FARMAKOLOGI, SJUKDOMSLÄRA OCH LÄKEMEDELSKEMI Apotekarprogrammet (MAPTY/F2APO) Kardiovaskulär, renal och respirationsfarmakologi Njursjukdomar och deras behandling Dick Delbro Ht-15
Njurundersökningar Olika typer av röntgenundersökningar inkl. datortomografi (CT) och magnetkamera-undersökning (MR). Ultraljud. Njurbiopsi. Funktionsundersökningar. Urinundersökningar, t.ex. albumin, erytrocyter. Serumanalyser.
Urografi
Njurangiografi
Njurscintigrafi
Ultraljud av njuren
Njurbiopsi
Mätning av filtrationsförmågan = GFR (se bif. information från Janusinfo) http://www.janusinfo.se/v/kloka- Listan/Kloka-Rad/Berakna-och-beaktanjurfunktionen-vid-val-och-dosering-avlakemedel/ Du skall läsa igenom informationen men det kommer inga tentafrågor på det materialet. Kreatinin: Endogen produkt som frisätts vid muskelarbete. Utsöndras genom glomerulär filtration. Cystatin C: Endogen proteashämmare. Utsöndras via glomerulär filtration.
Njurmissbildningar Aplasi: Njuren har inte anlagts. Hypoplasi: Njuren är mindre än normalt. Den friska njuren ökar sin funktion.
Hö-sidig njurhypoplasi
Nefrotiskt syndrom Albuminuri Hypoalbuminemi Ödem Hyperlipidemi (Dessutom ofta: hypertoni, hypokalcemi, hyperkoagulabilitet, ökad infektionskänslighet)
Nefrotiskt syndrom - orsak Många orsaker en gemensam mekanism: Ökad glomerulär permeabilitet.
Nefrotiskt syndrom - utredning Urinundersökning. Serumprover. Njurfunktion (GFR). Ultraljud av njuren. Njurbiopsi.
Nefrotiskt syndrom - behandling Behandling av den specifika njursjukdomen: Kortison; cytostatika; ciklosporin (Tcellshämmare); takrolimus (immunsuppressivt blockerar kalcineurin); mykofenalatmofetil (cytostatikum DNAsynteshämmare med fokus på lymfocyter). ACE-hämmare regulariserar glomeruluspermeabilitet. Loopdiuretika. Statiner. Warfarin el. annan antikoagulantia. Antibiotika pneumokockvaccination.
Inflammationer i njuren Viktig mekanism bakom permanent njurskada, och därmed orsak till behov av dialys/transplantation. Två huvudgrupper av inflammation beroende på var den inflammatoriska processen är belägen: Glomerulonefriter och tubulo-interstitiella nefriter.
Glomerulonefrit primära orsaker Primära: Okända orsaker. Viktigaste orsak till permanent njurskada hos yngre och medelålders vuxna.
Glomerulonefrit sekundära orsaker Sekundära: Delfenomen i annan sjukdom eller direkt konsekvens av yttre orsak. Vanliga orsaker: - Vaskuliter (kärlinflammationer) pga autoimmuna reaktioner. - Andra autoimmuna tillstånd, t.ex. SLE eller cancer i olika organ.
Glomerulonefrit sekundära orsaker (forts.) - Efter bakteriella infektioner (streptokocker). - Efter viroser (hepatit B, C; HIV). - Efter parasitsjukdomar (malaria). - Efter läkemedel (guld; hydralazin; tiouracil).
Glomerulonefrit symtom, förlopp, utredning, behandling Allt från milda symtom till livshotande organsvikt. Sekundär sjukdom ofta aggressivare men svarar bättre på behandling. Utredning: Serumprover, njurbiopsi. Behandling: Kortison, cyklofosfamid.
Frisk glomerulus
Glomerulonefrit
Diabetesnefropati - förekomst Den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt. 1/3 av alla diabetespat. (typ 1 och 2) får njurpåverkan, 15-30 år efter diabetesdebuten.
Diabetesnefropati - orsak Strukturella förändringar med förtjockning av glomeruluskapillärerna.
Diabetesnefropati symtom, förlopp, utredning, behandling Hyperfiltration med albuminuri och utveckling av hypertoni. Sedan minskat GFR och utveckling av njursvikt. Regelbunden kontroll av albuminutsöndringen. Noggrann skötsel av grundsjukdomen. ACE-hämmare; AII-hämmare. Lipidbehandling (statiner). Proteinrestriktion. Lågdos ASA. Behandling av njursvikt.
Tubulo-interstitiella nefriter - orsaker Sekundärt till: Urinvägsinfektioner med spridning till njuren (pyelonefrit); obstruktion av urinflödet; läkemedelspåverkan; tungmetaller (kadmium, kvicksilver, bly); metaboliska sjukdomar (urinsyra; oxalsyra; cystin; kalcium).
Tubulo-interstitiella nefriter histopatologi Infiltration av vita blodkroppar i njurvävnaden, bindvävsbildning runt tubuli (fibros), atrofi av tubuli. I sent skede även påverkan på glomerulus med fibros.
Kronisk pyelonefrit
Akut pyelonefrit
Tubulo-interstitiella nefriter utredning Urinprov, blodprover, urografi, datortomografi, cystoskopi, blodtryckskontroller.
Tubulo-interstitiella nefriter förlopp, terapi. Vissa fall går till njursvikt. Ofta utvecklas hypertoni. Behandling av grundsjukdomen.
Tubulo-interstitiella nefriter läkemedelsskador NSAID (överkonsumtion); b- laktamantibiotika; litium; ciklosporin. Akut form akut njursvikt, läker ut när medicineringen upphör. Kronisk form som leder till dialys/transplantationsbehov.
Renovaskulära sjukdomar - histopatologi Aterosklerotiska förändringar i stora njurkärl (njurartärstenos). Väggförtjockning av små njurkärl.
Renovaskulära sjukdomar - diagnos Angiografi. Ultraljud. Magnetkamera.
Renovaskulära sjukdomar symtom, förlopp, terapi. Ofta smygande. Blodtrycksstegring. Njursvikt. Behandling: Kirurgi. ACEhämmare.
Hereditära njursjukdomar Cystiska njursjukdomar.
Cystiska njursjukdomar Ca. 1/500. 13% av uremipatienter. Symtomdebut i 20-årsåldern. Symtom: Smärtor; uvi; hematuri; njursten; hypertoni. Leder till njursvikt med uremi. Diagnos: Ultraljud. MR. Terapi: Beh. komplikationer; transplantation.
Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata Njursten: Kalciumstenar; infektionsstenar (ureasproducerande bakterier); uratstenar; cystinstenar. Manlig sjukdom. Symtom: Mkt typiska smärtor pat. klättrar på väggarna. Utredning: Urografi eller CT; s- kalcium, s-urat, s-kreatinin. Efterkontroll.
Njursten (forts.) Behandling: Mkt vanligt med spontan avgång. Smärtstillande (NSAID alt. morfin-analgetika). Extracorporeal shockwave lithotripsy stenkross mha ljudvågor. Stenfiske via ureter.
Hydronefros Def.: Vidgning av njurbäckenet oftast pga avflödeshinder (t.ex. njursten). Symtom: Smärtor-illamåendekräkningar-UVI-symtom-feber. Diagnos: Ultraljud. Behandling: Åtgärd av grundsjukdomen.
Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata (forts.) Godartad prostataförstoring. Alla män! Lagringssymtom (trängningar, nattliga miktioner) och tömningssymtom (svag stråle). Orsak: Prostatatillväxt regleras av testosteron som omvandlas till DHT.
Godartad prostataförstoring (forts.) Utredning: Ultraljud; cystoskopi; flödesmätning; PSA; ev. biopsi. Behandling: Kirurgisk; farmakologisk (alfa-1-adrenoceptorantagonister[alfuzosin; doxazosin; terazosin]; testosteron 5- alfareduktas-hämmare [finasterid]; antikolinergika [tolterodin]).
Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata (forts.) Prostatacancer. Den vanligaste manliga cancersjukdomen. 9,000 fall årligen. 2,400 dödsfall årligen. Medelålder 70 år vid diagnos. Milda symtom. Ofta redan metastaser i skelettet. Diagnos: PSA; biopsi. Behandling: Kirurgi; strålbehandling; kastration (GnRH-analog).
Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata (forts.) Njurcancer. Kan förekomma hos små barn, men vanligast hos 70-75-åriga män (1000 fall per år). Symtom: Hematuri, hypertoni, hyperkalcemi. Utredning: CT. Förlopp: Dålig prognos; spridning till skelett, hjärna, lever.
Renal anemi Vilken är orsaken till detta tillstånd? Svar: Fr.a. brist på erytropoetin (från interstitiella celler i cortex och yttre medulla) vid kronisk njursjukdom. Hur behandlas det? Svar: Epoetin s.c.
Nedsatt njurfunktion Antingen nedsatt filtrationsförmåga (nedsatt glomerulusfunktion), med stegrat urea i blodet, eller nedsatt tubulusfunktion med sänkt koncentrationsförmåga av urinen (elektrolytförluster, ökat serumkalium och acidos).
Akut njursvikt Orsaker: - Prerenal: Minskad genomblödning av njuren. - Renal: T. ex. akut glomeulonefrit. - Postrenal: Avflödeshinder.
Uremi Slutstadiet av kronisk njursjukdom är uremi; orsakas fr. a. av glomerulonefrit, diabetesnefropati och cystnjuresjukdom. Orsak: Retention av toxiska substanser, rubbad elektrolyt-vätskebalans, endokrina förändringar. Den kliniska bilden vid kronisk njursjukdom är mycket varierande.
Uremi - symtom Symtomkomplex vid kronisk njursvikt: - Ospecifika allmänna symtom (törst, klåda, trötthet). - Hjärtsvikt, hjärtarytmier. - Anemi. - Illamående, kräkningar, diarré. - Hormonrubbningar. - Metabol acidos. - Vätske- elektrolytrubbningar (ödem, hyperkalemi).
Uremi behandling: Dialys Indikation: När GFR < 5% av normalvärdet. Redan när GFR understiger halva normalvärdet blir det tydliga effekter i kroppen.
Peritonealdialys
Njurtransplantation
Åldrandet och njuren Minskad GFR. Sänkt renalt blodflöde. Minskad maximal koncentrationsförmåga. Försämrad natrium- och kaliumreabsorption. Ökad känslighet för störning i syrabasbalansen.
Åldrandet och njuren (forts.) Många av de läkemedel som äldre medicinerar med påverkar njurfunktionen och måste användas med försiktighet!
Njuren och läkemedel
Njursjuka skall ha samma plasmakoncentration av ett läkemedel som njurfriska!
Distributionsvolym (V) och proteinbindning vid njursjukdom V ökar för läkemedel som är kraftigt proteinbundna (pga gifter som binder till albumin).
Läkemedelseliminationen vid njursjukdom Eliminationen beskrivs som plasmaclearance eller plasmahalveringstid. Halveringstiden T1/2 bestäms av clearance och V ju lägre clearance, samt ju större V, desto längre T1/2.
Läkemedel som utsöndras i oförändrad form via njurarna Clearance minskar med avtagande njurfunktion och T1/2 ökar. Plasmakoncentrationen blir avsevärt högre för samma dos än hos njurfriska.
När GFR närmar sig 30 ml/min Sätt ut kaliumsparande diruretika. Sätt ut kaliumsubstitution. Byt från tiazider till loopdiuretika. Dosreducera ACE-hämmare. Dosreducera läkemedel med renal utsöndring och liten terapeutisk bredd. Byt från perorala antidiabetika till insulin.
Ett mycket allvarligt och viktigt exempel: NSAID!! PG vasodilaterar i njuren. Låg halt PG vid njursjukdom. NSAID utlöser akut njursvikt. Grundregel: Aldrig NSAID till patienter med nedsatt njurfunktion!