Copingstrategier hos patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys

Copingstrategier hos patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys -En litteraturstudie Copingstrategies among patients with chronic kidney disease undergoing dialysis -A literature study Helena Frykestam Miriam Johansson Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå Handledare: Erica Lillsjö & Agneta Pihlman Examinerande lärare: Anna Josse Eklund 20180329 inlämningsdatum

Sammanfattning Titel: Copingstrategier hos patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys Copingstrategies among patients with chronic kidney disease undergoing dialysis Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Helena Frykestam & Miriam Johansson Erica Lillsjö & Agneta Pihlman Sidor: 26 Nyckelord: Kronisk njursvikt, hemodialys, peritonealdialys, copingstrategier Introduktion: Prevalensen av kronisk njursvikt ökar världen över. Patienter som diagnostiseras ställs inför stora livsförändringar för att möta de restriktioner och rutiner som blir avgörande för överlevnad. Med vetskap om detta är det av värde att utöka kunskapen om copingstrategier och på vilket sätt patienter hanterar den potentiellt påfrestande situationen. Det för att Sjuksköterskan på bästa sätt ska kunna bemöta och stötta patienterna. Syfte: Belysa copingstrategier hos patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys, utifrån Lazarus och Folkmans (1984) och Folkmans (1997) teori om copingstrategier. Metod: Litteraturstudien utgick från Polit och Becks (2017) nio-steg. Databearbetningen utfördes med deduktiv ansats. Resultatet baserades på tio artiklar och databaserna som användes var Cinahl, PubMed och PsycINFO. Resultat: Patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys använde olika copingstrategier. Litteraturstudien identifierade underkategorierna; söka information, konfronterande, problemlösning/planering/beslutsfattande, distansering/undvikande, acceptans, socialt stöd, humor, positiv omvärdering och religion. Underkategorierna kunde placeras in under; Problemfokuserad, Emotionsfokuserad och Meningsfokuserad coping utifrån Lazarus och Folkmans teori. De användes enskilt och i kombination med varandra och vilken typ av copingstrategi som användes påverkades av olika sociodemografiska och kliniska variabler. Slutsats: Med vetskapen om att dessa patienter är i behov av välfungerande copingstrategier för att hantera sin livsomställning krävs utökad kunskap om copingstrategier och vilka variabler som påverkar. Detta kan hjälpa sjuksköterskan att tidigt identifiera och hjälpa utsatta grupper för att motverka stressorer som påverkar individens förmåga till coping negativt.

Innehållsförteckning 1. Introduktion... 5 1.2 Kronisk njursvikt... 5 1.3 Hemodialys... 6 1.4 Peritonealdialys... 6 1.5 Coping och copingstrategier enligt Lazarus och Folkman... 6 1.6 Omvårdnad och sjuksköterskans roll vid kronisk njursvikt... 8 1.7 Problemformulering... 9 1.8 Syfte... 9 2. Metod... 10 2.1 Litteratursökning... 10 2.2 Inklusions- och exklusionskriterier... 10 2.3 Databaser och sökord... 10 2.4 Databassökning... 11 2.5 Urval... 12 2.6 Databearbetning... 13 2.7 Forskningsetiska ställningstaganden... 13 3. Resultat... 14 3.1 Problemfokuserad coping... 14 3.2 Söka information... 14 3.3 Konfronterande coping... 15 3.4 Problemlösning/planering/beslutsfattande... 15 3.5 Emotionsfokuserad coping... 16 3.6 Distansering/undvikande... 16 3.7 Acceptans... 16 3.8 Socialt stöd... 16 3.9 Humor... 17 3.10 Meningsfokuserad coping... 17 3.11 Positiv omvärdering... 17 3.12 Religion... 17 4. Diskussion... 19 4.1 Resultatdiskussion... 19 4.2 Problemfokuserad coping... 19 4.3 Emotionsfokuserad coping... 20 4.4 Meningsfokuserad coping... 20 4.5 Metoddiskussion... 21

4.6 Klinisk betydelse... 22 4.7 Förslag till fortsatt forskning... 23 4.8 Slutsats... 23 5. Referenslista... 24 Bilaga 1. Artikelmatris

1. Introduktion Prevalensen 1 av patienter med kronisk njursvikt i behov av dialys har fördubblats i västvärlden de senaste tio åren. Dock går den exakta prevalensen av kronisk njursvikt inte att fastställa, då måttlig njursvikt inte ger subjektiva symtom (Stenvinkel 2014). Ökningen av patienter med kronisk njursvikt som når slutstadiet i sin sjukdom kan delvis förklaras med lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar, vilket gör dialysbehandling möjlig för fler patienter (Hallan & Vikse 2008). Vården har i takt med utvecklingen sett till att fler patienter i högre åldrar getts möjlighet till behandling (Stenvinkel 2014), detta för att bland annat kunna möta befolkningens ökade livslängd (Logan et al. 2006). Internationella skillnader i prevalens kan förklaras med skillnader i förekomst av till exempel diabetes och fetma som är riskfaktorer för insjuknande i kronisk njursvikt. En annan orsak kan även vara skillnader i hur snabbt njursvikten progredierar 2. Detta kan påverkas av etnisk bakgrund, socioekonomisk status och vilken predialytisk vård patienten får (Hallan & Vikse 2008). Patienter kan av olika anledningar vara olämpliga för aktiv behandling i form av dialys eller njurtransplantation. Detta kan till exempel bero på att patienten samtidigt lider av andra svåra sjukdomstillstånd. Dessa patienter behandlas istället konservativt och symptomatiskt genom bland annat proteinreducerad kost, klådstillande preparat, antiemetika och analgetika (Stenvinkel 2014). Patienter som diagnostiseras med kronisk njursvikt ställs inför stora livsförändringar för att möta de restriktioner och rutiner som krävs för överlevnad och dessa utmaningar ställer höga krav på individens förmåga att hantera den nya situationen (Cohen Lewis et al. 2002). Restriktioner hos patienter som behandlas med dialys kan handla om att lägga om kost och minska på vätskeintag för att minska andelen vatten och toxiska ämnen som senare ska dialyseras bort (Barnett et al. 2008). Då kronisk njursvikt ofta leder till livslång behandling, ställs inte bara höga krav på att acceptera sin sjukdom utan också på anpassning (Taylor et al. 2016). Patienter under hemodialysbehandling kan uppleva förlust av frihet då de känner sig beroende av vårdgivare och hemodialysmaskinen och processen kring behandlingarna kan ses som tidskrävande och upplevs störa patienternas sociala liv (Hagren et al. 2001). Bahmani et al. (2016) beskriver coping som nödvändig för de patienter med kronisk njursvikt som kräver dialysbehandling. Detta styrks även av Logan et al. (2006) som beskriver att patienter med kronisk njursvikt behöver hitta vägar till att hantera de psykiska och fysiska stressorer de ställs inför i sin kroniska sjukdom och kommande dialysbehandling. 1.2 Kronisk njursvikt Människans två njurar, som är belägna retroperitonealt 3 på var sida ryggraden, har en livsviktig funktion när det gäller regleringen av kroppsvätskornas sammansättning (Salomonsson & Persson 2014). Dess huvudfunktioner är: utsöndring av avfallsämnen och reglering av vätskeoch elektrolytbalansen. Njurarna ingår även i kroppens endokrina system. Den endokrina funktionen innefattar: produktion och utsöndring av renin och erytropoetin samt aktivering av 1 Av latinets praevalens-överlägsenhet, dominans, är en epidemiologisk term som anger den andel individer i en population som har en given sjukdom eller ett givet tillstånd. 2 Progredierande- gradvis fortskridande el. tilltagande (sjukdom). 3 Retroperitonealt-bakom bukhinnan 5

vitamin D. Om funktionerna kraftigt reduceras, eller går helt förlorade, uppstår kronisk njursvikt. Förloppet delas in i fem stadier, graderade ett till fem där njurfunktionen gradvis nedsätts parallellt med att njursjukdomen progredierar. Den enskilt vanligaste orsaken till dialyskrävande kronisk njursvikt är långvarigt sjukdomsförlopp av diabetes mellitus som leder till diabetesnefropati. Andra orsaker är till exempel hypertoni med nefroskleros och kronisk glomerulonefrit. Symtomen är ofta ospecifika fram tills njursvikten blir mer avancerad och närmar sig stadium fem och tillståndet uremi. I detta tillstånd är den glomerulära filtrationen så kraftigt nedsatt att toxiska avfallsämnen ansamlas i blodet, vilket leder till symtom som gastrointestinala besvär, klåda, förändringar i mentalt status, ödem, dålig aptit och i förlängningen sjunkande medvetandegrad (Stenvinkel 2014). I detta skede av sjukdomen krävs en aktiv behandling i form av hemodialys, peritonealdialys alternativt njurtransplantation (Crawford & Lerma 2008). Vid aktiv behandling i form av dialys stöttas eller helt övertas njurarnas funktion av medicinteknisk utrustning som aktivt filtrerar blodet (Lönnbro-Widgren & Samuelsson 2014). 1.3 Hemodialys Vid hemodialys passerar patientens blod genom en dialysapparat. Blodet leds ut ur patienten genom en anlagd AV-fistel (arteriovenös-fistel), central dialyskateter eller AV-graft (arteriovenös-graft) in i dialysapparaten där blodet filtreras. Motströms flödar dialyskoncentrat som består av vatten och salter. Strömmarna möts och näringsämnen, vatten och restprodukter diffunderar från blodet in i filtret. När blodet renats förs det tillbaka till patienten igen (Lönnbro-Widgren & Samuelsson 2014). Då hemodialys används som aktiv behandling får patienterna restriktioner som att lägga om kost och minska på vätskeintaget, för att minska andelen vatten och toxiska ämnen som senare måste dialyseras bort. Trots detta krävs vanligtvis dialys tre gånger i veckan, med en tidsåtgång på cirka fyra till sex timmar per tillfälle. Hemodialys utförs på mottagning med utbildad sjukvårdspersonal (Barnett et al. 2008). 1.4 Peritonealdialys Vid peritonealdialys kopplas dialyskoncentrat via en kateter in i bukhålan på patienten och blodet filtreras med hjälp av peritoneum 4. Filtrationen genomförs genom diffusion och konvektion 5. Avfallsprodukterna som filtreras ur blodet kommer ut genom en andra kateter i patientens bukvägg. Peritonealdialys tar mer hänsyn till autonomi, är möjlig att utföra i hemmiljö och är mer kostnadseffektivt jämfört med hemodialys. Peritonealdialys ska därför enligt nationella och internationella riktlinjer vara ett förstahandsalternativ vid behov av dialys (Haraldsson 2014). 1.5 Coping och copingstrategier enligt Lazarus och Folkman Lazarus & Folkman (1984) och Folkman (1997) 6 delar upp copingstrategier i: problemfokuserad, emotionsfokuserad och meningsfokuserad coping. De beskriver coping som människans process att hantera interna och externa krav som överstiger personens resurser och förmågor att hantera dem. Coping definieras inte utifrån hur individen övervinner sin omgivning eller sina stressorer, eftersom många orsaker till stress inte går att kontrollera. Effektiv coping handlar snarare om att individen i en påfrestande situation ska klara av att tolerera, minimera, acceptera och ignorera det som inte går att övervinna. Undermedvetet utvärderas det potentiella hotet och en uppskattning om sin egen förmåga att bemästra det. Om förmågan bedöms otillräcklig, omvärderas situationen och alternativa tillvägagångssätt värderas. Beroende på tidigare förvärvad förmåga till coping, på tankar och tidigare inlärda 4 Peritoneum- bukhinnan 5 Konvektion- värmeöverföring inom vätska el. gas genom cirkulation av upphettade partiklar. 6 Lazarus & Folkman (1984) upprättade copingstrategierna problemfokuserad coping och emotionsfokuserad coping. Folkman (1997) lade till copingstrategin meningsfokuserad coping. 6

beteenden, kan människan ha lättare eller svårare att konstruktivt hantera situationen. En situation som upplevs påfrestande för en person, behöver inte göra det för en annan. Individen behöver fastställa för sig själv vad som är viktigt för att kunna upprätthålla välmående i den givna situationen, för att sedan utveckla en förståelse för hur hen agerar/reagerar emotionellt och fysiskt. Detta för att sedan kunna utvärdera och börja arbeta på att utveckla en fungerande copingstrategi. Det finns ett samband mellan sjukdom, stress, känslor och möjlighet till hantering. Sambandet skapar ett mönster som är en del i Lazarus och Folkmans copingteori. I stora drag varierar och påverkas mönstret hos individen av kultur, subkultur och sociodemografiska variabler (Lazarus & Folkman 1984). Folkman (2010) beskriver värdet av funktionell coping för att kunna hantera svåra situationer. Det beskrivs att de tre huvudkategorierna samverkar och tillsammans ger individen bästa förutsättningar för effektiv coping. The various types of coping often work in tandem, such that the regulation of anxiety (emotion-focused coping) will allow the person to concentrate on making a decision (problem-focused coping), which in turn is informed by a review of underlying values and goals (meaning-focused coping). (Folkman 2010, s. 902) Problemfokuserad coping innefattar strategierna; söka information, konfronterande och problemlösning som planering och att fatta beslut. Problemfokuserade copingstrategier handlar om att hitta strategier för att lösa problem. Att kunna se problemet, hitta alternativa lösningar och väga för- och nackdelar för att kunna fatta beslut. Problemlösning är en viktig del i coping och samlas under denna huvudkategori. Problemlösning innebär att redan befintliga hjälpmedel utifrån används, som att söka och samla på sig information för att utöka sin kunskap inom området. Individens erfarenhet, kunskap, kognitiva förmåga att använda sig av kunskap och kapaciteten till självkontroll, avgör hur väl problemlösning utförs. Individen ser och bedömer hur stort det potentiella eller existerande hotet är. Utifrån bedömningen använder sig de som tror sig kunna påverka situationen av ett problemfokuserat tillvägagångssätt, medan de som bedömer sin förmåga som otillräcklig, övergår i en emotionsfokuserad strategi. (Lazarus & Folkman 1984). Vid konfronterande coping tenderar individen använda ett mer aggressivt och risktagande beteende för att hantera situationen som den vill försöka förändra. Då ilska oftast uppträder i konfronterande coping uppfattas individen som arg och till viss del fientlig (Lazarus & Folkman 1988). Emotionfokuserad coping handlar om att minska emotionell stress genom strategierna; distansering/undvikande, acceptans, socialt stöd och humor. Dessa strategier används av individen för att upprätthålla hopp och optimism, för att förneka fakta och att det inträffade hänt. Exempelvis genom humor, att driva med eller om sitt tillstånd med andra, minimera eller att medvetet rikta uppmärksamheten åt annat håll (Lazarus & Folkman 1984). Att acceptera sitt ansvar översätts i att individen erkänner sin roll i problemet och försöker finna sätt att hantera eller förändra situationen. Distansering/undvikande handlar om att kognitivt frigöra sig och minimera situationens betydelse. Socialt stöd beskriver ansträngningar att söka informativt, konkret och emotionellt stöd (Lazarus & Folkman 1988). Meningsfokuserad coping är den senast tillkomna strategin. Huvudkategorin innefattar strategierna positiv omvärdering och religiösa övertygelser (Folkman 1997). Meningsfokuserad coping handlar om att reglera positiva känslor och utvecklades då forskare såg att positiva känslor ofta uppträdde tillsammans med negativa känslor i påfrestande och pressade situationer. De positiva känslorna är viktiga för copingprocessen, då de gör det möjligt för individen att 7

omvärdera situationen. Det motiverar i längden individen att reglera och anpassa sin coping för att möta och hantera svårigheterna på ett positivt sätt (Folkman 1997; 2010). Positiv omvärdering beskriver ansträngningar för att skapa positiv mening genom att fokusera på personlig utveckling. Det har ofta också en religiös dimension, religiösa övertygelser (Lazarus & Folkman 1988). 1.6 Omvårdnad och sjuksköterskans roll vid kronisk njursvikt Svensk sjuksköterskeförening (2017) har utvecklat en kompetensbeskrivning som skall utgöra ett stöd för den legitimerade sjuksköterskan. Kompetensbeskrivningen grundar sig i de sex kärnkompetenserna: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Till exempel beskrivs sjuksköterskans roll som ledare och ansvarig för omvårdnadsarbetet kring patienten och dess närstående och sjuksköterskans roll som en del i ett samverkande team kring och med patienten. Auer (2008) styrker sjuksköterskans betydelsefulla roll i det multiprofessionella team som arbetar runt patienter med kronisk njursvikt. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att sjuksköterskans ansvar för omvårdnad ska vara riktad mot patientens grundläggande behov, upplevelser i det dagliga livet och ska utgå från en holistisk människosyn som innefattar fysiska, psykosociala, andliga och kulturella dimensioner. Genom ett personcentrerat arbetssätt kan patienten och de närståendes unika behov, egna resurser och förväntningar identifieras. Ett personcentrerat arbetssätt utformar ett ömsesidigt partnerskap som ger möjligheter till att stärka patientens värdighet, integritet och förmåga till egenvård. Detta ger patienten bättre förutsättningar till att kunna påverka och fatta beslut om innehåll och mål i sin vård. I Hagren et al. (2001) beskrivs att en kompetent sjuksköterska ser varje enskild individs behov och vet vad som ska göras. De menar även att en kompetent sjuksköterska ökar känslan av trygghet hos patienterna och att den individuellt anpassade vård som ges främjar förtroende och ger lugn inför kommande behandlingar. För en framgångsrik behandling är patienter med kronisk njursvikt i behov av att inhämta kunskap om sitt sjukdomstillstånd för att kunna förstå sjukdomens orsak och verkan. För att patienten skall kunna förstå all information så har sjuksköterskan en viktig stöttande, vägvisande och undervisande roll (Gulbrandsen 2011). Patienter med progredierande njursvikt kommer så småningom till ett läge där diskussionen om vilken typ av behandling, aktiv eller konservativ, som kommer att bli lämplig för den enskilde individen. Sjuksköterskan har en viktig roll i att informera och samtala med patienter och anhöriga i de svåra ställningstaganden som skall tas. Sjuksköterskan ska främja patientens egenvård och symtomlindra. Vid aktiv behandling, verka som ett stöd i anpassningen till ett liv i dialys eller i förberedelser inför kommande transplantation (Auer 2008; Stenvinkel 2014). Omvårdnadsteoretikern Dorothea Elizabeth Orem (1959) var den första att presentera omvårdnadsteorin som handlar om individens behov av egenvård vid sjukdom. Individen behöver tillhandahållas stöd för att få hjälp att bibehålla förmågan till egenvård, detta för att upprätthålla liv och hälsa, kunna återhämta sig från sjukdom och klara av att hantera dess effekter. Teorin beskriver behovet av hjälp med att upprätthålla egenvård då patienten själv och dess familjemedlemmar inte längre kan. Teori bygger även på värdet av egenvård, brist på möjlighet till egenvård och omvårdnadspersonalens roll i det (Orem 1990). 8

1.7 Problemformulering Då patienter i behov av dialys väntas öka och studier visar att funktionell coping är nödvändigt krävs utökad kunskap hos sjuksköterskan. En litteraturstudie kan belysa copingstrategier hos patienter. Den kan kartlägga vad de innebär och vad det betyder för den enskilda individen samt vad som påverkar valet av copingstrategi. Denna kunskap är viktig för att kunna hjälpa och förstå de kroniskt sjuka patienternas beteenden. I och med en utökad kunskap skulle sjuksköterskan kunna bli bättre på att ge stöd och hjälpa patienter utveckla verktyg som underlättar livsomställningen. Genom den utökade kunskapen skulle även arbetet med att utbilda och utöka kunskapen hos patienten för att möjliggöra delaktighet underlättas. Detta samarbete krävs för en framgångsrik vård som verkar med sin fulla potential. 1.8 Syfte Syftet var att belysa copingstrategier hos patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys. Utifrån Lazarus och Folkmans (1984) och Folkmans (1997) teori om copingstrategier. 9

2. Metod En litteraturstudie skapar en översikt över kunskapsläget inom ett visst område. Detta genom att tidigare forskning kritiskt granskas, analyseras och därefter sammanställs och beskrivs (Polit & Beck 2017). Därför har denna metod tillämpats i denna studie. Nedan beskrivs de nio steg som användes vid utformningen av litteraturstudien för ett systematiskt tillvägagångssätt (se figur 1). 1. Formulera syfte och eventuella frågeställningar 2. Utforma sökstrategi, välja vilka databaser som skall användas och identifiera sökord. 3. Utför sökningen och dokumentera sökningens handlingar. 4. Analysera källornas relevans och lämplighet, och utifrån det sortera bort de som inte är av intresse för studien. 5. Granska valda artiklar och eventuellt identifiera nya källor. 6. Sammanfatta, sortera och koda inhämtad information från valda artiklar. 7. Kritiskt granska studiernas vetenskapliga kvalité. 8. Analysera och sammanställa artiklarna. 9. Gör en kritisk summering och sammanställning av resultaten från tidigare steg. Figur 1. Polit och Becks (2017) nio steg, fritt o versatta. 2.1 Litteratursökning Steg 1 (se figur 1) formulera ett syfte och eventuella frågeställningar. I litteraturstudien var syftet att belysa copingstrategier hos personer med kronisk njursvikt som genomgår dialys utifrån Lazarus och Folkmans teori om copingstrategier. 2.2 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var artiklar publicerade från januari 2008 till och med december 2017 och att de skulle vara peer reviewed 7. Sista sökningen gjordes 20180115. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska, engelska, danska eller norska. Artiklar som riktade sig mot personer under 18 år och review-artiklar exkluderades. 2.3 Databaser och sökord I Steg 2 (se figur 1), valdes databaser ut och sökord relevanta för studiens syfte identifierades. Då litteraturstudien faller inom ämnet omvårdnad användes databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO som alla är relevanta när det gäller omvårdnadsforskning. Samtidigt som Cinahl 7 Peer review är en process där vetenskapliga publikationer läses och granskas av ämnesexperter innan de accepteras för publicering. Kvalitetsgranskning som säkrar att forskningen håller en hög standard. 10

ämnar sig till omvårdnadsforskning specifikt, så har PubMed en medicinsk inriktning och PsycINFO en inriktning mot psykologi (Polit & Beck 2017). De svenska utvalda sökorden var: kronisk njursjukdom, coping, dialys och/eller dialyspatienter. Varje databas hade egna fasta ämnesordlistor. Detta gjorde att sökorden kunde se olika ut i de olika databaserna, men ändå ha samma betydelse. I Cinahl benämdes ämnesordlistan: Cinahl Headings och i PsycINFO, Thesaurus. I PubMed var motsvarigheten MeSH (Medical Subject Headings). Översatt till engelska och enligt Cinahl Headings, Thesaurus eller MeSH, användes i databasen Cinahl sökorden: Kidney Failure Chronic, Renal Insufficiency Chronic, Coping och Dialysis Patients, samtliga klassificerade som Major Headings, (se tabell 1). De sökord som användes i databasen PsycINFO var: Kidney diseases, Coping behavior och Dialysis, samtliga klassificerade som Thesaurus-termer, (se tabell 2). De sökord som användes i databasen PubMed var: Renal Insufficiency Chronic, Adaptation Psychological och Renal dialysis, samtliga klassificerade som MeSH-termer, (se tabell 3). 2.4 Databassökning I Steg 3 (se figur 1) genomfördes databassökningarna. De valda sökorden användes var för sig för att sedan kombineras med så kallade booelska operatorer, såsom AND och OR för att utvidga eller begränsa sökningarna (Polit & Beck 2017). De systematiska sökningarna fördes in och dokumenterades i de olika databasernas tabeller (se tabell 1, 2 och 3). 11

Tabell 1. Sökningar gjorda i Cinahl. Sök-ID Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Kidney Failure Chronic 5,944 S2 Renal Insufficiency Chronic 1,314 S3 Coping 9,724 S4 Dialysis Patients 1,573 S5 S1 OR S2 7,156 S6 S3 AND S4 AND S5 29 14 4 4 Tabell 2. Sökningar gjorda i PsycINFO Sök-ID Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Kidney Diseases 1,139 S2 Coping Behavior 12,346 S3 Dialysis 289 S4 S1 AND S2 30 12 1 1 S5 S1 AND S2 AND S3 5 0 Tabell 3. Sökningar gjorda i PubMed Sök-ID Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Renal insufficiency chronic 40,632 S2 Adaptation psychological 44,121 S3 Renal dialysis 31,307 S4 S1 AND S2 AND S3 142 25 3 3 2.5 Urval I Steg 4 (se figur 1), analyserades källornas relevans genom att alla artiklarnas titel och abstrakt lästes enskilt för att sedan diskuteras gemensamt. De 51 artiklar som ansågs relevanta utifrån litteraturstudiens syfte resulterade i Urval 1. De artiklar som valdes bort i Urval 1, var artiklar som studerat ett annat perspektiv än patientens och artiklar som enligt titel och abstrakt inte följde litteraturstudiens inklusions- och exklusionskriterier. Här exkluderades även de externa dubbletter som identifierats. I Steg 5 (se figur 1), efter att ha läst artiklarna i sin helhet valdes ytterligare artiklar bort i Urval 2 med samma kriterier som i Urval 1. I samma steg valdes artiklar bort där etik inte diskuterats, eller där studien inte godkänts av en etisk kommitté. De artiklar som inte studerat val av copingstrategier, artiklar vars resultat handlade om dialysens betydelse och inverkan på patienten och artiklar som undersökte en enskild förutbestämd typ av copingstrategi exkluderades. Därefter valdes artiklar bort där patienterna i urvalet ännu inte startat sin dialysbehandling. Urval 2 resulterade i åtta artiklar. I samband med att artiklarna lästes i sin helhet, identifierades nya källor i de befintliga artiklarnas referenslistor. Två av dessa artiklar kom att användas i denna litteraturstudies resultat. I Steg 6 (se figur 1) sammanfattades innehållet i artiklarna och i Urval 3, granskades den vetenskapliga kvalitén i artiklarna som kvarstod (Steg 7). Granskningen utfördes enligt Polit 12

och Becks (2017) granskningsmallar Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report, för kvantitativa studier och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report, för kvalitativa studier. Efter databassökningar och de manuella sökningar som utfördes efter att nya källor identifierats i Steg 5, återstod tio artiklar som kom att användas i litteraturstudiens resultat, dessa redovisades i artikelmatrisen (se bilaga 1). 2.6 Databearbetning Då litteraturstudiens syfte var att belysa copingstrategier hos personer med kronisk njursvikt som genomgår dialys, valdes att utgå från en teoretisk ram. I Steg 8 (se figur 1), analyserades därför artiklarnas resultat deduktivt, med utgångspunkt i Lazarus och Folkmans (1984) och Folkmans (1997) teori om copingstrategier. Lazarus och Folkman delar in copingstrategier i kategorierna; problemfokuserad, emotionsfokuserad och meningsfokuserad coping. Artiklarna numrerades och de identifierade copingstrategierna i varje artikel markerades och plockades ut och placerades in under lämplig kategori. Enligt Steg 9 (se figur 1) gjordes en sammanställning av resultatet. 2.7 Forskningsetiska ställningstaganden Då artiklarna var skrivna på engelska har de genom goda språkkunskaper och med hjälp av ett svensk-engelskt elektroniskt lexikon noggrant översatts. Detta för att möjliggöra en så rättvis och trovärdig granskning som möjligt (Kjellström 2012). De vetenskapliga artiklar som användes i uppsatsen ska ha etiskt granskats av lokal eller regional etisk kommitté (Forsberg & Wengström 2015). För att undvika bias har artiklarna granskats objektivt och alla artiklar har använts oavsett resultat. 13

3. Resultat Litteraturstudiens resultat utgjordes av tio vetenskapliga artiklar. Två av artiklarna var av kvalitativ metod och åtta artiklar var av kvantitativ metod. Enligt Lazarus och Folkman (1984) och Folkmans (1997) teori om copingstrategier delades resultatet in i tre olika huvudkategorier med nio underkategorier. Den första huvudkategorin utgjordes av problemfokuserad coping med underkategorierna söka information, konfronterande och problemlösning/planering/beslutsfattande. Emotionsfokuserad coping var den andra huvudkategorin med distansering/undvikande, acceptans, socialt stöd och humor som underkategorier. Tredje huvudkategorin var Meningsfokuserad coping med underkategorierna positiv omvärdering och religion (se figur 2). Problemfokuserad coping Emotionsfokuserad coping Meningsfokuserad coping Söka information Distansering, undvikande Positiv omvärdering Konfronterande Acceptans Religion Problemlösning/ planering/ beslutsfattande Socialt stöd Humor Figur 2. Översikt av identifierade copingstrategier hos patienter med kronisk njursvikt, indelade i huvud- och underkategorier. I Subramanian et al.s (2017) studie beskrevs hur olika copingstrategier kunde samverka med varandra som i ett nätverk. Patienter kunde använda sig av både problem- och emotionsfokuserade strategier, och ibland sågs till exempel tre olika underkategorier användas samtidigt av en och samma individ. 3.1 Problemfokuserad coping 3.2 Söka information Patienter använde sig av aktiv informationssökning som copingstrategi (Comelis Bertolin et al. 2011; Baykan & Yargic; Kohlsdorf 2015; Keskin & Engin 2011), detta genom att aktivt söka information relaterat till sin sjukdom och till en eventuellt kommande transplantation, för att 14

kunna förbereda sig på bästa sätt (Kohlsdorf 2015). Comelis Bertolin et al. (2011) såg att de som var anställda och hade högre utbildning också använde aktiv informationssökning mer frekvent. Patienter som behandlades med hemodialys och så gjort i mer än ett år, sågs använda aktiv informationssökning (Vélez-Vélez & Bosch 2015). Baykan och Yargic (2012) såg även en skillnad mellan de som behandlades med hemodialys och de som behandlades med peritonealdialys där patienter under hemodialys tillämpade copingstrategin informationssökning mer. För problemfokuserad coping som huvudkategori sågs ingen signifikant skillnad i användandet mellan män och kvinnor (Baykan & Yargic 2012; Keskin & Engin 2011; Tu et al. 2014; Vélez- Vélez & Bosch 2015). 3.3 Konfronterande coping Användandet av konfronterande coping sågs öka hos patienter som hade familj och/eller partner (Comelis Bertolin et al. 2011). Patienter med hypertoni som grundorsak till sin kroniska njursvikt, de som inte var njurtransplanterade och de som inte utövade fysisk aktivitet tillämpade copingstrategin mer än andra. Patienter med en central dialyskateter som infart använde copingstrategin mer än de med en arteriovenös fistel (Comelis Bertolin 2016) och i Ahmad och Al Nazly (2015) och Comelis Bertolin et al. (2011) sågs konfronterande coping öka hos äldre patienter. 3.4 Problemlösning/planering/beslutsfattande Patienter i studien av Tu et al. (2014) använde sig mest av problemfokuserad coping, där de på ett aktivt sätt försökte förändra situationen genom att sätta upp specifika mål och på olika sätt lösa problem för att avgöra vilket sätt som de ansåg fungerade bäst. I Véléz- Véléz & Bosch (2015) studie var problemlösning den mest använda copingstrategin hos patienter under 62 år. De fokuserade på att analysera orsaker, planera och finna lösningar för att hantera de påfrestande situationer de utsattes för. En stor andel av deltagarna i artikeln av Subramanian et al. (2017), använde sig av problemfokuserad coping genom aktiv beteendeförändring och problemlösning. Patienterna försökte ta kontroll över situationen och sig själva genom att bland annat följa läkarens rekommendationer när det gällde frågor om medicinering, kost- och vätskerestriktioner. Patienter som behandlats med hemodialys längre än sju år och därigenom skaffat sig mer kunskap om sin livssituation samt de som tidigare varit njurtransplanterade sågs ha arbetat fram en mer planerande copingstrategi (Keskin & Engin 2011; Vélez-Vélez & Bosch 2015). Att använda planering som copingstrategi påverkades av faktorer som grad av personlig kontroll och följsamhet till behandling (Vélez-Vélez & Bosch 2015). Hos patienter med kronisk glomerulonefrit som grundorsak till sin kroniska njursvikt sågs problemlösning som copingstrategi öka (Comelis Bertolin et al. 2011). Även hos patienter med högre utbildning och högre inkomst sågs copingstrategin användas mer frekvent (Ahmad & Al Nazly 2015; Comelis Bertolin et al. 2011). Fysisk aktivitet och träning var också faktorer som ökade användandet av problemlösning. Problemlösning som underkategori var även mer använd hos patienter som hade en arteriovenös fistel än hos de som hade en central dialyskateter (Comelis Bertolin 2016). Ahmad och Al Nazly (2015) såg att problemlösning som coping minskade med antalet familjemedlemmar i hushållet. Samma mönster sågs även hos patienter med depression (Keskin & Engin 2011). 15

3.5 Emotionsfokuserad coping 3.6 Distansering/undvikande Patienter beskrev denna underkategori som Going to sleep, figuring things would look better in the morning (Tu et al. 2014, s. 188). Tillämpning av distansering och undvikande som copingstrategier sågs öka med åldern (Ahmad & Al Nazly 2015) vilket styrktes av Comelis Bertolin et al. (2011) som i sin studie uppgav att patienter över 60 år använde copingstrategin mer än andra ålderskategorier. I Ahmad och Al Nazlys (2015) studie var distansering den näst mest förekommande copingstrategin. Hos patienter med högre inkomst, med familj/partner och de som inte upplevde att de fick stöd i sin behandling ökade undvikande som copingstrategi (Comelis Bertolin et al. 2011). Keskin och Engin (2011) såg i sin studie ett samband mellan lägre utbildning och ökat användande av aktiv distansering. I samma studie sågs även ett samband mellan depression och ett ökat användande av distansering och undvikande samt att kvinnor använde strategierna mer än män. Enligt Vélez-Vélez och Bosch (2015) ökade även användandet av undvikande strategier om patienten var hemmafru eller om patienten fått sin diagnos under ett akut insjuknande. I en studie där förhållandet mellan copingstrategier, kliniska variabler och livsstil undersöktes, framgick att patienter med diabetes, hypertoni, de patienter som inte genomgått njurtransplantation och de som inte utövade fysisk aktivitet använde sig mer av undvikande coping. Copingstrategin användes mer av de med en central dialyskateter som infart än de som hade en arteriovenös fistel (Comelis Bertolin 2016). Patienter som behandlades med hemodialys använde sig mer av distansering och undvikande än de som behandlades med peritonealdialys (Baykan & Yargic 2012). 3.7 Acceptans Patienter som levde med familj och de med högre inkomst hade lättare att acceptera situationen som den var (Comelis Bertolin et al. 2011). Accepting the situation as it is (Tu et al. 2014, s. 188). Att acceptera sitt ansvar var också signifikant hos de patienter som hade hypertoni som grundorsak till sin kroniska njursvikt och hos de som ansåg sig ha en aktiv fritid (Comelis Bertolin 2016). Subramanian et al. (2017) såg ingen signifikans mellan de olika dialysbehandlingarna och val av copingstrategi. Detta talar emot Baykan och Yargic (2012) som såg att acceptans som copingstrategi användes mer hos patienter under peritonealdialys än hos patienter under hemodialys. I studien var medelåldern hos de som behandlades med hemodialys 49 år medan medelåldern hos de som behandlades med peritonealdialys var 40 år. 3.8 Socialt stöd I Al Nazly et al.s (2013) studie lyftes familjens betydelse för coping fram. En patient beskrev till exempel familjemedlemmarnas betydelse när patienten drabbats av biverkningar under dialysbehandlingen. I Kohldorf (2015) lyftes familj och vänner fram som den viktigaste källan till stöd. Som en del av mätinstrumentet (Ways of coping scale) ställdes en öppen fråga där patienterna även beskrev att de pratade och ventilerade sina tankar och känslor med någon i samma situation och att de genom det stöttade varandra. I Subramanian et al.s (2017) studie förekom användandet av denna copingstrategi hos patienter i alla åldrar, men användandet tenderade att minska med åldern. Patienter vände sig som oftast till familj och vänner för emotionellt stöd. I Baykan och Yargic (2012) var sökandet av socialt stöd den näst mest använda copingstrategin. Patienter som hade familj, partner eller var gifta använde ofta socialt stöd som copingstrategi. Även patienter med högre utbildning, inkomst och anställning sågs använda sig mer av socialt stöd (Comelis Bertolin et al. 2011; Kohlsdorf 2015). De som behandlades med hemodialys 16

tenderade att använda socialt stöd mer än de som behandlades med peritonealdialys (Baykan & Yargic 2012; Subramanian et al. 2017). Studier visar också att socialt stöd ökade med tiden patienten behandlats i hemodialys (Ahmad & Al Nazly 2015; Baykan & Yargic 2012; Subramanian et al. 2017). Comelis Bertolin (2016) såg ett positivt samband i tillämpningen av denna copingstrategi hos de som utövade fysisk aktivitet, de som hade hypertoni som grundorsak till sin kroniska njursvikt och de med arteriovenös fistel. 3.9 Humor I Kohlsdorfs (2015) studie uppgav patienter att de använde sig av humor för att hantera de svåra situationerna de ställdes inför. De försökte skratta bort problemet, driva med sig själva och situationen. De försökte se det från den ljusa sidan och att det kunde ha varit värre än vad det var. De patienter som behandlades med peritonealdialys kunde med distans se situationen utifrån med insikten om att det kunde ha varit värre (Subramanian et al. 2017). 3.10 Meningsfokuserad coping 3.11 Positiv omvärdering Patienter som använde positiv omvärdering som copingstrategi var ofta medvetna om den påfrestande situationen de befann sig i och fokuserade då istället på de positiva aspekterna (Vélez-Vélez & Bosch 2015). Patienter beskrev strategin som att; Trying to find meaning in the situation (Tu et al. 2014, s. 188). I en studie där stressorer och copingstrategier undersöktes, visade sig positiv omvärdering vara den mest använda copingstrategin (Ahmad & Al Nazly 2015). Att positivt omvärdera situationen och omprioritera efter diagnos var även i Vélez-Vélez och Bosch (2015) den mest använda copingstrategin. Meningsfokuserad coping, där patienter tillämpade positiv omvärdering, användes mest och sågs öka med tiden patienten behandlats i dialys (Comelis Bertolin et al. 2011). Ingen signifikant skillnad mellan kön kunde urskiljas (Ahmad & Al Nazly 2015; Vélez-Vélez & Bosch 2015). Däremot fanns resultat i Comelis Bertolin et al. (2011) som visade att patienter under 60 år, de med högre utbildning, inkomst och anställning, använde strategin mer. Comelis Bertolin (2016) såg ett högre användande av positiv omvärdering hos patienter med arteriovenös fistel än hos de med central dialyskateter och hos patienter med kronisk glomerulonefrit som grundorsak till sin kroniska njursvikt jämfört med de som hade andra grundorsaker till insjuknandet. Även hos de som utövade fysisk aktivitet och tyckte sig ha en aktiv fritid sågs positiv omvärdering som copingstrategi öka. Vid depression minskade användningen av denna copingstrategi (Keskin & Engin 2011). 3.12 Religion Tro och religion som copingstrategi, användes av patienter i studien av Tu et al. (2014), där patienterna använde böner och sin tro på Gud. Tron om att Gud hade en plan och hjälpte till att hantera situationen användes som copingstrategi och sågs främst tillämpas av kvinnor (Al Nazly et al. 2013; Kohlsdorf 2015), och hos de som behandlats med hemodialys längre än sex månader (Al Nazly et al. 2013). Att vända sig till religion, var den enskilt mest använda copingstrategin i ett flertal studier (Baykan & Yargic 2012; Keskin & Engin 2011; Kohlsdorf 2015; Subramanian et al. 2017). Baykan och Yargic (2012) fann ingen signifikant skillnad i hur religion användes som copingstrategi mellan patienter som behandlades med hemodialys eller peritonealdialys. 17

Meningsfokuserad coping hos patienter som utövade religion sågs öka med tiden patienten behandlats i dialys. Att ha lägre inkomst och att ha vuxna barn sågs öka hängivenheten till att använda religion som copingstrategi (Kohlsdorf 2015). 18

4. Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa copingstrategier hos patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys. Detta med utgångspunkt i Lazarus och Folkmans (1984) och Folkmans (1997) teorier om coping. Patienter med kronisk njursvikt som genomgår dialys använde copingstrategier som kunde placeras in under Lazarus och Folkmans kategorier: problemfokuserad, emotionsfokuserad och meningsfokuserad coping. 4.1 Resultatdiskussion 4.2 Problemfokuserad coping Resultatet av flertalet artiklar i denna litteraturstudie visade att problemfokuserad coping som huvudkategori var den mest använda. Detta visade även andra studier som gjorts, där förekomsten av emotionsfokuserade och problemfokuserade copingstrategier undersöktes (Cormier-Daigle & Stewart 1997; Lok 1996; Mok & Tam 2001; Welch & Austin 2001).Variabler som tycktes öka tillämpningen av denna huvudkategori av coping var till exempel högre utbildning, högre inkomst och anställning. Brantley et al. (2002), som belyste copingstrategier i förhållande till inkomst såg att medelinkomsttagare använde sig av mer problemfokuserad coping än de med lägre inkomst. Takaki et al. (2005) och Takaki och Jano (2006) styrkte i sina studier att de med högre utbildning använde sig mer av problemfokuserad coping. I Margolis (2013) sågs de med högre utbildning vara bättre på att göra förändringar för att uppnå bättre hälsa, de var även bättre på följsamhet. Utbildning sågs möjliggöra beteendeförändring vid diagnos vilket sannolikt påverkar hanteringen av en kronisk sjukdom och i förlängningen utfallet av den. Cutlera och Lleras Muneyb (2010) såg i sin studie om utbildning och hälsa att de med högre utbildning hade bättre hälsobeteenden än de med lägre utbildning. De såg till exempel att de med högre utbildning rökte mindre och var mindre benägna att drabbas av övervikt. De var även bättre på att använda sig av förebyggande vård. Resultat från studien visade också på att utbildning påverkade den kognitiva förmåga som i sin tur ledde till mer hälsosamma beteenden. En god kognitiv förmåga handlade inte om vad man visste, utan hur informationen hanterades. En högre utbildningsnivå sågs signifikant relaterad till en högre livskvalité. Att använda problemfokuserad coping i form av problemlösning sågs minska med antalet familjemedlemmar. Detta styrktes av Cormier-Daigle och Stewart (1997) som i sin studie såg att antal personer i hushållet istället hade ett positivt samband med de emotionsfokuserade strategierna undvikande och distansering. En stor familj kan bli en tillflyktsort för många patienter som resulterar i emotionsfokuserade copingstrategier som distansering och undvikande. Patienterna blir troligen ompysslade och omhändertagna och inte tvingade till att stå på egna ben och aktivt arbeta för att förbättra sin situation. Det är av värde att sjuksköterskan uppmärksammar dessa patienter för att stötta dem till att utveckla mer problemfokuserade strategier då en kombination av strategier upplevs gynna patienternas hanteringsförmåga positivt. Problemfokuserad coping sågs i vissa studier användas mer av de som behandlats med hemodialys än peritonealdialys och att strategin brukades mer ju längre tid patienten gått i hemodialys. Dock visade andra studier att de problemfokuserade strategierna användes mindre av patienter under hemodialysbehandling. I Nowak et al. (2015) och Yeh och Chou (2007) använde istället patienter under hemodialys mer undvikande och distanserande copingstrategier, vilka återfinns under emotionsfokuserade strategier. 19

Hemodialysbehandling kräver logistik och planering. Kontrollen över behandlingen överlåts till vårdpersonal och det kan göra det svårare för patienter att uppleva kontroll över sjukdom och behandling jämfört med de som behandlas med peritonealdialys i hemmet. Att inte ha kontroll kan tänkas öka de emotionsfokuserade strategierna. Tankar kring hur patienterna skulle kunna upprätthålla någon form av kontroll i situationen skulle kunna vara att hjälpa patienten arbeta fram copingstrategier som gör att de på ett aktivt sätt kan möta sin vardag. Exempelvis genom att undervisa och uppmuntra patienten till att söka information för att kunna utveckla sin egenvård och öka medvetenheten kring betydelsen av att restriktioner följs. 4.3 Emotionsfokuserad coping Att använda sig av emotionsfokuserad coping sågs öka hos de med lägre utbildning, medan Takaki et al. (2005) i sin studie såg att patienter med högre utbildning använde mer problemfokuserad coping. Dock menade Ahmad et al. (2013) och Akpabio et al. (2013) att högre utbildningsnivå istället ökade användningen av emotionsfokuserade copingstrategier. Mardanian och Shahgholian (2013) såg i sin studie att både emotionsfokuserad och problemfokuserad copingstrategier användes mer hos de med högre utbildning. De emotionsfokuserade copingstrategierna undvikande och distansering sågs i vissa artiklar i litteraturstudien öka med ålder. I Yeh et al. (2009) och Logan et al. (2006) styrktes att en stor andel av de äldre patienterna använde sig av emotionsfokuserade strategier som undvikande och distansering. I Logan et al.s (2006) studie försökte de äldre patienterna distrahera sig själva från den situation de befann sig i genom att hitta på saker som de tyckte om. De åkte på utflykter och ägnade sig åt matlagning och hantverk. Samtidigt sågs uppfattningen om copingstrategier överlag förändras i takt med patienternas ålder. Ju äldre patienterna var i desto mindre utsträckning användes strategierna och dessutom tyckte de sig inte ha samma hjälp av dem (Mardanian & Shahgholian 2013; Logan et al. 2006). Resultat i litteraturstudien visade att emotionsfokuserade copingstrategier som undvikande och distansering användes av patienter som led av depression. Samtidigt som de emotionsfokuserade strategierna ökade hos dessa patienter sågs problem- och meningsfokuserade strategier användas mindre. Även Whelch och Austin (2001) såg att undvikande coping var relaterat till depression. Depression är den vanligaste psykiatriska åkomman hos patienter i slutskedet i sin njursjukdom. Depression påverkar livskvalitén negativt och kan ha en negativ inverkan på följsamhet och behandlingsresultat. Studier visar att 20-30% av patienter i slutskedet lider av depression (Chilcot et al. 2008). Emotionsfokuserade strategier sågs användas mer hos arbetslösa, vilket skulle kunna kopplas ihop med studien Comino et al. (2000), som såg ett tydligt samband att arbetslösa i större utsträckning drabbades av depression. Dock menade Takaki och Jano (2006) att de som arbetade, istället använde mer emotionsfokuserad coping. Att enbart använda emotionsfokuserade copingstrategier sågs i Ibrahim et al. (2009) ha ett negativt samband med patienternas livskvalité. Sambandet sågs kvarstå även när variabler som ålder, utbildning och inkomst vägdes in. 4.4 Meningsfokuserad coping Att vända sig till religion var i flera av de studier som ingick i denna litteraturstudie den enskilt mest använda copingstrategin, och den sågs användas mer av kvinnor än av män. Detta såg även Ferraro och Kelley-Moore (2000) i sin studie där sambandet mellan kön och hängivenhet till religion i förhållande till olika sjukdomstillstånd undersöktes. En tydlig 20

signifikant skillnad mellan könen sågs då kvinnor var mer benägna att finna stöd i religion än män inom alla variabler. I artiklar utförda i Turkiet och Iran där patienter genomgick hemodialysbehandling, var religion den främst använda copingstrategin. Att kunna be till sin gud, gjorde patienterna lugna, samtidigt som det gav dem styrka (Cinar et al. 2009; Parvani et al. 2015). Parvani et al. (2015) såg att även patienter som behandlades med peritonealdialys använde strategin i samma utsträckning. Patienter som hade högre utbildning, inkomst, anställning och de patienter som behandlats i hemodialys under längre tid, sågs ha en större förmåga att se det positiva i situationen och försökte aktivt omvärdera den för att finna mening. Även i Harwood et al. (2009) var copingstrategier baserade på optimism de mest använda. Patienterna i studien försökte leva så normalt som det bara gick och försökte tänka positivt. Att leva i relation till andra, ha en funktion socialt och att ha vardagliga åtaganden som att möta upp på sitt arbete, upplevs gynna ett positivt förhållningssätt i vardagen och ett aktivt copingbeteende. Därför kan det vara av vikt att arbetslösa, de med lägre utbildning och de med brist på sammanhang i vardagen stöttas till att möta andra människor och att en aktiv vardag möjliggörs. Detta för att gynna positiva tankar som möjliggör positiv omvärdering. Strategin positiv omvärdering var den mest använda hos patienter i Turkiet där medelåldern hos deltagarna var 46 år. I en annan studie sågs patienter under 60 år använda strategin mer. Att copingstrategin användes inom flera åldersgrupper styrktes genom Logan et al. (2006) där strategier som att tänka positivt, se saker från den ljusa sidan och hålla humöret uppe användes. Urvalet i denna studie var patienter över 65 år. Resultatet presenterar en spridning av copingstrategier beroende på variabler. Artiklarna problematiserar även komplexiteten i att variabler var för sig inte enbart avgör vilken copingstrategi patienten tillämpar, utan att det även finns individuella aspekter. Trots det styrker resultatet att det i viss mån är möjligt att förutse vilken copingstrategi patienten väljer. 4.5 Metoddiskussion Polit & Becks (2017) nio steg, användes för ett systematiskt arbetssätt. Det utfördes med stor noggrannhet för att säkerställa litteraturstudiens replikeringsbarhet. För att svara på syftet om copingstrategier i ett omvårdnadskontext användes databaserna Cinahl, Pubmed och PsycINFO. PsycINFO är en databas med psykologi och beteendevetenskapskontext och användes kompletterande till de andra två då coping faller under beteendevetenskap. Att sökningarna gjordes i ett tidsspann mellan 2008-2017 (10 år) berodde på att sökningen på en femårsperiod inte mynnade ut i tillräckligt många artiklar. Valet av att begränsa urvalet till specifika språk gjordes för att kunna tolka och förstå innehållet. De valda artiklarna var författade på engelska och krävde därför översättning till svenska. Genom goda språkkunskaper och med hjälp av ett elektroniskt lexikon lästes, granskades, tolkades och sammanfattades resultatet av samtliga studier på ett tillförlitligt sätt. Artiklarna lästes enskilt för att senare jämföras och bearbetas gemensamt av granskarna. Citat användes i resultatet på originalspråk. De flesta artiklar som användes var tvärsnittsstudier, vilka inte alltid är överförbara mellan olika 21