Hälso- och sjukvårdsnämnden Kerstin Lindell Medicinsk rådgivare 040-6753025 Kerstin.H.Lindell@skane.se YTTRANDE Datum 2018-04-04 Dnr 1800326 1 (5) Remiss. För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111) har beretts möjlighet att yttra sig över rubricerad remiss. anser att det är positivt och viktigt att en utredning har gjorts med syfte att stärka kvalitetsutveckling och rättssäkerhet i tvångsvården med barnperspektivet som utgångspunkt. delar utredningens bedömning att det genom långsiktigt kvalitetsarbete och utbildningsinsatser går att minska behovet av tvångsåtgärder. håller även med om att detta är ett angeläget arbete. Utgångspunkten för utveckling och förbättring av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen ur barnperspektiv bör vara hänsyn till individens behov utifrån dennas förutsättningar. I den meningen gäller samma sak för vuxna. Delaktighet, transparens, respekt, omtanke, människovärde, integritet, individens bästa. Alla nyckelbegrepp som har giltighet för såväl barn som vuxna. Det är mycket positivt att utredningen lyfter upp dessa. Så klart behöver anpassningar göras för den som har en begränsad autonomi och därmed är extra beroende av andra. Detta gäller särskilt barn. De förslag om ändringar och justeringar i Lag om psykiatrisk tvångsvård och Lag om rättspsykiatrisk vård som föreslås är vällovliga och värda att begrunda noga. s uppfattning är att de ändringar som genomförs ska gälla generellt för all tvångsvård och inte enbart personer C:\pactdok\Hälso- och sjukvårdsnämnden\2018-04-11\remiss. För barnets bästa Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017111)\1800326 HSN_Yttrande.docx Postadress: 291 89 Kristianstad Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress: Rådhus Skåne, Västra Storgatan 12 Telefon (växel): 044-309 30 00 Fax: 044-309 32 98 Internet: www.skane.se
Datum 2018-04-04 2 (5) under 18 år. En sådan förändring kan genomföras även om det är självklart att tvångsåtgärder för barn- och ungdomar endast ska ske i sällsynta fall. Innan beslut tas om att genom lagstiftning begränsa användandet av tvångsåtgärder är det viktigt att väga fördelarna mot risken att den med en allvarlig psykisk störning inte får nödvändigt stöd och omsorg för att undvika att allvarligt skada sig själv eller annan. Tvångsåtgärder anser att tvångsvård riktad mot barn är särskilt problematisk men delar utredningens slutsats om att de trots allt måste finnas kvar. I betänkandet föreslås att nu gällande tvångsåtgärder även fortsättningsvis ska finnas att tillgå vid tvångsvård av barn dock med kortare tidsfrister för prövning och rapportering till tillsynsmyndighet. Till detta kommer att två nya tvångsåtgärder föreslås, fasthållning och vård i enskildhet. s bedömning är att det kan finnas anledning att överväga kortare tidsintervall mellan prövning av förutsättning för förlängning av en tvångsåtgärd, detta skulle kunna vara ett sätt att minska tiden som tvångsåtgärder används och möjligen användning av tvångsåtgärder överhuvudtaget. anser dock att skillnader i hantering av patienter bör utgå från individens förutsättningar och aktuella tillstånd, inte om patienten har uppnått en viss kronologisk ålder. Skillnaden i regelverket skulle i annat fall kunna bli alldeles för stor mellan en 17-åring och en 18- åring och inte på något sätt spegla skillnaden i behov. Den kronologiska åldern är inget bra sätt att värdera en persons mognad och därmed behov i samband med tvångsvård. delar bedömningen att det kan vara av värde att formalisera fasthållning som en tvångsåtgärd samtidigt som det understryks att detta ska vara mycket kortvarigt. Långa fasthållningar kan inte rekommenderas. Detta är inte en åtgärd som bör införas enbart för barn, situation och behov är motsvarande för vuxna. Det kommer med all sannolikhet att finnas gränsdragningsproblem, när ska en fysisk kontakt registreras som fasthållning, hur lång tid får gå innan annan åtgärd behöver vidtas? Införande av en ny form för avskiljning, vård i enskildhet, finner Region Skåne mindre ändamålsenlig. håller med om att det även bör kunna vara patientens behov som motiverar avskiljningen men detta skulle kunna uppnås genom att ändra i gällande paragraf rörande avskiljning. delar inte betänkandets tolkning av lagen att avskiljning innebär avskiljning på rummet. En patient är avskild om den inte får vistas tillsammans med andra patienter även om patienten förfogar över en del av en avdelning. finner det inte lämpligt att ha skillnader i prövningstider för dessa två former av avskiljning, vår bedömning är att all form av avskiljning bör rymmas inom en lagparagraf, möjligen med tätare
Datum 2018-04-04 3 (5) prövningstillfällen än i dag. Som ser det behöver även avskiljning utifrån patientens behov omprövas lika ofta som avskiljning utifrån medpatienters behov. Föreslagna tidsfrister för omprövning av vård i enskildhet finner för långa. håller med om utredningens slutsats att fastspänning av barn endast kan komma ifråga vid allvarlig risk för barnet självt eller dess omgivning. anser att regelverket bör vara det samma för barn som för vuxen och att åtgärden på samma sätt som avskiljning bör kunna beslutas utifrån risk för såväl patienten själv som andra personer. Den minst ingripande åtgärden ska om möjligt alltid väljas, ofta men inte alltid kan fara för annan hanteras genom avskiljning. Övriga förslag Systematiskt kvalitetssäkringsarbete. håller med om att detta är viktigt men är tveksamma till om någon ny paragraf behövs. Att kvalitetsarbetet ska omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder är uppenbart och följer av de inledande bestämmelserna i LPT. Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning. Detta regleras väl i Hälso- och sjukvårdslagen och i Patientlagen. Att i en lag upprepa det som finns i en annan tillämplig lag anser inte vara ändamålsenligt. Principen om barnets bästa. delar uppfattningen att barnets bästa alltid ska vara styrande vid tvångsvårdsbeslut. Generellt är det vår uppfattning att patientens bästa ska vara styrande, i LRV finns dock även samhällshänsyn. Rätt att få information och uttrycka åsikter Varje patient har denna rätt, självklart även barn. anser inte att detta särskilt behöver påpekas. Barn får inte vårdas tillsammans med vuxna. instämmer i utredningens förslag. Utomhusvistelse och dagliga aktiviteter. Barn såväl som vuxna bör erbjudas möjlighet till dagliga utomhusvistelser och aktiviteter under pågående tvångsvård när det är förenligt med patientsäkerheten. Patienter med akuta livshotande tillstånd som t ex svår anorexi vårdas inte sällan med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. För dessa kan utomhusvistelser och aktiviteter innebära allvarliga risker. Utomhusvistelse kan knappats direkt införas som ett ska-krav i lagen, lokaloch strukturändringar behöver genomföras. Det bör dock vara ett tydligt mål när det är lämpligt.
Datum 2018-04-04 4 (5) Sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård. tillstyrker utredningens förslag, möjligen bör tillägget göras om det inte i det enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa. Inskränkning i användandet av elektroniska kommunikationstjänster. Samma tidsgränser bör gälla för barn som vuxen. Med tanke på samhällsutvecklingen där dessa tjänster har blivit en naturlig del i vardagen kan det finnas skäl att se över de tider som gäller idag. Särskild underrättelse. instämmer i utredningens slutsats att det finns särskilt ansvar om att underrätta om tvångsåtgärder när det gäller patienter som inte är myndiga. Överklagande av tvångsåtgärder delar synen att barn bör ha samma möjlighet att överklaga som vuxna och även att föra sin talan i förvaltningsrätten. I princip håller med om att även tvångsåtgärder bör kunna överklagas dock är det knappast möjligt beträffande kortvariga åtgärder som till exempel fasthållning eller kortvarig fastspänning. Även avskiljning är i praktiken svår att få överprövad i Förvaltningsrätten. Längre tids vård i enskildhet som föreslås i betänkandet skulle vara möjligt att få överprövat av Förvaltningsrätten, som framgår ovan avstyrker införande av detta. Även gränsdragningen mot behandlingsåtgärder mot patientens vilja kan vara svår. Patienten har alltid möjlighet att klaga till IVO i frågor rörande tvångsvård. Särskilt utvecklings- och kontrollorgan. IVO är tillsynsmyndighet beträffande tvångsvård. s bedömning är att det även fortsättningsvis bör vara så. Möjligen kan ett tydligare och mer omfattande uppdrag behöva ges till IVO om detta. Tillsyn och kontroll av psykiatrisk tvångsvård är viktig och kan behöva utökas. Som ser det är ett sådant behov oberoende av patientens ålder. Varje verksamhet som bedriver tvångsvård har enligt Socialstyrelsens föreskrifter ett eget ansvar för extern granskning av tvångsvården. Kunskapscentrum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn. Utveckling av kvalitet och innehåll i heldygnsvården är angelägen. Region Skåne anser att behovet är lika stort inom vuxenpsykiatrin som inom barnoch ungdomspsykiatrin. Förslag om reglering av krav på kompetens, utbildning och lokaler i samband med psykiatrisk tvångsvård för barn. Det är viktigt att särskilt säkerställa att medarbetare och chefer som arbetar inom psykiatrisk tvångvård har god och rätt kompetens samt att lokalerna är
Datum 2018-04-04 5 (5) ändamålsenliga. Ett tydligare krav om detta kan vara av värde i såväl barnoch ungdomspsykiatrin som i vuxenpsykiatrin. motsätter sig förslaget om en särskild översyn av ledningsansvaret i heldygnsvården för barn. Barn- och ungdomspsykiatri är som övrig psykiatri en medicinsk specialitet där även psykologiska, psykosociala och omvårdande inslag ofta är av avgörande betydelse för framgång i behandling. Ansvar för och ledning av tvångsvården bör även fortsättningsvis ligga samlat hos chefsöverläkaren, ser stora risker för patient- och rättssäkerhet vid avsteg från detta. Anna-Lena Hogerud Ordförande Fredrik Lennartsson Hälso- och sjukvårdsdirektör