FÖREBYGGANDE HEMBESÖK

FÖREBYGGANDE HEMBESÖK TILL ÄLDRE EN MODELL FÖR DET HÄLSOFRÄMJANDE ARBETET CEFAM HELENA SHERMAN SUSANNE SÖDERHIELM BLID LENA TÖRNKVIST ÄLDRECENTRUM ANITA KARP SVEN ERIK WÅNELL Rapport CeFAM och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2007:20 ISSN 1401-5129

FÖRORD Insikten att förebyggande insatser har ett värde långt upp i åren har stärkts under den senaste tioårsperioden. Som en viktig del i att främja ett hälsosamt åldrande har förebyggande hembesök till äldre lyfts fram. I Stockholms läns landstings budget för 2007 framhålls att Det förebyggande arbetet behöver även förstärkas genom att alla personer över 75 år erbjuds hälsosamtal. I ackrediteringen för husläkarmottagningar ingår att vårdgivaren skall erbjuda hälsosamtal till de personer som fyller 75 år under kalenderåret. Hälsosamtalen skall utföras av distriktssköterska i samverkan med kommunen enligt metoder som Beställaren anvisar. Med medel från statliga stimulansmedel startar en rad kommuner och stadsdelar i länet förebyggande hembesök under 2008. Hälsosamtal och förebyggande hembesök är i högsta grad på kartan i vårt län, liksom i landet i sin helhet. För att få ett bra kunskapsunderlag har Stockholms läns landsting genomfört försöksverksamheter med förebyggande hembesök. Uppdraget att utforma interventionsprojektet och att följa andra försök i länet har getts till Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Denna slutrapport är gemensam från dessa båda FoU-organ. Det övergripande målet med studien är att utveckla en väl fungerande modell för hälsosamtal som kan bidra till god livskvalitet hälsomässigt, funktionsmässigt och socialt hos äldre, samt analysera hälsosamtal som vårdprocess och att utvärdera effekten av sådana samtal. Författare till rapporten är Helena Sherman, Susanne Söderhielm Blid och Lena Törnkvist vid CeFAM och Anita Karp och Sven Erik Wånell vid Äldrecentrum. Analyser av vårddata har genomförts av Sara Hjulström. Arbetet har följts av en ledningsgrupp från Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Det är vår förhoppning att denna rapport ska vara till nytta i den fortsatta utvecklingen av hälsosamtal och förebyggande hembesök riktande sig till äldre personer. Stockholm 2007-11-30 Lena Törnkvist Vårdutvecklingschef CeFAM Sven Erik Wånell chef Äldrecentrum

SAMMANFATTNING... 1 BAKGRUND... 4 Uppdraget... 4 Lagstiftningen... 4 Tidigare försöksverksamheter... 5 Socialstyrelsefinansierade projekt i Stockholms län... 5 Tumba... 6 ATT FRÄMJA HÄLSAN... 7 Begrepp... 7 Det salutogena perspektivet... 8 Goda möjligheter att förebygga... 9 TIDIGARE FORSKNING... 10 MATERIAL OCH METOD... 12 Interventionsstudie... 12 Metoder i interventionsprojektet...13 Övriga försöksverksamheter... 16 SJUTTIOFEMÅRINGEN OCH DISTRIKTSSKÖTERSKAN... 17 Interventionsstudien... 17 Distriktssköterskans roll... 17 75-åringarna... 18 INTERVENTIONSSTUDIEN... 19 Genomförandet av samtalen... 19 Sex av tio tackade ja att få hälsosamtal... 19 Erbjudandet om hälsosamtalet... 20 Hälsosamtal inget självklart begrepp... 21 I fokus för hälsosamtalen... 21 Svårigheter i hälsosamtalen... 22 Upplevd nytta med samtalet... 23 Tidig upptäckt... 24 Att ha hälsosamtal i den äldres hem... 24 Förberedelser och kontakt med kommunen... 26 Finns det tid för hälsosamtal?... 26 Hälsosamtalen var uppskattade... 27 När skall hälsosamtal genomföras?... 29 Ett samtal tillräckligt?... 29 Vad kan man göra bättre?... 29 Hälsoläget när interventionen startade 2006... 29 En majoritet har en god hälsa... 29

Har hälsosamtalen satt några spår?... 32 Jämförelser mellan enkätsvaren 2006 och 2007... 32 Hälsoproblem... 35 Förändringar i vårdkonsumtion?... 39 Distriktssköterskekontakter... 40 Slutenvård... 40 Sammanfattning... 41 ÖVRIGA FÖRSÖKSVERKSAMHETER... 42 Brandbergen, Segeltorp, Hökarängen, Årsta och Södertälje 2007... 43 DISKUSSION OCH SLUTSATSER... 48 Hälsosamtalet har uppskattats både av den äldre och distriktssköterskan... 48 Hälsofrämjande, informerande eller tidig upptäckt?... 49 För- och nackdelar med olika modeller för hälsosamtal... 50 Prioritera vissa grupper?... 53 Ekonomiska vinster?... 54 Några slutsatser... 54 BILAGOR... 56 Bilaga 1; Förteckning över vårdcentraler/motsvarande där hälsosamtal genomförts... 56 Bilaga 3; Samtalsguide... 58 Bilaga 4, vårdkonsumtion 2005-2007... 61 Bilaga 5; Beskrivning av populationen i interventionsstudien... 62 Bilaga 6. Preventiva strategier, en översikt... 64 Bilaga 7. Granskning av samtalsguiden... 65 Bilaga 8. Fokusgruppsintervjuer med distriktssköterskor om hälsosamtal... 67 Bilaga 9. Telefonintervjuer med 75 åringarna... 78 REFERENSER... 85

SAMMANFATTNING Insikten om värdet av förebyggande insatser riktade till äldre personer har ökat under de senaste årtiondena, och med det också intresset för att utveckla fungerande metoder. En av dessa är förebyggande hembesök. Förebyggande hembesök kan ha många syften information om samhällets service till äldre, tidig upptäckt av sjukdom och hälsorisker, påverka livsstil och öka välbefinnandet. Inget av dessa syften utesluter varandra, men tonvikten ligger vanligen på något av dem. Internationella erfarenheter visar att förebyggande hembesök kan ha en påvisbar effekt, t.ex. i form av ökad livslängd och att kunna bo kvar i sitt eget hem. En svensk studie från Nordmaling har påvisat att kostnaderna för hembesöken uppvägdes av lägre kostnader för hemtjänst och hälso- och sjukvård. Den forskning som bedrivits visar att förebyggande hembesök har ett värde förutsatt att de bedrivs på ett strukturerat sätt av utbildad personal och att den äldre erbjuds flera besök. Den enskilde tas på allvar och görs delaktig, får bättre möjligheter att utnyttja sina egna resurser och att handla ändamålsenligt och hälsofrämjande vid sjukdom. I Sverige har Socialstyrelsen genom nationella stimulansmedel stött 21 försök, varav tre i Stockholms län. Gemensamt för dessa är att de förebyggande hembesöken var uppskattade och ansågs meningsfulla, men att de inte kunnat integreras i den ordinarie organisationen utan upphört när projektmedlen var slut. Mot denna bakgrund har Stockholms läns landsting initierat ett försök där målsättningen varit att utveckla en form för förebyggande hembesök med hälsosamtal som kan bli en del av distriktssköterskans ordinarie arbete. Försöket byggde bl.a. på erfarenheter från ett projekt i Tumba under åren 2000-2002 och genomfördes som en randomiserad kontrollerad studie under 2006. Totalt 16 vårdcentraler valdes slumpvis ut inom Stockholms län där åtta lottades till studieområde och åtta till kontrollområde. Målgruppen för hälsosamtalen begränsades till dem som under 2006 fyllde 75 år. I hälsosamtalet erbjöds 75- åringen att tillsammans med distriktssköterskan samtala och reflektera kring sin hälsa och sina hälsoresurser samt kontroll av blodtrycket. Hälsosamtalen förbereddes genom att distriktssköterskorna kontaktade ansvariga chefer för äldreomsorg och för teknisk förvaltning inom kommunen. Detta för att bli väl informerad om kommunens utbud av tjänster för äldre och för att underlätta samverkan och samarbete kring de äldre vid de tillfällen behov av kommunala insatser identifierades. Under åren 2004-2007 har ett flertal andra försök med förebyggande hembesök genomförts i länet, i ett par fall gemensamt av kommunen och landstinget. Även erfarenheterna från dessa försök har tagits tillvara i denna studie. En av slutsatserna av intervjuerna med äldre och distriktssköterskor från de försök som nu genomförts i Stockholms län är att man överlag är mycket positiv till hälsosamtalen och anser att de är både meningsfulla och till god nytta. Det framkom även att det finns flera fördelar med att utföra hälsosamtalen i hemmet jämfört med att erbjuda dem på husläkarmottagningen. En är att hemmet ger större trygghet och därmed förutsättningar att ta upp frågeställningar som den äldre kanske inte tar upp vid besök på vårdcentralen. Det kan t ex röra sig om inkontinens, sexuella problem eller existentiella frågor. En annan är att samtalet i 1

hemmet ger större möjligheter att göra läkemedelsgenomgångar, identifiera risker för fallskador och se möjligheter till bostadsanpassning och hjälpmedel. Det ger också möjlighet att se den yttre miljön runt den äldre t ex trappor, kullerstenar mm. Att bedriva uppsökande hälsofrämjande insatser kan dessutom öka möjligheten att nå personer som annars inte tar till sig kunskap om hälsosam livsstil och som är i riskzonen för att utveckla sjukdomar. På vissa områden går det att styrka effekter i den randomiserade studien. Det gäller den äldres kunskap om kommunens utbud av äldreomsorg, hur man kan få tillgång till hjälpmedel av olika slag och kunskap om det utbud som finns av fritidsaktiviteter där man bor. Man kan även skönja effekter när det gäller ökad kunskap om och minskade biverkningar av sina läkemedel. Det finns även indikation på att trötthet, värk och smärta var oförändrade hos dem som fått hälsosamtal, medan de som inte fått samtal upplevde försämringar efter ett år. På andra områden är det svårare att se effekter, som upplevd hälsa, hälsoproblem och livsstil. Under den relativt korta tid som interventionen kunnat följas, fram till och med första halvåret 2007, finns inga påvisbara effekter på omfattning och typ av hälsooch sjukvårdsinsatser beroende av om man erhållit hälsosamtal i hemmet eller ej. Den äldres förväntan när det förebyggande hembesöket presenterats som hälsosamtal har varit att det ska handla om hälsoproblem. Även distriktssköterskan har ofta känt sig mer hemma med att tala om problem och sjukdom än det hälsofrämjande och livsstilsfaktorer. Att ta upp riskfaktorer som ensamhet, låg fysisk aktivitet, rökning eller liknande kan vara svårt vid det första samtalet. När uppföljning av samtalet skett har det sällan rört denna typ av frågor utan oftare någon medicinsk åtgärd. En åtgärd som vidtagits inför 2008 är att den kurs som erbjuds distriktssköterskorna i det motiverande hälsosamtalet utökas från en till två dagar. En bieffekt av hälsosamtalet är att distriktssköterskans kunskap om kommunen och frivilligsektorn i närområdet ökat, och samarbetet med kommunen har ökat i flera av de områden där hälsosamtal genomförts. I Haninge kommun har kommunens uppsökande verksamhet till äldre kommuninnevånare i Brandbergen samordnats med vårdcentralens hälsosamtal, vilket av de som genomfört samtalen bedömts som värdefullt. Det innebär dock en fördubbling av kostnaden när två personal går tillsammans. I en prioriteringssituation kan hittills vunna erfarenheter stödja att distriktssköterskan är den profession som bör anförtros ansvaret att genomföra hälsosamtalen i hemmet, och att detta integreras i det dagliga arbetet. Härigenom möjliggörs att den äldre lär känna sin distriktssköterska och distriktssköterskan kan bedöma när och i vilken form det första samtalet behöver följas upp med fler samtal. Att välja de som under året fyller 75 år kan motiveras med att flertalet i den åldern är förhållandevis friska och att förebyggande insatser då kan ses som relevanta, samtidigt som man börjar känna av att åldras, oroa sig för framtiden och vara intresserad att föra ett samtal om åldrandets möjligheter och utmaningar. Om en ytterligare prioritering måste ske kan ensamboende äldre, som i studien skattat nyttan av hälsosamtalet högst, och äldre med låg utbildning, som hade ökat sin 2

kunskap om samhällets utbud mest, antas ha störst vinst av hälsosamtalet. Dessa båda grupper löper dessutom störst risk att få olika hälsoproblem. 3

BAKGRUND Uppdraget Medicinsk programberedning 1 (MPB 1) i Stockholms läns landsting valde som ett av två fördjupningsområden för åren 2004 och 2005 hälsosamtal/hälsokontroller för äldre. I detta arbete ingick kartläggning och analys av erfarenheter från försöksverksamheter och forskning nationellt och internationellt. Äldrecentrum gjorde en genomgång av aktuell kunskap (Cornelius och Wånell, 2005). Beredningen genomförde ett studiebesök till Danmark september 2004 samt tre seminarier 2004-2005. Beredningen beslutade att hälsosamtal för äldre skulle vara ett av de prioriterade områdena inför 2006 och verkade för att ett projekt med hälsosamtal/hälsokontroller för äldre per geografisk beredning skulle starta. Syftet var att förebygga ohälsa, påverka livsstilsfaktorer och riskfaktorer i den äldres omgivning, samt att tidigt upptäcka begynnande sjukdom. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade 2006-02-16 att ge Beställare Vård i uppdrag att inleda försöksverksamhet med hälsosamtal för äldre. I beredningens handlingsprogram slogs fast att Systematisk uppföljning bör göras av de olika modeller som nu prövas, och försöksverksamhet kan initieras. Vidare skrivs i handlingsprogrammet att En särskild forskningsstudie bör ske utformas så att alla i ett geografiskt område i en viss ålder, förslagsvis de som fyller eller har fyllt 75 år erbjuds ett hembesök, som utförs av den distriktssköterska som har områdesansvaret. Områdena bör väljas så att de representerar innerstad, närförort och ytterstad. Jämförelse görs med andra former av uppsökande verksamhet med förebyggande hembesök. Uppdraget gick till Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. I budget 2007 för Stockholms läns landsting framhålls att Det förebyggande arbetet behöver även förstärkas genom att alla personer över 75 år erbjuds hälsosamtal. I husläkarmottagningarnas uppdrag ingår från 2008 att erbjuda alla som under året fyller 75 år hälsosamtal. Lagstiftningen Sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för förebyggande och hälsofrämjande insatser; Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. ( 2c Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763, lag 1998:1660). Sjukvårdshuvudmannen har således ett lagstadgat ansvar att möjliggöra för den enskilde att leva hälsosamt och få kännedom om riskfaktorer för sjukdom. 4

I socialtjänstlagen anges kommunernas ansvar för uppsökande arbete. Socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. (5 kap 6 Socialtjänstlagen, SFS 2001:453) Kommunerna har således ett ansvar dels att på olika sätt systematiskt hämta in kunskap om hur de äldre har det i kommunen, dels att se till att de äldre får kunskap om vad socialtjänsten kan erbjuda. Kommunens ansvar för uppsökande verksamhet och landstingets ansvar för att ge den enskilde kunskap om hur man vårdar sin hälsa kan på olika sätt integreras, och det finns klara beröringspunkter mellan det ansvar som Hälso- och sjukvårdslagen ger sjukvårdshuvudmännen och det ansvar för uppsökande verksamhet som socialtjänstlagen ger kommunerna. Tidigare försöksverksamheter Internationellt har förebyggande hembesök till äldre skett såväl som försöksverksamheter som något som blivit en del av utbudet av tjänster till äldre personer. Att erbjuda förebyggande hembesök till äldre blev en lagstadgad rättighet i Storbritannien 1990, Danmark 1998 och Australien 1999. Under 1999-2002 genomfördes tjugoen försöksverksamheter med förebyggande hembesök i olika orter i landet med medel från Socialstyrelsen, redovisat i en rapport (Hellner, 2002). Socialstyrelsefinansierade projekt i Stockholms län Inom Stockholms län genomförde Österåker, Vaxholm, Rinkeby, Lidingö och Norrtälje försöksverksamheter med nationella projektmedel från Socialstyrelsen. Av dessa projekt fortsatte endast Österåker och Vaxholm i begränsad skala, genom att kommunen inrättade en tjänst för anhörigstöd och frivilligverksamhet, där även förebyggande hembesök till personer som var 80 år eller äldre ingick. Ett hembesök per person bedömdes vara tillräckligt och samtalen rör bl.a. hälsa, mediciner, fallförebyggande åtgärder i hemmet. En grupp som särskilt uppmärksammats är de äldsta med hörsel- och synsvårigheter som ofta kan känna sig isolerade. I Lidingö fortsatte man inte med förebyggande hälsosamtal vare sig inom kommunen eller inom primärvården, men kommunens anhörigkonsulent har genom sin verksamhet kunnat fortsätta att fånga upp en del äldre som man annars inte skulle komma i kontakt med förrän behovet blivit akut. Försöksverksamheten i Rinkeby skilde sig från de övriga genom att de flesta deltagarna i projektet var födda utanför Sverige och att hembesöken erbjöds till personer redan från 65 års ålder. Majoriteten av deltagarna var nöjda med sin hälsa, men de som var födda utomlands hade sämre hälsa (både psykiskt och fysiskt) än de övriga. Kvinnorna mådde något sämre än männen och det fanns samband mellan socioekonomiska förhållanden och hälsan. Hembesöken hade 5

positiva effekter särskilt bland de utlandsfödda, men projektet kunde inte fortsätta när projekttiden var slut eftersom det saknades pengar. Tumba Inom Tumba vårdcentrals upptagningsområde bedrevs hälsosamtal med 75- åringar under tre år, 2000-2002. Syftet med hälsosamtalen var att i dialog med 75- åringarna kartlägga levnadsförhållanden, identifiera eventuella vårdbehov, åtgärda dessa för att underlätta livssituationen och förebygga problem som t ex olycksfall. Syftet var också att skapa kontakt och inge trygghet för framtida behov. Erfarenheterna från denna försöksverksamhet har tagits tillvara vid upplägget av det interventionsprojekt som genomförts i åtta vårdcentralsområden. I Tumba utvecklades en metod för hälsosamtalet som utgår från rubrikerna i en för distriktssköterskor vanlig dokumentationsmodell, VIPS 1. Att använda VIPS som samtalsguide innebar att det gav en struktur och begrepp för samtalet som var välbekant för distriktssköterskorna. Ett syfte med checklistan var att fånga eventuella behov, speciellt de som inte tidigare uppmärksammats. En erfarenhet från projektåren är att flera viktiga hälsoproblem uppmärksammades även bland äldre som haft kontakt med vårdcentralen och träffat distriktssköterskan tidigare. Att träffas i den äldres hem och att ha tillräcklig tid torde ha varit viktiga faktorer som bidragit till detta. Även om distriktssköterskorna ibland trodde sig känna vederbörande person ganska bra sedan tidigare, kom det under samtalet i hemmiljö ofta fram nya uppgifter som gav bättre förståelse för personens situation och beteende. (Törnkvist, mfl, 2005) Vid projekttidens slut fanns inte medel till den extraresurs som varit anställd för att avlasta de ordinarie distriktssköterskorna och hälsosamtalen kunde därför inte fortsätta. 1 VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet; Ehnfors, Ehrenberg och Thorell Ekstrand (2000) 6

ATT FRÄMJA HÄLSAN Att ha ett livsloppsperspektiv i frågor som rör åldrandet och äldres hälsa blir allt mer vedertaget. Åldrandet påverkas förutom av biologiska och genetiska faktorer, även av erfarenheter, omgivning, livsstil, personlighet m.m. Olika exponeringar under uppväxten, i arbetslivet och på fritiden ackumuleras under livet och bidrar till den stora variation som återfinns på äldre dar. Flera av de försämringar som ses som normala processer i åldrandet kan i själva verket påverkas och förebyggas. Dåliga matvanor, fysisk inaktivitet och rökning är några av de faktorer som ackumuleras under livet och har negativa effekter på åldrandeprocessen. Potentialen för preventiva åtgärder är stor (Agahi mfl, 2005). Världshälsoorganisationens (WHO) regionalkommitté för Europa antog 1998 ett måldokument där det ingår två specifika delmål för äldre. I dessa delmål poängteras äldres rätt till en fortsatt god hälsa och aktivt deltagande i samhället (Thille och Hamerslag, 2003). Äldre är naturligt mer sårbara vad gäller sjukdomar och ohälsa, därför är det viktigt att minska risken för sjukdomar genom förebyggande åtgärder samt fokusera på och stärka det friska hos individen. De äldre är ingen enhetlig grupp. Behoven och vad som passar är högst individuella (Berleen, 2003). Det går att påverka hälsan i positiv riktning högt upp i åldrarna, genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet och denna möjlighet är större än man tidigare trott (Thille och Hamerslag, 2003). Det är omgivningen som ska anpassas efter den äldre och inte den äldre som ska begränsas på grund av sin omgivning. Avgörande för ett framgångsrikt folkhälsoarbete är att få ett bra samspel mellan samhälle och individ. Insatserna måste ske på såväl samhälls-, grupp-, som individnivå. Samhället kan erbjuda möjligheterna, men det hälsosamma valet gör individen själv (Agahi mfl, 2005). Begrepp Historiskt sätt har hälsobegreppet sina rötter i filosofiska och i religiösa tankesätt, medan dagens hälsobegrepp har en mycket stark knytning till den medicinska vetenskapen (Rydqvist och Winroth, 2003). Världshälsoorganisationen (WHO) definierade 1948 hälsa som ett tillstånd av fullkomlig fysisk, psykisk och socialt välbefinnande, inte enbart frånvaro av sjukdom (WHO, 1948). Genom uttalandet väcktes ett nytänkande i förhållande till sjukdom och hälsa då uttalandet omfattade samtliga tre dimensionerna. (Ewles och Simnett, 2005). I dagens samhälle finns en mångfald kring begreppet hälsa. Förenklat kan det dock indelas i två perspektiv, ett holistiskt och ett sjukdomsinriktat (Boorse, 1977). Den nationella folkhälsokommittén definierade hälsa som att Hälsa bör ses som förmåga till handling förmågan att realisera för individen vitala mål (SOU 2000:91). Nordenfelt (1987) definierade hälsa som förmågan att förverkliga sina livsmål. Detta kan vara möjligt även om man har en sjukdom. Begreppen hälsa och ohälsa har således en dimension utöver begreppen sjuk och frisk. Synen på hälsa har de senaste åren utvecklats och ses idag som ett positivt begrepp som inbegriper både livsstil och välbefinnande (WHO, 2001). 7

Eriksson (1990) säger att hälsa måste ses och förstås som en del av det mänskliga livet. Begreppet måste sättas in i ett helhetsperspektiv. Vidare säger Eriksson (1994) att hälsa inte är ett statiskt tillstånd utan en rörelse, en tillblivelseprocess som uppstår i en spänning mellan motsatser. Hälsa är något naturligt som hör samman med människans kropp, själ och ande. Barbro Gustavsson (2004, sid 126) beskriver hälsa som ett adekvanstillstånd där det finns en balans mellan en människas mål, hennes förmågor att förverkliga målen och de omständigheter som föreligger vid det aktuella tillfället. Med sjukdomsförebyggande menas att förhindra att en specifik sjukdom som depression, diabetes eller fetma uppkommer, medan med hälsofrämjande avses att förbättra individens egenupplevda hälsa. Individen och samhället har förändrats och det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet har anpassats därefter. Synen på individen har gått från passiv och exponerad till aktiv och ansvarstagande med förmåga att påverka sin livssituation (Ewles och Simnett, 2005). Hälsofrämjande arbete handlar ofta om att ge individer möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och om insatser för dem som ännu inte blivit sjuka. Att ge individen möjlighet att ha kontroll över sitt egna liv benämns ofta med begreppet empowerment. Empowerment beskrivs enligt (Janlert, 2000) som maktmobilisering vilket innebär möjligheter för individer och grupper att utöva inflytande på sitt liv, i det här fallet hälsan. Empowerment kan på svenska översättas till egenmakt eller vardagsmakt. När det gäller det preventiva och hälsofrämjande arbetet har hälso- och sjukvården stor potential i form av specifik kunskap, förtroende, breda kontaktytor. Primärvården har möjlighet att nå alla personer individuellt och kan genom kunskap om samhällets struktur bidra till att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper och i speciella skeden av livet (Stockholms läns landsting 2006). Det salutogena perspektivet En bärande idé för hälsosamtalen är att de ska utgå från ett salutogent perspektiv så som det t.ex. beskrivits av Antonovsky (1991). Enligt detta synsätt är hälsa ett kontinuum där ytterligheterna är hälsa och ohälsa. Oavsett ålder, friskhet eller sjukdom har personen någon form av hälsa så länge han/hon lever. Grunden i detta synsätt är individens egen upplevda hälsa eller sjukdom. Vidare utvecklade Antonovsky en teori, Känsla av sammanhang (KASAM) som består av tre bärande begrepp Begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet är den kognitiva komponenten, att det som händer personen är förståeligt, strukturerat och förutsägbart. Hanterbarhet är den komponent som beskriver tillgängliga resurser, om personen kan möta och hantera de intryck och kravfyllda situationer i livet som krävs. Meningsfullhet vars komponent är emotionella och motivationsskapande. Den tredje komponenten poängterar vikten av delaktighet, att man medverkar i de processer som påverkar ens dagliga liv (Antonovsky, 1991) 8

Tanken är att alla tre delarna behövs för god förmåga att handskas med svårigheter, och trots dessa förbli vid god hälsa. Det kan handla om känslan att tillvaron är tillräckligt strukturerad och förståelig, och att man tror sig om att ha tillräckliga resurser för att klara de krav och påfrestningar som kan uppstå. Ett flertal empiriska studier visar att patienter med högt KASAM ofta uppvisar tecken på bättre hälsa, kortare vårdtider inom slutenvården och färre läkarbesök (Coe mfl, 1990; Langius-Eklöf, 2001) medan patienter med ett svagare KASAM ofta indikerar sämre hälsa och oftare drabbas av kroniska sjukdomstillstånd (Langius mfl, 1992). En studie av Lindfors, Lundberg & Lundberg (2005) visar att 43 åriga kvinnor med ett högt KASAM hade bättre medicinska värden avseende blodtryck, puls och ohälsosamma lipider än kvinnor med ett lågt KASAM. Många forskare inom vård och omsorg försöker förstå hur arbetet kan utformas för att stödja och hjälpa individer till denna känsla av sammanhang (Statens folkhälsoinstitut, 2006) och ett mål för förebyggande hälsosamtal är att de ska utgöra ett sådant stöd. Goda möjligheter att förebygga Många hälsoförsämringar som tidigare sågs som en del av det normala åldrandet kan både påverkas och förebyggas (Agahi mfl, 2005). Att identifiera och kontrollera riskfaktorer som förhöjda blodtryck, blodfetter, blodsockernivåer, fysisk inaktivitet och rökning hos äldre har stor betydelse för att minska risken för stroke bland de äldre (Michael KM och Shaughnessy M, 2006). Även bland personer som är 80 år och äldre minskar blodtrycksänkande medicin risken att insjukna i stroke och hjärtsvikt (SBU, 2003) En ny studie har pekat på att äldre med förhöjda blodsockernivåer, sk prediabetes, kan löpa ökad risk för demens och Alzheimers sjukdom (Xu mfl, 2007) Att ha ett begränsat socialt nätverk om man är 75 år eller äldre kan öka risken för demens (Fratiglioni mfl, 2000), medan en aktiv mental, social och fysisk livsstil istället minskar risken (Wang mfl, 2002; Fratiglioni och von Strauss, 2006). Fysisk aktivitet reducerar också risken för fallolyckor bland de äldre (Barnett mfl, 2003). Likaså är det viktigt att äldres läkemedel ses över kontinuerligt (Fastbom, 2001; Klarin mfl, 2005). En generellt sårbar grupp är de äldre vars partner dött eller blivit allvarligt sjuka. Denna grupp har en ökad risk för depression eller att dö de närmast påföljande åren (Martikainen mfl, 1996; Christakis och Allison, 2006; Biondi och Picardi, 1996). Förebyggande insatser som uppnår livsstilsförändringar är följaktligen gynnsamma för en rad olika sjukdomar bland de äldre (bilaga 6). Om hälsosamtalet förändrar den äldres beteende i positiv riktning kan vi alltså räkna med effekter på hälsan på flera olika sätt. Studier har visat att interventioner som kan fördröja insjuknandet enbart i demenssjukdomarna har en stor inverkan på folkhälsa och vårdkostnader (Brookmeyer, 1998). 9

TIDIGARE FORSKNING Under 2000-talet har flera stora översiktsstudier publicerats där studier kring effekterna av förebyggande hembesök för äldre sammanställts. I en forskningsöversikt av van Haastregt mfl, (2000) granskades 15 randomiserade kontrollerade studier förebyggande hembesök som enligt författarnas bedömning var utförda så att slutsatser om effekter kunde dras. I majoriteten av dessa studier var hembesöken riktade till personer som var 65 eller äldre men i några fall till dem som var 75 år eller äldre. Statistiskt signifikanta effekter rapporterades i 5 av 12 studier som mätte fysisk funktion, 1 av 8 som mätte psykosocial funktion, 2 av 6 som mätte fallolyckor, 2 av 7 som mätte inläggning på institution, och 3 av 13 som mätte mortalitet. Av detta drar författarna slutsatsen att inga klara bevis finns att förebyggande hembesök har effekter på fysisk eller psykosocial funktion, fallolyckor, livskvalitet, eller intagning på sjukhus. Van Haastregt valde att inte slå samman data från de olika studierna med motivet att de olika studerade projekten sinsemellan var alltför olika. Eftersom flera av de studier som ingick i denna översikt hade ett litet antal deltagare var det svårt att få resultat som var signifikanta. I nedanstående översikter har forskarna genomfört en s.k. poolning av data och därmed kunnat få en större population och större möjligheter att bedöma faktiska hälsoeffekter. Elkan mfl, (2001) gjorde en metaanalys av 8 studier som mätte dödlighet och fann att när resultaten poolades så kunde man dra slutsatsen att förebyggande hembesök minskade dödligheten bland de äldre (i hälften av studierna.var de äldre 75+ och i de övriga 65+). Hembesöken minskade även intagning till institutionsvård. Däremot kunde man inte finna någon signifikant minskning av sjukhusinläggning, ohälsa eller funktionsnedsättning. Stuck mfl, (2002) undersökte 18 studier och fann att förebyggande hembesök för personer som var 65 eller äldre hade effekt på intagning till ålderdomshem under förutsättning att flera hembesök (4 eller fler) utfördes. I de studier som använde multidimensionella mått på funktionsnedsättning kunde man finna effekter av de förebyggande hembesöken. Dödligheten minskades i de yngre åldersgrupperna men inte bland dem som var över 80. Ytterligare en metaanalys utfördes av Ploeg mfl, (2005) som undersökte 19 studier där personer som var 65 år eller äldre deltog i interventioner inom primärvården med avsikt att identifiera tidigare okända hälsoproblem och riskfaktorer och förmedla lämplig vård och socialt stöd. Författarna fann att alla utom 3 studier rapporterade minskad dödlighet och de gjorde uppskattningen att det räcker att ge interventionen till 36 äldre för att hindra 1 dödsfall. De fann även att sannolikheten att bo kvar i den egna bostaden ökade för interventionsdeltagarna. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO), som under 2004 publicerat en sammanställning av aktuell forskning om hembesök, återstår att besvara frågorna 10

om vad som ger effekt, vilken utbildning hembesökaren bör ha, hur många hembesök som bör göras eller vilka grupper som bör få besöken. WHO menar trots detta att det inte finns skäl att stoppa pågående arbete med förebyggande hembesök I Sverige finns enbart en intervention som följts vetenskapligt, i Nordmaling. Från Nordmaling rapporteras att förebyggande hembesök (2 besök/år under 2 år) utförda på ett strukturerat sätt bland hemmaboende friska äldre ( 75 år), haft flera positiva effekter, som att färre upplever smärta, färre besöker läkare och sjukhus, och även en ökad livslängd bland dem som erhöll hembesök jämfört med en kontrollgrupp. Den bedömning forskargruppen gör är att kostnaden för att öka den äldres levnadslängd har varit förhållandevis låg, varför de förebyggande hembesöken bedöms som samhällsekonomiskt lönsamt. Det fanns även tendenser till att vissa grupper vann mer på besöken, nämligen kvinnor och personer som levde ensamma. När interventionen med förebyggande hembesöken avslutades, upphörde effekten på dödligheten (Sahlén mfl, 2006a). Sammanfattningsvis rapporterar alltså flera studier att livslängden ökar bland dem som fått hembesök. De positiva överlevnadseffekterna gäller i synnerhet de yngre-äldre och under förutsättning att interventionen inkluderar flera uppföljande besök, och det finns resultat som tyder på att effekten försvinner när interventionen avslutas. Även ökat kvarboende i det egna hemmet har rapporterats. När de gäller funktionsnedsättning så har effekter inte kunnat beläggas, med undantag för det studier som använde multidimensionella mått på fysisk funktion. Det kan tilläggas att endast några enstaka studier har undersökt psykologisk hälsa, livskvalitet, välbefinnande och därför inkluderas inte dessa i översiktsstudierna. Inte heller har processen i mötet mellan besökaren och den äldre belysts särskilt ofta. I den vetenskapliga debatten har det framhållits att förebyggande hembesök framför allt har karaktär av social process och därför inte kan utvärderas med samma modell som man utvärderar medicinska insatser (Clark, 2001). Den medicinska modellen fokuserar på sekundärprevention och tidig upptäckt av sjukdom, och reduktion av dödlighet och sjuklighet eftersträvas. Ur ett folkhälsoperspektiv värderas primärprevention högt och man fokuserar gärna på empowerment, autonomi, oberoende beslutsfattande och självkänsla, begrepp som är svårare att mäta än t.ex. dödlighet. Följande faktorer omnämns (Cornelius och Wånell, 2005) som viktiga för att åstadkomma effekter av hembesöket: hembesökarens professionella kunskap, god ömsesidig kontakt mellan hembesökare och den äldre, att hembesöken bör vara strukturerade och innehålla sakkunnig information, att hembesöken bör vara minst två per år och att det bör ske uppföljningar av samtalen. Andra omständigheter som kan bidra till att förebyggande hembesök ger resultat är att den enskilde tas på allvar och görs delaktig i beslut, att han/hon får trygghet av att känna systemet, att den enskilde kan få bättre möjligheter att utnyttja egna resurser och stödåtgärder, att få större möjlighet att handla ändamålsenligt, hälsofrämjande och läkande vid sjukdom (Hendriksen och Vass, 2004). 11

MATERIAL OCH METOD Interventionsstudie För att utveckla en för länet anpassad metod för hälsosamtal i hemmet och utvärdera effekterna genomfördes en randomiserad kontrollerad studie under 2006. Totalt 16 vårdcentraler valdes slumpvis ut inom Stockholms län där åtta lottades till studieområde och åtta till kontrollområde. Interventions- och kontrollområdena har en liknande socioekonomisk struktur (inkomst och utbildning) men andelen ensamboende är högre i studieområdet (se bilaga 4, tabell a och figur a). Hänsyn har tagits till detta vid analyserna. I de åtta interventionsområdena erhöll vårdcentralerna adresser till de personer som under 2006 fyllde 75 år, bodde inom vårdcentralens område och var listade på vårdcentralen. Hälsosamtalen utfördes av distriktssköterskorna, och genomfördes i flertalet fall i den äldres hem. Totalt genomfördes 220 hälsosamtal vilket innebär att nära 60 procent av dem som erbjöds samtal deltog. Samtalen utfördes av 35 distriktssköterskor som under våren 2006 deltog i en för ändamålet speciellt utformad fortbildningsdag av CeFAM i samverkan med Äldrecentrum. Målet för utbildningen var att distriktssköterskorna skulle få ökade kunskaper om äldres hälsa och välbefinnande, hälsobegrepp, KASAM, motiverande samtal, dokumentation enligt VIPS samt samverkan med kommunen och andra organisationer. Utbildningen belyste det specifika med att hälsosamtalen skulle ske i den äldres hemmiljö för att skapa trygghet och för att samtalen skulle genomföras på dennes villkor. Som teori i utbildningsmodellen användes KASAM vilket innebär att fokus läggs på hälsobringande faktorer. Denna utbildning har sedan erbjudits distriktssköterskor från andra vårdcentraler som varit intresserade att starta hälsosamtal för sina äldre. Arbetet inleddes med att tillsammans med kommunen/stadsdelen inventera det utbud som fanns av kommunala tjänster riktade till äldre, annan hälso- och sjukvård samt frivilligsektorns aktiviteter. De äldre erbjöds ett hälsosamtal, med uppföljande samtal om behov fanns. I hälsosamtalet erbjöds 75-åringen att tillsammans med distriktssköterskan samtala och reflektera kring sin hälsa och sina hälsoresurser samt kontroll av blodtrycket. Som stöd för hälsosamtalet, för journalföring samt för viss datainsamling använde distriktssköterskorna en framtagen samtalsguide (bilaga 2). Guiden hade sin utgångspunkt i VIPS dokumentationsmodell av omvårdnad och hälsoarbete (Ehnfors mfl, 2000). Distriktssköterskorna erbjöds att delta i ett nätverk vars syfte var och är att stödja genomförandet av hälsosamtalen. Uppföljningen har skett med flera metoder. Samtliga 75-åringarna i såväl interventions- som kontrollområdena har erhållit en enkät dels före hälsosamtalen, dels cirka 4 månader efter att hälsosamtalen avslutats. Tre fokusgruppsintervjuer genomfördes med 9 distriktssköterskor som utfört samtalen och 20 telefonintervjuer genomfördes med 75-åringar som deltagit i hälsosamtal. En första 12

analys har gjorts av den dokumentation som genomförts med hjälp av samtalsguiden. Vårdkonsumtionen före och efter interventionen har kartlagts. Metoder i interventionsprojektet Enkäten Som datainsamlingsmetod för att studera hälsosituation och hälsoproblem i interventions- och kontrollområdena och möjliggöra jämförelser användes en enkät som skickades ut vid två tillfällen (före och efter interventionen). Samtliga 75-åringar som var listade i de 16 vårdcentralsområdena, 790 personer, erhöll våren 2006 den första enkäten och svarsfrekvensen var 74 procent. Våren 2007 när den andra enkäten skickades ut, hade studiepopulationen minskat till 750 personer pga sammanlagt 40 personer antingen uttryckligen meddelat att de inte ville vara med, avlidit eller flyttat. Svarsfrekvensen var detta år 75 procent (se tabell 1 och översikt i bilaga 2). Forskningsetisk kommitté vid Karolinska Institutet har prövat studien och inte funnit några hinder att utföra forskningen (2005/1377-31/2) Tabell 1. Översikt av antal (n) utskickade enkäter samt antal besvarade enkäter i studieområde och kontrollområde procentuellt (%) fördelat. Hela populationen Studieområdet Kontrollområdet n n n Antalet utskickade enkäter 2006 790 385 405 Antalet utskickade enkäter 2007 750 365 385 Antalet besvarade enkäter 2006 583 (74%) 279 (73 %) 304 (75 %) Antalet besvarade enkäter 2007 561 (75%) 267 (73 %) 294 (76 %) Enkäten bestod av sju delar och omfattade 91 frågor uppdelade på: demografiska fakta, hälsa och välbefinnande, levnadsvanor och livsstil, upplevda problem utifrån VIPS dokumentationsmodell, känsla av sammanhang (KASAM), kontakter och kunskap samt läkemedel. Frågorna i enkäten hämtades huvudsakligen från två validerade instrument: Hälsoindex, 11 frågor, hälsoindex är utvecklat av Hansagi och Rosenqvist (1982) och testat av Forsberg (1996) på en svensk population; KASAM, där tre i stället för ursprungligen 29 frågor användes baserat på en studie av Lundberg och Nyström Peck (1995). Dessa tre frågor var konstruerade som ett substitut menat att fånga Antonoskys koncept (begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet) och avsedda att användas i längre forskningsenkäter där KASAM-aspekten annars hade uteslutits. Från VIPS en dokumentationsmodell hämtades 40 frågor. De övriga 37 frågorna skapades och formulerades för att passa studiens syfte. 13

Den första enkäten skickades ut till samtliga 75-åringar i såväl studie- som kontrollområde i början av mars 2006. Med enkäten bifogades ett informationsbrev och ett förfrankerat och föradresserat svarskuvert. Tre veckor efter första enkätutskicket skickades individuella påminnelser med en ny enkät och svarskuvert ut till dem som ännu inte svarat. Efter ytterligare tre veckor skickades individuella påminnelsebrev ut. Namn och adresser till berörda 75- åringar hämtades från Liston 2. Enkäterna kodades dels för att möjliggöra påminnelseutskick och dels för att möjliggöra en uppföljande enkät ett år senare och för att kunna göra jämförelser mellan de båda grupperna och se i vilken mån hälsosamtalen haft betydelse för den äldre. Under våren 2007 skickades den andra enkäten till samma personer i syfte att utvärdera resultatet av interventionen. Samtliga frågor ställdes återigen men med tillägg av tre nya frågor: Hade den äldre haft ett förebyggande hembesök av en distriktssköterska? Hur skattade man i så fall nyttan av hembesöket? Hade den äldre varit inlagd på sjukhus efter mars 2006? Analys av enkätdata Inkomna enkätsvar registrerades manuellt på listor som förvarades inlåsta på säker plats. Kodnycklar förvarades separerat från materialet. Materialet registrerades i Excel i kodad form där inga namn eller andra personuppgifter gick att identifiera. Antal, procent och, i vissa fall, medelvärden har beräknats för enkätsvaren från 2006 och 2007 gällande demografiska fakta, hälsa och välbefinnande, levnadsvanor och livsstil, upplevda problem, KASAM, kontakter och kunskap samt läkemedel. Resultaten från enkäten 2006 och enkäten 2007 har jämförts uppdelat på tre grupper: 1) kontrollgruppen, 2) de i interventionsgruppen som tackat ja till hälsosamtal och 3) de i interventionsgruppen som tackat nej eller varit oanträffbara. Skillnader mellan enkätsvaren från 2006 och 2007 för ovanstående grupper har signifikanstestats med Wilcoxon matched pairs test, McNemar test eller Students parade T-test. Vid hypotesprövning har en sannolikhetsgräns på 5 % (p<0.05) använts. För analyserna användes SPSS 15.0. Frågorna enligt VIPS problemlista visade sig vara svåra att fylla i för de äldre vilket kan ha påverkat tillförlitligheten när det gäller just denna del av enkäterna. Pga. detta och att det stora antalet frågor (40 st.) i problemlistan ökar risken för så kallad mass-signifikans (då en skillnad som egentligen beror på slumpen framstår som signifikant) avstod vi från att göra signifikanstester av eventuella förändringar av VIPS problem mellan mättillfällena. Telefonintervjuer med 75-åringarna Telefonintervjuerna var av kvalitativ karaktär dvs de syftade till att identifiera nya fenomen och företeelser samt ge fördjupad kunskap. Den kvalitativa intervjun är en metod för att utröna, upptäcka, förstå beskaffenheter eller egenskaper hos ett visst problem (Svensson och Starrin 1996). 2 Liston är en databas hos Stockholms läns landsting 14

Två 75-åringar från respektive interventionsområde, en man och en kvinna, blev slumpmässigt utvalda till telefonintervjuer genom lottning. Förutom dessa sexton 75-åringar lottades fyra kvinnor slumpmässigt då det fanns fler kvinnor i studien än män. Av dessa tjugo 75-åringar, åtta män och 12 kvinnor, hade två (en man och en kvinna) någon form av kognitiv svikt vilket innebar att det inte gick att genomföra någon telefonintervju. Vid en av telefonintervjuerna blev det ett tekniskt fel och intervjun försvann. Resultatet är bearbetat utifrån sjutton telefonintervjuer. Som stöd vid intervjuerna användes en guide med öppna frågor. Intervjuerna spelades in på band och skrevs av ordagrant. Som analysmetod användes innehållsanalys (Weber, 1990) vilken är lämplig för att undersöka förändringar i inställning till något. Vidare görs tolkningar för att ta reda på allmänna värderingar (Bergström och Boréus 2005). Fokusgrupper Fokusgruppernas syfte var att ta tillvara på distriktssköterskornas erfarenheter och synpunkter när det gällde hälsosamtalets struktur och utförande. Vad som var positivt, vad som negativt och vilka erfarenheter de hade gjort. Vidare efterfrågades distriktssköterskornas åsikter när det gällde utveckling av själva hälsosamtalet. Som metod användes innehållsanalys (Weber, 1990) som är en metod för att undersöka förändringar i inställning till något och hjälpa oss att förstå det underförstådda. Vidare görs tolkningar för att ta reda på allmänna värderingar i ett samhälle (Bergström och Boréus 2005). Alla distriktssköterskorna som deltog i studien inbjöds till fokusgruppsintervjuerna. Av de 35 inbjudna distriktssköterskor tackade 12 ja till att bli intervjuade. Av dessa fick tre förhinder. Tre fokusgruppintervjuers genomfördes med tre distriktssköterskor i var grupp. Sammantaget var sex av de åtta vårdcentralerna representerade i fokusgruppintervjuerna. För ändamålet konstruerades en intervjuguide med öppna frågor. Fokusgruppintervjuerna genomfördes med hjälp av en moderator och en observatör (projektledare). Intervjuerna bandades, skrevs av ordagrant och analyserades med hjälp av innehållsanalys (Kreuger & Casey, 2000). Analysen av intervjuerna skedde enlig nedanstående system: Texterna lästes igenom flera gånger för att få en uppfattning om texternas bärande innebörd. Meningsbärande enhet och begrepp relevant för frågeställningarna identifierades. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna i syfte att korta ner och koncentrera texterna. Efter detta skedde kodning av innehållet. Slutligen kan teman formuleras för att söka underliggande innebörder i intervjuerna. (Bergström och Boréus 2005). Granskning av samtalsguiden Som underlag för dokumentationen användes den samtalsguide som användes vid samtalen. Samtliga 220 avidentifierade guider samlades in. I guiden skulle distriktssköterskorna ange tidsåtgång för samtalet, tidsåtgång för resan till och 15

från, vad distriktssköterskan ansåg att samtalet bidrog till, vad patienten ville fokusera på samt distriktssköterskans syn på nyttan av att genomföra samtalet i hemmet. Distriktssköterskan ombads besvara frågorna direkt efter avslutat samtal. I en första fas har svaren på dessa frågor sammanställts. Vårdkonsumtion Registerdata från Stockholms läns landstings databaser för öppen- och slutenvård har tagits fram för de 790 personer som ingick i studien. Krypterade personnummer för matchning med registerdata för dessa personer erhölls från TietoEnator. För att titta på besöksfrekvenser och eventuella förändringar över tid användes data från och med sista halvåret 2005, det vill säga halvåret innan interventionsåret 2006, till och med första halvåret 2007, då alla förebyggande hembesök var avklarade. Jämförelser har dels gjorts mellan de tre grupperna har fått samtal, tackat nej/övriga och kontrollgruppen, dels mellan hela interventionsområdet och kontrollområdet. Uppdelning har för öppenvården gjorts på olika vårdgivarkategorier och yrkesgrupper, och för slutenvården på somatisk vård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård. Övriga försöksverksamheter Under de senaste åren har flera försöksverksamheter med förebyggande hembesök och hälsosamtal genomförts i länet. Från tre områden som bedrivit hälsosamtal under 2005-2006 (Brandbergen, Segeltorp och Årsta) finns läges- eller slutrapporter (Florén, 2006; Sonde, 2006; Suopanki, 2006). Dessa försöksverksamheter kan inte som interventionsprojektet bli föremål för en systematisk evaluering eftersom det saknas kontrollområden och inga före- och eftermätningar gjorts. De kan emellertid ge en vidare bild med olika infallsvinklar. Eftersom de riktar sig till olika åldrar kan de ge en bild av betydelsen av hälsosamtal i olika skeden av åldrandet. I flera av projekten medverkar olika yrkesgrupper, något som kan ge ett bredare angreppssätt. Flera av dessa projekt har startats som samarbetsprojekt mellan kommun och landsting. Projekten skilde sig även åt vad gäller om hälsosamtalen erbjöds i hemmet eller på vårdcentralen. Under 2006 har Äldrecentrum besökt/kontaktat ovanstående vårdcentraler i syfte att kartlägga olika modeller för hälsosamtal och beskriva uppläggning, målsättningar, erfarenheter från de olika projekten. Detta har gått till så att vi inledningsvis 2006 besökte de fyra större projekten: Segeltorp, Årsta, Brandbergen och Södertälje och hade ett längre samtal med projektansvariga. Vi tog vidare del av projektbeskrivningar, kontaktbrev, frågeformulär etc. Projekten har sedan fortlöpande sänt oss sina rapporter och underlag. Under projekttiden har vi haft kontinuerlig kontakt per telefon eller e-post. Under sista halvåret 2007 har vi slutligen träffat och intervjuat projektledarna om deras samlade erfarenheter utifrån en frågemall bestående av de frågeställningar som framkommit ur vår första lägesrapport (Söderhielm-Blid mfl, 2007). De övriga projekt som startat under 2007 (Vendelsö och Edsberg) har också besökts under året och de projekt som stått i startgroparna (Gärdet, Danderyd, Hökarängen) har intervjuats per telefon. 16

SJUTTIOFEMÅRINGEN OCH DISTRIKTSSKÖTER- SKAN Interventionsstudien I interventionsstudien har valet varit att distriktssköterskor erbjuder personer som under året fyller 75 år ett hälsosamtal i hemmet. Bakgrunden till detta kan sammanfattas som Det saknas kapacitet och medel för att erbjuda alla äldre hälsosamtal i hemmet, någon form av prioritering måste därför göras. Vid 75 års ålder börjar för många äldre åldern att göra sig påmind. Det kan då vara naturligare att tala om att åldras och hur man kan åldras med bibehållet välbefinnande. Samtidigt så kommer man fortfarande in i ett förebyggande stadium, eftersom flertalet i 75-årsåldern ännu har en god hälsa. Att erbjuda flera hälsosamtal till varje person oavsett dennes behov kan ses som mindre kostnadseffektivt, varför det sågs som önskvärt att hitta en form där det går att vara flexibel ett samtal där det bedöms tillräckligt, flera samtal om det behövs. Genom att integrera hälsosamtalet i det ordinarie arbetet underlättas en sådan flexibilitet, uppföljningen kan bli en del av det man ändå gör. Den yrkesgrupp där det bedömts som enklast och mest ändamålsenligt att integrera hälsosamtal i det ordinära arbetet är distriktssköterskan. Distriktssköterskan har denna arbetsmetodik i sin utbildning, han/hon är ofta en spindel i nätet för de äldre, van att samordna och informera om samhällets olika resurser. Distriktssköterskans roll Distriktssköterskan har en betydelsefull roll i det förebyggande hälsoarbetet inom det geografiska området (Riksföreningen för distriktssköterskor, 2005). Hennes yrkesmässiga kompetens medför möjligheter att se människans behov i ett helhetsperspektiv (Sarvimäki och Stenbock-Hult, 1991). Hon ansvarar också ofta för koordineringen för den enskilde patienten av insatser mellan primärvård och specialistvård och kommunens olika verksamheter (Riksföreningen för distriktssköterskor, 2005). Hälsoarbetet baseras på faktakunskap och förståelse som resulterar i att människan får förmåga att dra lämpliga slutsatser kring sin situation och utifrån detta fatta kloka beslut. Distriktssköterskans erbjuder ett bekräftande bemötande samt information, undervisning och utbildning (Gustafsson, 2004). För att utföra hälsoarbete är det viktigt att se människan i den biologiska och sociala miljö där hon vanligtvis befinner sig och inte lösryckt från sitt sammanhang i mottagningsrummet eller på en sjukvårdsinrättning (Sarvimäki och Stenbock-Hult, 1991). 17