Utbildningsprogram för Sjuksköterskor 180 hp Kurs 2VÅ60E HT 2013 Examensarbete, 15 hp MIN VÄN OCH FIENDE - En litteraturstudie om kvinnors upplevelser av att leva med anorexia nervosa. Författare: Sheana Johansson Emma Rydeberg
Titel: Författare: Min vän och fiende en litteraturstudie om kvinnors upplevelser av att leva med anorexia nervosa. Sheana Johansson Emma Rydeberg Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet Handledare: Adress: Examinator: Nyckelord: Ingrid Gustafsson Linnèuniversitetet, Institutionen för Hälso- och vårdvetenskap Mikael Rask Anorexia nervosa, kvinna, känslor, upplevelser SAMMANFATTNING Bakgrund: Anorexia nervosa är en ätstörning som blivit allt vanligare. Den drabbar ca 1 % av alla kvinnor innan de fyllt 18 år. Beteendet för de drabbade karakteriseras av en störd kroppsuppfattning och en vilja att uppnå en idealvikt som är långt under normalvikt. Sjukdomen medför såväl fysiskt som psykiskt lidande. De kvinnor som lider av anorexia nervosa anser idag att sjukvården saknar den kunskap som krävs för att behandla sjukdomen. Syfte: Syftet var att belysa kvinnors upplevelser av att leva med anorexia nervosa. Metod: Litteraturstudien utfördes utifrån en kvalitativ ansats. De vetenskapliga artiklarna analyserade genom en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Kvinnorna såg främst de positiva aspekterna av sjukdomen då den gav dem kontroll och användes som ett verktyg för att kunna hantera vardagen. Sjukdomen fick samtidigt kvinnorna att känna sig maktlösa och ensamma. Slutsats: Resultatet gav en ökad kunskap samt förståelse om den komplexa relation som kvinnorna har till anorexia nervosa, vilket kan underlätta för vårdpersonal att stärka dessa individers hälsa.
INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Anorexia nervosa 1 Sjukdomens yttringar 1 Diagnostisering av anorexia nervosa 1 Komplikationer vid anorexia nervosa 2 Behandling av anoerxia nervosa 2 TEORETISK REFERENSRAM 3 Livsvärld 3 Lidande 3 Livskraft 3 PROBLEMFORMULERING 3 SYFTE 4 METOD 4 Datainsamling 4 Urvalsförfarande 4 Dataanalys 5 Etiska aspekter 5 RESULTAT 6 Anorexia som identitet 6 Anorexia som kontroll 6 Anorexia som hanteringsstrategi Anorexia som röst 7 DISKUSSION 8 Metoddiskussion 8 Resultatdiskussion 10 Anorexia som identitet 10 Anorexia som kontroll 10 Anorexia som hanteringstrategi 11 Anorexia som röst 11 Förslag till fortsatt forskning 11 Slutsats 12 REFERENSLISTA 14
BILAGOR 1. Artikelsökning 2. Artikelöversikt 3. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod
INLEDNING Anorexia nervosa innebär självsvält och är en sjukdom som karakteriseras av ett överdrivet bantande samt en ovilja att vara normalviktig. Författarna har stött på individer med sjukdomen såväl i privatliv som under verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrisk vård. Då sjukdomen upplevs olika från individ till individ väcktes en nyfikenhet för att öka förståelsen för upplevelserna, vilka likheter som fanns samt hur kvinnorna levde med sin sjukdom. Studien ansågs vara viktig för sjukvården, då sjukdomen är komplex och svår att förstå om man saknar kunskap inom området. BAKGRUND Anorexia nervosa Anorexia nervosa (AN) är en ätstörning som främst drabbar flickor i tonåren och unga kvinnor. I Sverige uppskattas det att 1 procent av alla kvinnor och 0.1 procent av alla män insjuknar i AN före de fyllt 18 år (Allgulander, 2008). De vanligaste riskfaktorer för insjuknande är bland annat oro över vikt och kroppsform, bristande självkänsla, historik av sexuella övergrepp eller andra traumatiska upplevelser, höga krav från omgivningen samt personlighetsdrag så som tvångssyndrom eller perfektionism (Ahrén, Chiesa, Af Klinteberg & Koupil, 2012). Beteendet för de drabbade karakteriseras av en störd kroppsuppfattning och en vilja att uppnå en idealvikt som är långt under normalvikt (Allgulander, 2008). Den besatthet av vikt och kroppsideal som dominerar sjukdomen leder till att tvångsbeteenden utvecklas, dessa yttrar sig genom strikta matrutiner och matintag, dagliga vägningar, intensiv motion, kräkningar och även missbruk av laxerande medel (Råstam-Bergström, Gillberg & Gillberg, 1995). Dessa beteenden åtföljs ofta av personlighetsförändringar, där ångest, nedstämdhet, irritabilitet och motvilja att delta i sociala sammanhang är vanligt förekommande (Allgulander. 2008). Utöver de psykiska besvär som uppstår finns det även allvarliga kroppsliga komplikationer som kan uppstå till följd av självsvälten. Komplikationerna av AN har visat att dödlighet bland de drabbade är sex gånger högre än för den allmänna befolkningen. AN är även den dödligaste ätstörningen (Meczekalski, Podfigurna-Stopa & Katulski, 2013). Sjukdomens yttringar AN har en central roll i de drabbades liv då sjukdomen ger dem en känsla av trygghet och säkerhet. Detta leder ofta till att AN patienter förnekar en matproblematik och döljer sina beteenden och sin viktnedgång från andra (Granek, 2007). Det är inte ovanligt att de som lider av AN manipulerar sin omgivning just för att dölja sin ätstörning. Detta gör de bland annat genom att undvika måltider, klä sig i för stora kläder samt säger att de redan ätit vid sociala sammanhang (Vandereycken & Van Humbeeck, 2008). De drabbade följer även strikta regler och rutiner för att strukturera sin vardag. Dessa beteenden leder ofta till att de drabbade inte känner gemenskap och upplever att de inte är värda den uppmärksamhet som socialt umgänge medför (ibid). De döljer även problematiken för sig själva, vilket innebär att de inte ser de konsekvenserna som AN har på deras hälsa och livssituation (Granek, 2007). Diagnostisering av anorexia nervosa När utredning av AN genomförs och fastställs används DSM-IV (Diagnostic and statistical manual), detta är den handbok som huvudsakligen används inom psykiatrisk vård vid klinisk diagnostik då den ger möjlighet till mer preciserade bedömningar för varje enskild individ (Socialstyrelsen,u.å). Detta på grund av att DSM-IV inte enbart lägger fokus på en klinisk störning, utan ger sjukvårdspersonalen som ställer diagnosen möjlighet att reflektera över 1
andra viktiga aspekter av individens psykiska hälsa (Passer, 2010). Diagnosen AN ställs utifrån följande kriterier; individen har ovilja eller rädsla för att bibehålla normalvikt, en upplevelse av att känna sig överviktig trots att undervikt föreligger, individen förnekar att undervikten är ohälsosam samt utebliven menstruation för kvinnor (Bulik, Reba, Siega-Riz, Reichborn-Kjennerud, 2005). Symtomen yttrar sig ofta diffust, då personer med AN är duktiga på att dölja sin problematik från sin omgivning (Arkhem, 2005). Komplikationer vid anorexia nervosa AN kan förorsaka ett flertal somatiska komplikationer, de flesta av dessa kan förbättras eller helt försvinna när personen får nutritionsbehandling. Det har pekats på att sambandet mellan utveckling av komplikationer och insjuknandets långvarighet inte har någon betydelse. Även vid debuterande symtom är AN ett livshotande tillstånd med en signifikant risk att drabbas av bradykardi, vilket innebär en långsammare hjärtrytm. En fruktad komplikation är även en förlängd QT-tid, som kan leda till akut hjärtdöd. Andra somatiska komplikationer är bland annat benskörhet, huvudvärk, trötthet, störningar i metabolismen, amenorré för kvinnor samt hormonella avvikelser (Katzman, 2005). Psykiska konsekvenser av AN är vanligt förekommande. Personer med AN har sällan ingen eller liten sjukdomsinsikt. Sambandet mellan viljan att kunna hantera sina känslomässiga yttringar samt lyda under ätstörningen försvårar individens tillfrisknande. Att leva med AN leder således till ångest inte enbart över maten utan även över situationen som kan upplevas förvirrande för individen. Livssituationen kan leda till en sådan svår depression att individen begår självmord (Allgulander, 2008). Behandling av anorexia nervosa Behandlingen för AN är individualiserad och specifika riktlinjer saknas (Allgulander, 2008). De behandlingar som visat ge god effekt är kognitiv beteendeterapi, psykoanalytisk psykoterapi, familjeterapi, gruppsykoterapi samt läkemedelsbehandling med antidepressiva preparat. Nutritionsbehandling är adekvat och bör ges till alla individer drabbade av AN. Vid AN där individens hälsa är i allvarlig fara behandlas individen på slutenvårdsavdelning (Clinton & Norring, 2002). Enligt Pretorius, Dimmer, Power, Eisler, Simic och Tchanturia (2012) är den viktigaste faktorn i individens tillfrisknande dennes vilja till att bli frisk. Saknas insikt i sjukdomen eller en ovilja att förlora AN är sjukdomen svårbehandlad. Pretorius et al. (2012) anser att familjeterapi är effektivt, såväl för den drabbade individens skull som för den drabbades närstående. De gruppterapier som erbjuds som behandling har även de visat god effekt. Att dessa är lekfulla och lättsamma har också visat sig ha ett samband med individens tillfrisknande, för att individen inte ska uppleva en överväldigande känsla som blir svår att hantera (ibid). 2
TEORETISK REFERENSRAM Studien har sin utgångspunkt från ett vårdvetenskapligt synsätt. Inom vårdvetenskapen ligger fokus på den unika individen, och hur denne upplever sin hälsa och livsvärld. Målet är att bevara, återställa, stärka samt stödja individens hälsa. (Dahlberg & Segesten, 2010). De begrepp som använts i studien för att skapa en förståelse och nå en kunskap om kvinnornas upplevelser av att leva med AN är: livsvärld, lidande och livskraft. Livsvärld Livsvärlden har sin utgångspunkt i hur man som individ förstår sig själv och den omgivning man befinner sig i. Därför är livsvärlden unik för varje enskild individ, världen erfars på olika sätt och en persons verklighet är inte den samma som en annans. Det är genom livsvärlden som hälsa, välbefinnande, lidande och sjukdom utspelar sig (Dahlberg & Segesten, 2010) Genom att se till varje kvinnas unika livsvärld så kan deras personliga upplevelser av AN uppmärksammas och en större förstålse skapas av hur sjukdomen påverkar dem. Lidande Lidande är ett brett begrepp där olika aspekter spelar in, det finns exempelvis olika sorters lidande så som livslidande, vårdlidande samt sjukdomslidande. Lidandet har ofta en stor del i individers livsvärld då de drabbas utav ohälsa eller sjukdom (Dahlberg & Segesten, 2012). Fokus i denna studie kommer att ligga på sjukdomslidande samt livslidande. Sjukdomslidandet uppstår ofta på grund av de förändringar i livsvärlden som sker på grund av sjukdomen, detta kan relateras till exempelvis symtomen som individen upplever vid AN samt behovet av vård (Wiklund, 2003). Livslidande är något som förekommer i olika perioder utav livet och påverkar hälsa i olika grad. Livslidandet kan relateras till alla olika aspekter i livet, då det är ett lidande som uppkommer i relation till varje unik individs egna livsituation (ibid). Livskraft Att äga livskraft innebär att man som individ upplever hälsa, man lever det livet man vill och kan genomföra de stora och små livsprojekt som bringar en hälsa och välbefinnande. När sjukdom inträffar kan livskraften påverkas negativt då livsprojekt åsidosätts, vilket hämmar känslan av välbefinnande och skapar ett lidande. Utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv räcker det inte med att den drabbade bemästrar sjukdomen utan fokus måste läggas på hur livskraften kan stödjas och stärkas så att individen kan genomföra de livsprojekt som har betydelse för dennes hälsa och välbefinnande (Dahlberg & Segesten, 2010). Enligt Allgulander (2008) åsidosätts livsprojekt då en individ drabbas av AN på grund av att tvångsmässiga beteenden utvecklas och nya mål, så som viktnedgång, sätts upp. PROBLEMFORMULERING AN blir allt vanligare hos unga kvinnor, det är en bred diagnos som hanteras och upplevs olika från individ till individ. Kvinnor som lider av ätstörningen har sällan eller ingen sjukdomsinsikt och söker sig därför sällan till hälso-och sjukvård självmant. När personen söker vård, kan det istället bero på fysiska symtom, så som trötthet, amenorré eller huvudvärk. För allmänsjuksköterskan finns en möjlighet att fånga upp de kvinnor som är i behov av psykiatrisk vård i ett tidigt skeende. När individerna söker vård kan förloppet ha gått långt och tillståndet hos den drabbade kan vara livshotande, såväl psykiskt som fysiskt. Vården för den enskilda bör utgå ifrån dennes livsvärld, vilket kräver att dennes upplevelser kommer till 3
känna. Då patienten ofta ser sig som frisk är det en svår sjukdom att behandla och vården är individanpassad. Denna studie belyser kvinnornas upplevelser av att leva med AN, vilket kan öka förståelsen för och kunskapen om kvinnors upplevelser hos sjuksköterskor och därmed underlätta vårdandet av dessa kvinnor. För att sjuksköterskan ska kunna vårda kvinnan utifrån hennes unika livsvärld, krävs kunskap om hur kvinnan upplever sin situation. Det finns brist på denna kunskap, vilket försvårar vårdandet av dessa patienter. SYFTE Syftet var att belysa kvinnors upplevelser av att leva med anorexia nervosa. METOD Litteraturstudien genomfördes med en kvalitativ ansats. En kvalitativ ansats ansågs vara lämplig då tolkningar av människans upplevelser är i fokus, detta skapar en mening och förståelse för människans subjektiva upplevelser. Då studiens syfte hänvisade till patientens upplevelse av ett fenomen, rekommenderades en kvalitativ ansats (Forsberg & Wengström, 2013). Datainsamling Sökningarna gjordes i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. Utifrån studiens syfte ansågs dessa databaser vara relevanta då de innehåller vetenskapliga artiklar med fokus på omvårdnad, medicin och psykiatri. Inledningsvis gjordes en fritextsökning i de olika databaserna, för att få en överblick av urvalet samt testa sökordens potential. Sökorden som visades sig ha hög potential kontrollerades sedan mot respektive databas ämnesordslistor - Cinahl Headings, PsycINFO s och PubMeds MeSH-termer. I samtliga sökningar användes Anorexia nervosa som huvudämne och kombinerades sedan med ett antal olika sökord (bilaga 1). Urvalsförfarande För att finna vetenskapliga artiklar som var relevanta för studiens syfte användes inklusionsoch exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara skrivna mellan åren 2005 2013, innefatta kvinnors upplevelser av att leva med AN samt att de uppfyllde kriterierna för en vetenskaplig artikel. Detta innebär att artiklarna blivit granskade av ett antal kvalificerade forskare på ämnesområdet (Friberg, 2012). Exklusionskriterierna var att studierna i minsta mån skulle innefatta manliga respondenter/informanter samt att AN skulle vara huvuddiagnosen hos de deltagande. Databassökningen (bilaga 1) resulterade i sammanlagt 113 titlar. Totalt lästes 37 abstracts, då resterande titlar inte ansågs vara relevanta för syftet. De abstracts som ansågs svara an på syftet lästes sedan igenom i fulltext. Sammanlagt lästes 25 artiklar, varav 11, som enligt kvalitetsgranskningen höll god kvalitet, kom att användas i litteraturstudien. Granskningen av artiklarnas kvalitet utfördes med hjälp av Willman, Bahtsevani & Stoltz (2011) protokoll för kvalitetsbedömning (bilaga 3). Kvalitetsbedömningen genomfördes av författarna enskilt. För att bedöma artiklarna användes ett poängsystem, där ett ja-svar innebar 1 poäng och ett nejsvar eller vet ej innebar 0 poäng. Det sammanlagda poängresultatet omvandlas sedan till en procentsats genom procentberäkning, detta för att kvaliteten mellan de olika artiklarna skulle 4
bli jämförbart. De artiklar som ansågs hålla hög kvalitet hade en procentsats mellan 80-100 %, de av medelhög kvalitet uppnådde 70-79 % och de under 69% uteslöts ur litteraturstudien då de ansågs vara av för låg kvalitet (ibid). Dataanalys Analysen utfördes enligt Lundman & Hällgren-Granheims (2012) kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Denna analysmetod valdes då fokus är på att beskriva variationer genom att identifiera skillnader och likheter i textinnehåll. Detta möjliggör att både det manifesta och latenta innehållet i texten kan framhävas (ibid). Genom att använda en induktiv ansats synliggörs upplevelser, meningar och betydelser som ett fenomen kan ha för enskilda individer (Forsberg & Wengström, 2013). Analysen inleddes med att båda författarna läste igenom alla artiklarna enskilt. Under denna process markerades de delar av artiklarna som motsvarade studiens syfte. Författarna jämnförde sedan sina uppfattningar om textens innehåll. Enligt Dahlberg (1997 s. 110) är detta viktigt för att både helheten och de essentiella delarna ska lyftas fram. De delar som ansågs vara meningsbärande användes sedan som meningsenheter. Meningsenheter kan bestå av ord, meningar och stycken, och utgör grunden för analysen (Lundman & Hällgren- Granheims, 2012). Meningsenheterna kondenserades sedan, vilket innebar att de förkortades för att göra materialet lätthanterligt utan att mista det väsentliga i innehållet. Därefter kodades den kondenserade texten för att kunna skapa kategorier och teman. Koder beskriver meningsenheternas innehåll kortfattat och är ett redskap som hjälper författare att reflektera över sina data på nya sätt (ibid). Tabell 1. Exempel på analys Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori Det känns som om det är två personer i mitt huvud. Över mig står rösten som manar fram beteendet och jag vet inte hur jag ska förhålla mig till det Känns som det är två personer i huvudet. Rösten manar fram det anorektiska beteendet. Rösten. Anorexia som en egen personlighet. Anorexia erbjuder folk en känsla av kontroll över mat och deras kroppar, som de inte känner att de har i andra aspekter av deras liv. Anorexia erbjuder en känsla av kontroll som saknas i andra aspekter av livet Anorexia som röst. Kontroll. Behov av kontroll. Anorexia som kontroll. Etiska aspekter Enligt Helsingforsdeklarationen (2008) ska alla deltagare i forskning ge sitt samtycke samt frivilligt delta. Denna litteraturstudie innehåller därför enbart vetenskapliga artiklar som genomgått etiska granskningar utav en etisk kommitté. Det är av stor vikt att artiklarna är etiskt granskade då detta stärker artiklarnas tillförlitlighet om att deltagarna i dessa studier fått 5
sina rättigheter tillfredställda (Polit & Beck, 2012). Författarna har även varit medvetna om sin egen förförståelse om studiens ämne. Detta är av oerhörd vikt då författarens egna åsikter inte ska prägla studiens resultat, detta är både oetiskt och sänker studiens tillförlitlighet (Forsberg & Wengström, 2013). RESULTAT Anorexia som identitet Kvinnorna ansåg att sjukdomen hade en viktig roll i deras liv då den definierade dem som personer och hjälpte dem att ändra den uppfattning de hade om sig själva. Genom kroppen, som ansågs vara den enda aspekten i deras liv som de hade kontroll över, kunde kvinnorna förändra deras identitet (Skårderud, 2007a; Willams & Reid, 2012). Före insjuknandet karaktäriserade en del av kvinnorna sig som strikta, hårda och okänsliga. När de sedan började gå ner i vikt upplevde kvinnorna att de blev en annan person som var känslig, flickig och svag (Nordbo, Espeset, Gulliksen, Skårderud & Holte, 2006). Detta var alla förändringar som ansågs vara positiva. På så vis gavs kvinnorna en möjlighet att bli av med deras gamla identitet och skapa en ny identitet som de ansåg vara mer sympatisk (ibid). Sjukdomen blev en livsstil för kvinnorna då det var det enda sättet för dem att behålla sin nya identitet (Weaver, Wuest & Ciliska, 2005; Willams & Reid, 2010) Kvinnorna uppfattade att det var svårt att separera deras egen identitet från ätstörningen då den föresedde dem med identiteter som gjorde dem speciella. Att kunna göra något som andra inte kunde, det vill säga svälta sig själva, tillfredsställde kvinnorna och tanken av att förlora sjukdomen sågs som att förlora sin identitet (Weaver et al., 2005). En kvinna beskrev detta på följande vis: never really had that search for who I was because who I was was the anorexia. It was something that I could do better than anyone... If I give this up, then who the hell am I? (Weaver et al., s. 194) Anorexia som kontroll Upplevelsen av att sakna struktur och kontroll i sina liv var genomgående hos kvinnorna. De led av stora prestationskrav och hade motivation till att alltid prestera över sina förmågor (Skårderud, 2007a; Patching & Lawler, 2008; Williams & Reid, 2012). För att skapa struktur och kontroll över det kaotiska liv de erfor, använde de sig av det enda de kunde kontrollera; kroppen. Genom att begränsa födointaget och maximera motionen kunde de uppnå en känsla av att vara under kontroll (Skårderud, 2007a). De upplevde att de på grund av den tidigare bristen på kontroll inte kände sitt jag och att det begränsade födointaget ledde till en starkare självinsikt (ibid). Dock ledde istället ätstörningen till ännu mindre kontroll, då både den psykiska och fysiska prestationsförmågan blev lidande. Kvinnorna blev irritabla, fick nedsatta minnesförmågor och mindre tålamod i vardagliga situationer. Den naturliga upplevelsen av hunger blev ett hot (Pemberton & Fox, 2013). Känslan av att kunna avstå mat gav kvinnorna en upplevelse av stark självkontroll. anorexia and I, together we had full control. It made me almost invulnerable. Other people? Who were they? Ignorant, superficial, boring people who understood absolutely nothing. For us their way of living was worthless, we had 6
something much bigger, better and truer... And I can still be in contact with this triumphant feeling when I don t eat, although strictly speaking, I should have seen through this as an illusion. (Skårderud, 2007a, s. 170) För att bevara kontrollen skrev kvinnorna listor på den mat de fick och inte fick äta. Strukturen gjorde livet hanterbart samtidigt som de var stolta över sin självkontroll. Listorna blev i sjukdomens fortskridande kortare och kortare. Kaloriintaget blev en stor del av livet och endast ett visst antal kalorier per dag var tillåtet, vilken motionen var planerad utifrån (Nordbo et al., 2006). Strukturen AN gav i kvinnornas liv ansågs vara livsviktig, utan den upplevdes livet som kaosartat. AN blev inte bara en metod att hantera livet med, utan även ett redskap att tränga undan känslor med. När smärtsamma känslor uppkom kunde dessa nonchaleras av hunger eller träning (Williams & Reid, 2010). Kvinnorna blev slutligen livrädda för att för att förlora sitt redskap. AN blev till slut det enda i livet som gick att styra. Känslan av att förlora kontrollen fick kvinnorna att känna sig instängda och rädda. De var livrädda att den förlorade kontrollen skulle medföra viktuppgång och misslyckande (Skårderud, 2007a; Williams & Reid, 2010). Anorexia som hanteringsstrategi Sjukdomen upplevdes vara ett livsnödvändigt verktyg för att kunna hantera negativa känslor samt stressfyllda situationer som kvinnorna upplevde i deras dagliga liv. Genom att fokusera all sin tid på sin egen kropp, vikt, träning och mat fanns det ingen energi kvar för att koncentrera sig på känslor och andra svårigheter (Nordbo et al., 2006; Willams & Reid, 2010; Willams & Reid, 2012). Hanteringsstrategierna som sjukdomen försedde kvinnorna med kunde yttra sig på olika vis, exempelvis kunde vissa kvinnor begränsa deras matintag ytterligare medan andra tränade mer intensivt eller använde stora mängder av laxerande medel för att hantera sina känsloyttringar (Espeset, Gulliksen, Nordbo, Skårderud & Holte, 2012). Detta gjorde det möjligt för kvinnorna att distansera sig från samt undertrycka de känslor som de upplevde. Ätstörningen gav på så vis de drabbade en ordning samt trygghet i deras liv (Willams & Reid, 2010). It s an easy way to avoid feelings. You escape relating to different things, you escape relating to different feelings, you escape relating to anything... avoiding to relate to myself because I feel so bad. So it s like drugs, you manage not to think. (Nordbo et al., 2006, s. 559) Kvinnorna såg deras sjukdom som deras enda verktyg för att hantera sina känslor. Detta skapade ett beroende utav sjukdomen där kvinnorna trodde att AN var det enda som gjorde att de kunde överleva de svårigheter som de upplevde i deras liv. Denna tro ledde även till att kvinnorna undvek situationer som kunde utlösa känslor, så som att äta, kroppsfokuserade situationer eller nära relationer med andra individer (Willams & Reid, 2010; Willams & Reid, 2012) Anorexia som röst I ett tidigt skede av sjukdomen upplevde kvinnorna att en inre röst gradvis trädde in i deras liv när de var särskilt sårbara (Tierney & Fox, 2010). Denna röst erbjöd en trygghet som skyddade kvinnorna från den yttre världen och de negativa känslor som var kopplade till denna. Rösten liknades med en vän eller en beskyddare som vägledde kvinnorna och gav dem råd, detta gav en struktur i deras liv som inte tidigare funnits (ibid). 7
Den ursprungliga positiva effekt som rösten hade på kvinnornas liv förändras snabbt till något negativt som kvinnorna kom att förakta. Rösten tog kontroll över deras beteende och tillät dem inte att fatta egna beslut. Om kvinnorna inte följde röstens regler straffades och nedvärderades de av denna (Williams & Reid, 2012; Tierney & Fox, 2010). Imagine every time you try to eat, somebody is screaming in your ear that you shouldn t and all the reasons why you shouldn t. Taunting and threatening you if you do eat. If you take a bite it gets louder and angrier (Tierney & Fox, 2010, s. 247) Rösten utgjorde ett hinder för kvinnornas tillfrisknande. När kvinnorna var som svagast i sjukdomen, krävde rösten att de enbart hade ett förhållande med denne, den testade hennes styrkor och hotade med ensamhet och utlämnande om kvinnan inte lydde (Williams & Reid, 2012; Weaver et al., 2005). Kvinnorna blev alltmer isolerade ifrån vänner och familj, de tvingades att ljuga för att bevara förhållandet med AN. Rösten intalade dem att alla personer i deras omgivning endast såg dem som feta och värdelösa. Kvinnorna upplevde att rösten var hotfull och det skrämde dem. Den fick dem att tvivla på sina förmågor och sin självbild. Kvinnorna var övertygande om att allt rösten sa var sant och att utan den så skulle de inte överleva (ibid). Slutligen började kvinnorna tvivla på rösten. Den hade svikit dem och löftet om att göra deras liv bättre infriades aldrig. Efter denna insikt kunde kvinnorna själva kämpa emot rösten för att försöka bli friska (Weaver et al., 2005). DISKUSSION I resultatet framkom det att kvinnorna främst såg de positiva aspekterna utav AN. Sjukdomen gav dem kontroll över deras liv samt användes som ett verktyg för att kunna hantera känsloyttringar som uppkom i deras vardag. De fann en trygghet i AN då den var konstant närvarande och blev en del av deras identitet. Samtidigt upplevde kvinnorna att de var maktlösa och ensamma inför sjukdomen då den kom att styra deras liv. Metoddiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa kvinnors upplevelser av att leva med AN, därför valdes en kvalitativ ansats. En kvalitativ ansats innebär att tolkning av människans upplevelser är i fokus och en förståelse för människans subjektiva upplevelser kan skapas (Forsberg & Wengström, 2013). Innan studien genomfördes reflekterade författarna över om en kvalitativ studie baserad på intervjuer alternativ självbiografier skulle kunna besvara syftet bättre än en litteraturstudie. En intervjustudie hade kunnat ge en djupare förståelse för kvinnornas subjektiva upplevelser. Dock uteslöts denna metod på grund av etiska dilemman. Då erfarenhet saknas om hur man genomför intervjuer samt resurser för eventuell emotionellt stöd efter intervjuerna. Enligt Polit och Beck (2012) är forskare skyldiga att undvika eller i minsta mån åsamka skador för deltagare samt ej utsätta deltagare för obehag. Självbiografier uteslöts på grund av att vetenskapliga artiklar ansågs ge ett bredare perspektiv då fler deltagare medverkade. Sökningarna efter vetenskapliga artiklar gjordes i databaserna Cinahl, PubMed och PsychInfo. På grund av att enbart tre databaser låg till grund för resultatet av artikelsökningarna kan detta ses som en svaghet. Fler databaser hade möjligtvis kunnat generera ett större utbud av 8
relevanta artiklar. Det ansågs dock vara lämpligt att använda Cinahl, PubMed och PsychInfo då dessa var relevanta databaser för studiens syfte. I samtliga sökningar användes ordet Anorexia nervosa som huvudämne och kombinerades sedan med ett antal andra sökord; emotions, women, experiences, psychosocial, life approach, coping och female. Dessa sökordskombinationer genererade de 11 vetenskapliga artiklar som kom att ligga till grund för studien. Hade fler relevanta sökord använts kunde resultatet utav artikelsökningen blivit annorlunda, detta skulle kunna ses som en svaghet då vissa artiklar kan ha fallit bort. För att få fram relevanta vetenskapliga artiklar utformades inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna inkluderade vetenskapliga artiklar som inte var äldre än åtta år, detta för att aktuell forskning skulle ligga till grund för arbetet. En av exklusionskriterierna var att studierna i minsta mån skulle innefatta manliga respondenter/informanter. Detta för att syftet hänvisar till kvinnors upplevelser. Anledningen till att manliga respondenter/informanter ej valdes att uteslutas helt var för att artiklar med god kvalité och relevant innehåll inte skulle sållas bort på grund av ett fåtal manliga deltagare. För att säkerställa kvalitén på samtliga 11 artiklar som låg till grund för litteraturstudien användes Willman et al (2011) protokoll för kvalitetsbedömning. Granskningen genomfördes enskilt av båda författarna för att öka trovärdigheten. Genom att jämföra och sammanföra de olika tolkningarna av kvalitén på artiklarna undveks det att författarnas egna föreställningar påverkade granskningens resultat. Samtliga artiklar analyserades med Lundman & Hällgren-Granheims (2012) kvalitativa innehållsanalys. Denna analys valdes då fokus är på att beskriva variationer genom att identifiera skillnader och likheter i textinnehåll. Detta möjliggör framhävandet av både det manifesta och latenta i texten (ibid). Författarna valde att läsa varje artikel enskilt och sedan jämföra de uppfattningar de hade om textens innehåll. Detta genomfördes på grund av risken för att författarna skulle färga resultatet med deras egna föreställningar, och även för att finna likheter mellan de utvalada enheterna. Detta sågs som en styrka då författarna tillsammans diskuterade deras uppfattningar om innehållet, således minskade risken för att vinkla studien och studiens trovärdighet samt tillförlitlighet ökade. Då författarna saknar tidigare erfarenhet av att analysera artiklar med Lundman & Hällgren-Granheims (2012) kvalitativa innehållsanalys skulle detta kunna ses som en svaghet då det finns risk för att analysförfarandet utförts felaktigt och därmed påverkat studiens tillförlitlighet. För att minska risken att analysförfarandet utfördes felaktigt så genomfördes kondenseringen, kodningen samt kategoriindelningen gemensamt. Genom att ha en öppen diskussion kring förfarandet och författarnas enskilda uppfattningar om vad som var väsentligt i de meningsbärande enheterna kunde risken för misstolkningar och felaktigheter minskas. Tre utav de artiklar som använts i litteraturstudien innefattar manliga respondenter/informanter (Pemberton & Fox, 2013; Willams & Reid, 2010; Willams & Reid, 2012). Då studiens syfte var att belysa kvinnors upplevelser kan detta ses som en svaghet som minskar tillförlitligheten. Trots detta valdes artiklarna att användas då de ansågs vara relevanta och antalet män var minimalt i samtliga studier. I Patching & Lawler (2009) förekommer deltagare med både diagnosen AN och bulimia nervosa, dock är deltagarnas upplevelser tydligt indelade efter deras diagnoser. Deltagare med diagnosen bulimia nervosa kunde på så vis exkluderas från litteraturstudien. Alistair Ross & Green (2011) har i sin studie enbart två deltagare. Studien ansågs dock ha hög kvalité och hade väsentlig information som passade studiens syfte. Syftet var att belysa kvinnors upplevelser av ett fenomen, då upplevelser är unika och skiljer sig från person till person går det inte att generalisera resultatet av denna litteraturstudie. 9
Resultatet innefattar dock en stor grupp individer som lider av samma ätstörning och som har liknande upplevelser, vilket kan innebära att upplevelserna är relativt lika varandra. Det är läsaren själv som avgör om innehållet är trovärdigt och överförbart (Lundman & Hällgren- Granheims, 2012). Resultatdiskussion Anorexia som identitet Det framkommer att kvinnorna som drabbats av AN anser att sjukdomen har en vital roll i deras liv då den definierade dem som personer. De ges en möjlighet att förändra sina identiteter, och där med få nya karaktärsdrag som anses vara mer fördelaktiga. ANs vitala roll i kvinnornas liv relaterat till identiteten styrks även av tidigare studier (Rich,2006; Koruth, Nevison & Schawannauer, 2012; Lamoureux & Bottorff, 2005). Enligt Rich (2006) ger AN de drabbade en möjlighet att konstruera en positiv anorektisk identitet. Denna anorektiska identitet innebär att kvinnorna avvisar de negativta effekterna som sjukdomen har samt irrationaliteten som den innebär. Istället konstruerar de en positiv bild av AN där den ger dem status samt makt över deras egna liv (ibid). För att behålla den identitet som AN skapat, framkommer det att AN blir en livsstil för kvinnorna. De anser att AN gör dem speciella och tanken på att förlora AN ses som att förlora sig själv och sin identitet. Detta fenonomen tas även upp i Lamoureux & Bottorff (2005) där kvinnorna upplever en rädsla för behandling och tillfrisknande, som är relaterad till förlusten av den anorektiska identiteten. Tanken av att förlora AN skrämmer kvinnorna då förlusten kan innebära att de inte längre är någonting. Utan AN skulle kvinnorna bli tvungna att konstruera och bejaka sin egen identitet (ibid). Enligt Wiklund (2003) uppstår ett livslidande när människan upplever att denne som hel person hotas. När individer ställs inför förändringar som de upplever hota deras identitet och livsvärld, uppstår ofta en osäkerhet över hur de ska kunna fungera i det nya tillståndet. Dessa individer kan bli så splittrade att de känner att hela deras existens hotas (ibid). Så hur kan de som drabbats av AN försöka tillfriskna när sjukdomen blivit deras identitet? Enligt Lamoureux & Bottorff (2005) krävs det att kvinnor som insjuknat i AN använder strategier för att ändra deras tankemönster och på så vis får ett mer realistiskt perspektiv om dem själva. Dessa strategier involverar att kvinnorna bör försöka eliminera det anorektiska tänkandet, ändra fokus bort från det anorektiska beteendet samt skapa distans mellan deras jag och AN. Till grund för dessa strategier ligger självutveckling, självförståelse samt självinsikt (ibid). Anorexia som kontroll Det framkommer att kvinnor med AN lider av kontrollbehov som grundar sig i upplevelsen av brist på kontroll. Kost och träning ger en känsla av kontroll och därmed trygghet. Detta går i linje med Lamoureux & Bottorff (2005) som beskriver hur maten ger en tillfällig känsla av kontroll över det upplevda kaotiska livet. Det anorektiska beteendet ger en känsla av trygghet och kvinnorna upplever att de inte är lika maktlösa i deras egna liv då AN ger dem kontroll över deras livssituation. Kvinnornas livsvärld påverkas genom att den värld de tidigare erfarit förändras på grund av de strikta rutiner som skapas utifrån AN. Livsvärlden, vilket innefattar erfarenheter samt upplevelser, ligger till grund för de beslut som en individ fattar. Den tidigare livsvärlden åsidosätts för kvinnorna och de beslut som tas grundas på sjukdomens villkor. För kvinnorna innebär detta att deras livssituation förändras. Det som tidigare upplevts som meningsfullt kan prioriteras annorlunda då kontrollbehovet blir en stor del av livsvärlden (Dahlberg & Segesten, 2010). När omgivningen ifrågasätter det anorektiska 10
beteendet upplever kvinnorna en rädsla för att de ska ta AN ifrån dem, vilket skulle medföra en förlorad kontroll över livssituationen. Ett komplext beteende plågar kvinnorna. Strukturen som kvinnorna skapar med hjälp av det anorektiska beteendet ger dem i själva verket mindre kontroll. Den psykiska och fysiska prestationsförmågan blir lidande och vardagen blir svår att hantera. Kvinnornas vardagsliv blir påverkat av tankarna på hur, när och var de ska äta. Att räkna kalorier, skriva listor samt motionera upptar större delen av livet, vilket medför att kvinnorna åsidosätter familj och vänner. Detta fynd styrks av Dignon Beardsmore, Spain & Kuan (2006) som beskriver maten som en distraktion från omvärlden då den upptar en stor del av vardagen. Kvinnorna beskriver maten som en synonym till kontroll och som en tillflyktsort för att slippa hantera de bekymmer som uppstår i vardagen. Detta anses vara en positiv aspekt av sjukdomen, som försvårar tillfrisknandet. I resultatet upplever kvinnorna även att de har en stark självinsikt som behärskar matintaget. De anser att de är starka och känner stolthet över den egenskapen. De är stolta över att de kan lyckas med något som andra misslyckas med. Lamoureux & Bottorff (2005) beskriver kvinnorna som prestationsinriktade med hög ambitionsnivå, något som även framkommer i resultatet. Kvinnorna har en ständig vilja att höja sina krav och alltid vara duktiga. De krav som de upplever att omvärlden ställer på dem är svåra att leva upp till, något som medför kontrollbehov för att göra sitt yttersta för sin omgivning. Anorexia som hanteringsstrategi Det framkommer att AN upplevs vara ett livsnödvändigt verktyg för att kunna hantera negativa känslor samt stressfyllda situationer som kvinnorna upplever i deras liv. Detta styrks även i Fox (2009) studie där negativa känslor och situationer som framkallade dessa hanteras genom att använda AN som ett verktyg. Hanteringsstrategierna yttrar sig på samma vis i resultatet som det framkommer i Fox (2009), via exempelvis begränsat matintag, kräkningar eller intensiv träning. Det framkommer att AN utvecklas till ett beroende för kvinnorna då sjukdomen ses som det enda sättet att kunna överleva. Att förlora AN skulle innebära att alla känslor skulle exponeras, detta skrämmer kvinnorna då de upplever att de inte skulle kunna överleva om de blev tvungna att känna alla sina verkliga känslor (Lamoureux & Bottorff, 2005) På grund av den rädsla för negativa känslor som kvinnorna utvecklar så tar de distans från situationer som kan utlösa dessa känslor samt nära relationer med andra individer då dessa kan ge upphov till fler känsloyttringar. Dock har tidigare forskning visat att kvinnorna som drabbats av AN ofta söker en trygghet samt en gemenskap, någon som förstår och finns där för dem. (Lamoureux & Bottorff, 2005; Rich, 2006; Fox, 2009). Denna gemenskap söks ofta hos andra individer som lider utav AN. Under de senaste åren har denna gemenskap funnits av många drabbade på internetsidor utvecklade just för individer med AN. Dock borde denna vilja till gemenskap och trygghet fångas upp inom sjukvården. Genom att som sjuksköterska vara lyhörd och inge tillit till de drabbade kvinnorna som söker sig till vården så kan livsvärlden uppmärksammas och en förestålse för denna utvecklas. Utifrån detta kan sedan en trygghet och gemenskap skapas som är vårdande och främjar välbefinnande för kvinnorna. Anorexia som röst AN blev slutligen en identitet för kvinnorna. En röst träder gradvis in och talar om för kvinnorna hur de ska hantera olika situationer. Det framkommer att kvinnorna kan separera rösten från sitt eget jag. Koruth et al. (2011) beskriver rösten som en vän som finns där då 11
negativa känsloyttringar blivit svårhanterliga, men även som en fiende då den isolerar kvinnorna från sociala interaktioner och får dem att ljuga för nära och kära. Kvinnorna upplever sig slutligen som ensamma, vilket förvärrar det anorektiska beteendet. Enligt Wiklund (2003) bildar den egna kroppen en inre värld, i vilken våra föreställningar om oss själva och vår tillvaro upplevs. Det är utifrån denna värld vi förhåller oss till omgivningen. Tillsammans med den yttre världen, omgivningen, skapas en enhet. Den anorektiska rösten begränsar kvinnornas tillgång till den yttre världen genom att begränsa sociala interaktioner. Kvinnornas upplevelser av sig själva hotas då de inte tror att de kan leva upp till omgivningens förväntningar. Ett livslidande uppstår då kvinnorna förlorar kopplingen till verkligheten och omgivningen och deras föreställningar blir felaktiga (Wiklund, 2003). Rösten beskrivs av Lamoureux & Bottorff (2005) som överväldigande och samtidigt som kvinnorna känner ett beroende till rösten avskyr de den. Kvinnorna upplever inte det som svårt att manipulera sin omgivning, då de lägger sin tillit på rösten. I ett tidigt skede av sjukdomen tyckte kvinnorna att det var svårt att ljuga för sina nära och kära, men i ett senare skede gick det över till rutin och det ansågs vara enda sättet att behålla sitt beteende och sin vän. Det framkommer även att kvinnorna till slut känner avsky till rösten. Den håller dem i ett fast grepp som till en början upplevdes som tryggt, men som övergick till att upplevas kvävande. En kluvenhet mellan kvinnorna och den anorektiska rösten uppstår. Detta har även studerats av Fox (2009) där kvinnans situation beskrivs som kluven. Kvinnorna har svårt att svara nekande till rösten, då denne hotar henne till ensamhet. Det framkommer såväl i detta resultat som i tidigare forskning att kvinnorna blir isolerade och försämrade i sin sjukdom då rösten tar överhand. Kvinnorna blir alltmer beroende av rösten och tilliten till omgivningen försummas. Personifieringen av sjukdomen tas även upp av Lamoureux och Bottorff (2005) där det beskrivs att bandet mellan sjukdomen och individen är svårt att bryta, då det innebär att kvinnan förlorar sin trygghet. Frågan väcktes om vad som händer när kvinnans rutiner för att upprätthålla kontroll ifrågasätts av omgivningen? Enligt Higbed & Fox (2010) ser kvinnorna AN som den enda som går att lita på. Som dessutom framkommit i resultatet ger den anorektiska rösten intryck av att omgivningen ljuger för dem, de vill bara se kvinnorna tjocka och miserabla. I Higbed & Fox (2010) beskrivs även förhållandet mellan kvinnorna och deras nära och kära. Kvinnorna uttrycker att de inte kan styra över sitt beteende och att deras frustration tar sig uttryck i aggression, då rösten vill skydda kvinnorna från att mista kontrollen. Förslag till fortsatt forskning Det anses vara av intresse att i fortsatt forskning undersöka samt fördjupa kunskapen om sjukdomens uppkomst och vilka riskfaktorer som förekommer. Genom denna forskning skulle det vara möjligt att fånga upp dessa kvinnor i ett tidigt skede. Vilket skulle innebära att färre kvinnor skulle behöva lida av denna sjukdom och att de som redan drabbats kunde få snabbare behandling och därmed tillfriskna tidigare. Det bör även forskas mer om de positiva aspekterna som kvinnor ser utav AN. Detta för att kunna utfärda riktlinjer och strategier för hur man bemöter dessa patienter samt hur behandling bör ske inom vården för att arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Slutsats Litteraturstudiens syfte var att belysa kvinnors upplevelser av att leva med AN. Det framkom att kvinnorna främst kopplade AN till något som var positivt. Sjukdomen gav dem en möjlighet att förändra deras liv genom att ge dem kontroll över deras livssituation samt över 12
hur känslor påverkade dem. AN gav dem även en trygghet genom att konstant vara närvarande i deras liv, den sågs som deras identitet men även som en vän. På grund av de starka band som skapas mellan AN och individens jag är det svårt att behandla sjukdomen då den drabbade sällan vill förlora AN då de ser sjukdomen som livsnödvändig. Studien har frambringat en bredare kunskap och djupare förståelse om den komplexa relation som kvinnorna har med AN då den både ses som en vän och fiende, samt som en del av kvinnornas identitet. Denna kunskap är högst nödvändig inom vården för att kunna möta dessa patienter. Genom denna kunskap och förståelse om hur kvinnorna upplever deras sjukdom kan vården anpassa deras bemötande och inge en trygghet för att kunna hjälpa dem. 13
REFERENSLISTA Ahrén, J., Chiesa, F., Af Klinteberg, B. & Koupil, I. (2012) Psychosocial Determinants and Family Background in Anorexia Nervosa Results from the Stockholm Birth Cohort Study.. International Journal of Eating Disorders, 45(3), 362-369. Alistair Ross, J. & Green, C. (2011). Inside the experience of anorexia nervosa: A narrative thematic analysis. Counselling and Psychotherapy Research, 11(2), 112-119. Allgulander, C. (2008) Introduktion till klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur AB. Arkhem, H. (2005). Jätten i spegeln: en bok om kampen mot anorexi och andra ätstörningar. Malmö: Richter Bulik, C., Reba, L., Siega-Riz, A-M. & Reichborn-Kjennerud, T. (2005). Anorexia Nervosa: Definition, Epidemiology and Cycle of Risk. International Journal of Eating Disorders, 37(1), 2-9. Clinton, D. & Norring, C. (2002). Ätstörningar: Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Stockholm: Natur & Kultur. Dahlberg, K. (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur AB. Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & kultur. Dignon, A., Beardsmore, A., Spain, S. & Kuan, A. (2006) Why I Won t Eat Patient Testimony from 15 Anorexics Concerning the Causes of Their Disorder. Journal of Health Psychology, 11(6), 942-956. Espeset, E., Gulliksen, KS., Nordbo, R., Skåderud, F. & Holte, A. (2012). The Link Between Negative Emotions and Eating Disorder Behaviour in Patients with Anorexia Nervosa. European Eating Disorders Review, 20(6), 451-60. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Fox, J. (2009) A Qualitative Exploration of the Preception of Emotions in Anorexia Nervosa: A Basic Emotion and Developmental Perspective. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16(4), 276-302. Friberg, F. (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB. 14
Granek, L. (2007). You re a Whole Lot of Person Understanding the Journey Through Anorexia to Recovery: A Qualitative Study. The Humanistic Psychologist, 35(4), 363-385. Helsingforsdeklarationen. (2008). World Medical Association Declaration of Helsinki. Hämtad 5 december, 2013, från http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/ Higbed, L. & Fox, J. (2010). Illness perceptions in anorexia nervosa: A qualitative investigation. British Journal of Clinical Psychology, 49, 307-325. Katzman, D. (2005). Medical Complications in Adolescents with Anorexia Nervosa: A Review of the Literature. International Journal of Eating Disorders, 37(1), 52-59. Koruth, N., Nevison, C. & Schawannauer, M. (2012) A Grounded Theory Exploration of the Onset of Anorexia in Adolescence. European Eating Disorders Review, 20(4), 257-264. Lamoureux, M. & Bottorff, J. (2005). Becoming the Real Me : Recovering from Anorexia Nervosa. Health Care for Women International, 26(2), 170-188. Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (2:a uppl.). (s. 187-201). Lund: Studentlitteratur AB Meczekalaski, B., Podfigurna-Stopa, A. & Katulski, K. (2013) Long-term consequences of anorexia nervosa. Maturitas The European Menopause Journal, 75(3), 215-220. Norbo, R., Epeset, E., Gulliksen, KS., Skåderud, F. & Holte, A. (2006). The Meaning of Self- Starvation: Qualitativ study of Patients Perception of Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 39(7), 556-564. Passer, M. (2010). Psychology: The Science of Mind and Behavior. New York: McGraw-Hill Higher Education. Patching, J. & Lawler, J. (2009). Understanding women s experiences of developing an eating disorder and recovering: a life-history approach. Nursing Inquiry, 16(1), 10-21. Pemberton, K. & Fox, J. (2013). The Experience and Management of Emotions on an Inpatient Setting for People with Anorexia Nervosa: A Qualitative Study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 20(3), 226-238. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pretorius, N., Dimmer M., Power, E., Eisler, I., Simic, M. & Tchanturia, K. (2012) Evaluation of a cognitive remediation therapy group for adolescents with anorexia nervosa: pilot study. European Eating Disorders Review, 20(4), 321-325. Rich, E. (2006). Anorexic dis(connection): managing anorexia as an illness and an identity. Sociology of Health & Illness, 28(3), 284-305. 15
Råstam-Bergström, M., Gillberg, C. & Gillberg C. (1995). Anorexia nervosa: Bakgrundsfaktorer, utredning och behandling. Stockholm: Liber utbildning AB. Socialstyrelsen. (u.å.). Psykiatrikoder. Hämtad 20 december, 2013, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskoder/psykiatrikoder Skårderud, F. (2007a). Eating One s Words, Part 1: Concretised Metaphors and Reflective Function in Anorexia Nervosa An interview Study. European Eating Disorders Review, 15(3), 163-174. Skårderud, F. (2007b). Shame and Pride in Anorexia Nervosa: Qualitative Descriptive Study. European Eating Disorders Review, 15(2), 81-97. Tierney, S. & Fox, J. (2010). Living with the anorexic voice: A thematic analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice 83(3), 243-254. Vandereycken, W. & Van Humbeeck, I. (2008). Denial and Concealment of Eating Disorders: A Retrospective Survey. European Eating Disorders Review, 16(2), 109-114. Weaver, K., Wuest, J. & Ciliska D. (2005). Understanding Women s Journey of Recovering From Anorexia Nervosa. Qualitative Health research, 15(2), 188-206. Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur Williams, S. & Reid, M. (2010). Understanding the experience of ambivalence in anorexia nervosa: the maintainer s perspective. Psychology and Health, 25(5), 551-567. Williams, S. & Reid, M. (2012). It s like there are two people in my head : A Phenomenological exploration of anorexia nervosa and its relationship to the self. Psychology and Health, 27(7), 798-815. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB. 16