Neurologisk undersökning efter hjärtstillestånd Tobias Cronberg Neurologiska kliniken Skånes Universitetssjukhus Lund
Prognosbedömning Omständigheter Tid till ROSC Initial rytm HLR Neurofysiologi Neurologisk Undersökning Kramper Smärtreaktion EEG SEP pupillreflex cornealreflex Biokemi Neuroradiologi Neurospecifikt enolas (NSE) CT MRT Information till anhöriga Beslut om vårdnivå
Fallbeskrivningar
A 76-year-old woman suffered a ventricular tachycardia (VT) cardiac arrest while undergoing cardiac catheterization for an ST-segment elevation myocardial infarction Upon arriving in the ICU (2 h after ROSC), she was spontaneously hypothermic (temperature = 33.6 C) and her neurologic examination (off sedation) was notable for the following: no response to verbal stimuli, fixed and dilated pupils, absent oculocephalic reflex, absent corneal reflexes, absent gag reflex, no spontaneous respirations, and an absent motor response to painful stimuli in all extremities. However, approximately 2 h later (4 h after ROSC) she had regained her corneal reflex on the left, bilateral pupillary reflexes and was now able to wiggle her toes on command Lucas et al, 2011
A 59-year-old woman with a history of hypertension Upon arrival to the emergency department (1 h after ROSC), her neurologic examination (off sedation) was significant for the following: no response to verbal stimuli, equal but sluggishly reactive pupils, absent oculocephalic reflex, absent corneal reflexes, absent gag reflex, no spontaneous respirations, and flexor posturing to painful stimuli. 1 month later, her cognitive and physical 156 functioning had returned to her pre-arrest baseline (CPC = 1) and 157 she was preparing to return to her job as a second grade teacher. Lucas et al, 2011
Hur ser naturalförloppet för neurologisk återhämtning ut efter hjärtstopp? Hjärtstopp Återhämtning Hjärnstam Återhämtning Hjärnbark KOMA Vegetativt tillstånd Hjärndöd
Natural course of neurological recovery following CA Jörgensen, Resuscitation 36 (1998)
Klinisk undersökning av den komatöse patienten Observation Spontana rörelser och ögonöppning Kramper och myoklonier Tilltal Respons på verbalt stimuli Undersök Kranialnervsfunktion Reaktion på smärta Sträckreflexer och Babinskis tecken
Enkla test på hjärnstamsfunktion Pupillreflex på ljus (N II,III) Korneal reflex (N V,VII) Oculocefal reflex (Dolls eye test) / Oculovestibulär reflex ( isvatten i örat)(n VIII, III, V)) Svalg och host reflex (N IX, X) spontanandning
Glasgow coma scale - medvetandegrad Teasdale and Jennet 1974
Motor response to pain GCS-2 GCS-3
210 patients in coma following CA 13% regained independent function sometime during the first year This study reports newly constructed, empirically derived guidelines to predict within the first few days which of these brain-injured patients will do well and which will do badly following cardiac arrest or similar global hypoxic-ischemic insults. JAMA, March 8, 1985 Vol 253, No. 10
Thiopentone trial 262 comatose survivors of CA followed 1 year A poor outcome could be predicted immediately after reperfusion with an accuracy ranging from 52 to 84% On the third day it was possible to identify severely disabled or permanently comatose survivors without false predictions
Edgren et al, Lancet, 1994
Wijdicks et al, Neurology(67)2006
Prognos vid Myoklonus status efter hjärtstillestånd 107 patienter med hjärtstillestånd 40 patienter med myoklonus status Samtliga patienter med myoklonus status avled Akuta ischemiska skador i alla kortikala laminae Wijdicks et al, Ann Neurol. 1994 Feb;35(2):239-43.
Undantag från regeln? Tre fall med hjärtstillestånd i samband med astmatisk attack hos unga patienter. Tidig debut av myoklont SE. God prognos. Patienter med primär hypoxi kan ha svårbehandlad och tidig myoklonus men en god prognos
Hypotermibehandling. Försenar det naturliga uppvaknandet genom sedation, analgesi och muskelrelaxation Ger en fördröjd nedbrytning av läkemedel
Kliniska test är inte tillräckligt tillförlitliga hos hypotermibehandlade patienter 72 timmar efter hjärtstopp Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, Kaplan PW. Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol 2010;67:301 7. Fugate JE, Wijdicks EF, Mandrekar J, et al. Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol 2010;68:907 14. Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, Eyngorn I, Wijman CA. Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care 2011;15:113 9. Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al. Prognosis of coma after therapeutic hypothermia: a prospective cohort study. Ann Neurol 2012;71:206 12.
Metaanalys av aktuella studier på kylbehandlade patienter, GCS-M Glasgow Coma Score (GCS) motor respons undersöktes i 813 patients från 9 studier. GCS motor score på 1-2 vid 72 timmar hade en hög falsk positiv ratio på 20.6 (8.2-42.8).
Metaanalys av aktuella studier på kylbehandlade patienter, pupill/corneal-reflex Korneal- och pupillreflex vid 72 timmar efter hjärtstopp fanns registrerat på 429 respektive 566 patienter. Bilateral avsaknad av kornealreflexer hade FPR på 1.8 (0.2-13). Bilateral avsaknad av pupillreflexer hade FPR på 0.4 (0.1-3).
Stigande medvetandegrad innebär en god prognos GCS>4 dag 1 Sensitivitet 61% PPV 90% Schefold, resuscitation, 2009
Myoklonus (med hypotermi) Drabbar ca 20% Good outcome i 12% Kan vara svårt att skilja ett status myoklonus från mer benigna former Propofol är en effektiv behandling Bouwes et al, BMC Neurology, 2012
Utvärdering av neurologisk prognos bör vänta till 72 timmar efter uppvärmning Säkerheten i kliniska markörer ökar med tiden efter hjärtstoppet Minskad risk för kvardröjande sedering/ analgesi Tid för insamling av prognostisk information Tid för anhöriga
Multimodal Prognosbedömning Omständigheter Tid till ROSC Initial rytm HLR Neurofysiologi Neurologisk Undersökning Kramper Smärtreaktion EEG SEP pupillreflex cornealreflex Biokemi Neuroradiologi Neurospecifikt enolas (NSE) CT MRT Information till anhöriga Beslut om vårdnivå