Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2

Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team Halmstad Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar och Ledare Pedagog Jennie Kihlman, Jennie.Kihlman@regionhalland.se Avdelningschef Stefan Lemón Läkare Ulrika Åhlund Specialistsjuksköterska Stefan Larsson Sjuksköterska Jennie Andersson Sjuksköterska Anette Andreasson Medicinsk sekreterare Eva Löfgren Skötare Anders Jönsson Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Vi har arbetat främst med patientens upplevelse av struktur och delaktighet genom att utarbeta broschyrer och skapat nya rutiner för både patienten samt för oss som personal. Vi har insett att små förändringar kan leda till stora förbättringar. Vi märker att det finns ett behov av att kunna göra förändringar och genom detta projekt så har begreppet kan vi inte skapa ett hjul kring det blivit ett sätt att våga förändra. Den meningen tror vi med stor sannolikhet kommer leva kvar på avdelningen. Vi har inte nått fram till våra mål men ser en framgång i alla de förändringar som skapats och blivit en del av vår verksamhet. En positiv del i att vi har en bit kvar till våra mål är att vi kommer fortsätta vårt arbete för att nå målen, det arbetet tar inte slut bara för att projekttiden tar slut. Inga tvångsåtgärder är registrerade från juli fram till dagens datum. En slutsats är att vi har ökad kunskap kring patientens beteendemönster och egna önskemål kring hur vi ska agera i olika situationer. Vi har inte gjort några mål eller mätningar angående att minska antal utförda tvångsåtgärder då vi redan ligger på ett väldigt lågt antal. Vi har därför valt att lägga fullt fokus på att ha mål som förebygger så att tvångsåtgärd i möjligaste mån kan undvikas. Bakgrund Upptagningsområde: Hallands län vilket innebär ca 65 000 invånare mellan 0 och 18 år. Uppdrag: Avdelning 25 är en slutenvårdsavdelning som är uppdelad i en akutavdelning med 2

vårdplatser samt en behandlingsavdelning med 4 vårdplatser. Vi har i uppdrag att bedriva barnpsykiatrisk specialistsjukvård av hög kvalitet. Avdelning 25 har ca 25 anställda. Miljöterapin utgör den dagliga basen och detta innebär att vi tar tillvara de situationer i vardagen där det uppstår bekymmer eller trevliga saker för att tillsammans hitta positiva utvecklingsmöjligheter. Vårt sätt att tänka kring och arbeta med problem och svårigheter grundar sig i KBT. Tillsammans med personal görs ett veckoschema där man planerar in aktiviter vilken förälder som ska vara med, permissioner, kontaktmannasamtal och annat som ska hända under veckan. Syftet med de aktiviteter som planeras är att observera och kartlägga de svårigheter patienten har, för att sedan kunna hjälpa den att få bra redskap och stöd i att hantera dessa och få vardagen att fungera bättre igen. Vi har ett aktivt samarbete md föräldrar, skola och andra i närmiljön för att få bra kunskaper och förståelse för de svårigheter som finns samt bra redskap för att man ska kunna fortsätta arbetet på hemmaplan. Vi på avdelning 25 har valt att vara med i projektet för att: Bibehålla det låga antalet tvångsåtgärder. 100 % riskbedömningar enligt egen rutin. Att alla patienter ska ha en upprättad vårdplan.. 100 % uppföljande samtal till patient efter tvångsåtgärd. Utbilda 100 % av all personal i självskydd som på något vis kan komma i kontakt med patient. Erbjud 100 % av personalen uppföljning. Utbilda 100 % av personalen i LPT enligt rutin på avdelningen samt utveckla utbildningsprogrammet. Öka patientens upplevelse av struktur på avdelningen. Öka patientens upplevelse av delaktighet i sin omvårdnad. Väcka intresse och engagemang i hur man genomför ett förändringsarbete. Mål Övergripande mål: Målområde 1: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål 1:100 % av patienterna ska skatta minst 8 på visuell analog skala (VAS) gällande upplevelsen av struktur på avdelningen. F o m 11/4 till 31/10. Mätning med enkäter varje vecka. Mål 2: 100 % av patienterna skall ha en vårdplan upprättad inom ett dygn från inskrivning. F o m 5/4 till 31/10. Mätning genom journalgranskning kontinuerligt samt sammanställning i slutet på varje månad. Mål 3: 100 % av patienterna ska skatta sig minst 8 på VAS gällande att de upplever sig delaktiga i sin omvårdnadsplan. F o m 11/4 till 31/10. Mätningen med enkäter varje vecka. Målområde 2: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Inget lokalt mål är upprättat mot detta. Målområde 3: Att utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder Mål 4: 80 % av avdelningens personal skall skatta sig minst 4 på en 5-gradig skala vad gällande att känna sig trygg och säker i användandet av tvångsåtgärder. Vi mäter 3 gånger under 2014.

Målområde 4:Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar med tvång. Inget lokalt mål är upprättat mot detta. Förändringar som testats Vi har testat 31 olika förändringar under projekttiden från april till och med 31 oktober 2014. De flesta förändringar tycks bli bestående förbättringar men andra måste vi utveckla och vissa har vi helt avvecklat. Förändringar som testats: MÅL 1: 100 % av patienterna ska skatta minst 8 på VAS-skala gällande upplevelsen av struktur på avdelningen. *Varje patient har en personal knuten till sig = Pluppansvarig. Vilket visuellt tydliggjorts genom färgade namnbrickor som överensstämmer med färgen på siffran som sitter på respektive patients dörr. * Köksansvarig ansvarar för matbeställning till avdelningen. Det har även utsetts en köksansvarig till kvällen och förtydligat arbetsrollen köksansvarig. * Förtydligat vem som har ansvar att överrapportera och dokumentera vid varje arbetspass. * Utbildning/workshop om sekretess har genomförts för avdelningspersonal. * Anhörigbroschyr har skapats * Informationsblad till nyinskrivna patienter har skapats * Personaltavla till bägge avdelningarna har skapats * Använder oss av endast en whiteboardtavla för gemensam planering till båda avdelningarna. * Max 1 vecka innan läkaren har utvärdering av vårdplan med en patient, har vi behandlingskonferens med vårdlaget och läkare. Detta har gjort att dialogen effektiviserats och läkaren har relevant information och beslut inför mötet. MÅL 2: 100 % av patienterna skall ha en vårdplan upprättad inom ett dygn från inskrivning. * Lathund har upprättats för vilka vårdinsatser som kan erbjudas under vårdtiden samt vad en vårdplan skall innehålla. * Upprättar säkerhetsplan i samband med inskrivning * Informerat jourer om hur en vårdsplan ska se ut samt att den ska skrivas i samband med inskrivning MÅL 3: 100 % av patienterna ska skatta sig minst 8 på VAS -skala gällande att de upplever sig delaktiga i sin omvårdnad. * Utsett en ansvarig på kvällen som samlar in lunchvalen från patient samt förälder *.Patient får välja sitt lunch-/middagsalternativ från matsedeln. * Alla patienter ska vara delaktiga i upprättandet av veckoschema * Skapat en inspirationsyta på bägge avdelningarna * I process att skapa en ny mätbar utvärdering för patient och förälder i samband med utskrivning. Mål 4: 80 % av avdelningens personal skall skatta sig minst 4 på en 5-gradig skala vad gällande att känna sig trygg och säker i användandet av tvångsåtgärder. Vi mäter 3 gånger under 2014. * Uppdaterat nyanställningspärmen med relevant information * Har självskyddsutbildning kontinuerligt * Har LPT-utbildning kontinuerligt

Aktiviteter: *Skapat färgade pluppar av laminerat papper som personal fäst på arbetskläder samt på patientens dörr. *Inhandlat material för att skapa inspirationsyta samt idébok. *Laminerat lathund för vårdinsatser och vårdplan. *Köpt tavelramar till personaltavlor. *Införskaffat information för att utveckla en informativ broschyr till patient och anhörig. *Köpt nya gardiner Förändringen pluppansvarig är den förändring som blivit en bestående förbättring och en naturlig del i vardagen på avdelningen. Vi har märkt många positiva effekter av den förändringen utifrån att patienten ofta kommer och frågar vem som är ansvarig för honom/henne. Det har därmed blivit en självklarhet vem som är ansvarig att planerade aktiviteter blir gjorda utifrån det veckoschema som gjorts. Även föräldrar har uppgett att de känner en trygghet då de vet vem de kan vända sig till frågor och vet att information kommer fram och tappas inte på vägen. Ansvarig sjuksköterska för dagen uppger att arbetsbelastningen minskat då man vet vem man kan vända sig till om en åtgärd inte blivit gjort samt vem som ska ge rapport för dagen. Det här är en förändring som uppskattas av såväl patienter, närstående och personal. Att patienten själv väljer vilket lunchalternativ är en förändring som blivit bestående och har tagits emot varmt av både föräldrar och patienter. Vi har testat olika sätt på vilket sätt alternativen ska samlas in och kommit fram till att en och samma person samlar in allas val under kvällen, då det ofta är lite lugnare på avdelningen. Vi slog ihop våra två expeditioner till en gemensam expedition och gjorde en gemensam planering för båda avdelningarna. Detta ledde till att hela personalgruppen involverades i alla patienters planering och omvårdnad vilket i sin tur ökade patientens upplevelse av struktur. Resultat MÅL 1: 100 % av patienterna ska skatta minst 8 på VAS-skala gällande upplevelsen av struktur på avdelningen. Vår avsikt var att de inneliggande patienterna skulle varje vecka få en utvärdering där de skattade sin upplevelse av struktur. Tyvärr har det ett flertal gånger missats att dela ut enkäten, dels beroende på hög arbetsbelastning samt sommarvikarier som inte har uppdaterats i projektet. Ett flertal gånger har även patienter avstått att fylla i enkäten pga. olika omständigheter. Resultatet hamnade på 47% som skattade en 8 eller högre gällande upplevelse av struktur.

Patientmätning: Upplevelse av struktur Mål 2: 100 % av patienterna skall ha en vårdplan upprättad inom ett dygn från inskrivning. Antal patienter som fått vårdplan inom ett dygn april-oktober 2014 I vissa fall då det inte upprättats en vårdplan har patienten lagts in en helgnatt varpå man avvaktar bedömning till måndag då det inte finns läkare på plats under helgen. På måndagen har det blivit utskrivning varav patienten blir registrerad som att han varit inlagd över ett dygn utan vårdplan. Alla jourer har informerats om förändringen och vi märkte en snabb effekt. Under testperioden april-oktober fick 83% av patienterna en vårdplan upprättad inom ett dygn.

MÅL 3: 100 % av patienterna ska skatta sig minst 8 på VAS skala gällande att de upplever sig delaktiga i sin omvårdnad. Vi uppmärksammar att siffrorna är lite lägre när det gäller patientens upplevelse av delaktighet. Vi har en teori om att det kan bero på ett missnöje från patienten då de upplever att de inte har så hög medbestämmanderätt och detta då de inte alltid har någon sjukdomsinsikt. Det gäller flera av våra LPT-patienter som blir kvar här på tvång men även vissa som vårdas på HSL men som är här på föräldratvång. Resultatet blev att 46% skattade en 8 eller högre gällande upplevelse av delaktighet i sin omvårdnad. Patientmätning: Upplevelse av delaktighet Mål 4: 80 % av avdelningens personal skall skatta sig minst 4 på en 5-gradig skala vad gällande att känna sig trygg och säker i användandet av tvångsåtgärder. Vi mäter 3 gånger under 2014.

Vi har en teori att det finns en osäkerhet bland ordinarie personal inför sommaren då de upplever att sommarvikarier inte har erfarenhet och rutin i en eventuell tvångsåtgärd. Man kan se en klar förbättring med de åtgärder som sattes in då betydligt fler känner sig säkra kring rutiner för användandet och kunskap gällande tvångsåtgärder. Resultatet av självskattningen under mars blev 60%, maj 42% och oktober 98%. Redovisning av tvångsåtgärder Under 2013 hade vi 1 registrerad tvångsåtgärd och under 2014 hade vi 4 stycken. Diskussion Inför projektets start hade vi farhågor på hur övrig personal skulle ta emot de förändringar som skulle införas på avdelningen och hur vi skulle motivera dem Vi blev positivt överraskade över det engagemang som personalen visade och de flesta hade en positiv inställning inför förändringarna. Resultaten av upplevd delaktighet och upplevd struktur blev låga. Detta var ganska väntat då majoriteten av patienterna vårdas under tvång och har därmed mindre utrymme att själva bestämma innehållet i vården. Det utrymme som lämnas anses av patienterna ofta inte ge den friheten eller valmöjligheten de önskar. De vårdplaner som styr LPT-vården är ofta mycket strikta och innehåller lite utrymme för patienten att förhandla/önska innehåll. De patienter som vårdas på mandat från föräldrar, så kallat föräldratvång, likställs i vårdplaner med LPTpatienter och även där finns lite utrymme för förhandling/önskemål. Vid inläggningar enligt HSL så har patienten i ett flertal fall inte haft någon stabil social miljö att återvända till. Detta resulterar att vårdtiden blir längre än nödvändigt vilket då gör patienten omotiverad till vård, otålig och mindre samarbetsvillig. Detta är en process som vi behöver hitta en lösning på och kommer fortsätta arbeta med. Det generellt låga antalet tvångsåtgärder som utförts är ett direkt resultat av vårt förebyggande arbete på avdelningen samt vårt bemötande av patienten. Vi upplever att det kontinuerligt förs en dialog på avdelningen gällande hanterandet av en eventuell våldssituation och att vi därmed ligger ett steg före en situation som eventuellt kan uppstå. Gällande självskattningen avseende rutiner för tvångsåtgärder så önskar vi använda oss mer av ordinarie personal under sommaren, justera semesterönskemålen så att kombinationen av erfaren personal och sommarvikarier hamnar på en önskvärd balans.

Så här har chefer och ledare arbetat för att stödja projektet Viktigt redan från start att välja drivna personer till projektgruppen. Detta lyckades vi med och det gav en bra start som sedan hållit i sig. Vidare så har jag som chef deltagit vid alla LS. Vi har dessutom haft uppe hjulen ett flertal gånger på APT. Detta för att hålla alla uppdaterade men samtidigt för att visa på att man som avdelningschef tycker det är ett mycket viktigt och givande arbete som görs. För övrigt så har projektgruppen gjort ett utmärkt och ambitiöst arbete som verkligen påverkat vården på ett konkret sätt. Patienter som vårdats här över tid har lagt märke till en hel del av dessa förändringar och uttryckt sig positivt kring dessa. Vill dock betona än en gång att starten var viktig, drivna människor samt en bra introduktion är den största framgångsfaktorn. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har haft en inspirationsyta på avdelningen där inneliggande patienter samt anhöriga uppmanas att skriva mer förbättringsförslag och idéer. Inneliggande patienter har varit delaktiga genom att de 1 gång i veckan har varit med i enkätundersökningar för att få information om hur vi når våra mål. Under hela projekttiden har vi aktivt pratat om genombrottsprojektet med patienter och anhöriga om hur vi jobbar. När patienter blev inskrivna så gavs information om projektet och dess aktiviteter vilket fortfarande görs. Tester har skapats gällande att skapa anhörigbroschyr med relevant information till den anhörige. Även en patientmapp har skapats där patienten får veta om de rutiner som finns på avdelningen samt vilket arbetslag patienten har. Sammanfattning av projekttiden så här långt Projekttiden har varit intensiv, intressant och lärorik för oss i projektgruppen. Vi har upplevt ett stort stöd och engagemang från alla medarbetare och att vi som team har fått tid för att planera och genomföra olika aktiviteter på vår avdelning har varit av största vikt då detta annars inte hade varit möjligt. Vi känner att man inte längre har någon rädsla för att driva igenom en förändring, det finns ett ökat driv bland personalen då förändringar inte längre upplevs så stora och främmande. Så här i slutet av projektet ser vi att vi inte har nått våra mål, men vi planerar att fortsätta arbeta med syfte att nå målen på sikt. I år har projekttiden uppfattats som mer positiv än tidigare år främst av våra kollegor, implementering har gått lättare och det har varit bättre fäljsamhet till testerna. Vi tog lärdom av den erfarenhet man fick vid tidigare projekt och var i år mer tydliga kring innehållet, delegerade hjulansvar till personalen samt uppdaterade resultaten på APT. Vi som har deltagit i teamet har sett mer svårigheter i form av lång sommarperiod vilket fick till följd att projektet stannade av en längre tid. Tester pågick visserligen under tiden men få utvärderingar skedde då och inga nya tester planerades eller startades under vår semesterperiod. I nuläget saknas pågående tester då tiden ägnas åt rapport, virtuell presentation samt senare opponering. Mycket fokus låg på PDSA-hjulen vilket gjorde att vi initialt tappade fokus på de övergripande målen. Detta upptäcktes då vi gick tillbaka till de övergripande målen för att se om vi var på rätt väg.

Lärandeseminarium 4 I nuläget har vi inget datum men ambitionen är våren 2015. Planeringen är endast påbörjad med idéer kring innehåll. Det vi vet i nuläget är att vi vill presentera vårt projektdeltagande och våra resultat. Övriga kommentarer Vi tycker detta är ett bra sätt att genomföra förändringar och förbättringar i en verksamhet. Vi kommer fortsätta aktivt att arbeta med att göra förändringsarbete som ett bestående inslag i vårt dagliga arbete.

Bilaga 1 Utvärdering 1. Hur upplever du strukturen på avd? (Hålls schemat, hålls tider, hur upplevs personalen m.m.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Övriga kommentarer:. 2. Hur delaktig upplever du att du är i din vård? (Sett din omvårdnadsplan, delaktig i att planera veckoschemat m.m.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Övriga kommentarer:. Ringa in den siffra som bäst överensstämmer med din upplevelse 1=inte bra och 10=mycket bra