Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790

Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien... 8 1.6 BPSD registret... 8 1.7 Nationella Patient Översikten, NPÖ... 9 1.8 Utbildning... 9 2 Övergripande mål och strategier för 2015 9 2.1 Mål... 9 2.2 Strategier... 10 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 10 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 10 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 10 6 Uppföljning genom egenkontroll 11 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 11 Meddix, informations/kommunikationsverktyg för personer som är utskrivningsklara från sjukhusen i länet används... 11 8 Riskanalys 11 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 12 10 Hantering av klagomål och synpunkter 12 10.1 Klagomål och synpunkter... 12 10.2 Sammanställning och analys... 12 10.3 Samverkan med patienter och närstående... 12 11 Resultat 13 12 Övergripande mål och strategier för kommande år 13 Bilaga 1 14

Sammanfattning 1.1 Hemsjukvård Kommunerna i Gävleborgs län övertog 1 februari 2013 ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende. Vi har aktiv tjänstgöring kvällar och helger i hemsjukvården. För att klara detta har sjuksköterskorna på särskilt boende och i hemsjukvården stora områden. För patienterna som är inskrivna i hemsjukvården är detta en trygghet. Det finns alltid möjlighet att nå en sjuksköterska och få hembesök. Antalet patienter som är inskrivna i hemsjukvården ökar hela tiden och vid årsskiftet var det ca 370 patienter, varav ca 330 var 65 år och äldre. Många patienter har stora behov av hälso- och sjukvård. Skatteväxling som gjordes 2013 täckte inte behovet av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter utan förvaltningen har fått omfördelat ekonomiska resurser. För att säkerställa att rätt patienter blir inskrivna i hemsjukvården har förvaltningen koordinatorer (totalt 80 % tjänst) som ansvarar för vårdplanering på sjukhuset samt medverkar vid planeringsmöten med hälsocentralerna. Avtal för läkarmedverkan är upprättade med respektive hälsocentral. 1.2 Senior Alert Personer som är 65 år och äldre och bor på särskilt boende för äldre, gruppbostad samt inskrivna i hemsjukvården erbjuds riskbedömning för fall, trycksår och nutrition samt munhälsobedömning. Om personen har risk sätts åtgärder in vilka följs upp och utvärderas var tredje månad. Flera enheter har kommit igång med teambaserat arbetssätt. Uppföljning av att åtgärder har satts in och utvärderats för personer med risk följs upp via statistik i Senior Alert. Antal riskbedömningar i hemsjukvården med minst en planerad åtgärd har ökat från 29 stycken 2013 till 186 stycken 2014. I särskilt boende utfördes 621 riskbedömningar med minst en planerad åtgärd, 2014 gjordes 723 riskbedömningar. Även under 2014 har det varit en ansträngd situation för sjuksköterskorna, flera har slutat och bytt arbetsplats. Det har inneburit att riskbedömningar inte gjorts i den omfattning som varit önskvärt. Under senhösten har dock antalet riskbedömningar ökat detta gäller framförallt för patienter i hemsjukvården. 7

1.3 Efterlevandesamtal Alla enheter registrerar personer som har avlidit i Palliativa registret. Där såg vi, att vi måste bli bättre på att erbjuda efterlevandesamtal. Under våren 2011 infördes en rutin där närstående erbjuds efterlevandesamtal och även förslag på punkter att tas upp vid samtalet. Att samtal har erbjudits dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Fortsätter att följa upp detta i palliativregistret. Registreringar i Palliativ registret sker för Hudiksvalls kommun som geografiskt område. Därför är det svårt att se vilken vårdgivare som bör förbättra sig. 1.4 Smärtskattning När vi registrerade i Palliativa registret uppmärksammade vi, att vi inte använde något bedömningsinstrument för smärtskattning av personer med sviktande minne (kognitiv funktionsnedsättning). Tillsammans med Högskolan, Gävle, påbörjades under hösten 2011 ett projekt där Högskolan skulle följa och utvärdera två smärtskattningsinstrument. Interventionen/ testen på de boenden som ska vara med startade under våren 2012 och avslutades i september 2012. Efter avslutat projekt har högskolan under hösten 2012 gått igenom och analyserat resultat samt genomfört intervjuer med undersköterskor och sjuksköterskor som deltagit i projektet. Med start hösten 2013 och våren 2014 har implementering startat av smärtskattningsinstrumenten. Dels har ansvariga sjuksköterskor utbildat sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster i instrumenten, dels har omsorgspersonal och enhetschefer fått smärtutbildning samt utbildning i instrumenten. De instrument som används är Dolo Plus 2, Mobid Pain Scale 2 och VAS. Alla instrumenten är validerade. 1.5 Hygien Förvaltningen har avtal med Vårdhygien, Landstinget Gävleborg. Vårdhygieniskt protokoll har gjorts på två äldreboenden. Två fördjupningsutbildningar i mikrobiologi för sjuksköterskor har också anordnats. I samband med att vi gör vårdhygieniska protokoll rekommenderas boendena att sätta upp handsprit innanför lägenhetsdörren. 1.6 BPSD registret Detta är ett kvalitetsregister för personer med Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom. Två boenden, Helenedal och Frejagården, är anslutna till registret. Syftet är att med rätt omvårdnadsåtgärder få personer med beteendemässiga och psykiska symtom att må så bra som möjligt. 8

Innan enheten ansluts till registret ska omsorgpersonal, enhetschef och sjuksköterska gå en tvådagars utbildning. Tunbacka planerade att ha utbildning hösten 2014 för att sedan ansluta sig till registret. På grund av tidsmässiga skäl fick utbildningen flyttats till våren 2015. 1.7 Nationella Patient Översikten, NPÖ Under 2014 började länets kommuner att nyttja Nationella Patient Översikten. Kommunerna är i ett första skede konsumenter till den informationsmassa som slutenvården och primärvården exportera till NPÖ. Det finns en gemensam grupp med deltagare från regionen och kommunerna som prioriterar vilken information från journalerna som ska överföras till NPÖ. I dagsläget är det ganska begränsad information och informationen är inte heller kvalitetssäkrad. 1.8 Utbildning Apotekare från regionens läkemedelsenhet har haft utbildning i Äldre och läkemedel för ca 200 undersköterskor. Vid detta tillfälle fick de också sårvårdsutbildning. Ansvarig var kommunens sårvårdssjuksköterska. Övergripande mål och strategier för 2015 2.1 Mål 95 % av de personer som bor i särskilt boende för äldre ska ha en aktuell riskbedömning enligt Senior Alert. 100 % av alla individer med risk ska ha minst en planerad åtgärd med registrering i Senior Alert. 100 % av alla med planerade åtgärder ska ha fått en uppföljning med registrering i Senior Alert. Detta gäller även personer som bor i gruppbostad och bedöms ha behov av riskbedömning. 80 % av de personer som är inskrivna i hemsjukvården ska ha en aktuell riskbedömning enligt Senior Alert. 100 % av alla individer med risk ska ha minst en planerad åtgärd med registrering i Senior Alert. 100 % av alla med planerade åtgärder ska ha fått en uppföljning med registrering i Senior Alert. När personen har en risk ska vård/rehabplaner ska vara upprättade i omvårdnadsjournalen,treserva. 9

2.2 Strategier Utbildningsinsatser och individuellt stöd till sjuksköterskor/rehabpersonal av utvecklingsledaren för norra Hälsingland. Information till enhetschefer och omvårdnadspersonal. Uppföljning ska vara en del vid omvårdnadsträffarna på boendena. I hemsjukvården sker uppföljningen antingen tillsammans med den enskilde eller vid träffar med hemtjänstpersonal. Erbjudande att göra en riskbedömning görs till personer oavsett ålder. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren har ytterst ansvar för patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL, ska säkerställa att patientens behov av säkerhet i vården tillgodoses. Verksamhetschefen får uppdra åt medicinskt ansvarig sjuksköterska att fullgöra dessa uppgifter. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att rutiner och riktlinjer finns och är kända av berörd personal. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. Enhetschef ansvarar för att tillsammans med sina medarbetare analysera avvikelser som rör enheten samt föreslå förbättringar för att minska risken att händelsen ska upprepas. Vårdgivaren har uppdragit åt medicinskt ansvarig sjuksköterska att skriva patientsäkerhetsberättelse. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning av vårdskador/trycksår sker lokalt, via punktprevalensmätning, tre gånger per år. Redovisas i verksamhetsmåtten. Ansvarig för uppföljning av målen är medicinskt ansvarig sjuksköterska. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom att: Avvikelser har inrapporterats och åtgärder har vidtagits på enheten där händelsen har ägt rum. Läkemedelsgenomgångar enlig Socialstyrelsens definition har genomförts på flera boenden. Hygienronder har genomförts. 10

Vid utbrott av vinterkräksjuka görs boende- och personalregistrering. Denna skickas till hygiensjuksköterskan. Denna statistik har använts vid några boenden för att identifiera hur smittspridning har kunnat ske samt för att kunna vidta åtgärder för att minska risken för eventuellt nytt utbrott. Uppföljning genom egenkontroll Tre gånger per år görs punktprevalensmätning för bland annat trycksår. Statistik från Senior Alert. Statistik från Palliativ registret. Samverkan för att förebygga vårdskador Hudiksvalls sjukhus, Primärvården Hudiksvall/Nordanstig, Ljusdals Primärvård, kommunerna Ljusdal, Hudiksvall och Nordanstig har en gemensam vårdkedjegrupp. Syftet med gruppen är att underlätta och undanröja hinder i vårdkedjan. Gruppen träffas två gånger per halvår. Social- och omsorgsförvaltningen har avtal med primärvården om läkarmedverkan på särskilda boenden. Respektive vårdgivare skriver externa avvikelser när det uppstår problem i vårdens övergångar. Problemområden som uppmärksammas lyfts till vårdkedjegruppen. Meddix, informations/kommunikationsverktyg för personer som är utskrivningsklara från sjukhusen i länet används. Riskanalys Information till all leg personal, omvårdnadspersonal och enhetschefer om Så här jobbar vi, Förvaltningens arbete med ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Där är riskanalys och förbättringshjulet en viktig del Riskanalys som görs på individnivå är via Senior Alert. Hygienronder görs på alla boende, ungefär vart tredje/fjärde år. Vid dessa upprättas ett vårdhygieniskt protokoll. Där identifieras de områden där enheterna ska göra förbättringar. 11

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9.1 Avvikelser Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, personal som utför uppgift på delegation samt personal som biträder legitimerad personal är skyldig att rapportera avvikelser. Enhetschefen på boendet ansvarar, tillsammans med sjuksköterska, för att gå igenom avvikelsen. Avvikelsen gås igenom dels med berörd person, dels gås händelsen igenom på arbetsplatsen. Förändringar föreslås som ska minska risken att händelsen inträffar igen. Avvikelserna skickas till medicinsk ansvarig sjuksköterska som går igenom avvikelsen för att bedöma om vidtagna åtgärder är tillräckliga eller om ytterligare åtgärder behöver vidtas. Vissa avvikelser delges övriga enhetschefer och sjuksköterskor för ett lärande i organisationen. Antal avvikelser redovisas i bilaga 1. Hantering av klagomål och synpunkter 10.1 Klagomål och synpunkter Kommunen har avtal med regionens Patientnämnd. Avtalet förlängs ett år i taget. Under 2014 var det 2 ärenden som rörde Hudiksvalls kommun. Klagomål/synpunkter från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) skickas till social- och omsorgsnämnden. Dessa utreds av verksamhetschef HSL och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Övriga klagomål/synpunkter från enskilda utreds av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vissa klagomål/synpunkter utreds tillsammans med verksamhetschef enligt HSL. 10.2 Sammanställning och analys Synpunkter/klagomål från personer/närstående är få. De synpunkter som kommit fram delges verksamhetschefer, enhetschefer, sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal för att få ett lärande i organisationen. 10.3 Samverkan med patienter och närstående Vid inflyttning till särskilt boende får personen/närstående en informationsbroschyr med tips på lämpliga möbler, belysning med mera. 12

Resultat Utvecklingsledaren har träffat alla enhetschefer inom äldreomsorgen och har även deltagit på arbetsplatsträffar på alla boenden för äldre. Vi har riskbedömt 78 % av de som bor på särskilt boende inklusive korttidsplats. Andelen trycksår som uppkommit på boendet är för 2014, v45, 8 stycken. Antalet avvikelser har ökat något men är fortfarande lågt. Övergripande mål och strategier för kommande år 12.1 Mål Alla som riskbedöms i senior Alert och har risk, har åtgärder insatta och att dessa följs upp var tredje månad. Vård/rehabplaner ska finns i omvårdnadnadsjournalen Treserva för de personer som har risk och där åtgärder sattas in 80% av de som är inskrivna i hemsjukvården har erbjudits riskbedömningar. Fyra enheter har gått utbildning och är anslutna till registret BPSD. Antalet skrivna avvikelser ska öka med minst 100%. 12.2 Strategier Stöd till sjuksköterskor av utvecklingsledare samt följa statistik i senior Alert och Palliativ registret Journalgranskning Individuellt stöd till sjuksköterskor Information till sjuksköterskor, rehabpersonal, enhetschefer och omsorgspersonal om syftet med att skriva avvikelser. Införande av avvikelsemodul kommer att ske under hösten 2014. Mars 2015 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Anna-Lena Lindström 13

Bilaga 1 Antal avvikelser rörande hälso- och sjukvård 2014 2013 Totalt exkl sår 105 123 -fall * 7 18 -läkemedel 79 105 -övrigt 19 -sår 8 24 Lex Maria 0 0 * Fall som lett till fysisk kontakt med hälsocentralen eller sjukhuset. 14