Läppkraft och läppfunktion hos barn vid 5:0-6:11 års ålder

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 26 Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Läppkraft och läppfunktion hos barn vid 5:0-6:11 års ålder Författare: Madelene Georgsson Jenny Olofsson Handledare: Elisabeth Lindström, Talkliniken, Danderyds sjukhus Helena Johansson, Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 26 Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Läppkraft och läppfunktion hos barn vid 5:0-6:11 års ålder Sammanfattning Behovet av evidensbaserad utredning och behandling inom logopedi medför att forskning kring normalvärden efterfrågas. Huvudsyftet med denna studie var att hitta normalvärden för läppkraft och läppfunktion hos barn i åldern 5:0-6:11 år. Vi ville även undersöka om barnets läppkraft kan säga något om läppfunktionen, om könsskillnader föreligger, samt jämföra testgruppen med en grupp patienter med nedsatt oralmotorik. I studien deltog 71 barn, 37 flickor och 34 pojkar. Läppkraft mättes med en nyutvecklad mätare av Bessmantyp kopplad till en prefabricerad munskärm i hårdplast. Läppfunktion bedömdes utifrån STORM (STockholms ORalMotoriska bedömningsprotokoll) (Henningsson & McAllister, 2007). Medelvärde för läppkraft blev 10,24 Newton (N) (sd 4,02 N) utan signifikant könsskillnad. Testerna av läppfunktion visade på åldersadekvata avvikelser i något högre utsträckning än tidigare studier visat. Medelvärde för läppfunktion var 0,56 (sd 0,45) där skattningsgraden 0 innebär utan anmärkning och 1 lätt avvikande. Här presterade flickorna bättre på sekvensuppgifter vilket ledde till att de fick ett signifikant bättre medelvärde på totalt, 0,42 (sd 0,36) jämfört med pojkarnas 0,72 (sd 0,49). Ingen korrelation fanns mellan läppkraft och läppfunktion. Inga tillförlitliga statistiska beräkningar kunde göras för patientgruppen då antalet försökspersoner blev för litet. Två barn testades för denna grupp. Resultaten hamnade inom två standardavvikelser för testgruppens läppkraftvärden och var ej kraftigt avvikande från testgruppens funktionsvärden. Nyckelord: läppkraft, läppfunktion, normalvärden, könsskillnad Lip force and lip function in children 5:0-6:11 years old Abstract The need for evidence based practice in speech and language therapy creates a request for more studies about normative values. The main purpose of this study was to find normative values for lip force and lip function in children at the age of 5:0-6:11 years. The purpose was also to evaluate if there is a correlation between force and function, if there are differences between sexes, and also to compare the results with a group of patients at the same age with oral motor problems. The tests were performed on 71 children, 37 girls and 34 boys. Lip force was measured with a Bessman-type meter and lip function was evaluated by parts of the test STORM (STockholms ORalMotoriska bedömningsprotokoll) (Henningsson & McAllister, 2007). The mean value for lip force was 10,24 Newton (N) (sd 4,02 N) and there were no significant differences between the sexes. The test for lip function show age adequate discrepancies with a mean value at rating grade 0,56 (sd 0,45) with the grade 0 as without remarks and 1 as sligthly discrepant. The girls had a significantly better result than the boys at the sequent movement tasks. No correlation was found between lip force and lip function. The patients in the reference group, two children, were too few to make any reliable statistical estimations. Keywords: lip force, lip function, normative values, sex differences II

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND... 1 1.1 Inledning... 1 1.2 Normal utveckling läppfunktion... 1 1.3 Vad kan orsaka avvikelser i läpparnas funktion och/eller kraft hos barn?... 2 1.3.1 Exempel på bakomliggande orsaker till en oralmotorisk dysfunktion... 3 1.4 Oralmotorisk behandling... 3 1.5 Tidigare studier... 4 1.5.1 Läppkraft... 4 1.5.2 Läppfunktion... 6 1.6 Syfte och frågeställningar... 7 2 METOD OCH MATERIAL... 7 2.1 Försökspersoner... 7 2.1.1 Målgrupp... 7 2.1.2 Inklusions- och exklusionskriterier... 7 2.2 Material/Utrustning... 8 2.3 Pilotstudie... 9 2.4 Procedur... 9 2.4.1 Läppfunktion... 10 2.4.2 Läppkraft... 10 2.4.3 Hantering av insamlat material... 11 2.5 Databearbetning... 11 2.6 Forskningsetiska överväganden... 12 3 RESULTAT... 12 3.1 Försökspersoner... 12 3.1.1 Antal och utfall... 12 3.2 Läppkraft... 13 3.2.1 Läppkraft testgrupp... 13 3.2.2 Korrelation mellan läppkraftmätningarna... 14 3.2.3 Läppkraft patientgrupp... 14 3.3 Läppfunktion... 14 3.3.1 Läppfunktion testgrupp... 14 3.3.1.1 Uppgift 3:8 Truta med läpparna... 15 3.3.1.2 Uppgift 3: 10 Se glad ut med stängd mun... 15 3.3.1.3 Uppgift 3:11 Repetera o-i tyst flera gånger... 16 3.3.1.4 Uppgift 3:12 Säg o-i flera gånger... 16 3.3.1.5 Korrelation mellan läppfunktionsuppgifterna... 17 3.3.2 Läppfunktion patientgrupp... 17 3.4 Samband mellan läppkraft och läppfunktion hos testgruppen... 18 III

3.5 Jämförelser testgrupp patientgrupp... 18 3.5.1 Läppkraft... 18 3.5.2 Läppfunktion... 18 4 DISKUSSION... 19 4.1 Resultatdiskussion... 19 4.1.1 Läppkraft... 19 4.1.2 Läppfunktion... 20 4.1.3 Samband läppkraft-läppfunktion... 22 4.1.4 Patientgrupp resultat och jämförelse med testgrupp... 23 4.2 Metoddiskussion... 23 4.2.1 Försökspersoner/ Generaliserbarhet... 23 4.2.2 Testsituation... 24 4.2.3 Läppkraft... 24 4.2.4 Läppfunktion... 25 4.2.5 Klinisk tillämpning...26 4.3 Framtida studier... 26 5 SLUTSATSER... 27 6 TACK... 28 7 REFERENSER...28 8 BILAGOR... 31 Bilaga 1: Informationsbrev till förskolepersonal... 31 Bilaga 2: Informationsbrev till föräldrar/vårdnadshavare... 32 Bilaga 3: Tillståndsformulär... 33 Bilaga 4: Frågeformulär till föräldrar... 34 Bilaga 5: Testprotokoll... 36 IV

1 BAKGRUND 1.1 Inledning Barn med oralmotoriska svårigheter är en patientgrupp som kommer till logopeder för utredning och behandling. De oralmotoriska avvikelserna kan innebära svårigheter inom ett antal olika vardagliga situationer och kan utgöra ett betydande socialt handikapp. Olika delar av oralmotoriken kan vara påverkad. Ett exempel på svårigheter som en del barn har är nedsatt läppkraft och läppfunktion. Läpparna fyller en viktig funktion vid både matintag, tal, bettutveckling och för etablering av näsandning. Problem med läpparnas styrka eller rörlighet kan innebära svårigheter att till exempel hålla kvar mat i munnen och att kontrollera samt svälja maten (Chigira, Omoto, Mukai & Kaneko, 1994). Det kan även leda till besvär med att föra av mat från bestick och problem med dregling. Artikulationsproblem vid bilabiala språkljud och vokaler samt en fattig mimik är andra problem som kan uppstå till följd av svårigheter med läpparnas motorik. Studier har visat att det finns ett samband mellan läpptonus och laterala artikulationsfel (Qvarnström, Jaroma & Laine, 1993). Man har dessutom sett att det finns samband mellan ökad läppstyrka och förbättrad artikulation av alveolara tungspetsljud och minskad läspning (Bigenzahn, Fischman & Mayrhofer-Krammel, 1992). Att det finns ett samband mellan nedsatt läppfunktion och nedsatt förståelighet är ytterligare ett fynd (Sjögreen, Engvall, Ekström, Lohmander, Kiliaridis & Tulinius, 2007). 1.2 Normal utveckling läppfunktion Läppar, tunga, gom och ansiktsmuskler är strukturer som alla ingår i den oralmotoriska funktionen. Att dessa fungerar optimalt både när det gäller rörelseförmåga och känsel är en förutsättning för en god oralmotorik. Barnets oralmotorik utvecklas från fosterstadiet och upp till tolvårsåldern. Hur läppfunktionen utvecklas ses i tabell 1. Tabell 1. Normal läppfunktionsutveckling hos barn Ålder Fostermånad 3 Funktion Ansiktet har bildats och musklerna finns på plats. Fostret börjar suga på tummen och svälja fostervatten (Castillo Morales, Brondo & Haberstock, 1998, s.44). 0-1 mån Barnet har en ofullständig läppslutning (Arvedson & Brodsky, 2002, s.62). Tunga, läppar och käke arbetar tillsammans som en enhet (Carruth & Skinner, 2002). 2 mån Barnet har en förbättrad läppslutning. Använder sig av aktiva läpprörelser vid sugning (Arvedson & Brodsky, 2002, s.62). 4 mån Barnet separerar läpp- och tungrörelser. Kan truta med läpparna. Viljemässig kontroll av munnen (Ibid, s.63). 5 mån Barnet kan hålla bröstvårtan med balans och stabilitet (Ibid, s.64). 6 mån Barnet kan sluta läpparna en längre stund än tidigare. (Ibid, s.64). Kan producera bilabial artikulation (Iammatteo, Trombly & Luecke, 1990). 1

Forts. Ålder Forts. Funktion 7-9 mån Barnet koordinerar läpp-tung- och käkrörelser. Vid nio månaders ålder kan barnet stabilisera glaset med underläppen vid intag av dryck. Sluter läpparna runt muggkanten (Arvedson & Brodsky, 2002, s.65). Läppar och käkar är aktiva tillsammans under tuggning (Morris &, Klein, 2000, s.88). 10-12 mån Förbättrad koordination av läpp-tung- och käkrörelser. Barnet kan med lätthet sluta läpparna runt en sked och använder läpparna för att ta av mat från skeden (Arvedson & Brodsky, 2002, s.65). Vid tolv månaders ålder har barnet en större aktivitet i läpparna än vid nio månaders ålder men mat och saliv faller fortfarande ut ur munnen vid tuggning (Morris & Klein, 2000, s.88). 13-18 mån Vid 18 månaders ålder kan barnet tugga med stängda läppar och gör det ibland. Läpparna är slutna främst när munnen är full med mat och barnet inte vill att något ska ramla ut. Det är ofta mer effektivt för barnet att tugga med läpparna öppna. Mat och saliv kan fortfarande falla ur munnen vid tuggning, främst när maten innehåller mycket vätska eller när barnet har mat med olika konsistens i munnen (Morris & Klein, 2000, s.88). 19-24 mån Barnet sväljer med stängda läppar (Arvedson & Brodsky, 2002, s.66). Vid 24 månaders ålder tappar barnet inte ut mycket mat eller saliv vid tuggning. Kan tugga med stängda läppar men måste inte göra det för att hålla kvar mat i munnen (Morris & Klein, 2000, s.89). Några barn behärskar i den här åldern att suga med sugrör (Sjögreen & Klingberg, 2002). 2-3 år Barnet tuggar med stängda läppar och dricker ur en öppen mugg utan att spilla (Arvedson & Brodsky, 2002, s.66). 3-4 år Dregling är normalt hos små barn men daglig dregling hos barn efter 3-4 års ålder anses vara patologiskt och anses bero på oralmotorisk dysfunktion (Blasco & Allaire, 1992). Vid fyra års ålder är oralmotoriken väl utvecklad och barnet äter bra (Sjögreen & Klingberg, 2002). 4 år- Utveckling och förfining av den oralmotoriska och sensoriska förmågan fortsätter ända upp till tolvårsåldern (Norström & Sjöberg, 2003). 1.3 Vad kan orsaka avvikelser i läpparnas funktion och/eller kraft hos barn? Avvikande motorik, sensorik eller anatomi kan påverka läppfunktionen på ett negativt sätt. I de flesta fall handlar det inte om ett isolerat problem med läpparna utan stora delar av munnens motorik är förmodligen påverkad. Problemen kan vara medfödda eller förvärvade, men hos barn beror de ofta på en medfödd försening av utvecklingsprocesser, det vill säga en 2

utvecklingsförsening av oralmotoriken. Vid lindriga fall av svårigheter med den orala motoriken kan dessa förekomma utan ytterligare funktionshinder. När svårigheterna är större finns dock oftast en muskelsjukdom eller neurologisk diagnos i grunden (Sjögreen & Klingberg, 2002). De neurologiska diagnoserna innebär många gånger en avvikelse i muskeltonus och i styrning och kontroll av läpprörelser. Det kan också, som är fallet vid läpp- /käk-/gomspalt, handla om en felaktig anläggning av den orala muskulaturen/de orala strukturerna. 1.3.1 Exempel på bakomliggande orsaker till en oralmotorisk dysfunktion. Downs Syndrom Dregling är vanligt vid Downs syndrom på grund av en försämrad sväljningsfunktion och även munandning är frekvent förekommande (Carlstedt, 2005). Det är vanligt med en hypoton, utåtroterad underläpp som är mycket aktiv i jämförelse med överläppen som är tunn, smal och inte så rörlig. Även vid tal är underläppen mer aktiv än överläppen (Castillo Morales et al, 1998, s.59). Cerebral pares Gemensamt för de tre huvudtyperna av cerebral pares är ett dysartriskt tal och ofta munandning. Barnen dreglar ofta eftersom den spontana sväljmekanismen inte fungerar optimalt. Hos barn med spasticitet är överläppen vanligtvis kort med dålig kontraktionsförmåga i m orbicularis oris. Det har som följd att maten kan försvinna ut i munvinklarna. Vid dyskinesi är tonusväxlingstillstånd svåra hinder för normala, viljemässiga rörelser. Båda läpparna är hypotona när spasticiteten inte tar överhanden. Vid ataxi, balans- och samordningsrubbningar, präglas ofta musklerna av stark hypotoni. Efter en tugg- svälj- och sugutveckling med relativt små problem under de två första levnadsåren följer senare negativa förändringar. Överläppen är inaktiv (Prom, 1996; Otto, Aursnes, Fex, Lagergren & Stigmar, 1987, s.62-72). Anatomiskt hinder för luftpassage genom näsan Tonsillhypertrofi, hypertrof adenoid eller annat hinder för luftpassagen genom näsan orsakar munandning och kan ge en avvikande läppfunktion. En kronisk munandning leder till ändrad läpposition så att läpparna hålls öppna även i vila. Det leder även till hypotoni i den orofaciala muskulaturen. Särskilt påverkas läppar, tunga och buccinatormusklerna. Dessa avvikelser kan kvarstå en tid efter att hindret för luftpassagen åtgärdats (Valera, Trawitzki & Anelmo-Lima, 2006). 1.4 Oralmotorisk behandling Oralmotorisk behandling kan utföras i syfte att träna styrka, snabbhet, smidighet, rörelseomfång och precision i den aktuella muskulaturen. Syftet med träningen kan även vara att dämpa eller förhindra överkänslighet, att utveckla känseln och/eller öka medvetenheten. Oralmotoriska behandlingsmetoder kan delas upp i olika områden. Exempel på behandlingsmetoder är munlekar, mungymnastik, sensorimotorisk stimulering, intra-orala hjälpmedel, ätträning och artikulatorisk träning (Sjögreen & Klingberg, 2002; Dahl, Gullstrand, Jakobsen & Åstrand Rydberg, 2006). 3

Läppträning, bland annat med hjälp av munskärm, är i nuläget vanligt som behandling för barn i förskoleåldern med oralmotoriska svårigheter som rör läpparnas funktion. Uppskattningsvis delas drygt 200 prefabricerade munskärmar ut per år vid Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus (H. Johansson 2007). Träning med munskärm används för att stärka musklerna i läppar, kinder och svalg. Mål med träningen är att uppnå en förbättrad läppslutning, få en effektivare sväljning samt att minska dregling. Träningen kan ske genom aktiv motståndsövning där man ber barnet försöka hålla kvar munskärmen innanför läpparna samtidigt som någon drar den utåt genom att ta tag i ringen som sitter på munskärmen (Sjögreen & Klingberg, 2002). Träningen kan även utföras utan motstånd, där barnets enda uppgift är att hålla kvar munskärmen i munnen. Barnet ska då använda munskärmen en timme på dagen samt under natten. Munskärmen stimulerar till läppslut och ger träning av läpparnas uthållighet samtidigt som vanan att andas med näsan etableras. Det finns studier som visar att oralmotorisk behandling kan ge ett gott resultat men det finns många faktorer som inverkar på resultaten och behandlingsgrupperna kan vara mycket heterogena (Dahl, Gullstrand, Jakobsen & Åstrand Rydberg, 2006). I en studie där man undersökt patienter i åldrarna 3-30 år visade det sig att de som hade erhållit myofunktionell terapi fick signifikant förbättrad läppkraft (mättes med Force scale) och läppslutning (subjektiv klinisk utvärdering) efter behandlingen (Bigenzahn, Fischman & Mayrhofer-Krammel, 1992). I en studie av Thüer och Ingervall (1990) användes en dynamometer för att undersöka effekten av träning med munskärm. Munskärmen användes under natten och barnen tränade även under tio minuter på dagen genom att själva dra munskärmen utåt samtidigt som den hålls kvar i munnen. Resultaten visade att läppkraften ökade efter träning med munskärm men att effekten minskade efter att träningen avslutats. I en annan studie användes en annan kraftmätare för att utvärdera en behandlingsmetod med syftet att träna läppkraft hos patienter i åldern fem år och uppåt (Satomi, 2001). Här mättes och tränades läppkraften med hjälp av en knapp som skulle hållas kvar mellan läpparna samtidigt som den drogs utåt med hjälp av ett mätverktyg fäst i ett snöre. Resultaten visade att läppkraften ökade och nådde sin maximala nivå ca 6,5 månader efter att träningen påbörjades. Därefter sjönk nivån trots att träningen fortsatte. Forskning för evidensbaserad oralmotorisk behandling efterfrågas inom områdena barnhabilitering och logopedi. 1.5 Tidigare studier 1.5.1 Läppkraft Läppkraft har tidigare undersökts, oftast inom området ortodonti, men på senare år har intresset för att mäta läppkraft även väckts inom logopedi. Läppkraft mäts idag i Sverige bland annat vid Mun-H-Center i Göteborgsregionen och vid Tal & Svälj Center i Hudiksvall. Det finns få studier som har tagit fram normaldata gällande läppkraft. I en studie av Fogel (1984) har normaldata tagits fram men här undersöktes inte barn i åldern 5:0-6:11 som specifik grupp. Försökspersonerna indelades i åldersintervall på 15 år och därför ingick de yngsta barnen i gruppen med försökspersoner som var under 15 år gamla. Resultaten som erhölls var att medelvärdet för läppkraften hos pojkarna var cirka 218 gram och hos flickorna cirka 187 gram. 4

Olika mätmetoder har använts för mätning av läppkraft men många med samma princip som innebär att man mäter läpparnas förmåga att hålla kvar ett föremål som hålls innanför och/eller mellan läpparna. En sådan metod som har använts i flera tidigare studier är mätning av den maximala styrkan i m. orbicularis oris med en så kallad pommeter (Peri-Oral-Muscle- Meter) (Fogel,1984; Thüer & Ingervall,1990). Den består av en mundel som är fäst vid en dynamometer och mäter den maximala kraften (i gram) med vilken läpparna kan hålla kvar mundelen i greppet mellan över- och underläppen. Försökspersonen uppmanas att hålla fast mundelen med läpparna och pommetern dras sedan gradvis utåt. Denna mätmetod har bland annat använts för att utvärdera oralmotorisk behandling. Som nämnts ovan undersökte Satomi (2001) förhållandet mellan läppkraft och läppslutning och utvärderade behandling genom att använda en kraftmätare för mätning av läppkraften. Kraftmätaren fästes vid en knapp som försökspersonen fick hålla kvar i munnen med hjälp av läpparna medan den drogs utåt. Resultaten registrerades i kg. Försökspersonerna var patienter som kom för ortodontisk behandling. Gruppen som tränade med denna metod bestod av 91 patienter medan kontrollgruppen bestod av 100 patienter som inte erhöll träning. Medelåldern för båda grupperna var 11:2 år. Före behandlingen var medianen för läppkraften hos behandlingsgruppen 0,78 kg med en standardavvikelse på 0,26 kg. Läppkraften ökade sedan och nådde det maximala värdet på 1,59 kg med en standardavvikelse på 0,43 kg efter ca 6,5 månaders träning. Hos kontrollgruppen var medianen för läppkraften 0,81 kg med en standardavvikelse på 0,33 kg. I en studie av Sjögreen, Engvall, Ekström, Lohmander, Kiliaridis och Tulinius (2007) undersöktes oral dysfunktion hos barn och ungdomar i åldern 2:6 21:5 år med dystrofia myotonica. Instrumentet LF100 tillverkat av Detektor AB i Göteborg användes för att mäta läppkraften. En prefabricerad munskärm fästes via ett snöre vid ett handtag som var ihopkopplad med instrumentet. Munskärmen placerades innanför läpparna och patienten uppmanades att försöka att hålla kvar skärmen innanför läpparna medan försöksledaren drog i handtaget. Instrumentet sparade det högsta värdet (i Newton) som mättes under tio sekunder. Det bästa av tre värden som erhölls användes för att ange patientens maximala läppkraft. Det var svårt för vissa av patienterna, speciellt för de yngsta, att samarbeta vid mätningen. Därför baserades resultaten på 39 patienter i åldrarna 5:8-21:5 år (medianålder 14:8 år) och deras matchade kontrollgrupp. En signifikant skillnad sågs mellan grupperna i läppkraft då medelvärdet för patientgruppen var 7 N med en standardavvikelse på 3,5 N medan medelvärdet för kontrollgruppen var 21 N med en standardavvikelse på 7,8 N. I en annan studie där samma mätinstrument användes utreddes om det fanns något samband mellan läppkraft och sväljförmåga. I studien ingick förutom en strokepatientgrupp med 29 patienter även en kontrollgrupp med 45 vuxna med en fungerande sväljförmåga. Medianvärdet för läppkraften hos kontrollgruppen var 25 N (Hägg & Olgarsson, 2006). Eklund och Eklund (2007) tog i sin studie fram normaldata för läppkraft hos friska vuxna mellan 18-65 år och hade två jämförelsegrupper bestående av personer med Parkinsons sjukdom samt yrkesmusiker som spelade blåsinstrument. Mätningarna gjordes med en nyutvecklad analog läppkraftmätare kopplad till en munskärm. Resultaten visade att medelvärdet för vuxna var 14,2 N med en standardavvikelse på 9,7 N och att spridningen var mycket stor (1-41 N). I andra studier har man istället mätt läpparnas slutningsstyrka. I en studie gjordes denna mätning vid matning med hjälp av en sensor placerad i en sked (Chigira et al, 1994). I en stor undersökning av Noro, Hosokawa, Takahashi, Akihiro, Hosokawa, Makiishi och Hirai (2002) mättes läppslutningsstyrkan med apparaten Lip de CUM, COSMO hos totalt 4103 5

försökspersoner, varav 195 stycken var i åldrarna 5-6 år. Man fann i denna studie att läppslutningsstyrkan är fullt utvecklad vid 18-20 års ålder hos både män och kvinnor. Resultaten visade även att läppslutningsstyrkan var i snitt 3-4 N högre hos friska försökspersoner än hos en blandad grupp med personer med oralmotorisk dysfunktion. Det här gällde i alla åldersintervall, både hos män och hos kvinnor. 1.5.2 Läppfunktion Tidigare studier av läppfunktion hos barn har gjorts bland annat för att utforma och normera olika oralmotoriska test. Robbins och Klee (1987) studerade normalspråkiga barns orofaryngeala motoriska färdighet och orala struktur i syfte att konstruera ett bedömningsmaterial med normvärden. De undersökte 90 barn i åldern 2:6-6:11 år. Endast en summering av resultaten från de 86 testuppgifterna redovisades och därför är det inte möjligt att se hur barnen presterade på enskilda uppgifter. Hartstein och Heinonen (1995) undersökte oralmotorisk funktion hos 48 normalspråkiga barn i åldrarna 4:0-5:5 år i syfte att utveckla en bedömningsmall. Tre uppgifter testade läpparnas funktion: runda läpparna, blåsa upp kinderna och visa framtänderna ihopbitna kant i kant. De fann att barnen i deras studie i stor utsträckning klarade att utföra dessa uppgifter men att 15 procent av barnen hade kompensatoriska rörelser vid rundning av läpparna. I de två övriga läppfunktionsuppgifterna hade enstaka barn kompensatoriska rörelser. Ingen statistisk signifikant könsskillnad fanns för läppfunktionsuppgifterna. Gustavsson och Harnemo (2001) utprovade och samlade in normaldata för HS/DS-testets läpp- och tungmotorikdelar på 25 barn i åldern 6:0-6:11 år. Resultaten visade att barnen inte hade en fullständigt utvecklad oralmotorik i den mening att de kunde utföra alla uppgifter utan anmärkning. De fann bland annat en tendens till trevande rörelser, i hög grad förekommande lätta medrörelser samt lätt orytmik Det fanns inga signifikanta skillnader mellan pojkarnas och flickornas prestationer på uppgifterna. HS/DS-testet har nu omarbetats av Henningsson och McAllister (2007) till en ny version, STORM (STockholms ORalMotoriska Bedömningsprotokoll). Ingen ytterligare normeringsstudie har gjorts för denna version. I ORIS-studien av Holmberg och Bergström (1996) deltog 140 barn i åldrarna 3:0-6:11 år. Av dessa var 80 barn i åldern 5:0-6:11 år. Elva uppgifter som testade läpparnas funktion ingick i studien som även innehöll andra oralmotoriska uppgifter. Även här syntes åldersadekvata avvikelser i form av till exempel medrörelser. Man fann också tendens till mindre tydlig protrusion av läpparna vid trutning och svårighet att få till sekvensrörelser Nelli-testet av Holmberg och Sahlén (2000) innefattar en munmotorisk del med 11 uppgifter. Av dessa är det tre som testar läppfunktion: smacka med läpparna, blås upp kinderna och le och puta växelvis. Författarna har låtit 21-32 normalspråkiga förskolebarn i åldrarna 4:6-6:5 år utföra en del av uppgifterna. Dessutom har en del uppgifter normerats i ett examensarbete av Ormelius och Wåhlberg (1984), som undersökte 33 normalspråkiga barn i åldern 5:3-7:1 år. Resultaten från undersökningarna av ovan nämnda författare visade att samtliga barn klarade att utföra de tre läppfunktionsuppgifterna som ingår i Nelli. 6

1.6 Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att försöka ta fram normaldata för läppkraft och läppfunktion hos barn i åldern 5:0-6:11 år. Med den information som normaldata ger skulle möjligheten finnas att ta reda på om ett barn har sänkt läppkraft och/eller läppfunktion i jämförelse med jämnåriga. Det kan även bidra till en objektiv mätmetod för att utvärdera behandlingsinsatser. De sekundära frågeställningarna var: Korrelerar resultaten för läppkraft och läppfunktion Med andra ord; kan ett uppmätt läppkraftvärde säga något om barnets läppfunktion? Skiljer sig pojkars och flickors resultat åt? Skiljer sig resultaten åt mellan gruppen med ej avvikande oral motorik och en patientgrupp med konstaterade oralmotoriska svårigheter? 2 METOD OCH MATERIAL 2.1 Försökspersoner 2.1.1 Målgrupp Målet var att göra mätningarna på en grupp bestående av 100 barn, varav hälften pojkar, hälften flickor i åldrarna 5:0-6:11 år med ej avvikande oralmotorik. Gruppen rekryterades genom att försöksledarna via telefon kontaktade förskolor i ett flertal delar av Stockholmsområdet, såväl centrala delar som förorter. Intresserade förskolor tillsändes informationsbrev till personal och föräldrar, samt föräldraenkäter och tillståndsformulär för informerat samtycke, se bilagor 1-4. Brev skickades ut till föräldrar till 210 barn på 14 förskolor och skolor. Några barn som fick tillstånd till medverkan var vid undersökningstillfället sjuka och föll därför bort från studien 1. Två barn avböjde vid testtillfället helt till deltagande. 73 barn fick tillstånd från föräldrarna och testades. Av de 73 barnen uteslöts data från två stycken ur studien då dessa angavs gå regelbundet hos logoped eller vid testtillfället uppvisade uppenbart avvikande oralmotorik (se exklusionskriterier nedan). Slutligen kom 71 barn att ingå i testgruppen. En patientgrupp rekryterades bland barn i de aktuella åldrarna som besökte munmotorisk specialistavdelning på en logopedmottagning på grund av oralmotoriska svårigheter. De barn som valdes ut till patientgruppen var barn som var aktuella för träning med munskärm. Barnen kunde vara tilltänkta för träning för första gången såväl som för fortsatt träning efter tidigare genomgånget program med munskärm. Två barn deltog i denna grupp. 2.1.2 Inklusions- och exklusionskriterier Insamling av bakgrundsinformation om barnen i testgruppen skedde genom föräldraenkät. De olika frågorna i enkäten användes för att få en helhetsbild av föräldrarnas uppfattning om barnets oralmotorik. Enkäten tillsammans med iakttagelser vid testtillfället gav information om faktorer som eventuellt skulle kunna påverka resultatet och användes för att identifiera de barn som uppfyllde inklusionskriterierna. 1 Exakt antal barn anges ej här eftersom dessa enkäter ej samlades in eller bokfördes. 7

Inklusionskriterier för testgrupp: Barnet skulle: vid testtillfället vara fyllda fem, men ej ännu sju, år ha samtliga vårdnadshavares informerade samtycke till barnets deltagande i studien Exklusionskriterier för testgrupp: Barnet fick inte: ha gått i behandling hos logoped/talpedagog 2 vid testtillfället visa tecken på en uppenbart avvikande oral motorik (till exempel förekomst av dregling och/eller frånvaro av läppslutning i vila) Inklusionskriterier för patientgrupp: Barnet skulle: vid testtillfället vara fyllda fem, men ej ännu sju, år vara aktuellt för träning med munskärm (gällde både fortsatt träning och förstagångsträning) på logopedklinikens munmotoriska specialistavdelning vid ett universitetssjukhus ha samtliga vårdnadshavares informerade samtycke till barnets deltagande i studien 2.2 Material/Utrustning Undersökning av läppfunktion gjordes med fyra av sex uppgifter ur STORM (STockholms ORalMotoriska Bedömningsprotokoll) del 3, Läppar, se tabell 2. (Henningsson & McAllister, 2007). Detta test är en omarbetning av HS/DS-testet, ett oralmotoriskt test utvecklat av logopeder och tandläkare på Huddinge universitetssjukhus och Danderyds sjukhus. Uppgifterna som valdes ansågs lämpliga då de ingår i den kortversion av testet som vanligen används i klinisk verksamhet när endast talet är påverkat och anatomin är normal. Tabell 2. Uppgifter, instruktioner och involverade muskler vid test av läpparnas funktion, ur STORM del 3, Läppar (Henningsson & McAllister, 2007). Uppgift Instruktion Aktiva muskler 3:8 Truta med läpparna M. orbicularis oris 3:10 Se glad ut med stängd mun M. levator anguli oris & m. risorius & m. zygomaticus major + minor 3:11 Härma mig (visa tyst o-i 5 ggr) Gör så många gånger 3:12 Säg som jag/säg efter mig (säg o-i 5 ggr) Säg så många gånger M. orbicularis oris, M. levator anguli oris & m. risorius & m. zygomaticus major + minor M. orbicularis oris, M. levator anguli oris & m. risorius & m. zygomaticus major + minor Mätningarna av läppkraft utfördes med en mätare av Bessmantyp. Mätaren, en konstruktion med en ombyggd dynamometer, är en prototyp för mätdatainsamling. Denna har utvecklats och egentillverkats på DS Innovation (DSI) på Medicinteknisk avdelning (MTA) i samråd med Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus. Mätaren användes kopplad i 2 Ett flertal av barnen i studien går/ har gått i behandling hos logoped för uttalsproblem av /r/ och /sj/. Då svårigheter med dessa talljud i stor utsträckning kan anses åldersadekvata ansågs detta inte vara skäl för exkludering från studien. 8

yttre ringen till en prefabricerad munskärm i hårdplast av modell OS1 från DAB Ortodonti AB, se bild 1 och 2. En riskanalys gjordes i samband med studiens inledande. Risken för felmätning minimerades genom att precisionen hos mätaren verifierades mot en kalibrerad dynamometer på MTA. Denna verifiering upprepades med godkänt resultat efter halva testperioden. Risken för smittspridning via utrustning mellan försökspersoner minimerades genom att rekommendationer från hygiensköterska följdes. Övriga risker bedömdes vara försumbara. Bild 1 och 2. Munskärmen och hur den sitter i munnen. Källa: Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken Danderyds sjukhus 2.3 Pilotstudie En pilotstudie på 5 flickor och 3 pojkar i det aktuella åldersintervallet genomfördes för att säkerställa testningsförfarandets olika moment. Resultaten vid pilotstudien gjorde att kraftmätarens skala ändrades från värdena 0-50 Newton (som anses lämpligt vid testning av vuxna) till 0-20 Newton. Detta för att kunna ge mer detaljerade resultat. Något som också visade sig vid pilotstudien var att resultaten blev tydligt avvikande uppåt om barnet sög fast skärmen i munnen jämfört med om barnet enbart knep ihop läpparna. Test gjordes för att se om ett hål borrat i munskärmen kunde avhjälpa dessa effekter. Detta visade sig dock ej ha någon inverkan. Fem läppkraftmätningar gjordes på varje barn, de två första i övningssyfte och ytterligare tre gjordes sedan för insamlande av data. Ingen uttröttningseffekt sågs vid detta tillvägagångssätt. 2.4 Procedur Testningar av barnen i testgruppen utfördes av försöksledarna, denna uppsats författare, ute på förskolorna och skolorna. Testningen av patientgruppen genomfördes av behandlande logoped på plats på logopedklinikens munmotoriska specialistavdelning vid ett universitetssjukhus. Barnen träffade försöksledarna antingen ensamma eller vid önskemål med en kompis eller personal som sällskap. Försöksledare 1 höll i själva undersökningen medan försöksledare 2 förde protokoll (se bilaga 5), videofilmade funktionsdelen och bedömde faktorer som eventuell förekomst av dregling och munandning. Rollerna som ledare 1 och 2 byttes mellan varje förskola. Barnen instruerades att under hela testproceduren sitta upprätt och stadigt, om möjligt med stöd för fötterna. Händerna hölls i knäet eller under stolsitsen. 9

2.4.1 Läppfunktion Testningen inleddes med funktionsdelen; de aktuella uppgifterna ur STORM. Dessa instruerades muntligen och med försöksledaren (försöksledare 1) själv som modell. Varje deluppgift utfördes en gång. Vid testtillfället med testgruppen gjordes även en kvalitativ bedömning av eventuell frånvaro av läppslutning i vila samt, vid förekomst, grad av dregling enligt Blascos graderingsskala för dregling (Blasco, Allaire, 1992). Dessa bedömningar gjordes av försöksledare 2 för att upptäcka och senare exkludera data från barn som vid testtillfället visade uppenbara tecken på oralmotoriska avvikelser (se exklusionskriterier ovan). Notering kring denna kvalitativa bedömning gjordes endast i de fall där sådana avvikelser förekom. Försökspersonerna filmades under funktionsdelen för att säkra bedömarreliabiliteten. Bedömningen av videomaterialet gjordes i efterhand av försöksledarna i konsensus. Utförandet av uppgifterna bedömdes enligt den femgradiga skalan ur STORM, se tabell 3. Bedömningsskalans avvikelser utgår från en vuxens prestation. Något som noteras som en avvikelse enligt denna skala kan därför vara en adekvat prestation för åldern. För ökad bedömarreliabilitet hos försöksledarna skedde innan undersökningens start träning av bedömning av läppmotorik tillsammans med vana bedömare, tre logopeder på den oralmotoriska logopedmottagningen vid ett universitetssjukhus. Tabell 3. Fem-gradig bedömningsskala ur STORM för skattning av läppfunktion. STORM Fem-gradig bedömningsskala 0 Utan anmärkning: Rörelsens målposition/-er nås direkt utan medrörelser. Uppgifter som testar diadochokinesi utförs snabbt och rytmiskt. 1 Lätt avvikande: Rörelsen är trevande och/eller lätt avvikande från målet, men åt rätt håll, och/eller lätta medrörelser förekommer. Uppgifter som testar diadochokinesi tillåts utföras något långsamt och/eller något orytmiskt. 2 Måttligt avvikande: Rörelsen är trevande och/eller måttligt avvikande från målet och/eller måttliga medrörelser förekommer. Uppgifter som testar diadochokinesi tillåts utföras långsamt och/eller orytmiskt. 3 Kraftigt avvikande: Rörelsen är mycket trevande och/eller mycket avvikande från målet och/eller utförs med mycket (d v s många och/eller kraftiga) medrörelser. Ett försök till att göra rörelsen utförs, men det blir ett resultat som t ex involverar en mängd andra muskelgrupper. Uppgifter som testar diadochokinesi utförs mycket långsamt och/eller mycket orytmiskt. 4 Funktionen saknas 2.4.2 Läppkraft Efter funktionstestet mättes försökspersonernas läppkraft. Munskärmen som kopplats till läppkraftmätaren placerades i försökspersonens mun, innanför läpparna, se bild 3. Vid testning uppmanades försökspersonen att hålla käkarna slutna. Läppkraftmätaren drogs långsamt och i jämnt tempo rakt utåt medan försökspersonen instruerades att hålla kvar skärmen med hjälp av läpparna så länge som möjligt. Instruktionen som gavs var följande: Jag kommer att räkna till tre och sedan drar jag utåt så får du hålla emot så länge/allt du orkar tills skärmen ploppar ur munnen. Testledaren demonstrerade sedan hur läpparna skulle 10

knipas samman. Om barnen tenderade att följa med i rörelsen med huvud och kropp gav testledaren stöd med sin hand mot försökspersonens panna för stabilisering. Om barnet tydligt sög fast munskärmen uppmanades barnet att försöka tänka på att bara hålla emot med läpparna och inte suga. Bild 3. Användning av läppkraftmätaren. Maximalt uppnått motstånd innan skärmen släpptes ur munnen av försökspersonen visades i Newton på mätarens gradskala. Två övningsdragningar gjordes för att försökspersonen skulle lära sig testförfarandet. Sedan gjordes tre mätningar utifrån vilka data för senare beräkningar togs ut. Mellan varje dragning gjordes en i snitt cirka 15 sekunder lång paus, längre om barnet uttryckte behov av detta. Två + tre mätningar ansågs vara ett lämpligt antal i denna studie, för att först säkerställa att barnet förstått principen för testet genom övning och sedan för att få tillräckligt antal mätningar för senare statistisk beräkning. 2.4.3 Hantering av insamlat material Enkäter, protokoll och videoupptagning avidentifierades och kodades för att senare kunna kopplas samman. Testresultaten registrerades tillsammans med kodnumren i datafiler för vidare analys av resultaten. Kodlistor, videoband och övrigt råmaterial förvarades i låst skåp på Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Kodlista och inspelningar av de barn där föräldrarna inte givit sitt medgivande till att de används i undervisningssyfte, destruerades efter projektets slutförande. Vårdnadshavare upplystes vid information och samtycke om hantering av inspelat material och personuppgifter. 2.5 Databearbetning Statistisk bearbetning gjordes i SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0 for Windows). Beskrivande statistik normalfördelning, medelvärden och standardavvikelser togs fram. Samband mellan mätningarna i läppkraftdelen beräknades med Pearson s produktmomentkorrelationsanalys då dessa data var på kvotskalenivå. Samband mellan mätningarna av läppfunktion beräknades med Spearman s rangkorrelationsanalys eftersom dessa data var på ordinalskalenivå. Samband mellan läppkraft och läppfunktion beräknades med Spearman s rangkorrelationsanalys. Gruppjämförelser gjordes med T-test respektive Mann Whitney U-test beroende på skalnivå. 11

2.6 Forskningsetiska överväganden Den utrustning och det tillvägagångssätt som användes vid undersökningen är av det slag som används i det dagliga arbetet på logopedmottagningar. Av klinisk erfarenhet förväntades inget obehag för deltagande försökspersoner. Samtliga vårdnadshavare måste ge sitt informerade samtycke till barnets deltagande i studien. Barnet kunde även när som helst själv välja att avbryta sitt deltagande. En ansökan om etisk prövning godkändes 2007-02-07 av Regionala Etikprövningsnämnden i Stockholm, diarienummer: 2006/1533-31/3. 3 RESULTAT 3.1 Försökspersoner 3.1.1 Antal och utfall Av de 71 barnen i testgruppen fullföljde 62 stycken i åldersintervallet 5:0-6:11 år hela undersökningen, se tabell 4. Majoriteten av barnen (53 stycken) hade ännu inte fyllt sex år vid testtillfället. Tre barn ville ej göra kraftmätningen alls utan medverkade enbart i funktionsdelen, STORM del 3, Läppar. Fem barn valde att avbryta krafttestningen efter påbörjad mätning, och dessa noterades endast för läppfunktion. För ett av barnen raderades av misstag videoupptagningen av funktionstestet, vilket gjorde att enbart kraftmätningen kunde noteras. I patientgruppen deltog två barn med målsmans/målsmäns informerade samtycke. Inget av dessa barn hade något tilläggshandikapp. Båda barnen deltog i samtliga testdelar. Uppdelning på kön redovisas av anonymitetsskäl ej för denna grupp. Tabell 4. Deltagare i studiens testgrupp och patientgrupp. Fördelning på deltagande vid respektive deltest och för testgruppen även fördelning på kön. Medelålder inom grupperna. Medelålder (åå:mm) Antal fp totalt funktionsdel + kraftdel Enbart funktionsdel Enbart kraftdel Testgrupp 5:9 71 62 8 1 Flickor 5:8 37 30 6 1 Pojkar 5:9 34 32 2 0 Patientgrupp 5:9 2 2 - - 12

3.2 Läppkraft 3.2.1 Läppkraft testgrupp Läppkraftvärdet för varje barn baserades på det aritmetiska medelvärdet av de tre läppkraftmätningarna. Tabell 5 visar att medelkraftvärde beräknat för hela gruppen var 10,24 Newton med en standardavvikelse på 4,02 N. Variansen var 16,16 N och variationsvidden 17,33 N. Flickorna hade högre medelkraftvärde, samtidigt som även spridningen på resultaten var större än hos pojkarna. Tabell 5. Resultat läppkraftmätningar. Medelkraftvärde, standardavvikelse, minimala (Min) och maximala (Max) individuella medelvärden för läppkraft i Newton, hos testgruppen som helhet samt uppdelat på kön. n = antal fp, sd=standardavvikelse n Medelkraftvärde sd Min Max Flickor 31 10,75 4,74 2,17 19,50 Pojkar 32 9,74 3,18 3,83 15,67 Hela gruppen 63 10,24 4,02 2,17 19,50 I ett histogram över testgruppens kraftvärden, figur 1, ser man tendens till möjlig bimodalitet i normalfördelningen. Här finns två toppar, en vid 8-9 Newton som uppnåtts av 11 försökspersoner och en vid 14-15 Newton som uppnåtts av sex försökspersoner. Figur 1. Histogram över testgruppens resultat vid läppkraftmätning. Försökspersonernas medelvärden i Newton. Ett oberoende t-test gjordes för att se om skillnaden mellan pojk- och flickgruppens medelkraftvärden var signifikant. Resultatet av t-testen visade att skillnaden ej var signifikant (p= 0.33). 13

3.2.2 Korrelation mellan läppkraftmätningarna Pearsons produktmomentkorrelation visade, som illustreras i tabell 6, att alla tre läppkraftmätningar (Mät 1, 2 och 3) korrelerade med varandra på p < 0,01 nivå. Tabell 6. Pearsons produktmomentkorrelation för de tre läppkraftmätningarna, n = 63 Mät1 Mät2 Mät3 Mät1 Pearson Correlation 1,629(**),678(**) Sig. (2-tailed),000,000 Mät2 Pearson Correlation,629(**) 1,734(**) Sig. (2-tailed),000,000 Mät3 Pearson Correlation,678(**),734(**) 1 Sig. (2-tailed),000,000 ** Korrelationen är signifikant på 0.01 nivån (2-tailed). Skillnaden mellan det högsta och lägsta resultatet för varje enskilt barn vid de tre läppkraftmätningarna beräknades. Medelvärdet för skillnaden hos testgruppen var 3,76 N med en standardavvikelse på 3,03 N. Den minsta skillnaden mellan högsta och lägsta mätvärde hos ett barn var 0,25 N och den största 11,00 N. 3.2.3 Läppkraft patientgrupp Barnen i patientgruppen hade läppkraftvärdena 7,50 N respektive 16,00 N. Läppkraftvärdet för varje barn baserades på det aritmetiska medelvärdet av de tre läppkraftmätningarna. Skillnaden mellan högsta och lägsta värde hos varje barn var 5,25 N respektive 2 N. 3.3 Läppfunktion 3.3.1 Läppfunktion testgrupp Medelvärden för resultaten på de olika uppgifterna i funktionsdelen ses i tabell 7. Den uppgift som hade högst medelvärde för hela gruppen var 3:11 (repetera o-i tyst flera gånger) med ett medelvärde på 0,94 och en standardavvikelse på 0,90. Lägst medelvärde hade uppgift 3:10 (se glad ut med stängd mun) med medelvärdet 0,33 och standardavvikelsen 0,47. Det sammantagna medelvärdet för samtliga läppfunktionsuppgifter var för pojkar 0,72 med standardavvikelsen 0,49 och för flickor 0,42 med standardavvikelsen 0,36. Tabell 7. Medelvärden för läppfunktionsresultaten, uppgifterna från STORM läppfunktionstest gällande testgrupp. Standardavvikelser visas inom parentes. Bedömningsskala: 0=utan anmärkning, 1=lätt avvikande, 2=måttligt avvikande, 3= kraftigt avvikande, 4=funktionen saknas n 3:8 Truta med läpparna 3:10 Se glad ut med stäng mun 3:11 Repetera o-i tyst flera gånger 3:12 Säg o-i flera gånger Medelvärde samtliga uppgifter Flickor 36 0,56 (0,69) 0,22 (0,42) 0,67 (0,72) 0,22 (0,59) 0,42 (0,36) Pojkar 34 0,62 (0,89) 0,44 (0,50) 1,24 (0,99) 0,59 (0,66) 0,72 (0,49) Hela gruppen 70 0,59 (0,79) 0,33 (0,47) 0,94 (0,90) 0,40 (0,65) 0,56 (0,45) 14

Mann-Whitney U-Test visade en signifikant skillnad mellan flickor och pojkar i resultaten på uppgift 3:11 (repetera o-i tyst flera gånger) (p =.014) och i resultaten på uppgift 3:12 (säg o-i flera gånger) (p =.004). Flickorna presterade bättre än pojkarna på dessa uppgifter. I de övriga uppgifterna fanns ingen signifikant skillnad mellan könen. Det fanns en signifikant skillnad mellan pojkar och flickor i det sammantagna medelvärdet för samtliga uppgifter (p=.006). Flickorna presterade signifikant bättre. 3.3.1.1 Uppgift 3:8 Truta med läpparna Frekvens (i procent) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 Bedömning Flickor Pojkar Figur 2. Resultat av läppfunktionsprövning, uppgift 3:8 (truta med läpparna). n = 70, 36 flickor och 34 pojkar Bedömningsskala: 0=utan anmärkning, 1=lätt avvikande, 2=måttligt avvikande, 3= kraftigt avvikande, 4=funktionen saknas Figur 2 visar resultatfördelningen på uppgift 3:8 (truta med läpparna). Uppgiften utfördes utan anmärkning av 57% av barnen (40/70 barn), dvs. enligt skalsteg 0 på bedömningsskalan och 30% (21/70 barn) utförde uppgiften lätt avvikande, enligt skalsteg 1. Tio procent (7/70 barn) utförde uppgiften måttligt avvikande, enligt skalsteg 2, och 3% av barnen (2/70 barn) utförde uppgiften kraftigt avvikande, enligt skalsteg 3. 3.3.1.2 Uppgift 3: 10 Se glad ut med stängd mun Frekvens (i procent) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 Bedömning Flickor Pojkar Figur 3. Resultat på läppfunktionsprövning, uppgift 3:10 (se glad ut med stängd mun) n = 70, 36 flickor och 34 pojkar Bedömningsskala: 0=utan anmärkning, 1=lätt avvikande, 2=måttligt avvikande, 3= kraftigt avvikande, 4=funktionen saknas 15

Figur 3 visar resultatfördelningen på uppgift 3:10 (se glad ut med stängd mun). Uppgiften utfördes utan anmärkning av 67% av barnen (47/70 barn), dvs. enligt skalsteg 0 medan 33% (23/70 barn) utförde uppgiften lätt avvikande, enligt skalsteg 1 på bedömningsskalan. 3.3.1.3 Uppgift 3:11 Repetera o-i tyst flera gånger Frekvens (i procent) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 Bedömning Flickor Pojkar Figur 4. Resultat för läppfunktionsprövning, uppgift 3:11 (repetera o-i tyst flera gånger) n = 70, 36 flickor och 34 pojkar Bedömningsskala: 0=utan anmärkning, 1=lätt avvikande, 2=måttligt avvikande, 3= kraftigt avvikande, 4=funktionen saknas Figur 4 visar resultatfördelningen på uppgift 3:11 (repetera o-i tyst flera gånger). Uppgiften utfördes av 37% av barnen (26/70 barn) utan anmärkning, dvs. enligt skalsteg 0 på bedömningsskalan. Lätt avvikande, enligt skalsteg 1, var utförandet hos 37% (26/70 barn). Uppgiften utfördes måttligt avvikande, enligt skalsteg 2 av 20% (14/70 barn), och 6% av barnen (4/70 barn) utförde uppgiften kraftigt avvikande, enligt skalsteg 3. 3.3.1.4 Uppgift 3:12 Säg o-i flera gånger Frekvens (i procent) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 Bedömning Flickor Pojkar Figur 5. Resultat för läppfunktionsprövning, uppgift 3:12 (säg o-i flera gånger) n = 70, 36 flickor och 34 pojkar Bedömningsskala: 0=utan anmärkning, 1=lätt avvikande, 2=måttligt avvikande, 3= kraftigt avvikande, 4=funktionen saknas 16

Figur 5 visar resultatfördelningen på uppgift 3:12 (säg o-i flera gånger). Uppgiften utfördes utan anmärkning av 67% av barnen (47/70 barn), dvs. enligt skalsteg 0 och 27% (19/70 barn) utförde uppgiften lätt avvikande, enligt skalsteg 1. Uppgiften utfördes måttligt avvikande, enligt skalsteg 2 av 4,5% (3/70 barn), och 1,5% av barnen (1/70 barn) utförde uppgiften kraftigt avvikande, enligt skalsteg 3 på bedömningsskalan. 3.3.1.5 Korrelation mellan läppfunktionsuppgifterna Tabell 8. Spearman s rangkorrelation, r rho, mellan läppfunktionsuppgifterna ur STORM: 3:8- truta med läpparna, 3:10 -se glad ut med stängd mun, 3:11 -repetera o-i tyst flera gånger, 3:12 -säg o-i flera gånger. n: 70, 36 flickor och 34 pojkar 3:8 Truta med läpparna 3:10 Se glad ut med stängd mun 3:11 Repetera o-i tyst flera gånger 3:12 Säg o-i flera gånger 3:8 Truta med läpparna 3:10 Se glad ut med stängd mun 3:11 Repetera o-i tyst flera gånger 3:12 Säg o-i flera gånger r rho= p= r rho= p= r rho= p= r rho= p=,007,955,139,250 -,033,787,007,955,302(*),011,160,186,139,250,302(*),011,471(***),000 -,033,787,160,186,471(***),000 * Korrelationen är signifikant på 0.05 nivån (2-tailed). *** Korrelationen är signifikant på 0.001 nivån (2-tailed). Spearman s rangkorrelation beräknades mellan de olika läppfunktionsuppgifterna, se tabell 8. Det fanns en signifikant korrelation mellan uppgifterna 3:11 (repetera o-i tyst flera gånger) och 3:12 (säg o-i flera gånger) (r rho=0.471 p<.001) samt mellan uppgifterna 3:10 (se glad ut med munnen stängd) och 3:11 (repetera o-i tyst flera gånger) (r rho=0.302 p=.011). Mellan övriga uppgifter fanns inget signifikant samband. 3.3.2 Läppfunktion patientgrupp Skattningen av läppfunktionen för patientgruppen varierade mellan utan anmärkning och måttligt avvikande vilket visas i tabell 9. Den ena patienten hade ett måttligt avvikande utförande på de tre första uppgifterna, 3:8, 3:10 och 3:11 och lätt avvikande på den fjärde uppgiften, 3:12. Den andra patienten utförde den första uppgiften, 3:8 utan anmärkning och resterande uppgifter, 3:10, 3:11 och 3:12 lätt avvikande. Medelvärdet för samtliga uppgifter för båda barnen var 1,25 där 1 står för lätt avvikande och 2 för måttligt avvikande. 17

Tabell 9. Resultat för läppfunktionsprövning för patientgruppen, uppdelat på samtliga uppgifter per patient samt medelvärde, n=2. Bedömningsskala: 0=utan anmärkning, 1=lätt avvikande, 2=måttligt avvikande, 3= kraftigt avvikande, 4=funktionen saknas. 3:8 Truta med läpparna 3:10 Se glad ut med stäng mun 3:11 Repetera o-i tyst flera gånger 3:12 Säg o-i flera gånger Medelvärde samtliga uppgifter Patient 1 2 2 2 1 1,75 Patient 2 0 1 1 1 0,75 Medelvärde hela gruppen 1 1,5 1,5 1 1,25 3.4 Samband mellan läppkraft och läppfunktion hos testgruppen Vid beräkning med Spearman s rangkorrelationskoefficient fanns inget signifikant samband mellan medelvärdet för kraft och medelvärdet för funktion (r rho= -.117, p =.37). Samma beräkning gjordes för medelvärdet för kraft gentemot var och en av de fyra delarna i testets funktionsdel. Inte heller här fanns någon korrelation (Medelkraft uppgift 3:8: r rho=.068 p =.602 ns, Medelkraft uppgift 3:10: r rho= -.018 p =.890 ns, Medelkraft uppgift 3:11: r rho= -.138 p =.285 ns, Medelkraft uppgift 3:12: r rho= -.146 p =.257 ns). 3.5 Jämförelser testgrupp patientgrupp Inga tillförlitliga statistiska jämförelser kunde göras, på grund av patientgruppens storlek. 3.5.1 Läppkraft Medelvärdena för läppkraft för barnen i patientgruppen, 7,5 Newton (N) och 16,00 N, ligger inom en respektive två standardavvikelser för medelvärdet hos testgruppen (medelvärde 10,24 N, sd 4,02 N). 3.5.2 Läppfunktion I läppfunktionsuppgift 3:8, truta med läpparna, skattades utförandet för barnen i patientgruppen till 0 (utan anmärkning) respektive 2 (måttligt avvikande). Femtiosju procent av barnen i testgruppen klarade denna uppgift utan anmärkning, medan 10% skattades som måttligt avvikande. För uppgift 3:10, se glad ut med stängd mun, skattades barnen i patientgruppen till 2 (måttligt avvikande) respektive 1 (lätt avvikande) på bedömningsskalan. Inget av barnen i testgruppen skattades som måttligt avvikande medan 33% bedömdes utföra uppgiften lätt avvikande. Uppgift 3:11, repetera o-i tyst flera gången, utförde barnen i patientgruppen skattat till 2 (måttligt avvikande) respektive 1 (lätt avvikande) på bedömningsskalan. I testgruppen bedömdes 20% utföra uppgiften måttligt avvikande respektive 37% lätt avvikande. 18