Namn Frågeformulär för undergivna. i undergiven roll Kön Sexuell läggning Huvudsakliga sexuella intressen Vad tycker du om bestraffning (behöver ej innefatta smärta). Vad tycker du om att ta emot smärta Vilken nivå av smärta är du intresserad av Är märken acceptabla Skall du bli belönad för lydnad? Hur? Nybörjare Erfaren Mycket erfaren Man Kvinna Transvestit/Transsexuell Heterosexuell Homosexuell Bisexuell Sensuell - Fysisk Psykosexuell - Mental(Dominant/undergiven) Båda lika viktiga Accepterar men tycker ej om Bestraffning för olydnad förhöjer känslan. Det är en del av träningen och herrens rätt. Accepterar ej Tycker ej om Neutral Accepterar Tycker om Ingen Mild Medium Kraftig Lämna min kropp som den är Tillfällig rodnad Souvenirmärken (försvinner inom ett dygn) Ja, endast lätt döljbara Ja Skall du bli straffad för olydnad? Hur? Har du några medicinska, fysiska eller känslomässiga problem som bör noteras (ryggvärk, fobier, allergier)? Anteckna eventuella begränsningar du har Förstår du användandet av säkerhetsord Ja Nej 1
I följande serie frågor på sidorna 2-6 svarar du i första kolumnen ja eller nej på om du har varit med om den aktuella aktiviteten. Om ditt kön ej tillåter den aktuella aktiviteten gör du ett streck mellan rutorna. I den andra kolumnen anger du vad du tycker om aktiviteten med nedanstående värdeskala. Nej Med nej menas att du ej går med på detta under några omständigheter (hård nej-gräns). 0 Med detta menas att du inte har någon som helst önskan att genomföra denna aktivitet, kanske rent av avskyr aktiviteten men kan gå med på det om den dominante väldigt gärna vill det (mjuk nej-gräns). 1 Betyder att du inte vill eller tycker om att genomföra aktiviteten men nekar ej om det begärs av dig. 2 Betyder att du är villig att genomföra aktiviteten men den ger inte dig någon särskild känsla. 3 Betyder att du vanligtvis gillar aktiviteten och vill uppleva den då och då. 4 Betyder att du gillar aktiviteten och vill uppleva den regelbundet. 5 Betyder att du verkligen tänder på aktiviteten och vill uppleva den så ofta som möjligt. Aktivitet Strap-on -dildos Suga på Penetrerad av Bära Analpluggar Små Mellan Stora Offentligt (under kläder) Analsex Andningskontroll Andra närvarande Ansiktes-smisk (örfilar) Arm och ben manschetter Armspridare Benspridare Bisexualitet Bita någon annan Bli biten Mjukt Hårt Bli slagen Mjukt Hårt Bojor Läder Metall Bondage Lätt Avancerad Mental (hålla position) Flera dagar Offentlig (under kläder) Bondagebord 2
bortskänkas till annan herre (permanent) bortskänkas till annan herre (tillfälligt) Brottning Brännmärkning Bröstbondage Bröstpiskande Bröstplågande Bröstvårtsklämmor Bröstvårtsvikter Burar (inlåst i) Bära symboliska smycken Cell/trånga utrymmen (bli inlåst i) Dildo och vibratorlekar Djurroller Djursex Dricka sperma Herrens Egna Dricka urin Herrens Egna Dubbel penetrering (analt+vaginalt) Eldlekar Exhibitionism Inför vänner Inför okända Fantasier Övergivenhet Våldtäkt Fastspänning Läder Rep Ställning Fisting sex med hela handen Vaginalt Analt Fotdyrkan Följa order Golden Shower (kisslekar) Gummi/latexkläder Halsband Bära privat Bära offentligt 3
Harem (tjäna tillsammans med andra undergivna) Helkroppsbondage med rep Huvor Helmask Delmask Iskuber Japansk bondage Kittlas Klitorisplågande Klitorisstimulation Klädnypor Knäfalla Kontroll av toalettanvändning Koppel Korsetter (Bära) Kroppslig bestraffning Krypa (tvingas att) Kvävning (asphyxia) Kyskhetsbälten/ anordningar Lavemang Leka doktor (avancerade gyn. undersökningar) Läderbojor Läderkläder Massage Ge Få Motion (tvingad/utkrävd) Munkavlar Boll Trasa Strumpbyxor Penis Gummi Tape Annat Niosvansad katt (bli piskad av) Närvara på D/S party Oralsex Ge Få Partnerbyte (ett par) 4
Partnerbyte (många par) Penis och pungpiskande Penis och pungbondage Penisringar Peniskoppel Penis och pungplågande Pungsträckare Händer, naglar etc Is, het vax etc Vikter Klämmor Piercing (permanent) Genitalier Bröstvårtor Annat Piercing (tillfällig sexleks piercing) Genitalier Bröst/bröstvårtor Annat Pigarbete (göra) Posera för erotiska foto Påtvingad Masturbation Homosexualitet Nakenhet (privat) Nakenhet (offentlig) Raka huvudhår Raka kroppshår Religösa scener Restriktioner för uppförande Ridpiskor Sex utomhus Sexgunga Sexuell förnedring Privat Offentlig Slampig klädsel Privat Offentlig Smisk Över knät Med bar hand Med föremål Spö (bli piskad av) St. Andreaskors 5
Stearinljus (droppa) Stå i skamvrå Talrestriktioner (när, vad) Tattoering Tillfredsställa med hand Ge Få Tjäna Herre Tjäna oralt (sexuellt) Tjänstgöra som Askkopp Konst Möbel Husdjur Piga Toalett Uppassare/ Uppasserska Trikåkläder Trippel penetrering (analt, vaginalt, oralt) Träpaddlar Tvångströja Tävlingar (mot andra undergivna) Undersökning (fysisk) Uniformer Upphängning Upprätt Upp och ner Horisontal Vagina-piskning Vagina-plågande Händer, naglar etc Is, het vax etc Vikter etc Klämmor etc Vara dominant Varm olja på könsorganen Video (bli filmad) Video (se på film) Visas offentligt Välgörenhetsauktion Ögonbindlar Ögonkontakt (restriktioner) 6
Var god skriv här saker som du skulle vilja prova som inte funnits med i föregående lista. Skriv här ned ev. fetisher dvs. intresse för speciella ting t.ex. lack, läder, gummi, fötter etc. Beskriv här gärna bra och/eller dåliga SMupplevelser. Beskriv vad du skulle tycka om hos en herre. Vad är din favoritklädsel som du tycker en herre skall bära. Essäfråga: Beskriv och berätta om fantasier och upplevelser som du skulle vilja uppleva. 7