RAPPORT Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013 i Skåne
INNEHÅLL Innehållsförteckning Förord...3 Inledning...4 Stödstruktur för en evidensbaserad praktik i Skåne...6 Utbildning i förbättringskunskap för första linjens chefer...7 God vård i livets slutskede...8 Preventivt arbetssätt...9 SveDem och BPSD... 12 Läkemedel... 14 Sammanhållen vård och omsorg... 16 Psykisk ohälsa... 18 Länkar tips om mer läsning... 19 2
FÖRORD Förord Denna rapport har sammanställts för att i viss mån ge en överblick av det arbete som skett under 2013 i de skånska Ledningskraftsteamen i samverkan med de länsgemensamma utvecklingsledarna och Utvecklingscentrum. Det arbete som bedrivits över huvudmannagränserna ger en bra grund att stå på när vi ska skapa långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet. Hur kan vi beskriva våra förbättringsområden? Vad har vi i teamet för konkreta och mätbara mål för vården och omsorgen om den mest sjuka äldre? Vem gör vad? Vilken ansvarsfördelning ska vi ha när vi planerar aktiviteten? Hur ska uppföljningen gå till och hur redovisar vi resultaten? Hur går vi vidare? Vad kan vi lära av de andra teamen? Vilka goda exempel finns? Detta är frågor som teamen har arbetat med för att möjliggöra ständiga förbättringar på hemmaplan som gör skillnad för den mest sjuka äldre. Vi vet att det finns många områden som behöver utvecklas för att vården och omsorgen verkligen ska bli en helhet där den äldres individuella behov av vård och omsorg står i fokus. Vi vet också att detta bara är början på ett långsiktigt arbete där vi ständigt måste ha fokus på vad som är bäst för den enskilde äldre. För stödstrukturen för en evidensbaserad praktik: Region Skåne Kommunförbundet Skåne Ann Danielsson Annica Forsgren 3
INLEDNING Inledning I Sverige ska man kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Vi vet att vi är på rätt väg och att arbetet innebär förbättringar för de sjuka äldre, men vi är inte framme ännu. Utmaningen är nu att hålla i och hålla ut, att fokusera på att göra förbättringar som är mätbara, såväl regionalt i Skåne som nationellt, och som är meningsfulla i praktiken för de sjuka äldre. Idag är vi 9,7 miljoner invånare i Sverige. 1,9 miljoner är 65 år och äldre. De mest sjuka äldre uppskattas vara 300 000 individer. De närmaste 20 åren förväntas antalet personer över 80 år att öka med 350 000 individer. Om inga stora förändringar görs kommer kostnaderna för slutenvård, hemtjänst, särskilt boende, läkemedel etc. att öka med drygt 50 procent. Överenskommelse om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. I dessa överenskommelser har statsbidraget inriktats mot att stödja kommuner, landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete med fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Överenskommelsen löper till årsskiftet 2014/2015. Därefter förväntas huvudmännen driva vidare förbättringsarbetet i samverkan. Målgrupp för överenskommelsen Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Syfte med överenskommelsen Överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre syftar till att med de mest sjuka äldres behov i centrum uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting genom ekonomiska incitament i form av prestationsersättning. Det arbete som bedrivs inom ramen för överenskommelsen ska bli en integrerad del av landstingens och kommunernas ordinarie verksamhet. Illustration: Sveriges Kommuner och Landsting 4
INLEDNING Foto: Colourbox Fem områden har prioriterats för förbättringar: God vård i livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar. Grundläggande krav i överenskommelsen Följande två grundkrav uppnåddes under året och möjliggjorde att Region Skåne och de skånska kommunerna kunde få del av nationella prestationsmedel under 2013. Dessa uppgick till 96 miljoner kronor. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt beslut om en aktuell handlingsplan för vård och omsorg om sjuka äldre. Samtliga kommuner och landsting har under 2012 fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Under 2013 har landstingen och kommunerna dokumenterat hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enligt 5 kap. SOSFS 2011:9 ska bedrivas när det gäller vård och omsorg av äldre. 5
STÖDSTRUKTUR FÖR EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK I SKÅNE Stödstruktur för en evidensbaserad praktik i Skåne Överenskommelsen har som mål att inrätta regionala stödstrukturer för kunskapsutveckling. De regionala stödstrukturerna ska: Kunna försörja länet/regionen med ett praktiskt verksamhetsstöd Skapa förutsättningar för en evidensbaserad praktik i hela socialtjänsten Vara en arena för lokala och regionala politiska prioriteringar och strategier inom välfärdsområdet Styrgrupp I styrgruppen för stödstrukturen ingår representanter för de två huvudmännen, Region Skåne och Kommunförbundet Skåne. Styrgruppen har ett övergripande ansvar för satsningar inom flera av socialtjänstens områden som innefattas i överenskommelsen Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten. Styrgruppen ser till helheten på det sociala området inklusive det angränsande hälso- och sjukvårdsområdet för både Region Skåne och de skånska kommunerna. Styrgruppen hanterar de gemensamma medlen och ansvarar för att upprätta den länsövergripande handlingsplanen för vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvecklingsledarna De regiongemensamma utvecklingsledarna understödjer förbättringsarbete inom de områden som fastställs i den länsövergripande handlingsplanen. De arbetar för att brukarna ska få del av insatser som bygger på bästa tillgängliga kunskap. Utvecklingsledarna fungerar som ett regionalt stöd för kunskaps- och förbättringsarbete när det gäller att utveckla en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. De medverkar till att verksamheter inom kommun, primärvård och sjukhusvård lär av varandras goda exempel och att det gemensamma förbättringsarbetet sker långsiktigt och systematiskt med fokus på de mest sjuka äldre. Utvecklingsledarna i Skåne är processledare för helheten och inte specialister på sakfrågorna i det skånska arbetet med Ledningskraft. Den regionala samordnaren har en samordnande roll för utvecklingsledarna inom äldreområdet Nationellt stöd i form av tre noder Tre utvecklingscentra är noder i det nationella förbättringsarbetet, Qulturum i Jönköping, Memeologen i Västerbotten och Utvecklingscentrum i Skåne. Dessa har i uppdrag att stödja och utveckla samspelet med ledningskraftsteamen och utvecklingsledarna. Ledningskraft Skåne Det finns ledningskraftsteam med representation från kommunen, slutenvården och primärvården i alla Skånes 33 kommuner. Cirka 50 procent av Skånes hälsovalsenheter, privata och offentliga är med i ledningskraftsteamen. I ett team finns representation från ett privat särskilt boende. Representanterna har gemensamt utarbetat lokala handlingsplaner för sammanhållen vård och omsorg. Stödstrukturen bjuder in ledningskraftsteamen till ett antal mötesplatser varje år med syfte att kraftsamla och ta del av varandras exempel och resultat. 6
UTBILDNING I FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖR FÖRSTA LINJENS CHEFER Utbildning i förbättringskunskap för första linjens chefer Stödstrukturen har under 2013 anordnat utbildning i förbättringskunskap. Målgruppen har varit enhetschefer eller motsvarande inom den skånska äldreomsorgen, i privat eller kommunal regi. Innehållet i dessa utbildningsdagar har Utvecklingscentrum stått för. Utbildningen förutsätter att man som chef tillsammans med sina medarbetare arbetar på hemmaplan mellan träffarna. Inför första utbildningstillfället är det en stor fördel om utvecklingsledarna har etablerat kontakt med de chefer som ska delta. Utvecklingsledarna har även möjlighet att träffa deltagarna på hemmaplan mellan gångerna. Inriktningen på de förbättringsarbeten som ska göras inom ramen för utbildningen bör vara med fokus på resultaten inom de fem målområdena i överenskommelsen. Stödstrukturen planerar nu att erbjuda en ny utbildningsomgång under våren 2014, där innehållet i större utsträckning kommer att utgå från dessa områden. Foto: Christiaan Dirksen 7
GOD VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE God vård i livets slutskede Det finns en enighet bland experter, personal, patienter och närstående om vad som är viktiga åtgärder och mål inom vård och omsorg i livets slutskede ur ett individperspektiv. Mål jag och mina närstående är informerade om min situation jag är lindrad från smärta och andra besvärande symtom jag är ordinerad läkemedel vid behov jag får god omvårdnad utifrån mina behov jag vårdas där jag vill dö jag behöver inte dö ensam jag vet att mina närstående får stöd Svenska palliativregistret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet med registret är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Genom att registrera människors sista vecka i livet i Svenska palliativregistret blir det tydligt vad som är bra och var förbättringsområdena finns. Genom att följa resultaten över tid, kan man även följa vilka förbättringsåtgärder som leder till resultat. Grundkrav i överenskommelsen Minst 70 procent av dödsfallen i en kommun ska vara registrerade i Svenska palliativregistret. 181 eller cirka två tredjedelar av Sveriges kommuner klarade detta. 13 av Skånes 33 kommuner nådde upp till grundkravet på täckningsgrad över 70 procent I hela Skåne län var täckningsgraden 61,6 procent för mätperioden oktober 2012 till och med september 2013, vilket är en ökning med cirka 15 procentenheter jämfört med föregående mätperiod. Mål i överenskommelsen Mål: Kommuner och landsting som, oavsett driftsform, klarat grundkravet ska förbättra vården med i genomsnitt minst fem procent för brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. 108 eller drygt en tredjedel av Sveriges kommuner klarade målet. Av Skånes 33 kommuner klarade åtta målet. Mål: Kommuner och landsting som, oavsett driftsform, klarat grundkravet ska förbättra vården med i genomsnitt minst tio procent för brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. 44 av Sveriges kommuner klarade målet. Av Skånes kommuner klarade två målet. 8
PREVENTIVT ARBETSSÄTT Preventivt arbetssätt Undernäring, fall, trycksår och dålig munhälsa är vanligt förekommande hos äldre personer inom slutenvård, primärvård, hemsjukvård och äldreomsorg. De fyra områden som innefattas i det preventiva arbetssättet har en stark koppling till varandra. Dålig munhälsa kan leda till undernäring. En undernärd person har lättare för att falla och att utveckla sår. Ramlar man och blir sängliggande ökar risken att utveckla trycksår. Genom att jobba med Senior alert går det att förebygga riskerna på ett systematiskt och standardiserat sätt. Senior alert Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som är tillgängligt via webben där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior alert vill kommuner och landsting utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Mål i överenskommelsen Mål: 90 procent av de som bor i särskilt boende eller korttidsboende oavsett driftsform ska ha fått riskbedömning och planerat förebyggande åtgärd registrerat i Senior alert. 130, knappt hälften av Sveriges kommuner, klarade målet. Av Skånes 33 kommuner klarade fem målet. Mål: Kommuner och landsting oavsett driftsform ska förutomriskbedömning även planera förebyggande åtgärder och göra uppföljning av dessa med registrering i Senior alert. Mål: Bedömning av munhälsa med registrering i Senior alert. I hela Sverige har 65 600 munhälsobedömningar utförts i 209 kommuner och 19 landsting, i medeltal 5467 riskbedömningar per månad. I Skåne har 24 kommuner registrerat munhälsobedömningar. Totalt antal munhälsobedömningar utförda i Skåne är 4 210 stycken, i medeltal 350 riskbedömningar per månad. Samtliga dessa bedömningar är registrerade av kommuner eller privata utförare, Region Skåne har som organisation inte registrerat eller överfört några munhälsobedömningar till Senior alert under 2013. Diagram 1 Riskbedömningar och planerade åtgärder under perioden oktober 2012 september 2013 i Skåne Kommun Landsting 2000 1500 1510 1000 500 0 305 327 350 362 390 397 347 301 280 201 223 234 227 251 92 7 5 5 7 5 1 3 0 0 0 5 1 0 0 4 2 12-10 12-11 12-12 13-01 13-02 13-03 13-04 13-05 13-06 13-07 13-08 13-09 13-10 13-11 13-12 14-01 9
PREVENTIVT ARBETSSÄTT Diagram 2 1500 Riskbedömningar av munhälsa under perioden oktober 2012 september 2013 i Skåne 1430 Kommun Landsting 1200 900 600 300 0 359 327 278 296 234 259 261 231 193 191 214 185 123 149 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12-10 12-11 12-12 13-01 13-02 13-03 13-04 13-05 13-06 13-07 13-08 13-09 13-10 13-11 13-12 14-01 Munhälsobedömningar i Kristianstad I Kristianstad arbetar man strukturerat med bedömningar och planering av förebyggande åtgärder i Senior alert sedan 2012. Redan från början inkluderades bedömning av munhälsa. Detta har gjort att munhälsobedömningen är en naturlig del i arbetssättet. Var sjätte månad utför undersköterskorna en munhälsobedömning med riskbedömningsinstrumentet ROAG-J. Bedömningarna leder ofta till att åtgärder sätts in och följs upp efter tre månader. Kristianstad har en inspiratör anställd som har i uppdrag att fortsätta implementeringen av Senior alert genom att informera, utbilda, inspirera och lösa svårigheter. Hennes uppdrag är även att utbilda enhetschefer i att arbeta med Senior alert och analysera resultat för att använda i förbättringsarbete, samt att skapa nätverk för framtiden. 10
PREVENTIVT ARBETSSÄTT Foto: Milan Vent 11
SVEDEM OCH BSSD SveDem och BPSD Tidig upptäckt, utredning och diagnos är viktigt vid demenssjukdom. Sjukdomsförloppet vid denna obotliga sjukdom kan lindras och ge fler år med bibehållen självständighet. Svenska Demensregistret (SveDem) och Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) är de två kvalitetsregister som används för att säkerställa och utveckla demensvården för kvinnor och män. (Överenskommelse om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013) Mål i överenskommelsen Mål: Personer som nyinsjuknat i demenssjukdom ska erhålla en utredning och diagnos som registreras av primärvården i SveDem. De patienter som fått diagnos ska årligen följas upp vilket också ska registreras i SveDem. Mål: Kommuner ska oavsett utförare införa ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrera skattningar i BPSD-registret. I Skåne har registreringarna i båda dessa register ökat under 2013, inte bara grundregistreringar (se diagram 3), utan även uppföljningar i SveDem (diagram 4). När det gäller registreringar i BPSD- registret så representerar varje sådan en NPI-NH-skattning, antingen den första på individen eller i form av en uppföljning gällande samma individ (diagram 5). Dessa diagram visar på det totala antalet registreringar i Skåne. Det finns fortfarande stora skillnader mellan hälsovalsenheter, kommuner och enheter. När det gäller SveDem var det drygt hälften av vårdcentralerna som gjorde någon registrering under 2013, hela listan finns på www.1177.se/skane/hitta-vard/skane/ Vardcentraler-som-genomfor-demensundersokningar/ De allra flesta kommuner i Skåne har i dagsläget någon enhet med personal som har gått administratörsutbildning för arbete med BPSD-registret och är därmed ansluten, men det finns mycket stora variationer i hur aktiva de olika enheterna är. Denna statistik går utvecklingsledarna med regelbundenhet igenom vid träffar med registerhållare och coacher på BPSD-registret på SUS och planerar då gemensamt med dem hur stöttande åtgärder kan sättas in då det märks att man på någon enhet kanske tappat farten. Genom att lyfta fram och sprida goda exempel på hur man kan lyckas i arbetet tror vi också att fler ska få kraft och energi att gå vidare. Foto: Colourbox 12
SVEDEM OCH BSSD Diagram 3 Diagram 4 600 Antal grunddiagnoser primärvård i Svedem Skåne län 597 00 Antal uppföljningar primärvård i Svedem Skåne län 500 1200 1236 400 408 900 839 300 200 100 0 71 2011 2012 2013 17 2014 600 300 0 59 2010 330 2011 2012 2013 154 2014 Diagram 5 Antal registreringar i BPSD Skåne län 250 200 218 150 147 100 50 31 12 0 2011 2012 2013 2014 13
LÄKEMEDEL Läkemedel Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt under de senaste 20 åren. Detta är mest påtagligt för äldre i särskilda boendeformer, men också multisjuka äldre i ordinärt boende är idag ordinerade i medeltal 8 10 olika läkemedel. Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Ett flertal studier har också visat att det förekommer irrationell och potentiellt olämplig behandling med vissa läkemedel bland dem som är 75 år och äldre. Det gäller bland annat antipsykotiska läkemedel, läkemedel med antikolinerga effekter, långverkande lugnande medel, sömnmedel och antiinflammatoriska läkemedel. (Överenskommelse om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013) Ett grundkrav som ingår i överenskommelsen är att Regionen ska ha tecknat ett samarbetsavtal med Center för ehälsa i Samverkan (CeHiS) om införandet av den nationella ordinationsbasen (NOD). Ett sådant avtal skrevs under den 23 september 2013. Mål i överenskommelsen Indikatorerna olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre, läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering, samt antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre ska under minst fyra av sex på varandra följande månader ligga lägre än föregående år. Skåne uppnådde under 2013 målen för alla de tre indikatorerna, då en påvisad minskning skett under mätperioden. I den skånska handlingsplanen för 2013 har det ingått ett antal aktiviteter. Några processresultat att peka på är att det genomförts 2 996 läkemedelsgenomgångar i primärvården och att 44 procent (9 980) av målpopulationen inom slutenvården fått en sådan genomgång. Läkemedelsenheten har även tagit fram en broschyr i ämnet, hållit utbildningar samt tagit fram en e-utbildning för sjuksköterskor. Ett utbildningsmaterial (inkl. folder) riktad mot omvårdnadspersonal är även framtaget. Man kan se skillnader i resultat såväl mellan olika kommuner som inom kommunerna över tid. Komplexiteten i orsakssambanden och de naturliga variationer som kan ses, framförallt då befolkningsunderlaget inte är särskilt stort, leder till att det är omöjligt att säga exakt vad det är som gör att det i en kommun kan synas en drastisk minskning (se diagram 6) av en viss sorts läkemedel, medan det i en annan kommun snarare går att skönja en motsatt trend (diagram 7). Detta pekar på att vissa hälsovalsenheter/kommuner/sjukhus bidragit mer än andra till Skånes uppnådda resultat och tilldelade prestationsersättningar under året. Trots osäkerheten i vad resultaten egentligen visar, bör något ligga bakom att det skiljer sig åt på detta vis. I kommunen i diagram 6 har man sedan 2012 både börjat att jobba med BPSD-registret inom demensverksamheten och påbörjat ett tydligt arbete mot förbättrade rutiner för samverkan mellan primärvården och kommunen. Detta skulle kunna vara bidragande orsaker. 14
LÄKEMEDEL Diagram 6 Antipsykotiska läkemedel > = 65 år via apodos oktober 2012 september 2013 2011-10-01 2012-09-30 2012-10-01 2013-09-30 20 15 13,8 15,5 16 14 14,4 13,8 15 14,6 10 10,3 9,5 9,7 8,1 7,4 12,2 8,5 8,3 8,5 9,8 11 11,9 9,9 5 0 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Diagram 7 Antipsykotiska läkemedel > = 65 år via apodos oktober 2012 september 2013 2011-10-01 2012-09-30 2012-10-01 2013-09-30 20 16,8 17,5 17,4 17, 4 17, 7 17,2 18 17,8 16,9 16,7 16,8 17 16,3 16,2 18,8 18 18,2 18,3 17,4 15 14,9 14,4 10 5 0 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december 15
SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG Sammanhållen vård och omsorg När de mest sjuka äldre har behov av insatser från olika huvudmän kan de individuella behoven lätt falla mellan stolarna, trots många insatser och mycket personal omkring dem. De mest sjuka äldre har ett stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg som ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets- professions- och organisationsgränser. Den dagliga vården och omsorgen ska säkerställa och förebygga att de mest sjuka äldre inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till slutenvård som hade kunnat undvikas. Mål i överenskommelsen Under minst fyra av sex månader ska värdet på indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinskrivning inom 30 dagar minska jämfört med föregående år. Tio län klarade kraven för återinskrivning inom 30 dagar. Tio län klarade kraven för undvikbar slutenvård, Skåne var ett av dessa. Tre län klarade erfordrad minskning för bägge indikatorerna; Stockholm, Dalarna och Gävleborg. Fyra områden har lyfts fram som särskilt viktiga att utveckla i samverkan mellan huvudmännen för att nå målen inom sammanhållen vård och omsorg: identifiering, planering, uppföljning och information. Projektet mångbesökarmodellen på Centralsjukhuset Kristianstad Under projekttiden inkluderades 100 patienter i mångbesökarmodellen. Medelåldern var 70,5 år och medianåldern 75 år. Vanligaste besöksorsaken på akuten var andningsbesvär och bröstsmärtor. Om patienten hade sökt vård på akutmottagningen sex gånger eller fler under de senaste 12 månaderna inkluderades denne i projektet. Vid starten utsågs en lots, en av akutmottagningens sjuksköterskor. Lotsen hade en central roll i modellen och utformandet av arbetssättet. I modellen ingick även ett flerprofessionellt team som fördjupade sig i patientens besvär och sjukdomshistoria. Teamets samlade bedömning av patienten avslutades med en åtgärdsplan som sändes till berörd vårdgivare. Diagram 8 Undvikbar slutenvård oktober 2012 september 2013 i Region Skåne 2011-10-01 2012-09-30 2012-10-01 2013-09-30 20 18,3 17,4 17,4 17,6 17,7 17,1 16,8 17,7 17,1 17 18,1 18,3 17,8 15,6 17,5 16,3 16,9 16,8 16 16,4 17,9 15 10 5 0 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december 16
SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG Resultatet visade att patienterna i pilotstudien totalt minskade sina besök på akutmottagningen med 55 procent (73 besök) från 131 besök till 58, vid jämförelser mellan mätningar sex månader före och sex månader efter att patienten inkluderats i mångbesökarmodellen. Framtid för mångbesökarmodellen. Styrgruppen för mångbesökarmodellen har i uppdrag att skapa en modell lämpad för implementering 2015 i hela Skånevård KRYH och i kommunerna inom KRYH:s upptagningsområde. Projektet ÄMMA Vid de internmedicinska avdelningarna på Malmö, där patienterna huvudsakligen består av de mest sjuka äldre, återinläggs 10 procent inom en månad efter utskrivning. Hösten 2012 genomfördes en enkät under två veckor vid samtliga medicinavdelningar på Skånes universitetssjukhus (SUS) där varje inläggning bedömdes av överläkare. Man definierade patienter för vilka inläggning hade kunnat undvikas under förutsättning att ett adekvat medicinskt stöd hade kunnat erbjudas i ordinarie boendemiljö. Av totalt 265 inskrivna patienter klassificerades 17 procent som undvikbara med denna definition. Den vanligaste orsaken till inskrivning var bristande medicinskt stöd, framförallt läkarstöd, i ordinarie boendemiljö och/eller avsaknad av långsiktig medicinsk planering. Projektet ÄMMA (Äldre i Malmö Mobilt Akutteam) startades i ett försök att genom samverkan mellan sjukhus, offentlig primärvård och kommun förbättra vården vid akut insjuknande hos sköra äldre. Förutom ett syfte att reducera återinläggningar och undvikbar slutenvård har ett viktigt syfte varit att testa och utveckla samarbetet mellan tre huvudmän utifrån patientfokus vid akut insjuknande genom ett så kallat horisontellt ledarskap. Utvärdering av projektet visar att 23 procent av uppdragen har lett till inskrivning/akutbesök medan i 77 procent av fallen har teamets insatser resulterat i att detta kunnat undvikas, åtminstone de följande 48 timmarna. Om patienten fortfarande vistas i sitt eget boende 48 timmar efter hembesöket bedömer man att en inskrivning eller ett akutbesök förhindrats. Analys av undvikbar slutenvård av Lasarettet i Landskrona tillsammans med vårdcentralen Centrum och Landskrona stad. Den lokala analysen av resultat i Webbkollen (38 patienter under 2013) visade bland annat att den samordnade vårdplaneringen (SVPL) behöver förbättras gällande patientens upplevelse av delaktighet samt att information till patient och närstående om möjligheter att behandla, bota/förbättra/lindra är av största vikt och att all information vid SVPL behöver generellt förbättras. Flertalet patienter uppgav att känslan av trygghet hade ökat om någon från slutenvården hade hört av sig efter utskrivning eller att uppföljning hade skett (hembesök inom 1-3 veckor) från primärvårdsläkaren. Förbättrad vårdplanering ger ökad trygghet för patienter och närstående. Med stöd av resultatet från webbkollen arbetar ett team med deltagare från kommunens mottagningsenhet och personal från avdelning 4 på lasarettet sedan maj 2013 med att förbättra rutiner vid in- och utskrivning och första tiden i hemmet för att möta behovet av trygghet och delaktighet hos patienter och närstående. Teamets deltagande i förbättringsprogrammet Patient/brukar/ närstående medverkan har möjliggjort att tillsammans pröva de idéer på förbättringar som bland annat bygger på resultatet från intervjuer med patienter. Under hösten mäter teamet utfallet av riktade insatser som till exempel att ge riktad information om anhörigstöd vid inskrivning, att använda metoden teach-back vid vårdplaneringen, att personal från mottagningsteamet kommer till avdelningen för samtal innan utskrivning och att ringa upp efter hemkomst. Upprättande av samordnad individuell plan (SIP) ska införas med förbättrade medicinska omvårdnads- och rehabiliteringsplaner från slutenvården till öppenvården för att skapa trygghet i mellanläget mellan slutenvården och hemmet. 17
PSYKISK OHÄLSA Psykisk ohälsa Enligt överenskommelsen 2013 fick Sveriges Kommuner och Landsting ansvaret att ta fram ett material, Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre, som innebär att ett befintligt material (Första hjälpen till psykisk hälsa) nu anpassats till äldre personers livssituation och detta material har testats genom att man under hösten genomförde en första utbildning (5 heldagar) för utbildare i Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre. Två av Skånes utvecklingsledare inom äldreområdet gick denna utbildning och de har nu påbörjat arbetet med spridning och implementering. De höll i november december en första tvådagarsutbildning för vårdpersonal. Foto: Milan Vent 18
LÄNKAR TIPS OM MER LÄSNING Länkar tips om mer läsning Nedan finns en sammanställning över länkar där man kan hitta mer information om överenskommelsen, arbetet i Skåne och de olika kvalitetsregistren samt de portaler med data som är underlag för statsbidragen 2013 respektive 2014. Sveriges kommuner och landsting, SKL www.skl.se speciellt under Ämnen Social omsorg och stöd Äldre Bättre liv för sjuka äldre Kommunförbundet Skåne www.kfsk.se speciellt under Verksamheter Vård, omsorg och sociala frågor Evidensbaserad praktik Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Den regionala stödstrukturens sida Evidensbaserad praktik ebp.kfsk.se/ Region Skånes webbsida om Ledningskraft www.skane.se/sv/webbplatser/utvecklingscentrum/ Ledningskraft/ Senior alert www.lj.se/senioralert Svenska palliativregistret palliativ.se Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens www.bpsd.se Svenska Demensregistret www.ucr.uu.se/svedem Resultatportal för 2013 ledningskraft.se Resultatportal för 2014 kvalitetsportal.se 19