Kramfors kommun. Revisionsrapport. Mars 2011. Fredrik Markstedt Revisionskonsult. Jan-Erik Wuolo Certifierad kommunal revisor

Läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden för äldre En samverkansgranskning mellan revisorerna i landstinget och kommunerna: Kramfors, Ånge och Örnsköldsvik Kramfors kommun Revisionsrapport Mars 2011 Fredrik Markstedt Revisionskonsult Jan-Erik Wuolo Certifierad kommunal revisor

Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning... 2 2 Bakgrund och uppdrag... 3 Revisionsfråga... 3 Metod och avgränsning... 4 3 Granskningsresultat... 7 3.1 Övergripande mål/ riktlinjer och uppföljning avseende läkemedelsbehandling... 7 3.1.1 Nationellt... 7 3.1.2 Regionalt... 7 3.1.3 Lokalt... 7 3.1.4 Uppföljning av läkemedelsanvändning... 8 3.1.5 Bedömning mål och riktlinjer... 9 3.2 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena... 10 3.2.1 Hög risk för biverkningar hos äldre... 10 3.2.2 Polyfarmaci... 12 3.2.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat... 13 3.2.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia... 13 3.2.5 Bedömning - Läkemedelsanvändningen... 14 3.3 Läkemedelsgenomgångar... 15 3.3.1 Bedömning läkemedelsgenomgångar... 16 3.4 Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena... 17 3.4.1 Bedömning läkartillgång vid äldreboendena... 18 3.5 Avvikelserapportering - läkemedel... 18 3.5.1 Bedömning avvikelserapportering avseende läkemedel... 20 3.6 Kompetensutveckling... 20 3.6.1 Bedömning - kompetensutveckling... 21 Bilagor: Bilaga 1 Beskrivning av de läkemedelsgrupper som ingår i granskningen Bilaga 2 Sammanställning av Socialstyrelsens föreskrifter vars direktiv ska tillämpas inom kommunen Bilaga 3 Läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid Kramfors kommuns äldreboenden (mättillfälle december 2010) Bilaga 4 Jämförelse mellan de tre kommunerna över läkemedelsanvändning vid kommunernas äldreboenden Bilaga 5 Definition - läkemedelsgenomgång vid äldreboenden i Västernorrland Kramfors kommun mars 2011 1

1 Sammanfattande bedömning Revisionsfrågan för denna granskning är om läkemedelsanvändningen och avvikelsehanteringen avseende läkemedel i Kramfors kommuns särskilda boenden för äldre är ändamålsenlig. Vår bedömning är att dessa förhållanden inte till alla delar är ändamålsenliga. När det gäller läkemedelsanvändningen finns det vissa förhållanden som inte är helt tillfredsställande. Nästan var femte vårdtagare (19 procent) vid äldreboendena använder kontinuerligt neuroleptika, vilket vi bedömer som en förhållandevis hög andel och då framförallt på det boende där 35 procent av de äldre kontinuerligt använder neuroleptika. Även om användningen av lugnande/sömnmedel ligger i nivå med övriga kommuner som ingår i granskningen bedömer vi att det finns anledning att säkerställa att användandet av lugnande/sömnmedel är optimalt vid de äldreboenden där 73 respektive 58 procent av de äldre kontinuerligt tar dessa läkemedel med tanke på risken för biverkningar. När det gäller laxantiaanvändningen finns det goda möjligheter att reducera denna till förmån för olika omvårdnadsåtgärder. Eftersom de finns en överenskommen och fastställd definition avseende innehållet i läkemedelsgenomgångar anser vi att kommunens alla äldreboenden ska sträva efter att leva upp denna kravnivå. För närvarande är det bara 3 av 8 som klarar detta. Vi bedömer att kommunen till viss del på ett tillfredsställande har klarat av att tillgodose läkartillgången på äldreboendena och bristerna som uppmärksammats rör framförallt läkarstödet från vårdcentralen/carema. Vidare framgår synpunkter att stress och i vissa fall ett bristande engagemang hos läkarna påverkar vilket läkarstöd sjuksköterskorna upplever att de får vid äldreboendena. Vidare bedömer vi att kommunen har ändamålsenliga rutiner och system för avvikelserapportering. Vi bedömer även att kompetensutvecklingen av personal vid äldreboendena är ändamålsenlig men vi vill peka på att ytterligare utbildningsinsatser kommer att öka kvaliteten i omvårdnaden BAS - nämnden har i sin roll som ansvarig vårdgivare ett övergripande ansvar för styrning, kontroll och utvärdering av hälso- och sjukvårdens kvalitet och patientsäkerheten inom äldrevården. När det gäller de äldres läkemedelsanvändning noterar vi att nämnden årligen får information om läkemedelsanvändningen vid äldreboendena via MAS rapporter. Detta är positivt men vår bedömning är att nämnden, bland annat med utgångspunkt från lämnad rapportering, ska vidta mer aktiva åtgärder när det gäller styrningen av området t ex genom att ange inriktning/övergripande mål för de äldres läkemedelsanvändning. I detta arbete finns gott stöd från läkemedelskommitténs riktlinjer. Kramfors kommun 2011 2

Vi har sett att det finns en inriktning och intresse vid en del äldreboendena när det gäller att utveckla arbetet med kost och omvårdnad för de äldre, som ett alternativ till vissa läkemedel. Detta arbete bör BAS - nämnden bidra till att stimulera och utveckla. 2 Bakgrund och uppdrag Enligt Socialstyrelsen (SoS) har läkemedelsanvändningen bland äldre ökat påtagligt i kommunala särskilda boendeformer. Denna omfattande läkemedelsanvändning innebär enligt SoS en kraftigt ökad risk för oönskade interaktioner mellan olika läkemedel och biverkningar hos patienterna som kan innebära försämrad funktionsförmåga. SoS har även påtalat att förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre är ett allvarligt problem. SoS och även Landstinget Västernorrlands läkemedelskommittè har tagit fram riktlinjer för medicinering av äldre som ett stöd till läkare och övrig vårdpersonal i vård- och behandlingsarbetet. Målet är en optimal läkemedelsanvändning bland de äldre som tar sikte på hög patientsäkerhet, de äldres välbefinnande samt kostnadseffektivitet. I detta arbete har läkarna med sin kompetens och som förskrivare och vårdpersonalen vid kommunernas äldreboenden viktiga roller. Varje kommun ska erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård till dem som bor i särskilda boendeformer. Grunden för läkemedelsbehandlingen inom den kommunala hälsooch sjukvården är att den ska vara individuellt anpassad till den enskildes sjukdom/besvär och personliga förutsättningar. Landstinget har inom landstingsområdet ett ansvar för att tillgodose kommunernas behov av läkarkompetens. Det innebär bland annat att landstinget ska svara för att de äldre som får omsorg och vård vid kommunernas särskilda boenden ska ha tillgång till läkare på samma villkor som andra grupper i samhället. Om inte landstinget klarar detta krav har kommunerna rätt att på egen hand anlita t ex privata läkare och debitera landstinget för kostnaden. Revisorerna i Kramfors kommun har uppdragit till Komrev inom PwC att granska och bedöma läkemedelsanvändning och vissa rutiner med koppling till området läkemedel vid kommunens särskilda boenden för äldre. Uppdraget är att detta ska ske i samverkan med kommunrevisorerna i Ånge och Örnsköldsvik samt landstingsrevisorerna i Västernorrland. 2.1 Revisionsfråga Är läkemedelsanvändningen/läkemedelsförskrivningen inom kommunernas äldreboenden ändamålsenlig? För att besvara granskningens övergripande revisionsfråga har följande kontrollmål varit styrande för granskningen: Riktlinjer för förskrivning av läkemedel till äldre tillämpas Antal förskrivna läkemedel per patient Kramfors kommun mars 2011 3

Samtidig användning av alltför många läkemedel och olämpliga läkemedelskombinationer är så låg som möjligt Förskrivningen av olämpliga preparat för äldre är så låg som möjligt Läkemedelsgenomgångar (LMG) genomförs för samtliga äldre vid äldreboendena Rutiner och avtal om läkarinsatser säkerställer en ändamålsenlig medicinförskrivning Avvikelserna vid äldreboendena dokumenteras, rapporteras och används som en del i förbättringsarbetet. 2.2 Metod och avgränsning Granskningen omfattar de som bor på kommunens särskilda boenden för äldre. Det innebär att t ex gruppen psykiskt funktionshindrade och omsorgens vårdtagare inte ingår. Statistiken avseende läkemedel har samlats in under en dag i vecka 49 (6-10 december 2010). Rapporten handlar om läkemedelsförskrivning/användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre. Eftersom det vid äldreboenden, till skillnad från äldre som bor eget ordinärt boende, finns en stor följsamhet till att ordinerade läkemedel även faktiskt intas av patienten, kommer vi i fortsättningen i rapporten att använda begreppet läkemedelsanvändning. Den avvikelserapportering som redovisas i revisionsrapporten kommer från den årsrapportering medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) sammanställer och rapporterar vidare till BAS - nämnden som omfattar alla verksamheter där kommunen har ett hälsooch sjukvårdsansvar inklusive särskilda boenden för äldre. Vi vill i sammanhanget nämna att MAS, äldreboendenas sjuksköterskor och intervjuade läkare har varit oss till god hjälp under granskningen med att förse revisionen med information och läkemedelsstatistik som belyser läkemedelsanvändningen vid äldreboendena. De äldres läkemedelsbehandling registreras för dem som har ApoDos 1 i det IT-baserade informationssystemet E-dos 2. För de som har få läkemedel och därmed inte ApoDos sker 1 ApoDos innebär att apoteket tar ut läkemedel ur originalförpackningar från leverantörerna och iordningställer maskinellt läkemedel i dospåsar/dosbrickor till varje tillfälle läkemedlen ska intas. Varje ApoDospåse kan innehålla flera olika typer av läkemedel. Kramfors kommun 2011 4

registreringen i landstingets journalsystem Systeam Cross och läkemedelslistan kan den vägen tas ut i pappersform och utgöra underlag för iordningställande och administreringen (sätta i dosett och ge läkemedel). Sjuksköterska vid äldreboendena kan få tillgång till ett utdrag avseende patienternas/de äldres läkemedel från vårdcentralen via läkaren och Systeam Cross. För journalföringen använder kommunen sig av Logicas vård och omsorgsprogram. Läkarna registrerar läkemedelsförskrivningarna i Systeam Cross. Läkemedelslistan i Systeam Cross är för varje patient gemensamt tillgänglig för både primärvårdens och slutenvårdens läkare. Läkemedelsstatistiken omfattar samtliga äldreboenden i kommunen (Åtta stycken) och av de 290 boendeplatser som finns vid dessa enheter ingår 279 personer (96 procent). Intervjuer har genomförts med MAS och ansvariga sjuksköterskor vid tre av dessa boenden: Ytterlännäsgården Kvarnbacken Sundbrolund Sammantaget har åtta personer intervjuats, tre sjuksköterskor, MAS och tre allmänläkare från kommunens vårdcentraler. MAS har även faktakontrollerat rapporten. Denna samverkansgranskning omfattar sammantaget 1297 äldre som bor vid 44 äldreboenden i de tre granskade kommunerna. Då motsvarande granskning genomförts i Norrbotten finns ett jämförelsematerial med sammantaget 1083 vid 39 äldreboenden i de fem granskade Norrbottenskommunerna. Vissa läkemedel och alltför många läkemedel i kombination kan leda till negativa interaktioner och biverkningar hos äldre patienter, t ex förvirringstillstånd, yrsel mm. Detta kan också negativt påverka de äldres sociala och kognitiva förmåga men även öka risken för fallskador som kan leda till olika frakturer. Den läkemedelsanvändning som redovisas i rapporten är stående läkemedel. Inga tillfälliga sk vid-behov-mediciner ingår i redovisad statistik. Granskningen bygger bland annat på ett urval av indikatorer och kriterier från Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Indikatorer för utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. 2 E-dos är en webbaserad applikation som möjliggör tvåvägs kommunikation mellan sjukvård och dosapotek. I E-dos hanteras ordinationer för ApoDos-vårdtagare. Version: 2008-10-21 Sida 6 av 112 Inledning Kramfors kommun mars 2011 5

För följande urval av indikatorer avseende de äldres läkemedelsanvändning har uppgifter insamlats vid äldreboendena: 1. Hög risk för biverkningar hos äldre - Antal äldre med stående ordination av neuroleptika, ATC-kod 3 : N05A - Antal äldre med stående ordination av antidepressiva, ATC-kod: N06A - Antal äldre med stående ordination av lugnande medel och/eller sömnmedel, ATC-kod: N05B och N05C 2. Antal äldre med samtidig stående ordination 2 3 av följande medel: - Neuroleptika - Antidepressiva - Lugnande och/eller sömnmedel 3. Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat, ATC-kod: M01A 4. Antal äldre med stående ordination av laxantia, ATC-kod: A06A 5. Polyfarmaci: - Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel - Antal äldre med fler än 20 ordinerade läkemedel 6. Antal äldre som får en årlig läkemedels-genomgång För ovanstående läkemedel redovisar SoSs kunskapsöversikt information om bland annat användningsområden, biverkningar, interaktioner, vad som bör beaktas avseende äldres användning av medlen osv. (se bilaga1). Granskningen och de bedömningar som bygger i huvudsak på intervjuer och sammanställd statistik avseende läkemedelsanvändningen i kommunens äldreboenden. Granskningen omfattar däremot inte några analyser och bedömningar av läkemedelsanvändningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, dvs. medicinska bedömningar av enskilda läkemedelsterapier. I diskussioner om metodfrågor t ex val av indikatorer, utformning av underlag för insamling av läkemedelsstatistik samt analys av statistiken har vi haft stöd av apotekare/läkemedelsstrateg samt allmänläkare. 3 Läkemedel klassificeras enlig rekommendation från WHO med ATC-kod (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). N=centrala nervsystemet, 05= terapeutisk huvudgrupp t ex neuroleptika, A= kemisk/terapeutisk undergrupp t ex bensodiazepinderivat Kramfors kommun 2011 6

3 Granskningsresultat 3.1 Övergripande mål/ riktlinjer och uppföljning avseende läkemedelsbehandling 3.1.1 Nationellt Socialstyrelsens föreskrift 2005:12, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården ska tillämpas på den patientinriktade vården inom kommunens verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Enligt SOSFS 1997:10, Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård, ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen. Innehållet i dessa föreskrifter redovisas i sammanfattning i bilaga 2. När det gäller äldre läkemedelsanvändning är det främst SoSs rekommendationer Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (juni 2010) som är tillämpliga. SBU har 2009 lämnat rapporten, Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras. Här lyfter SBU bland annat fram att löpande omprövningar av läkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem. 3.1.2 Regionalt Landstinget via läkemedelskommittén har, i många fall i samverkan med kommunerna, tagit fram flertalet rekommendationer och riktlinjer avseende medicinering av äldre. T ex kan följande dokument nämnas; - Terapiråd äldre och läkemedel - Terapiråd sömn samt Istället för piller, om sömn för dig som arbetar med äldre - Äldre med sammansatta vårdbehov (Hälso- och sjukvårdsdelegationen 2006) - Mitt läkemedel 2010 - Äldre och läkemedel, preparat som bör förskrivas restriktivt - Gemensam läkemedelslista gemensamt ansvar (rutin för Systeam Cross i öppenvård 2010)Riktlinje och rutin för läkemedelsgenomgång i Landstinget Västernorrland och i länets kommuner (2010) - Arbetsbeskrivning för läkarevid läkemedelsgenomgångar med beslutstödet MiniQ. 3.1.3 Lokalt BAS - nämnden har som vårdgivare det övergripande ansvaret för att hälso- och sjukvården i kommunen uppfyller de krav som Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen ställer. Kramfors kommun mars 2011 7

När det gäller styrning på nationell nivå, specifikt avseende äldres läkemedelsanvändning, finns som ovan nämnts, främst SoS:s indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Det finns vissa övergripande mål i Kramfors som t ex att insatserna i särskilda boenden ska vara individuellt utformade samt att ingen ska drabbas av vårdskador vilket bland annat mäts och rapporteras till BAS - nämnden via MAS avseende antalet läkemedelsavvikelser. I Kramfors redovisas inga mål som direkt berör läkemedel/medicinering av äldre vid kommunens särskilda boenden. Därmed görs inte heller någon specifikt uppföljning avseende läkemedelsanvändningen vid äldreboendena utöver de som görs via läkemedelskommittén. 3.1.4 Uppföljning av läkemedelsanvändning När det gäller uppföljningar av läkemedelsanvändningen vid äldreboenden gör läkemedelskommittén i Västernorrland tillsammans med kommunerna en årlig uppföljning (Nulägesbeskrivning) under september sedan 2006. Undersökningen avser personer som är 75 år och äldre. I undersökningen ingår antal läkemedel per boende samt tre grupper läkemedel med hög risk för biverkningar och som enbart bör användas om särskilda skäl finns. Dessa är sömnmedel/lugnande, neuroleptika samt antiinflammatoriska smärtstillande medel (NSAID). Resultatredovisningen för respektive kommun sker på kommunnivå med de sammanlagda utfallet för äldreboendena. Undersökningarna rapporteras/- rapporteras av MAS till BAS - nämnden. Resultaten från Nulägesbeskrivningarna redovisas mer nedan i rapporten. MAS för återkommande en dialog med sjuksköterskorna vid äldreboendena om utfallet av den sammanställning som årligen görs och som bl a behandlar området läkemedel och rapporterade avvikelser i läkemedelshanteringen. MAS gör även årliga besök vid äldreboendena. Dessa samtal ser både MAS och sjuksköterskorna som ett stöd för att förbättra och utveckla rutiner och förhållningssätt. Sjuksköterskorna informerar i sin tur om läkemedelsfrågor till övrig vårdpersonal. Enligt de intervjuade har sjuksköterskorna och MAS:en kontinuerligt egna träffar där de bl a går igenom de mål och riktlinjer som finns. Sjuksköterskorna medverkar kontinuerligt vid äldreboendets arbetsplatsträffar. En för sjuksköterskorna viktig kunskapsöverföring angående äldres läkemedelsanvändning sker från läkarna, som är knutna till äldreboendena, vid de genomgångar som görs av de äldres läkemedelslistor samt vid andra tillfällen när in- och utsättningar av läkemedel är aktuella. Vid behov kan sjuksköterskorna även ta telefonkontakt med läkarna för konsultation kring dessa frågor. Kännedomen kring rutinen hur den löpande konsultationen ska gå till via exempelvis telefonkontakt varierar bland sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna för sedan vidare informationen ut i organisationen till övrig personal t ex vad gäller verkan, biverkningar, varför vissa läkemedel ges vid behov, varför det ena läkemedlet ges och inte det andra osv. Kramfors kommun 2011 8

Vid äldreboendena i Kramfors får många av de äldre sina mediciner via ApoDos men det finns även de som får sina mediciner via dosett (se kap 1.2). I det sistnämnda fallet utgörs läkemedelslistan av ett utdrag ur Systeam Cross. De flesta vi intervjuat, inte bara i Kramfors utan även i Ånge och Örnsköldsvik, tycker att Systeam Cross-listan utgör ett riskmoment eftersom den upplevs svår att läsa. T ex uppges att vid-behov-läkemedel inte alltid tydlig särskiljs från den äldres stående läkemedel. Det kan inträffa att det anges tider när ett läkemedel ska intas trots att det är fråga om ett vid-behov-läkemedel. När de äldre, efter en sjukhusvistelse, återkommer till äldreboendet med sina ordinerade mediciner på en SysteamCross-lista så måste äldreboendenas sjuksköterskor ofta ta en extra kontakt med sjukhusläkarna för att säkerställa att ordinationerna stämmer. Det kan t ex inträffa att läkemedel som satts ut av äldreboendets läkare felaktigt återfinns på läkemedelslistan från sjukhuset. En annan allmän uppfattning bland de sjuksköterskor vi intervjuat, i de tre kommunerna som ingår i denna granskning, är att sjukhusläkarna i många fall har otillräcklig kompetens att använda E-dos-systemet för de patienter som har ApoDos. Det gäller vid dokumentation av patientens läkemedel. 3.1.5 Bedömning mål och riktlinjer Övergripande från politisk nivå/bas - nämnden finns inga mål angivna eller en inriktning som berör de äldres läkemedelsanvändning vid kommunens äldreboenden. Övergripande mål behöver fastställas av BAS - nämnden och förankras hos personalen vid äldreboendena, för att underlätta och stödja enheternas arbete med att utveckla och lägga fast lokala mål kring läkemedelsterapin. Mål som beskriver hur respektive enhet vill jobba med läkemedel kan t ex med fördel ingå som en del i äldreomsorgens/äldreboendenas kvalitetsplaner. I detta förankringsarbete har läkare, MAS och sjuksköterskorna vid de särskilda boendena en nyckelroll, inte minst när det gäller förankringen av mål och förhållningssätt i förhållande till undersköterskor och vårdbiträden. Vi vill särskilt lyfta fram betydelsen av att även läkarna deltar med sina kompetenser. Den viktigaste styrningen av de äldres läkemedelsanvändning vid äldreboenden sker fn i praktiken i dialogen mellan läkaren och sjuksköterskorna. Läkarna har som förskrivare ett medicinskt ansvar för de äldre vid boendena och är viktiga när det gäller att skapa ett förhållningssätt till medicineringen av de äldre. Ur patientsäkerhetssynpunkt vill vi uppmärksamma BAS - nämnden på vikten av att personalen på äldreboendena har kunskap att förstå och omsätta den läkemedelsinformation som finns på Systeam-cross-listorna. Det är även viktigt att MAS och sjuksköterskor signalerar till berörda på landstinget om det finns systematiska fel eller oklarheter kopplade till dessa läkemedelslistor. Kramfors kommun mars 2011 9

3.2 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena I bilaga 4 redovisas en sammanställning för samtliga äldreboenden i kommunen avseende vissa delar av läkemedelanvändningen bland de äldre. I bilaga 5 finns en sammanställning över läkemedelsanvändningen vid äldreboendena i samtliga tre kommuner som ingår i granskningen. Nedan redovisas dels våra iakttagelser från Kramfors kommun och dels Kramfors kommun i jämförelse med resultaten från övriga kommuner. Nationella undersökningar visar att äldre personer över 75 år i genomsnitt har cirka 5 olika läkemedelsordinationer. Bland dem som är 80 år och äldre använder cirka 15 procent 10 eller fler läkemedel. Personer som bor i äldreboende använder i genomsnitt i riket 8-10 olika läkemedel per person och dag. Dessa nationella uppgifter avser stående samt vid-behovs-läkemedel. Läkemedelsproblemen kan öka ju fler läkemedel som kombineras, t ex genom sedering (lugnande/ångestdämpning) kan biverkningar hos de äldre uppkomma som, yrsel, förvirring, ökad fallrisk, störd kognitiv (intellektuell) och emotionell funktion. 3.2.1 Hög risk för biverkningar hos äldre Neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel samt sömnmedel har samlingsnamnet psykofarmaka. Användningen av dessa läkemedel vid kommunernas äldreboenden redovisas nedan. Antal äldre med stående ordination av neuroleptika (ATC-kod N05A 4 ) På äldreboendena använder 19 procent av de boende neuroleptika kontinuerligt/stående. Jämfört med övriga kommuner som ingår i granskningen kan konstateras att äldreboendena i Kramfors har högst andel äldre med stående ordination av neuroleptika. Användningsområdet är för patienter med psykotiska tillstånd. Stor risk finns för biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt och medlet bör undvikas i möjligaste mån. Stor restriktivitet har (nov. 2008) förordats av Läkemedelsverket som bland annat pekar på risker för patienter med demenssjukdom. Enligt uppgift ska äldre inte använda läkemedlet regelbundet längre än en månad och uppföljning förutsätts ske regelbundet under tiden. 4 Läkemedel klassificeras enlig rekommendation från WHO med ATC-kod (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). N=centrala nervsystemet, 05= terapeutisk huvudgrupp t ex neuroleptika, A= kemisk/terapeutisk undergrupp t ex bensodiazepinderivat. Kramfors kommun 2011 10

Vid de granskade äldreboendena varierar användningen av neuroleptika mellan 9 och upp till 35 procent. Enheten med 35 procent indikerar överförskrivning med risk för biverkningar och interaktioner. Av de intervjuade framgår dock att det vid det vid detta boende finns ett flertal äldre med psykisk diagnos, vilket i sig skulle förklara den höga procentsatsen. Hög neuroleptikaanvändning kan, enligt expertis bland andra Läkemedelsverket, fås ner med goda omvårdnadsinsatser. Antal äldre med stående ordination av antidepressiva (ATC-kod N06A) Det är vanligt med depressiva besvär hos gamla människor. Förekomsten har uppskattats till cirka 15 procent av befolkningen över 65 år. Hos äldre som lider av andra kroppsliga sjukdomar är förekomsten av depressioner dubbelt så hög. Äldre deprimerade tillfrisknar långsammare än yngre personer. Studier har visat att vid behandling av äldre med antidepressiva medel finns brister dels avseende strategier för diagnostiseringen av patienten samt uppföljning, utvärdering och omprövning av medicineringen. 44 procent av de äldre vid Kramfors äldreboenden använder antidepressiva medel regelbundet. Erfarenheter från andra läkemedelsuppföljningar har visat att äldre inte sällan står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Skillnaderna mellan de kommuner som är med i granskningen avseende användningen av antidepressiva medel är förhållandevis små. Samtidigt har de granskade kommunerna en förhållandevis hög användning av antidepressiva medel sett i förhållande till hur det ser ut vid de granskade kommunerna i Norrbotten där totalt 31 procent av de äldre regelbundet dessa medel. Kända biverkningar som illamående, huvudvärk och yrsel gör att andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. Vid äldreboendena i Kramfors varierar användningen av antidepressiva läkemedel mellan 29 och upp till 59 procent. Resultatet ger inte några säkra slutsatser om överförskrivning men för att säkerställa en hög kvalitet i de äldres användning av medlet behövs en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Antal äldre med stående ordination av lugnande medel och sömnmedel (ATCkod N05B och N05C) Lugnande medel/bensodiazepiner är oftast beroendeframkallande och kan ge påtagliga biverkningar hos den äldre som dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar, muskelsvaghet. En forskningsrapport från Aging Research Center vid Karolinska institutet visar på problemet att många äldre använder lugnande medel felaktigt. Det sker kontinuerligt och inte bara vid behov eller under kortare perioder, vilket rekommenderas. Stående ordinationer av sömnmedel är inte lämpliga, omprövning av användningen bör ske senast inom en månad. Detta bör ske som en del i den löpande uppföljningen av de äldres medicinering. Andelen äldre som har dessa medel bör vara låg. Kramfors kommun mars 2011 11

Vid äldreboendena i Kramfors är det 29 procent som kontinuerligt använder dessa medel vilket ligger i nivå med övriga granskade kommuner som ingår i granskningen. Två enheter avviker tydligt från de övriga med 73 och 58 procent av de boende som använder lugnande- eller sömnmedel. 3.2.2 Polyfarmaci Som nämnts tidigare innebär samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp, men även mellan läkemedelsgrupper, en ökad risk för negativa interaktioner och biverkningar som t ex kan leda till läkemedelsorsakad inskrivning på sjukhus. Läkemedelsbehandlingens effekter blir svåra att kontrollera och förutsäga. Socialstyrelsen och SKL framför i rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2008, att samtidig användning av mer än tio läkemedel innebär avsevärd/extrem polyfarmaci. I denna granskning har vi undersökt förekomsten av polyfarmaci avseende antal äldre med samtidig stående ordination av 2 3 av neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel/sömnmedel. Vi har även undersökt andelen äldre som samtidigt har mer än tio och mer än 20 läkemedel. Antal äldre som samtidigt använder 2-3 psykofarmaka Andelen äldre som samtidigt använder neuroleptika, lugnande medel, antidepressiva och/eller sömnmedel bör hållas så låg som möjligt eftersom det är en grupp läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. 20 procent av de äldre i granskningen medicineras med två till tre av dessa läkemedelmedel. Högsta andelen har ett äldreboende där 41 procent av de äldre samtidigt har två till tre av medlen. Lägsta värdet har ett boende där ingen har dessa läkemedel kombinerat. Det går inte att utesluta förekomst av biverkningar eller interaktioner för de sammanlagt 56 äldre som använder två till tre av dessa läkemedel. Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel Här har vi ett antal jämförelsemått som kan användas som relation till förhållandena i Kramfors där 22 procent av de äldre regelbundet använder mer än 10 läkemedel samtidigt: Riksgenomsnittet hösten 2009 för äldre (80 år inkl. äldre i ordinärt boende) var att 12 procent av de äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt. Länsgenomsnittet hösten 2009 för äldre (80 år inkl. äldre i ordinärt boende) var att knappt 12 procent av de äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt. Örnsköldsvik 34 procent och Ånge 16 procent (äldre i särskilt boende). Kramfors kommun 2011 12

Motsvarande genomsnitt för de fem Norrbottenskommunerna var 15 procent (äldre i särskilt boende). Antalet äldre med fler än 10 läkemedel är således lägre jämfört med Örnsköldsvik men högre i jämförelse med Ånge. Bland äldreboendena i Kramfors varierar det mellan 7 43 procent. Ingen av de äldre vid Kramfors och Ånges särskilda boenden har mer än 20 läkemedel. Det är endast i 3 fall i Örnsköldsvik där personerna intar mer än 20 läkemedel samtidigt. Ofta finns förklaringar till sådana förhållanden att det avser en multisjuka äldre med ordinationer även från sjukhusvårdens specialister. 3.2.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01) NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) är antiinflammatoriska smärtstillande medel. Läkemedlen bör inte ges vid tillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra medel är lämpligare. Vid längre tids intag finns risk för bl a magtarmblödningar, magsår, nedsatt njurfunktion, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Totalt elva boende vid Kramfors äldreboenden använder NSAID-läkemedel kontinuerligt. 3.2.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A) Medicinering med laxantia dagligen under mer än tre veckor ses som en indikator för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Detta indikerar olämplig regim, dvs. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. I Kramfors medicineras kontinuerligt 59 procent av de äldre vid äldreboendena med laxantia. Tre äldreboenden ligger över genomsnittet för kommunen med 61, 69 och 90 procent. Vid det boende, som har den lägsta användningen, är det 27 procent som använder laxantia. Det visar att det finns klara skillnader mellan äldreboendena hur läkemedlet används. Användningen av laxantia kan ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äldre. En god omvårdnad i sammanhanget kan bestå av att de äldre inte använder läkemedel som orsakar förstoppning, lägger om kost (t ex mer fibrer och dryck) och samtidigt erbjuder mer fysisk aktivitet. Det är inte säkerställt att laxantia förebygger förstoppning hos äldre patienter. Om brister i personalbemanning och arbetsrutiner tillåts styra användningen av laxantia kan det vara ett tecken på mindre god omvårdnad. Dessa förhållanden har dock inte studerats inom ramen för denna granskning. Vid våra intervjuer med äldreboendenas sjuksköterskor har vi fått information om att man har ambitionen att ersätta laxantia med olika oljor, plommon, kli, pajalagröt mm som ett alternativ. Kramfors kommun mars 2011 13

3.2.5 Bedömning - Läkemedelsanvändningen 22 procent av de äldre i kommunens särskilda boenden använder mer än tio läkemedel regelbundet. Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena i Kramfors ligger i detta avseende över genomsnittet i riket och i länet. Ingen av de boende i Kramfors har mer än 20 läkemedel. För de äldre som har mer än tio läkemedel samtidigt och kontinuerligt är det en omfattande läkemedelsbehandling som är riskfylld med tanke på biverkningar och interaktioner som kan påverka de äldre på ett negativt sätt. Förekomsten av många läkemedel för enskilda äldre förutsätter därför att kontroll och uppföljning av förskrivna medel fungerar på ett betryggande sätt. Nästan var femte vårdtagare (19 procent) vid äldreboendena använder kontinuerligt neuroleptika. Detta får bedömas som en hög andel. Mot bakgrund av att inriktningen bör vara att så få som möjligt behandlas med denna typ av läkemedel pga. de betydande riskerna för allvarliga biverkningar är det motiverat med ökad löpande kontroll och uppföljning av dessa vårdtagare. När det gäller lugnande medel och sömnmedel är andelen äldre (29 procent) som har dessa medel. Vi har sett att det finns förhållandevis stora variationer i detta avseende mellan äldreboendena där bland annat två boenden har 73 respektive 58 procent av de äldre har lugnande och sömnmedel stående. Stående ordination av sömnmedel anses inte lämpligt för äldre. Socialstyrelsen har en klar syn på detta, löpande uppföljning bör ske månadsvis och tydliga rutiner för uppföljning av läkemedelsterapi med sömnmedel bör finnas. Vi har inte tagit del av journalanteckningar vid äldreboendena för att se om SoS riktlinjer följs i dessa avseenden. Vi ser det som motiverat att ansvariga tar initiativ till att närmare undersöka om t ex sömnmedelsbehandlingen omprövas löpande enligt rekommendationerna. Andelen äldre som stående använder antidepressiva medel är i genomsnitt för Kramfors 44 procent. Variationen mellan boendena är 29-59 procent. Det går inte med säkerhet att avgöra om genomsnittet på 44 procent är en för hög eller låg andel. Det bör dock säkerställas att det för de 122 som stående använder antidepressiva medel sker en löpande utvärdering av medicineringen. 20 procent av de äldre vid äldreboendena använder samtidigt 2-3 medel av psykofarmaka (neuroleptika, antidepressiva eller sömnmedel/lugnande). Denna form av polyfarmaci bör vara så låg som möjligt. Därför finns det skäl till en kontinuerlig kontroll och uppföljning av denna grupp av äldre (56 personer). Det är positivt att bara fyra procent av de äldre använder antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-preparat) kontinuerligt, vilket är helt i linje med SoS rekommendation. Mer än hälften (59 procent) av alla vid äldreboendena använder kontinuerligt laxantia. Vid ett par äldreboenden är andelen 90, 69 resp. 61 procent. Det finns därför ett behov av att fortsätta följa upp och utvärdera förskrivning av dessa medel. Vår bedömning är att Kramfors kommun 2011 14

det finns en inriktning och intresse vid vissa äldreboendena när det gäller att utveckla arbetet med kost och omvårdnad för de äldre, som ett alternativ till laxantia. Detta är positivt och behöver utvecklas, t ex kan det inom ramen för kvalitetsplanerna ingå mål som tar sikte på att förändra laxantiaanvändningen till förmån för andra behandlingsinsatser. 3.3 Läkemedelsgenomgångar En allmän uppfattning inom sjukvården, enligt vår erfarenhet, är att varje boende/patient med fast medicinering ska ha en årlig bedömning av läkare med översyn av medicinering, kontroll av tillståndet, ställningstagande till provtagning och fortsatta kontroller och eventuellt korrigering av medicineringen. Att den äldre bor på särskilt boende gör inte att behovet av sådan årlig bedömning/läkemedelsgenomgång minskar. Det är med hänsyn till patientsäkerheten och de äldres välbefinnande i övrigt, viktigt att det regelbundet görs genomgångar av de enskilda läkemedelsbehandlingarna. Dessutom förs löpande en dialog ofta på sjuksköterskans initiativ med läkare om patienternas läkemedel. För de äldre som har Apodos görs en översyn av läkemedlen i samband med att denna ska förnyas. Sekundärt kan även minskade kostnader för läkemedelsbehandlingen uppnås genom läkemedelsgenomgångar. Vid läkemedelsgenomgångar (LMG) går man systematiskt igenom vårdtagarnas läkemedel för att uppnå en bättre kvalitet i läkemedelsbehandlingen. Vid läkarens återkommande besök på äldreboendet kan tid sättas av för att gå igenom läkemedelsituationen för t ex några av de äldre. En läkarrond kan inte anses tillräcklig för att benämnas LMG. I länsavtalet mellan landstinget och kommunerna om läkarmedverkan vid äldreboendena är det fastställt att LMG ska göras en gång per år för de boende. Landstinget Västernorrland och länets kommuner har gemensamt antagit en definition avseende vad som ska anses vara en LMG vid äldreboenden. Denna definition är framtagen via ett utvecklingsprojekt där flera olika preciseringar har värderats. Gällande definition framgår av bilaga 5. Enligt definitionen ovan förutsätts läkaren vid LMG konsultera apotekare eller ta hjälp av IT-baserade förskrivarstöd. Landstinget erbjuder vårdcentralerna programmet miniq. MiniQ sammanställer de äldre läkemedelsinformation, innehåller symtomskattning, uppmärksammar på interaktioner och biverkningar mm. På revisionens fråga om hur många av de äldre som får en årlig LMG är det således endast 3 av 8 äldreboenden som svarat att detta sker enligt den fastställda definitionen. Men det görs regelbundna genomgångar av de äldres läkemedelsterapi även vid övriga äldreboendena även om man inte lever upp helt till de krav som definitionen ovan anger. Vid Kramfors äldreboenden är det totalt 42 procent av de äldre som får en LMG enligt definitionen. I Ånge är motsvarande andel 17 procent och i Örnsköldsvik 53 procent. Kramfors kommun mars 2011 15

Äldreboendenas tillgång till läkare är av stor betydelse inte minst när det gäller läkemedelsbehandling. Läkarna är förskrivare av läkemedel och ska med sin kompetens ansvara för en så optimal läkemedelsbehandling som möjligt, t ex vid val av läkemedel, dosering, bedömning av risker för biverkningar och interaktioner samt uppföljning och omprövning av läkemedelsterapin. Det är inte ovanligt att flera läkare är involverade som läkemedelsförskrivare. Det kan vara läkaren vid på äldreboendet, vård-/jourcentralen och på sjukhuset. Tillgången till läkare och läkarkontinuiteten vid äldreboendena är viktig för en effektiv och säker läkemedelsbehandling av de äldre. I samtliga kommuner är det oftast läkaren och sjuksköterskan vid äldreboendet som gör LMG. Ibland deltar även anhöriga och den äldres kontaktperson vid äldreboendet (undersköterska/vårdbiträde) eller så har sjuksköterskan fört en dialog med denne inför LMG. Anhöriga erbjuds att delta vid LMG. 3.3.1 Bedömning läkemedelsgenomgångar Det är positivt att BAS - nämnden och äldreomsorgen tillsammans med läkemedelskommittén medverkar i en återkommande uppföljning av läkemedelsanvändningen vid kommunens äldreboenden. Nämnden och verksamhetscheferna får därmed via MAS information och insikt om en viktig aspekt avseende hälso- och sjukvårdens kvalitet vid äldreboendena. MAS, sjuksköterskor, läkare och även annan vårdpersonal får därmed ett visst underlag för att göra jämförande analyser mellan läkemedelanvändningen vid äldreboendena. Jämförelser är ofta intressanta i detta sammanhang eftersom skillnader mellan enheterna avseende läkemedelsanvändning ställer följdfrågor som; vad beror dessa skillnader på och finns det anledning till att vidta åtgärder/förändringar? Det är även positivt att kommunerna och landstinget har enats om en gemensam syn på vad en läkemedelsgenomgång (LMG) ska innehålla. Enligt vår enkät är det emellertid endast 42 procent av de äldre som får en LMG enligt den fastställda definitionen över vad som ingår i en LMG. Målsättningen bör vara att alla äldreboenden lever upp till definitionens krav även om det vid alla äldreboenden görs någon form av regelbunden läkemedelsöversyn för var och en av de äldre. Vi inser att för att äldreboendet ska klara av att leva upp till kraven för en LMG krävs att berörda läkare är positiva till och medverkar i denna ambition. Kommunen kan här ställa krav på primärvården med gott stöd av innehållet i Avtalet om läkarmedverkan. Även om en förhållandevis låg andel av de äldre får minst en läkemedelsgenomgång per år enligt fastställd definition framgår det i granskningen att huvuddelen av de äldre får en läkemedelsöversyn årligen. Därför kan frågan trots allt ställas varför läkemedelsanvändningen i vissa avseenden är så omfattande och att läkemedel som kan orsaka betydande biverkningar och interaktioner i vissa fall ordineras i stor omfattning. En möjlig förklaring kan vara att det i många fall är samma läkare som ordinerat läkemedlen som är den som vid årlig uppföljning utvärderar och bedömer den sammantagna läkemedeltera- Kramfors kommun 2011 16

pin. Det bör dock i sammanhanget beaktas att läkemedlen även kan vara förskrivna av läkare vid sjukhusen. 3.4 Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena Det är även ett rättvisekrav att de äldre har samma möjligheter till vård och behandling som andra åldersgrupper. En god medicinsk kvalitet inom äldrevården förutsätter bland annat att läkarmedverkan är säkerställd vid äldreboendena. Det är viktigt för äldre patienter att det finns kontinuitet och tillgång till en fast specialist i allmänmedicin som känner till den gamle väl och som har goda kunskaper om och ett fastlagt helhetsansvar för dennes medicinering. Ett skriftligt avtal mellan landstinget och kommunen kan utgöra en god grund för att reglera omfattningen och innehållet i denna läkarmedverkan. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget sluta avtal med kommunerna om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan vid bland annat kommunens äldreboenden. Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet, att tillhandahålla läkare, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader från landstinget. Kommunen ska dock tre veckor i förväg till landstinget/vårdcentralen meddela denna avsikt. Det finns ett avtal med landstinget om läkarmedverkan för alla de granskade kommunerna som även omfattar de särskilda boendena för äldre. Avtalen bygger på ramavtalet mellan kommunerna och landstinget. I avtalet anges en rekommenderad nivå på läkarinsatserna på fem minuter per boende och vecka, exklusive restid för läkaren. Avtalad tid för planerade besök, ronder, konsultationer med ansvarig sjuksköterska och läkemedelsgenomgångar varierar avseende timantal mellan kommunerna beroende på t ex äldreboendenas platsantal. Timmarna är fördelade mellan äldreboende efter överenskommelse mellan vårdcentralen och kommunen. Förutom att läkarna regelbundet besöker äldreboendena kan sjuksköterskorna dagligen nå telefonkontakt med läkare för konsultation. Patientansvarig läkare (PAL) ska finnas för alla särskilda boenden. Från våra intervjuer med MAS och sjuksköterskorna får vi intrycket att kommunen periodvis upplevt problem med läkartillgången och då framförallt från vårdcentralen/carema med bristande läkarkontinuitet, vilket från vårdcentralen huvudsakligen förklaras bero på läkarbrist. Vidare framgår synpunkter att stress och i vissa fall ett bristande engagemang hos läkarna påverkar vilket läkarstöd sjuksköterskorna upplever att de får vid äldreboendena. Här har flera intervjuade sjuksköterskor genom att ge konkreta exempel uttryckt att de i vissa fall upplever att läkaren utan att ifrågasätta eller ställa några direkta motfrågor köper de förslag på åtgärder som sjuksköterskorna kommer med. Även om det till viss del Kramfors kommun mars 2011 17

kan förklaras av att läkaren har en hög tillit till sjuksköterskornas kompetens och kännedom om de boende efterlyser sjuksköterskorna en mer djupgående dialog i dessa fall. I avtalet finns bland annat ett avsnitt om kompetensutveckling som bör lyftas fram. Här framgår att landstinget och kommunen ska bjuda in varandras personal på gemensamma fortbildningsaktiviteter för att stärka utvecklingen av teamarbete och öka samverkan. Vi har sett att detta förekommer t ex på initiativ från läkemedelskommittén men att det framförs från de intervjuade önskemål om att de gemensamma utbildningsinsatserna bör öka. 3.4.1 Bedömning läkartillgång vid äldreboendena En säker läkemedelsterapi för de äldre förutsätter att kontroll och uppföljning av förskrivna medel fungerar på ett betryggande sätt. En god läkarkontinuitet vid äldreboendet ger en god utgångspunkt för detta. I Kramfors finns det tillgång till läkare vid samtliga äldreboenden och kommunen får, enligt de intervjuade, det antal läkartimmar som är avtalade. Vi har däremot inte någon heltäckande insikt i om läkarkontinuiteten är god för alla äldreboenden. För de enheter vi besökt är vårt intryck att läkarkontinuiteten är god. 3.5 Avvikelserapportering - läkemedel Avvikelserapportering sker inom hälso- och sjukvården både inom landstinget och i kommunen om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning har skadats eller utsatts för risk att skadas. Rapporteringen används som grund för värdering av orsaker till att fel och misstag begås och även till att förbättra verksamheten så att misstagen inte upprepas. Ansvariga och medarbetare för en dialog om hur incidenter i framtiden ska kunna undvikas. Vissa avvikelser rapporteras som s.k. Lex Maria ärenden till Socialstyrelsen. Ärenden kan även anmälas vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för prövning. Avvikelsehanteringen ska ses som verksamhetens egen kvalitetssäkring. En allmän uppfattning är, att ju fler läkemedel patienten tar och ju fler gånger per dag, desto större blir risken att misstag begås t ex att läkemedlet doseras fel eller ges på fel sätt. Andra faktiska exempel på avvikelser är att kommunens personal glömt ge den äldre dennes läkemedel helt/delvis/vid utsatt tid eller att en person har fått fel läkemedel, t ex någon annans. MAS följer årligen upp rapporterade avvikelser vid kommunens samtliga särskilda boenden där merparten är äldreboenden och sammanställer och redovisar statistiken till BAS - nämnden. Kraven på patientsäkerhet med avseende på läkemedelsadministrering skiljer sig inte mellan olika särskilda boendeformer. En särskild blankett för avvikelserapportering finns framtagen för kommunens äldreomsorg där det framgår enhet/ boende, namn, datum, tid, händelsebeskrivning och läkemedel. Avvikelserapporterna som görs av vårdpersonalen lämnas till sjuksköterskan och/eller enhetschefen vid äldreboendet. MAS får sedan dessa uppgifter för sammanställning och analys. Sköterskorna tar vid Kramfors kommun 2011 18

behov upp avvikelserna på arbetsplatsträffarna med övrig vårdpersonal för att med dessa som underlag förbättra rutinerna vad gäller läkemedelshanteringen. Enligt intervjuerna med sjuksköterskorna finns uppfattningar både om att avvikelserapporteringen ligger på en bra nivå och att det rapporteras för lite. De som tycker att det rapporteras för lite anser att det beror på att personalen inte alltid rapporterar när det borde ske. Avvikelserapporteringen ses som ett viktigt underlag för att göra sjukvården bättre. Det vanligaste felet som avvikelserna beskriver är att personal har glömt att ge ett läkemedel eller att det getts vid fel tidpunkt. Personal kan t ex ha blivit störd av någon händelse och därefter glömt att ge medicinen. Det inträffar även att den äldre vägrat att ta emot ett läkemedel. Det uppges att det inte alltid finns en orsak angiven till varför personal glömt att ge en medicin förutom den mänskliga faktorn. Sjuksköterskorna anser det vara en stor patientrisk om personal som fått delegation avseende iordningsställande och administrering inte läser på ordinationen/läkemedelslistan om tilläggsmediciner, reduceringar av doser eller om personalen skulle ge patienten en dubbel dos av en medicin eller ge läkemedlet till fel patient. Av tabell 1 nedan kan konstateras att antalet läkemedelsavvikelser i Kramfors minskat under perioden 2007 till och med 2010. Samtidigt har Kramfors högst andel avvikelser per boendeplats 2010 jämfört med övriga kommuner i granskningen. I likhet med vad som beskrivits ovan kan det minskade/ökande antalet rapporteringar bero på en mängd olika faktorer. Statistiken nedan medger vissa jämförelser både inom den egna kommunen och med andra kommuner. Tabell 1: Antal läkemedelsavvikelser rapporterade från kommunens särskilda boenden Kommun 2007 2008 2009 2010 Antal avvikelser per boendeplats 2010 Antal boendeplatser Kramfors 364 323 233 264 0,9 279 Örnsköldsvik 388 227 206 293 0,3 873 Ånge 107 89 103 74 0,3 220 Mestadels beror avvikelser på att rutiner ej följs. Det anses vara en patientrisk om personal inte läser på ordinationen/läkemedelslistan om tilläggsmediciner, reduceringar av doser, ger patienten en dubbel dos eller ger läkemedel till fel patient. Kramfors kommun mars 2011 19

3.5.1 Bedömning avvikelserapportering avseende läkemedel Antalet rapporterade avvikelser varierar mellan de undersökta åren 2007-2010. Det är svårt att avgöra vad detta beror och om antalet rapporterade avvikelser ligger på rätt nivå. Vår erfarenhet från hälso- och sjukvård är det är vanligast att det förekommer en underrapportering medan överrapportering är mindre vanligt. Det är av stor vikt att personalen rapporterar alla faktiska läkemedelsavvikelser och att synsättet finns att de handlar om att ytterligare förbättra verksamheten och göra vården än mer patientsäker. MAS har här en viktig roll när det gäller styrning och uppföljning. Vårt intryck är att MAS i Kramfors arbetar aktivt och engagerat med dessa frågor. I det sammanhanget kan det vara intressant att studera vilka skillnader som kan ses mellan enheterna avseende inträffade/rapporterade avvikelser? Har vissa enheter bättre kontroll än andra över läkemedelshanteringen och vad beror det på i så fall? Hänger eventuella skillnader t ex samman med olikheter avseende kompetens, personalbemanning, rutiner, arbetsformer etc? Den personal som praktiskt hjälper de äldre med medicineringen har även ett stort ansvar, eftersom bristande läkemedelshantering lätt kan få allvarliga konsekvenser för de äldre. Läkemedelshantering utgör generellt en stor grupp av de händelser som leder till avvikelserapporter. 3.6 Kompetensutveckling Personalens/teamets kunskaper om läkemedel vid äldreboendena ska ses som en kvalitetsfaktor med stor betydelse för det sammantagna arbetet med ordination, iordningsställande och administrering av läkemedel. Patientsäkerheten ökar ju mer kunskap om äldres läkemedelsbehandling personalen har och då är även undersköterskor och vårdbiträden en angelägen målgrupp förutom sjuksköterskor och läkare. SBU:s ovan nämnda utvärdering visar att det finns ett samband utbildningsinsatser riktade till personalen och minskad förskrivning av läkemedel som ökar risken för problem hos de äldre. I länsavtalet om läkarmedverkan vid äldreboenden finns bland annat ett avsnitt om kompetensutveckling som bör lyftas fram. Här framgår att landstinget och kommunen ska bjuda in varandras personal på gemensamma fortbildningsaktiviteter för att stärka utvecklingen av teamarbete och öka samverkan. Vi har sett att detta förekommer t ex på initiativ från läkemedelskommittén men även att det framförs från de intervjuade önskemål om att de gemensamma utbildningsinsatserna bör öka. Från intervjuerna ges en varierad bild av i vilken omfattning personalen vid äldreboendena får ta del av föreläsningar eller fortbildning kring ämnet äldre och läkemedel. Den huvudsakliga informationen om äldre och läkemedel får personalen via sjuksköterskan på äldreboenden som bland annat förmedlar från sin dialog med läkaren vid t ex läkemedelsgenomgångar. Kramfors kommun 2011 20