Handbok i Habiliterings- och Rehabiliteringsprocessen

Handbok 2019-03-06 Handbok i Habiliterings- och Rehabiliteringsprocessen Habilitering och Rehabilitering i ordinärt boende, dagverksamhet, daglig verksamhet, särskilt boende inom äldre- och funktionsnedsättningsområdet i inom vård och omsorg kommunal och privat regi, Norrköpings kommun Diarienummer: VON 2019/0304 Godkänd och fastställd av vård- och omsorgsdirektör 2011-11-21, senast reviderad 2019-03-04 VÅRD OCH OMSORGSKONTORET

2 (10) Innehållsförteckning 1 Inledning och bakgrund... 3 2 Re/habiliteringsbedömning... 3 2.1 Syfte... 4 2.3 Mål... 4 3 Beskrivning av rehabiliteringsnivåer och ansvarsfördelning för särskilt boende (SÄBO) och verksamheten för personer med funktionsnedsättning (VPF)... 4 3.1 Administrering av bedömningen... 4 3.2 Beskrivning av re/habiliteringsnivåer (SÄBO och VPF)... 5 Nivå 0... 5 Nivå 1... 6 Nivå 2... 6 Nivå 3... 6 4 Beskrivning av re/habiliteringsnivåer och ansvarsfördelning för Ordinärt boende (ORDBO)7 4.1 Administrering av bedömningen... 7 4.2 Beskrivning av re/habiliteringsnivåer (ORDBO)... 8 Nivå 1... 8 Nivå 2... 8 Nivå 3... 8 5 Arbetsterapeuters och fysioterapeuters underlag... 8 6 Utbildning i ett re/habiliterande förhållnings- och arbetssätt... 9 6.1 Syfte med utbildningen... 9 6.2 Utbildningens upplägg... 9 6.3 Utbildning för vård- och omsorgspersonal... 10 7 Referenser:... 10

3 (10) 1 Inledning och bakgrund Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär att all personal runt den enskilde arbetar med att se och ta tillvara den enskildes egna resurser och möjligheter. Ett rehabiliterande förhållningssätt är stödjande och avser att den enskilde i bedömningen och planeringen har möjlighet att vara delaktig, för att kunna utföra för hen meningsfulla aktiviteter efter sin egen vilja och förmåga. Det förutsätter att habiliterings och rehabiliteringsfrågorna (benämns fortsättningsvis re/habilitering i det här dokumentet) är levande i verksamheten. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter har en central roll i re/habiliteringsprocessen och förväntas driva dessa frågor och skapa förutsättningar för re/habiliteringstänkande i vardagen. Det gäller hela processen; utredning, bedömning, målsättning, planering, genomförande, uppföljning och utvärdering. En förutsättning för att detta ska fungera är möjlighet för teamet att reflektera tillsammans. Teamarbetet mellan den enskilde, enhetschef, arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska och vård- och omsorgspersonal har stor betydelse för att re/habiliteringsprocess ska vara patientsäker. Kommunen ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen erbjuda personer med funktionsnedsättning habilitering, rehabilitering och hjälpmedel i samband med den hälso- och sjukvård som omfattas av kommunens ansvar. I samverkan med den enskilde ska en individuell vårdplan upprättas vid behov av insatser. Av planen ska det framgå vilka insatser som är planerade och beslutade samt när och hur de ska följas upp. I Norrköpings kommuns vård och omsorg utför arbetsterapeuter och fysioterapeuter re/habiliteringsbedömningar som utmynnar i tre olika re/habiliteringsnivåer. Sedan 2008 har arbetet med re/habiliterande förhållningssätt ingått i verksamhet för särskilda boenden (SÄBO) och för personer med funktionsnedsättning (VPF).) Rapport om det arbetet finns nu i diariet 2019/0304 I och med denna revidering omfattas nu även ordinärt boende med hemsjukvård och hemtjänst. 2 Re/habiliteringsbedömning Re/habiliteringsbedömning innebär att den enskilde erbjuds bedömning av arbetsterapeut och/eller fysioterapeut avseende re/habiliteringsbehov. Bedömningen görs via besök hos den enskilde genom samtal och/eller observation med relevanta och valida metoder och instrument. Utifrån detta kan åtgärder erbjudas för att den enskilde ska kunna fungera i vardagen, exempelvis olika typer av träning och aktiviteter, prova alternativa metoder, hjälpmedelsförskrivning, mm. i syfte att bibehålla eller öka förmågor. Kommunikationen mellan enhetschef och legitimerad är viktig och ska ske skyndsamt när den enskildes behov behöver bedömas. När enhetschef efterfrågar stöd avseende arbetstekniska hjälpmedel kan hjälpmedel provas ut. En personcentrerad vård, som är patientsäker och har evidens, kräver att forskning, beprövad erfarenhet och att personens vilja och kompetens tillvaratas. Den enskildes delaktighet i bedömning och planering av åtgärder har en central roll. Information om varför bedömningen utförs är en viktig del när den enskilde erbjuds

4 (10) re/habiliteringsbedömning. Bedömningen är ett erbjudande och den enskilde har möjlighet att tacka nej, avbryta bedömningen eller ångra sig för att få en bedömning vid ett senare tillfälle. Ta även del av Norrköping kommuns Direktiv, Inhämtande av samtycke. Då den enskilde tackar nej till bedömning ska detta dokumenteras i journalen. Den enskilde informeras om att bedömning kan göras vid ett senare tillfälle om denne så önskar. En ny bedömning kan också initieras av kontaktman/annan person som ser behovet. 2.1 Syfte Den enskilde ska erbjudas professionell bedömning av arbetsterapeut och/eller fysioterapeut som utgångspunkt för sin re/habilitering. 2.3 Mål En patientsäker re/habilitering med tydlig ansvarsfördelning. Den enskildes delaktighet i fokus när behov av re/habilitering identifieras. 3 Beskrivning av rehabiliteringsnivåer och ansvarsfördelning för särskilt boende (SÄBO) och verksamheten för personer med funktionsnedsättning (VPF) Enhetschefen på boendet ska i god tid informera ansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut att inflyttning kommer att ske. Den enskilde får vid ankomstsamtal veta att arbetsterapeut och fysioterapeut ingår i boendets team och att den enskilde kommer att få träffa dessa för att diskutera re/habiliteringsbehov. En re/habiliteringsnivåbedömning av arbetsterapeut och fysioterapeut erbjuds alla som flyttar in på särskilt boende. Bedömningen ska ha utförts inom tre veckor efter inflyttning till särskilt boende i äldreomsorgen, inom en vecka vid korttidsboende i äldreomsorgen och inom tre veckor i verksamhet för personer med funktionsnedsättning. Arbetsterapeut och fysioterapeut på särskilt boende för äldre träffar oftast alla personer som flyttar in under första veckan för att säkerställa hjälpmedelsbehov innan re/habiliteringsnivåbedömning genomförs. Kommunikationen mellan enhetschef och legitimerad ska tillgodose att prioritering av den enskildes behov sker där extra snabb bedömning och insats krävs. De personer som har återkommande korttidsplats inom särskilt boende för äldre erbjuds inte re/habiliteringsnivåbedömning. Eventuella insatser som har initierats i hemmet utförs av vård- och omsorgspersonal. 3.1 Administrering av bedömningen När bedömning av re/habiliteringsbehov genomförs är Re/habiliteringsnivåbedömning det ord som ska användas i journal. Till den enskilde behöver inte ordet re/habiliteringsbedömning användas om det upplevs svårförståeligt eller abstrakt. Det viktiga är att konkret kommunicera syfte och mål med mötet, att den

5 (10) enskilde är delaktig, är överens och införstådd med bedömningen och eventuella kommande planerade interventioner. Den enskilde har möjlighet att ha med närstående eller legal företrädare vid möte med arbetsterapeut och/eller fysioterapeut. Den enskilde ska vara delaktig i sin re/habilitering, vilket innebär att re/habiliteringsbehov, mål och aktuell insats diskuteras och dokumenteras i en vårdplan. Av dokumentationen ska det framgå vilken information den enskilde har fått och på vilket sätt samtycke har givits. Det är den enskildes vilja, behov och delaktighet som är grundläggande för bedömningen och i hela den kommande processen. Ställningstagande som arbetsterapeut och/eller fysioterapeut har gjort gällande val av insats, samt hur delaktighet har beaktats i processen ska framgå. Om det behövs ytterligare medicinsk information från annan journal (exempelvis Regionen) kan Samtycker till sammanhållen journalföring inhämtas från den enskilde. Arbetsterapeut och fysioterapeut dokumenterar re/habiliteringsbedömningen i journalträdet och öppnar en vårdplan under sökordet Rehabnivå statistikplan, där re/habiliteringsnivåerna registreras. Om nivåerna efter bedömningar av både arbetsterapeut och fysioterapeut inte är samstämmiga anges den högsta re/habiliteringsnivån i statistikplanen. Re/habiliteringsnivån justeras när insatsernas intensitet förändras. Sammanfattande re/habiliteringsbedömning dokumenteras under sökordet Sammanfattande re/habiliteringsbedömning. Sammanfattningen ska utgöra en kort beskrivning av den enskildes funktions- och aktivitetsförmåga, behov, samt de insatser som planerats tillsammans med patienten. Ange den re/habiliteringsnivå som blir aktuell för respektive yrkeskategori. Sammanfattningen uppdateras vid behov eller senast i samband med teamkonferens. Uppdateringar dokumenteras i journal. Teamkonferens inom SÄBO och VPF sker enligt rutin minst en gång per termin. Där lyfts den enskildes re/habiliteringsbehov och ställningstagande görs om det finns behov av ny re/habiliteringsnivåbedömning. När målet har uppnåtts eller om behandlingen avslutas av annan anledning ska även planen revideras eller avslutas. När den enskilde flyttar mellan enheter i kommunen ska alla planer omgående följas upp av mottagande arbetsterapeut och/eller fysioterapeut och vid behov revideras. Alla planer ska avslutas när den enskildes behov av re/habilitering upphör, flyttar från kommunen eller avlider. 3.2 Beskrivning av re/habiliteringsnivåer (SÄBO och VPF) Nivå 0 När den enskilde tackar nej till möte för att denne inte upplever behov av insats från arbetsterapeut och/eller fysioterapeut alternativt vill avvakta möte så ska detta dokumenteras i journal. Arbetsterapeut och/eller fysioterapeut dokumenterar det som framkommit, hur och när man kommit överens om att re/habiliteringsnivåbedömningen ska erbjudas igen. Att ny bedömning är aktuell kan till exempel tas upp vid teamkonferens, av den enskilde eller att kontaktman/annan person ser behovet och då kontaktar arbetsterapeut och/eller fysioterapeut.

6 (10) Nivå 1 Den enskilde erbjuds insatser med syfte att fördröja försämring och/eller bibehålla funktioner och förmågor. I bedömningen ingår bedömning av förebyggande insatser som kan tillgodoses av vård- och omsorgspersonalen. Genom ett rehabiliterande förhållnings- och arbetssätt ansvarar kontaktman och vårdoch omsorgspersonal i samråd med den enskilde för att re/habiliteringen fungerar i vardagen. Vid behov sker detta med stöd och handledning från arbetsterapeut och/eller fysioterapeut. Fokus ska ligga på den enskildes egna styrkor och resurser. När re/habiliteringsbehovet behöver förtydligas ska en vårdplan upprättas. Vid behov kontaktar vård och omsorgspersonal arbetsterapeut och fysioterapeut för ny bedömning, konsultation, stöd eller handledning. Arbetsterapeut och fysioterapeut erbjuder under nivå 1 insatser av kortvarig art, till exempel stöd i hur ADL-aktiviteter kan utföras, bedömning, information, handledning samt förskrivning, utprovning och uppföljning av enklare hjälpmedel. Nivå 2 Den enskilde erbjuds insatser individuellt eller i grupp med syfte att bibehålla eller utveckla funktioner och förmågor för att kunna fungera mera självständigt. Den enskilde är alltid delaktig i bedömningen och planeringen av insatser. Insatserna utförs av vård- och omsorgspersonal eller undersköterska med rehabiliteringsinriktning, med stöd och handledning från arbetsterapeut och/eller fysioterapeut. Insatserna sker med utgångspunkt från ordination eller delegering som utformas av arbetsterapeut eller fysioterapeut. Arbetsterapeut eller fysioterapeut instruerar vård- och omsorgspersonal om hur insatsen ska utföras och förvissar sig om att vård- och omsorgspersonalen har tillräcklig kunskap och kompetens för att utföra behandlingen. Vård- och omsorgspersonalen har ansvar för att påtala för arbetsterapeut eller fysioterapeut när de inte har tillräcklig kunskap och kompetens för att utföra behandlingen. Insatserna kan till exempel innebära mobilisering, kontrakturprofylax eller andra förebyggande insatser, ADL-träning, aktivitetsträning, kognition och kommunikationsträning. Arbetsterapeut och eller fysioterapeut kan boka tid för att instruera, informera och handleda för att säkerställa att insatserna utförs på rätt sätt. Delegering är alltid förenad med signeringslista och en vårdplan ska upprättas. När signeringslista används ska kommunens signeringslista i Treserva användas. Vid ordination är inte användning av signeringslista ett krav där den legitimerade inte bedömer att det är bästa vägen att kommunicera, men en vårdplan ska alltid upprättas. Av vårdplanen ska framkomma hur samarbetet mellan vård- och omsorgspersonalen och arbetsterapeut eller fysioterapeut ska ske. Det ska tydligt framgå av vårdplanen hur insatserna ska ske, samt hur och när de ska följas upp. Vårdplanen ska beskriva problem, mål, åtgärd med vilken frekvens som den ska utföras och uppföljning med tidsangivelse. Nivå 3 Den enskilde erbjuds tidsbegränsad behandling och åtgärd individuellt eller i grupp som syftar till att utveckla funktioner och förmågor och öka graden av självständighet.

7 (10) Insatserna utförs av arbetsterapeut och/eller fysioterapeut och kan inte ordineras/delegeras till annan personal. Nivå 3 används under en pågående fördjupad utredning av re/habiliteringsbehov. Insatserna sker med utgångspunkt från den enskildes re/habiliteringsmål som ska vara dokumenterade i en vårdplan. Exempel på detta kan vara kommunikationsträning, elrullstolskörning, avancerad kontrakturprofylax, mobilisering till exempel efter fraktur, smärtlindring, utprovning och inträning av hjälpmedel. Vid pågående specialiserad insats av regionen (neurorehab och liknande) gäller nivå 3. 4 Beskrivning av re/habiliteringsnivåer och ansvarsfördelning för Ordinärt boende (ORDBO) Inom hemsjukvård kommer ärenden från olika håll, såsom via Meddix, TeleQ, funktionsbrevlåda, vård-till-vård telefon, och team-konferenser med hemtjänst. Ärenden kan aktualiseras från den enskilde, anhörig, annan vårdgivare, remiss, hemtjänst, personlig assistans, biståndshandläggare. Fördelning av ärenden sker i TeleQ, där en första bedömning görs om det är aktuellt med hemsjukvård. En prioritering görs därefter utifrån en fastställd rutin (prioriteringslista), vårdåtagande öppnas i Treserva och ärendet fördelas/bokas på arbetsterapeut, fysioterapeut eller team. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter är indelade inom olika kompetensområden t. ex träning, neurologi, demens, hjälpmedel, bostadsanpassning. Hembesök och bedömning med aktuella instrument, intervju och observation genomförs utifrån den specifika frågeställning/problematik som inkommit. Bedömningen kan synliggöra ytterligare problem och behov som behöver åtgärdas. Om det behövs ytterligare medicinsk information från annan journal (Regionen) kan Samtycker till sammanhållen journalföring inhämtas från den enskilde. 4.1 Administrering av bedömningen Alla som blir aktuella för hemsjukvård får en re/habiliteringsnivåbedömning i samband med första hembesöket. När bedömningen sker är re/habiliteringsnivåbedömning det ord som ska användas i journal. Till den enskilde behöver inte ordet användas om det upplevs svårförståeligt eller abstrakt. Det viktiga är att konkret kommunicera syfte och mål med mötet, att den enskilde är delaktig, är överens och införstådd med eventuella planerade interventioner. Den enskilde ska erbjudas möjlighet att ha med närstående eller legal företrädare när möte med arbetsterapeut och/ eller fysioterapeut sker. Om den enskilde har kontakt med både arbetsterapeut och fysioterapeut så anges den högsta bedömda re/habiliteringsnivån i journal. Re/habiliteringsbehov kan diskuteras på team-konferens, tillsammans med hemtjänst och sjuksköterska. När planen förändras dokumenteras detta i journal. När den enskildes vårdåtagande avslutas så avslutas även vårdplan för rehabiliteringsnivån.

8 (10) 4.2 Beskrivning av re/habiliteringsnivåer (ORDBO) Nivå 1 Statistik för re/habiliteringsnivå 1 är det antal besök per månad som haft kontakt med arbetsterapeut eller fysioterapeut och fått bedömning av sina behov (re/habiliteringsnivåbedömning). Behoven har tillgodosetts och vårdåtagandet har stängts. Arbetsterapeut och fysioterapeut erbjuder under nivå 1 insatser av kortvarig art, till exempel stöd i hur ADL-aktiviteter kan utföras, bedömning, information, handledning samt förskrivning, utprovning och uppföljning av enklare hjälpmedel. Nivå 2 Nivå 2 används inom ordinärt boende om re/habiliterande åtgärder utförs av undersköterska inom Hemsjukvård Rehab, vård- och omsorgspersonal i hemtjänst eller personlig assistent. Insatserna delegeras/ordineras av fysioterapeut och/eller arbetsterapeut. Vid ordination är inte användning av signeringslista ett krav där den legitimerade inte bedömer att det är rätt väg att kommunicera, men en vårdplan ska alltid upprättas. Av vårdplanen ska framkomma hur samarbetet mellan vård- och omsorgspersonalen och arbetsterapeut eller fysioterapeut ska ske. Det ska tydligt framgå av vårdplanen hur insatserna ska ske, samt hur och när de ska följas upp. Den enskilde erbjuds tidsbegränsad behandling och åtgärd individuellt eller i grupp som syftar till att utveckla funktioner och förmågor och öka graden av självständighet. Nivå 3 Nivå 3 används under en pågående fördjupad utredning av re/habiliteringsbehov. Insatserna i nivå 3 kan endast utföras av arbetsterapeut eller fysioterapeut. Insatserna sker med utgångspunkt från den enskildes rehabiliteringsmål som ska vara dokumenterade i en vårdplan. Insatserna kan ske tidsbegränsat, individuellt eller i grupp och syftar till att utveckla funktioner, förmågor och öka graden av självständighet. Exempel på detta kan vara; kommunikationsträning, elrullstolskörning, avancerad kontrakturprofylax, stroke- rehabilitering, mobilisering till exempel efter fraktur, smärtlindring, utprovning och inträning av hjälpmedel. Vid pågående specialiserad insats av regionen (neurorehab och liknande) gäller nivå 3 5 Arbetsterapeuters och fysioterapeuters underlag På intranätet finns en förteckning på arbetsterapeuternas och fysioterapeuternas instrumentbank. Där finns beskrivning av varje instrument och vilka kriterier som ska uppfyllas. Syftet med de instrument som beskrivs är att underlätta, inspirera och ge stöd i bedömningssituationen. För att rätt insats ska kunna erbjudas förbereds detta genom omvärldsbevakning såsom att ta reda på aktuell forskning inom området, följa nationella riktlinjer och vårdprocessprogram. Evidensbaserad praktik handlar om att medvetet och systematiskt sträva efter att bygga vård och omsorg enligt bästa tillgängliga kunskap. Arbetsterapeut, fysioterapeut ska tillsammans med övriga berörda i teamet väga samman erfarenheter

9 (10) och önskemål vid beslut om insatser. Användning av standardiserade bedömningsmetoder är ett viktigt redskap i arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik. Revidering av aktuella stöddokument, inventering av kompetens i gruppen, eventuella behov av nya instrument och metoder sker en gång per år inom varje verksamhetsområde och sammanställs därefter i arbetsgrupp rehabprocess. Databas EBSCOhost Research är ett sökverktyg att använda för att inhämta aktuellt kunskapsläge. 6 Utbildning i ett re/habiliterande förhållnings- och arbetssätt Utbildningen i ett re/habiliterande förhållnings- och arbetssätt är obligatorisk och riktar sig till all kommunal och privat vård- och omsorgspersonal inom vård och omsorgskontoret, Norrköpings kommun,. Den utgör en gemensam kunskapsgrund för att kunna identifiera och åtgärda aktuella re/habiliteringsbehov. Basutbildning för nya arbetsterapeuter och fysioterapeuter återkommer var tredje månad. Vid behov anordnas en utvecklings- och diskussionsträff för områdeschefer, enhetschefer, sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter. 6.1 Syfte med utbildningen Är att: Ge all vård- och omsorgspersonal en ökad re/habiliteringskompetens. Förtydliga innebörden i ett rehabiliterande förhållnings- och arbetssätt. Ge alla yrkesfunktioner goda förutsättningar att klara sin del i re/habiliteringsuppdraget. Re/habilitering ska ingå som en naturlig del i brukarens vardag. Den enskildes resurser och förmågor identifieras och tas tillvara och att självbestämmande och inflytande ingår på ett självklart och naturligt sätt. 6.2 Utbildningens upplägg Utbildningen erbjuds terminsvis och är uppdelad på fyra kurstillfällen med olika teman. Varje kurstillfälle består av tre timmar som varvas med teori, reflektion och diskussion. Utbildningen är processinriktad och förväntas pågå på arbetsplatsen mellan utbildningstillfällena i form av reflektion utifrån instuderingsfrågor. Det är två till tre veckors intervall mellan varje kurstillfälle. Första tillfället är grundläggande och information som ges där kan inte hämtas in på annat sätt. För att kunna fullfölja utbildningen krävs alltid att alla deltagare är med från början. Ett kurshäfte finns framtaget till utbildningen som kompletteras med aktuell information, forskning och olika exempel som är verksamhetsbaserade. Utbildningen ökar kunskapen om hur vård och omsorgspersonalen kan arbeta mer rehabiliteringsinriktat; öka förståelsen för betydelsen för den enskilde av meningsfulla

10 (10) aktiviteter och självständighet. Att bemötande och delaktighet, motivation är viktiga delar för att ge god vård. Information om utbildningen och kursstart ligger ute på intranätet och på Norrköping kommuns hemsida där enhetschef kan anmäla den vårdoch omsorgspersonal som är aktuell för att delta i utbildningen. 6.3 Utbildning för vård- och omsorgspersonal Stor vikt läggs vid att varje kursdeltagare är aktiv och delger sina tankar, erfarenheter och förslag till lösningar. Utbildningen har fyra teman: Tillfälle 1: Ett re/habiliterande förhållnings- och arbetssätt är grundläggande för att få fortsätta på kommande utbildningstillfällen. Tillfälle 2: Individens resurser, begränsningar och rehabiliteringsbehov. Tillfälle 3: Miljön hinder eller stöd och stimulans. Tillfälle 4: Rättigheter och skyldigheter/åtaganden. 7 Referenser: Patient lag 2014:821, kap 2 tillgänglighet, kap 3 information, kap 4 samtycke, kap 5 delaktighet, kap 6 fast vårdkontakt och individuell planering, kap 7 val av behandlingsalternativ och hjälpmedel, kap 8 ny medicinsk bedömning 2017:66 Bestämmelser om habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning och tolktjänst för vardagstolkning 8 kap. 7 och 12 kap. 5 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Patient lag 2014:821, Socialtjänstlagen 2001:453, individuell vårdplanering SOSFS 2008:20 Samordning av rehabiliteringsinsatser HSL 2017:30 Avd IV Kommunens ansvar som huvudman HSL 2017:30 3 kap Att erbjuda vård på lika villkor Patientsäkerhetslagen (2010:659) 2017:615 Utskrivning från sluten vård Socialstyrelsen. Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Handbok för vårdgivare, chefer och personal, 2015 Kunskapsguiden.se, samlar kvalitetssäkrad kunskap från flera myndigheter och andra aktörer