"There's always room for improvement you know it's the biggest room in the house. Louise Heath Leber Quality Improvement in Healthcare: Experiences from a Swedish County Council Initiative Ann-Christine Andersson Overall aim Purposes Appended studies Increased knowledge and broader understanding of factors and strategies for quality improvements in a county council wide improvement program, and how improvement initiatives can be organized in healthcare settings Investigating improvement ideas and participation The micro-level bottom-up perspective Managers views of the improvement program The macro- and meso- level top-down perspective Evaluate project outcomes the combined middle way out system perspective Practice-based Improvement Ideas Strategies influencing participation Patients as resources in improvements Managers views and experiences Evaluating a questionnaire Evaluating Breakthrough Series Collaborative I II III IV V VI Sustainable outcomes and financial incentives VII 1
Varje dag lite bättre - kraften hos många! 2013-05-23 3 Theoretical frame Dimensions Theory E Theory O Theories E and O Combined of Change Goals Maximize shareholder value Develop organizational capabilities Explicitly embrace the paradox between economic value and organizational capability Leadership Manage change from the top down Encourage participation from the bottom up Set direction from the top and engage the people below Focus Emphasize structure and systems Build up corporate culture: employees' behaviour and attitudes Focus simultaneously on the hard (structures and systems) and the soft (corporate culture) Process Plan and establish programs Experiment and evolve Plan for spontaneity Reward System Motivate through financial incentives Motivate through commitment-use pay as fair exchange Use incentives to reinforce change but not to drive it Use of Consultants Consultants analyze problems and shape solutions Consultants support management in shaping their own solutions Consultants are expert resources who empower employees Change model Theory E, Theory O and combined. Source Beer and Nohria (2000b) p. 137 2
Managing Change Pre incentives Threats/(sticks): Savings Downsizing Liquidation Input Intervention Output Post incentives Sticks/(threats): Naming and shaming Less financial compensation Resources/(carrots): Financial Personnel Dedicated time Practical support Expert support Carrots/(resources): Financial rewards Pay for Performance (P4P) Championship Practice-based improvement work and strategies influencing participation (papers I and II) Content analysis and categorization of free project applications (n=202) Analysis of participants in two different improvement initiatives: 1. Methodology steered improvement program 2. Free improvement projects 3
Managers views and experiences of the improvement initiatives (papers IV and III) Managers experiences of the county council improvement initiative How patients can participate in improvement work, from the managers view Instrument development SIMQ (paper V) 4
Survey results and outcomes (papers VI and VII) The improvement programs Outcomes of the free projects Granted n = 98 Free Applications (n = 66) Other improvement initiatives (n = 17) Improvement program (n = 15) Ongoing n = 14 Finalized n = 73 Implemented n = 50 Status quo n = 15 Applications 2007-2010 n = 202 Research projects (n = 9) No action taken n = 11 Failure n = 8 New application Rejected n = 95 n = 5 Done anyway n = 27 Ongoing n = 9 Implemented n = 18 Different action taken n = 12 No action taken n = 51 5
Conclusion The combined approach is not one method, but doing a lot of different things, offering different approaches, combining top-down, macro- meso- level initiatives and motivational strategies with bottom-up, micro-level activities and encouragement, can stimulate and facilitate improvement work Thank you! 6
Förbättringsprojekt Mest förekommande Minst förekommande Kategorier Organisationsövergripande process Kompetensutveckling Evidens och kvalité Metoder och tekniker Förebyggande patient arbete Underkategorier Omstrukturering av arbetsorganisationen Psykosocial arbetsmiljö Organisationskartläggning Patientflöden Auskultation Egen utbildning Övning i realistisk miljö Utbildning av annan personal Support till evidens baserat arbete Kvalitetsregisterarbete Annan uppföljning av kvalitetsarbete Nationella riktlinjer och principer Implementering av nya metoder och tekniker Inköp av utrustning Utveckling och stöd av IT-system Patient utbildning egenvård Screening av riskgrupper 2013-05-23 13 Deltagare Fördelning mellan personalkategorier, i förhållande till landstinget totalt Projektansökningar f (kvinnor/män) Förbättringsprogram f (kvinnor/män) Totalt f (kvinnor/män) Sjuksköterskor /barnmorskor Undersköterskor /skötare 64 (61 / 3) 6 ** (6 / 0) Läkare 44 (15 / 29) Chefer 80 * (49 / 31) Annan personal 36 (30 / 6) Totalt 230 (160 / 70) 155 (145 / 10) 55 (47 / 8) 53 (20 / 33) 79 (60 / 19) 135 (115 / 20) 476 (387 / 90) 1931 (1720 / 211) 1451 (1226 / 225) 683 (275 / 408) 293 (194 / 99) 2325 (1857 /468) 6683 (5305 / 1378) f = actual frequencies * p < 0.05, ** p < 0.01, Chi2, df 3 2013-05-23 14 7
Nöjdhet med förbättringsarbetet % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 14 12 12 11 11 9 7 3 3 0 Not at all Little Some Quite a bit A lot First Second Who participate? Number of respondents 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 17% 36% 21% 22% 20% 6% 11% 7% 29% 24% 6% 1% 0-20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100% Do not know Percentages of staff members and physicians involved at the participants unit Other staff, n=152 Physician, n=120 8
Resultaten av förbättringsarbetet 120 100 63% Värt insatsen Betydelse för enheten Antal respondenter 80 60 40 20 0 45% Ja, absolut 37% 32% Ja, till viss del 7% 3% 7% 5% 1% 1% Nej, till viss del inte Nej, absolut inte Vet inte 2013-05-23 17 Drivkrafter för förbättringsarbetet Rankade i fallande ordning: Medarbetarnas goda idéer Det dagliga arbetet fungerar inte optimalt Problem med vårdens kvalitet Patientbehov/klagomål Problem med tillgängligheten Problem med patientsäkerheten Medicinska innovationer Personal/arbetsmiljö problem Förändringar i organisationen Myndighetsdirektiv, lagar, förordningar Beslut från högre chefer Ekonomiska/finansiella problem Ekonomiskt stöd för förbättringsarbete Beslut från den politiska ledningen Vilja att ta en större marknadsandel 2013-05-23 18 18 9
Patienten som resurs i förbättringsarbetet Kategori Kulturen Rutiner Metoder Samverkan Underkategori Förhållningssätt Aktiv handling Säkra systemet Ta tillvara patienternas synpunkter Vårda enskild patient Utveckla systemet Stärka patienten Intern/extern Intern/intern Extern/extern 2013-05-23 19 Nöjdhet med arbetet att utveckla förbättringsidén Frekvens 25 20 Först Andra 15 10 5 0 Inte alls Lite Något Ganska mycket Mycket 2013-05-23 20 10
Hur mycket förbättringsidén bidrar till att förbättra arbetet på enheten Frekvens 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Inte alls Lite Något Ganska mycket Mycket Första Andra 2013-05-23 21 I vilken utsträckning arbetet med förbättringsidén stöds av metodiken Frekvens 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Väldigt lite Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket Första Andra n=41 2013-05-23 22 11
I II III IV V VI Ingående arbeten Andersson, A-C., Elg, M., Idvall, E. & Perseius, K-I. (2011) Five Types of Practice-Based Improvement Ideas in Health Care Services: An Empirically Defined Typology. Quality Management in Health Care, 20(2), 122-130 Andersson, A-C., Elg, M., Idvall, E.& Perseius, K-I. (2013) Improvement Strategies: Forms and Consequences for Participation in Healthcare Improvement Projects. Submitted for publication Andersson, AC. & Olheden, A. (2012) Patient participation in quality improvement: managers opinions of patients as resources. Journal of Clinical Nursing, 21(23-24), 3590-3593 Andersson, A-C. (2013) Managers Views and Experiences of a Large-Scale County Council Improvement Program: Limitations and Opportunities. Quality Management in Health Care, 22(2), 152-160 Andersson, A-C., Elg, M., Perseius, K-I. & Idvall, E. (2013) Evaluating a questionnaire to measure improvements initiatives in Swedish healthcare. BMC Health Services Research, 13(48) Andersson, A-C., Idvall, E., Perseius, K-I. & Elg, M. (2013) Evaluating a BreakthrougSeries Collaborative in a Swedish healthcare context. Journal of Nursing Care Quality, accepted for publication in May 2013 VII Andersson, A-C., Idvall, E., Perseius, K-I. & Elg, M. (2013) Sustainable Outcomes of an Improvement Program: Do Financial Incentives Matter? Total Quality Management & Business Excellence, accepted for publication in February 2013 Slutsatser och lärdomar Fördelar med ett kombinerat uppifrån - nerifrån perspektiv Utmaning att kombinera (samtidigt driva) system/struktur med förändring av kultur Vikten av långsiktighet och uthållighet från ledningen Beakta risker med att sprida ägarskapet Faran med för stort fokus på ekonomiska vinster 2013-05-23 24 24 12
Resultaten påvisar vikten av: Ledningen uppmärksammar, möjliggör och stimulerar förbättringsarbete. Genom att erbjuda flera olika initiativ och metoder och/eller modeller att bedriva förbättringsarbete ökar möjligheterna för allas medverkan, vilket bidrar till ett framgångsrikt resultat av landstingets satsning på kvalitet och förbättringsarbete. 2013-05-23 25 25 2013-05-23 26 13
2013-05-23 27 14