0er)1:a)analysen) ADRENALIN)var)3.e)minut)!!! 3!minuter! HLR!!! o o o o ADRENALIN)e0er)3:e)analysen,)där) e0er)var)3:e)minut) CORDARONE)e0er)3:e)analysen,)vid) kvarstående)vf)andra)dosen)e0er)5:e) analysen.) ROSC)vid)kännbar)radialispuls) 12Kavl)EKG)snarast)vid)ROSC) 21 av 25

Appendix 6: A-HLR algoritm A-HLR VUXEN Avancerad hjärt-lungräddning Konstatera hjärtstopp, larma, starta HLR och hämta akututrustning Starta och anslut defibrillatorn Analysera EKG-rytm VF/VT Asystoli/PEA Defibrillera x 1 HLR i 2 minuter Återkomst av spontan cirkulation Vård efter hjärtstopp HLR i 2 minuter KOMMENTARER 1. Konstatera hjärtstopp och larma Starta HLR, 30:2 Hämta defibrillator och akututrustning 2. Starta och anslut defibrillatorn Starta och anslut defibrillatorn under pågående kompressioner 3. Analysera EKG-rytm - Defibrillera vid VF/pulslös VT - Fortsätt HLR direkt efter defibrillering - Fortsätt HLR vid asystoli och pulslös elektrisk aktivitet - Pulskontroll endast i analysfas vid organiserad pulsgivande rytm 4. Läkemedel Adrenalin Ge 1 mg adrenalin iv/io vid - Asystoli/PEA, omgående - VF/VT, efter tredje defibrillering - Ge därefter adrenalin var 4:e minut Amiodaron (Cordarone) - Ge 300 mg Cordarone iv/io om fortsatt VF/VT, efter tredje defibrilleringen - Ge tilläggsdos 150 mg iv/io om VF/VT kvarstår efter femte defibrilleringen 5. Fortsätt A-HLR - Vid VF/VT och Asystoli/PEA - Tills patienten visar tydliga livstecken - Så länge det är medicinskt/etiskt försvarbart att fortsätta 6. Korrigera reversibla orsaker - Hypoxi - Trombos kardiell/pulmonell - Hypovolemi - Tamponad - Hypo/hyperkalemi - Toxication/förgiftning - Hypotermi - Tryckpneumothorax 7. Åtgärder - HLR med god kvalitet, minimera avbrott - Oxygen minst 10 l/min - Intravenös/intraosseös infart - Överväg larynxmask - eller endotrakeal intubation samt kapnografi vid förlängd HLR - Kontinuerliga kompressioner vid intubation - Eftersträva normoventilation - Dokumentera åtgärder och tider - Planera åtgärder före avbrott i HLR - Ta hand om anhöriga och erbjud dem att närvara tillsammans med personal 8. Vård efter hjärtstopp - Bedöm och åtgärda enligt ABCDE - Kontrollera syresättning och ventilation - 10 inblåsningar/min - 12-avl EKG. Överväg akut kranskärlsröntgen, PCI - Behandla bakomliggande orsak - Temperaturkontroll/hypotermibehandling 490-40402 Rev B Beställs från: www.hlr.nu Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2011 Illustrationer och design, Laerdal 2011 490-40402 Rev B.indd 1 31.05.11 09.39 22 av 25

Appendix 7: 4H4T Minnesregel för reversibla orsaker till hjärtstopp utöver ischemi/infarkt. All återupplivning utgår från ABCDE principen. Efter att god HLR påbörjats bör teamet överväga nedanstående: H - Hypoxi H - Hypotermi H - Hypovolemi H - Hypo/Hyperkalemi T - Tamponad T - Toxicitet (intoxikation) T - Tryckpneumothorax (övertrycks-) T - Trombos (lungemboli) 23 av 25

Appendix 8: Bakgrundsinformation gällande logistik och tider 24 av 25

Referenser: ERC - European Resuscitation Council ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, European Heart Journal (2012) 33, 2569 2619 ILCOR - International Liaison Committee on Resuscitation HLR Rådet: Riktlinjer för HLR, Etiska riktlinjer för påbörjande och avbrytande av HLR. Idris et al: Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data from Drowning: The Ustein Style Circulation 2003; 108;2565-2574 Nationella riktlinjer för ambulanssjukvård, SLAS, 2015 Tack till: Magnus Simonsson, CSK, illustration elektrodplacering Paul Olsson, huvudinstruktör HLR ambulanssjukvården, distrikt 3, illustration alternativ HLR algoritm 25 av 25