Diagnostiska fel och misstag hur kan vanliga sjukdomar missas? Hur pratar vi om det?

Relevanta dokument
Rita Fernholm, med. Iic., distriktsläkare, Boo VC,

Rita Fernholm med. Iic., distriktsläkare, Boo VC, medicinsk rådgivare HSF

Läkare missade diagnos varför? vad kan vi göra åt det? Rita Fernholm, med. Iic., distriktsläkare, doktorand KI, Boo VC,

Meningen med avvikelser?

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

PERSONCENTRERAD VÅRD. Åsa Andersson

Maria Pettersson & Inger Westborg. Patientsäkerhetskonferens 2015

Allvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

NLL Medarbetarstöd vid vårdskada

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

Nationella riktlinjer. Depression och ångestsjukdom Versionen för förtroendevalda

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Inkomna synpunkter till patientnämnden Registrerade ärenden tom

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Sammanställning av anteckningar från grupparbete om personcentrerad vård 17 mars 2015 Linköping

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Kommunicera engagerat med patienter. Lyssna. Ge patienten ett adekvat utrymme i dialogen. Visa respekt och empati.

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

NSC:s värdegrund. Närsjukvården i centrala Östergötland.

Nationella riktlinjer Ångestsjukdomar

CHECKLISTOR OCH KOMMUNIKATION

Säker. Cancervård: patient och närstående kan bidra. Av Pelle Gustafson för Nätverket mot cancer

Omvårdnadsinterventioner inom heldygnsvården

Medarbetarstöd vid vårdskada. Medarbetarstöd vid vårdskada

Patientcentrerad konsultation

Jag har ju sagt hur det ska vara

Patient berättelse 1

Filmen Hotell Vistet.

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018

Markörbaserad journalgranskning för psykiatri

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Patientsäkerhetskultur 2015

Sjukskrivning i den kliniska vardagen

Inkomna synpunkter till patientnämnden Registrerade ärenden tom

KONFUSI N. Theofanis Tsevis! Patientflödeschef Konfusion, Tema Åldrande! Karolinska Universitetssjukhuset!

Värdelyftet Framtidens primärvård

Information om patientsäkerhetslagen

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi

Mänskliga rättigheter och rätten till hälsa. En analys av anmälningar till patientnämnderna i Västra Götaland

Palliativ vård uppdragsbeskrivning

Synpunkter till patientnämnden som rör vårdens administrativa rutiner

Självmordsriskbedömning

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Varför återkommer samma områden och vad gör vi åt det? Ingrid Rydell, analyschef Joakim Sebring, projektledare Anna Lena Boucht, moderator

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Löf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE

Träning ger värdighet. Koncentrera vården för patientens bästa

Rapport avseende neuropsykiatriska utredningar vid Vuxenhabiliteringen Neurorehab Sävar och Psykiatriska klinikerna under 2015

Nationell utvärdering vård och omsorg vid demenssjukdom

Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet

Studentinstruktion Kirurgistation SP (11 min)

Programförklaring, Läkarprogrammet Lunds universitet

Framtidens primärvård

Från sämst till bäst i klassen

Neuropsykiatri. Sandra Mulaomerovic ÖL i psykiatri

Förhållningssätt och bemötande vid psykisk ohälsa/sjukdom. Psykisk ohälsa. Specialistpsykiatri. Psykiatrin idag. Tillämpningsområden

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

VÄLKOMMEN! Samskapande dialog för en sammanhållen vård och omsorg

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Mål och inriktning 2013 Psykiatrin Halland

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

ATT ANVÄNDAS FÖR VIDARE UTVÄRDERING 1

Program Patientsäkerhet

Dokumentnivå Anvisning

Lärandemål för PTP inom vuxenpsykiatri

Samverkansrutin Demens

FÅNGA PASSET, ETT FEEDBACK SYSTEM I VARDAGEN

Projekt Digitala vårdmöten

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord

Susanne Wallin Pettersson. Ut ur startblocken! - Så skapar du ett fabulöst patientsäkerhetsarbete genom att nyttja juridiken rätt!

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND

Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Ulf Svensson, chefläkaravdelningen

Sid 1 (12) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning HSN LS SLL1144 Bilaga 1

Patientsäkerhetskultur 2015

Rutin. Anmälan enligt lex Maria

Möjligheter och risker med journalen på nätet

CHEFERS ETISKA ANSVAR FÖR ATT OMVÅRDNAD INTE SKA ORSAKA VÅRDSKADOR

Inspirationsdag 8 september 2016 Pontus Strålin Överläkare, Enheten för förstagångsinsjuknade i psykos, Huddinge

BNK Enheten för f r barnneuropsykiatri vid DSBUS

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

När en skada inträffat i vården

kulturer är inte vad man ser, utan vad man ser med. en saltvattensfisk i sötvatten

SNau 147. Kristinehamns kommun. Nävaplatser. Arbetsutskottets förslag till beslut. Ärende. Protokoll. Socialnämndens arbetsutskott

Transkript:

Diagnostiska fel och misstag hur kan vanliga sjukdomar missas? Hur pratar vi om det? Fd chefläkare Maria Meidell Verksamheten för kvalitet och patientsäkerhet Diagnostiska fel och vårdskador Diagnos: förmåga att A. etablera en korrekt förklaring till patientens problem och symtom B. kommunicera denna förklaring till patienten Central del av vård och behandling, avgörande för fortsatta åtgärder och handläggning Diagnostiska fel som orsak till vårdskada 10-20 % av vårdsökande drabbas årligen Vanligare på akutmottagning och i öppenvård/primärvård Felaktig, försenad eller utebliven diagnos Vårdskada: när en patient drabbas av fysisk eller psykisk skada, lidande eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakten med vården 1

Diagnostisk process Direkta patientmötet konsultationen mellan läkaren och patienten, anamnes och status Idag ofta teambaserad, olika roller och kompetenser behövs Telefonrådgivning, bokning, provtagning, tester, avbildning, genomgång av redan befintlig information IT-stöd, organisation, resurser Arbetsbelastning, mental trötthet, störningar av olika slag Inte enbart ställa en diagnos utan utesluta mer osannolika men allvarliga orsaker till symtom När börjar en diagnos? Vid symtomdebut? Vid första vårdkontakten? När tillräcklig information finns? När är risken störst? När beslut måste fattas på ofullständig information, tidigt i ett sjukdomsförlopp eller under tidspress. Akutmottagningar, öppenvård/primärvård I långa vårdkedjor, byte av vårdgivare eller vårdnivå Multisjuka äldre, multipla diagnoser När många läkare är inblandade Bristande kontinuitet Språksvårigheter mellan patient och vårdpersonal, även om tolk används Vid psykiatrisk samsjuklighet 2

Det är vanligt att det blir fel systemfel Uppgiftsrelaterade Tillgång till och användning av rutiner och protokoll, kliniska riktlinjer och beslutsstöd - Teamrelaterade Verbal och skriftlig kommunikation, övervakning och uppföljning, teamledning - Arbetsförhållanden Ekonomi, bemanning, kompetensförsörjning, arbetsbelastning, administrativt stöd, fysisk arbetsmiljö, utrustning, material Organisation och ledning Resurser, organisationsstruktur, standarder och mål, säkerhetskultur - Kontext utanför vården Myndighetskrav, samspel med övriga intressenter, nationella aktiviteter Det är vanligt att det blir fel kognitiva fel Hur fattar vi beslut? Dual process, dual system -teori System 1: intuitivt och blixtsnabbt, ingen känsla av medveten styrning Associationsförmåga Förmåga att se det onormala svart eller vitt Förmåga att hantera överraskningar adaptation Förmåga att finna logiska förklaringar vi tror att vi ser allt som finns att se Förmåga att dra snabba slutsatser från knapphändig information 3

System 1 - exempel Potatismos Äppelmos Plåttermos Fortsättning kognitiva fel, tankefel System 2: medvetna, logiska, långsammare processer Aktiveras när det blir besvärligt Problemlösning, koncentration, komplicerade beräkningar Planering och aktiva val Mer påverkan av intellekt och kunskap Gör aktiva sökningar i minnet Ansvarar för vår självbehärskning Risk att förmågan minskar om systemet är upptaget med något annat 4

System 2 - exempel GRÖN RÖD VIT SYSTEM 1 versus SYSTEM 2 5

Det är vanligt att det blir fel kunskapsbrist Adekvat kunskap Kompetensutveckling, kontinuerligt lärande Insikt i den egna kunskapens begränsningar Övervärderad eller undervärderad kunskap Förmåga till prestigelöst samarbete Förståelse för testresultat, korrekt värdering av sensitivitet och specificitet Kunskap om den diagnostiska processen Tankefel vid diagnostik - 1 Hålla fast vid primär diagnos Bekräftelsefel (confirmation bias) att se och ta hänsyn till fakta som stödjer en diagnos men bortse från det som talar emot För tidigt avslut (premature closure) att nöja sig med en första diagnos Söknöjdhet (satisfaction of search) att sluta leta när en första diagnos har ställts Algoritmfel att för snabbt hamna i ett schema / vårdprogram gör att man slutar tänka differentialdiagnostiskt Ankareffekt att dra förhastade slutsatser av initiala fynd och inte ompröva hypotesen 6

Tankefel vid diagnostik - 2 Överta annans tänkande, ex vid olika överlämningar Diagnostisk rörelsetröghet (diagnostic momentum) när en diagnos satts ifrågasätts den inte av efterföljande ansvariga, uppfattningen förs vidare via rapport, bokning eller remiss Framställandefel (framing effect) patienten presenteras på ett sätt som försvårar för efterföljande ansvariga att bilda sig en egen uppfattning Inte ta hänsyn till prevalens Tillgänglighetsbias att välja den diagnos som ligger närmast i tanken, när föregående patienters diagnoser påverkar bedömningen av den aktuella patienten Tankefel vid diagnostik - 3 Fel på grund av patientens särdrag eller presentation Triagefel, algoritmfel patient som hamnar på fel sida av akuten med fel etikett Representativitetsfel att tillskriva patienten en rutinmässig mall beroende på ålder, genus, livsstil Fel på grund av läkarens känslor, personlighet eller beslutsstil - Överdriven självtillit (overconfidence) beslut fattas utan insikt om att de baseras på otillräckligt underlag eller på intuition 7

Vad kan vi göra? Tre regeln: tre frågor, tre diff-diagnoser Vad talar för diagnosen? Vad talar emot diagnosen? Vad kan det annars vara? Minst tre differentialdiagnoser i åtanke två farliga och en vanlig, mindre farlig Aktivt lärande, kunskapsutveckling Ta en paus, tänk efter, prata högt! Teamarbete! Arbeta för en öppen kultur kring den diagnostiska processen! Kultur Vilken är vår inställning till att använda och följa rutiner/riktlinjer/beslutsstöd? Hur ser vi på vår roll i ett team vem leder arbetet, hur sker kommunikationen, respekterar vi teamledarens funktion? Hur ser våra hierarkier ut? Finns ett fungerande, respektfullt samarbetsklimat? Vilket stöd finns inom ledningen för säkerhetsarbete, säkerhetstänk? Så här har vi alltid gjort så där har vi aldrig gjort finns öppenhet för ny kunskap? hur förvissar vi oss om att vår egen kunskap är aktuell? Får vi stöd från ledningen för kompetensutveckling? 8

Patientsäkerhetskultur Förhållningssätt och attityder, som har betydelse för patientsäkerheten, hos individer och grupper inom en vårdenhet Hur hanterar vi misstag? Skuld- och skamfrågan? Pratar vi om situationer där det kan ha gått fel för att lära och utvecklas? Vilket stöd finns hos (högsta) ledningen? Öppenhet, genomlysbarhet och systemsyn Struktur, tid och återkoppling Summan av kardemumman Det är mänskligt att göra fel - man kan inte ändra människan Men man kan ändra förhållanden som människor arbetar under så att riskerna för att göra fel minskar och möjligheterna att upptäcka fel ökar Man kan också utbilda människor/personal i de mentala färdigheter som krävs för att känna igen situationer som kan leda till fel Och man kan skapa en kultur som gynnar öppenhet, delaktighet och ett kontinuerligt lärande 9