Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med hjälp av formuläret gör vi bedömning om dina symtom faller inom det ryggkirurgiska området eller ej. Det är ofta svårt att beskriva sin smärta och det är ibland lika svårt för läkaren att förstå din smärta och tolka vad det har för innebörd. Därför har vi tagit fram en standardiserad frågeformulär och vi ber dig därför fylla i formuläret så omsorgsfullt som möjligt. EXEMPEL: Svara genom att ringa in ett alternativ. Jag tycker om äpplen 7 8 9 10 inte alls väldigt mycket eller som analog skala Eller kryssa för en ruta. Hur många gånger per vecka motionerar Du? 0-1 gånger 2-3 gånger 4-5 gånger 6-7 gånger Ytterligare instruktioner följer också på respektive sida. Ryggkirurgmottagningen TA MED DIG FORMULÄRET TILL MOTTAGNINGEN I SAMBAND MED BESÖKET! Dr H. Määttänen 2010
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Datum Personnummer: Namn Adress: Postnummer: Postadress: Ålder: år Röker? Ja Nej Använder du gånghjälpmedel? Inga En krycka / Käpp Två krycka / Käpp Rullator Rullstol Civiltillstånd? Gift Sambo Ensamboende Yrke / Arbetsuppgifter Hur (fysiskt) tungt är ditt nuvarande förvärvsarbete? Ar du arbetslös? Ja Nej Om ja, arbetslös sedan när Är du sjukskriven? Ja Nej. Är du sjukskriven pga. Ryggbesvär? Ja Nej Är du sjukskriven heltid? Ja Nej. Är du sjuskriven deltid? Ja Nej Om du är sjukskriven, hur länge har du varit sjukskriven? Datum för sjuskrivning, eller antal veckor och månader? Har du sjukersättning heltid? Ja Nej Har du sjukersättning deltid? Ja Nej Sjukersättning, sedan när? Har du ålderspension? Ja Nej. Använder du smärtstillande mediciner? Ja Nej Använder du smärtstillande mediciner regelbundet? Ja Nej Dr H. Määttänen 2010
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Vilka mediciner använder du? Skriv upp samtliga mediciner. Medicinens namn Styrka (mg) Dos Är Du Allergisk (överkänslig) mot några läkemedel? Ja Nej Vad? Tidigare sjukdomar: Har du eller har du haft någon annan sjukdom som du behandlas för? (Tex. Högt blodtryck, kärlkramp, astma, diabetes eller liknande) Ja Nej Skriv här: Har du tidigare opererats för annan sjukdom? Ja Nej I så fall för vad, på vilket sjukhus och år: Aktuellt: Vad bedömer Du ha för fel i ryggen? Dr H. Määttänen 2010
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped När började dina ryggbesvär? Hur började besvären? Har du gjort illa den delen av kroppen du har besvär? Vad lindrar dina besvär? Vad förvärrar dina besvär? Har du tidigare haft Nackbesvär? Har du haft återfall av nackbesvär? Ja Nej. Första gången när? Ja Nej. Hur många gånger? Nuvarande nackbesvär; Har du smärta i nacken/skuldran? Ja Nej Smärta i nacken/skuldran < 3 mån Smärta i nacken/skuldran 3-12 mån Smärta i nacken/skuldran 1-2 år Smärta i nacken/skuldran > 2 år Smärtutstrålning till arm/hand Ja Nej smärtutstrålning till arm/hand < 3 mån smärtutstrålning till arm/hand 3-12 mån smärtutstrålning till arm/hand 1-2 år smärtutstrålning till arm/hand >2 år Har du tidigare haft Ländryggsbesvär? Ja Nej. Första gången när? Har du haft återfall av ländryggsbesvär? Ja Nej. Hur många gånger? Dr H. Määttänen 2010
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Nuvarande Ländryggsbesvär; Har du smärta i ländryggen? Ja Nej Smärta i ländryggen < 3 mån Smärta i ländryggen 3-12 mån Smärta i ländryggen 1-2 år Smärta i ländryggen > 2 år Smärtutstrålning till ben Ja Nej smärtutstrålning till ben < 3 mån smärtutstrålning till ben 3-12 mån smärtutstrålning till ben 1-2 år smärtutstrålning till ben >2 år Har du tidigare genomgått någon ryggoperation? Ja Nej Om Ja, Vad för operation och när (årtal) och på vilket sjukhus? Har du gjort någon röntgenundersökning av ryggen? Ange sjukhus / Röntgenavdelning Röntgen / Magnetkamera undersökning Årtal Längd: cm Vikt: kg Vilka förväntningar har Du på undersökningen och den eventuellt planerade behandling? Dr H. Määttänen 2010
1 av 1 GFS - The General Function Score 1 Hur mycket påverkar din ryggsjukdom på vad du kan göra. Kryssa för i en ruta som bäst motsvarar din situation. Kan utföra Kan utföra med svårighet p.g.a. ryggsmärtan Kan INTE utföra p.g.a. ryggsmärtan Gå i trappor Sitta över 30 min Stå över 30 min Gå över 30 min Lyfta över 10 kg Luta över handfat Bära matvaror plastkasse, 6 kg Klä av och på kläder Bädda en säng Förklaring: 1. Gå i trappor uppför och nedför 1 våning 2. Sitta på en vanlig stol utan armstöd minst 30 minuter 3. Stå i en korridor eller i ett rum minst 30 minuter, det är tillåtet att läsa, handarbeta eller titta på TV 4. Gå fram och tillbaka i en korridor minst 30 minuter 5. Lyfta en ölback (15 kg) från golvet till ett bord 90 cm högt 6. Stå framåtböjd över en handfat och tvätta ansiktet 7. Bära en plastkasse med varor 6 kg fram och tillbaks i en korridor ca 100 meter 8. Klä av och på normala civila kläder. 9. Bädda en sjukhussäng på lägsta position, 60 cm över golvet, med lakan täcke och kudde 1 O,Hägg, P,Fritzell, K,Romberg and A,Nordwall (2001) The General Function Score: a useful tool for measurement of physical disability. Validity and reliability. Eur Spine J 10, 203-210.
Frågor om smärtintensitet Obs! Även personer utan smärta eller värk skall besvara dessa frågor På frågorna nedan ska du svara på hur stark / intensiv du bedömer att Din smärta / värk är. Ange på en skala 0 till 10, där 0 = ingen smärta / värk alls och 10 = den värsta tänkbara smärta / värk? Ingen smärta 1. Hur stark bedömer Du att Din smärta eller värk 7 8 9 10 från nacke (armar) eller ländryggen (benen) är för tillfället 2. Hur intensiv har Din värsta smärta/värk från 7 8 9 10 nacke / ländrygg varit under de senaste 6 månaderna? 3. Hur intensiv har Din värsta smärta/värk från 7 8 9 10 nacke / ländrygg varit i genomsnitt under de senaste 6 månaderna? Frågor om försämrad funktion Obs! Även personer utan smärta, värk eller försämrad funktion skall besvara dessa frågor Värsta tänkbara smärta 4. Under ungefär hur många dagar de senaste 6 månaderna har Du inte kunnat utföra Ditt yrke, Dina studier eller Ditt hemarbete på grund av Dina nack-/ ryggbesvär Antal dagar På frågorna nedan ska du svara på hur din nacke/rygg har påverkat dig under de senaste 6 månaderna. Ange på en skala 0 till 10, där 0 = inte stört alls och 10 = omöjligt att fortsätta med dessa aktiviteter. Inte stört alls 5. Hur mycket har Dina besvär från nacke / rygg 7 8 9 10 stört dina vardagsaktiviteter så som t ex att gå och Handla, sköta den personliga hygienen, bära och lyfta i hemmet? 6. Hur mycket har Dina besvär från nacke / rygg 7 8 9 10 stört Dina möjligheter att ta del i sociala- och familjeaktiviteter 7. Hur mycket har Dina besvär från nacke / rygg 7 8 9 10 Ändrat Dina möjligheter att arbeta (inkluderande hemarbet? Omöjligt att fortsätta med dessa aktiviteter 1
Mätn 1 2 3 4 Löpnummer MPI - S INSTRUKTIONER: Med hjälp av frågorna i detta häfte vill vi försöka kartlägga värkproblemen ur din egen synvinkel. Detta är viktigt eftersom du naturligtvis är den som vet mest om din egen värk. Frågorna har utformats för att täcka många olika typer av problem som man av erfarenhet vet kan uppkomma som en följd av långvariga värkproblem. Besvara samtliga frågor! DEL 1 Den första delen av detta häfte innehåller ett antal frågor som handlar om värk, och om hur man upplever värken och påverkas av den. Läs alla frågor noggrant och kryssa i den siffra som bäst stämmer för dig. Ett exempel: Hur rädd är du för att gå till tandläkaren?... Oerhört rädd rädd Om du inte är det minsta rädd för att gå till tandläkaren ska du kryssa i siffran 0 och om du är extremt rädd ska du kryssa i siffran 6. Siffrorna 1, 2, 3, 4 och 5 är mellanlägen. Om du till exempel är något lite rädd kan du välja att sätta ett kryss i siffran 1, på det sätt som har gjorts i exemplet här ovan. 1. Hur ont har du just nu?... Oerhört ont ont 2. Hur mycket påverkas vanligtvis dina dagliga aktiviteter av din värk?... Oerhört mycket 3. Hur mycket tycker du att värken har förändrat din arbetsförmåga, om du jämför med tiden innan du fick ont?... Ingen Mycket stor 4. Hur stor har värken inneburit för dig när det gäller att ha glädje och utbyte av fritidssysselsättningar och sällskapsliv?... Ingen Mycket stor 5. Hur mycket stöd eller hjälp får du av dina närmaste (familj eller annan närstående) när du har ont?... Inget alls Oerhört mycket 6. Hur har ditt humör varit senaste veckan?... Mycket Mycket bra dåligt 7. Hur ont har du haft i genomsnitt under den senaste veckan?... Oerhört ont ont Sektionen för personskadeprevention Karolinska Institutet
8. Hur mycket har din värk påverkat dina möjligheter att delta i fritidsaktiviteter och sällskapsliv?... 9. Hur mycket begränsar du dina aktiviteter för att värken inte ska bli värre?... 10. Hur mycket har din värk försämrat det utbyte och den glädje du har av sådant du gör tillsammans med familj/vänner?... Oerhört mycket I hög grad Oerhört mycket 11. Tycker du att du har kunnat styra ditt dagliga liv den senaste veckan?... Mycket Mycket dåligt bra 12. Hur mycket har värken förändrat dina relationer till dina närmaste?... Ingen Mycket stor 13. Hur mycket har din värk påverkat den tillfredställelse eller glädje du får ut av ditt Inte påverkat arbete?... alls ( Sätt kryss här om du inte arbetar.) Påverkat oerhört mycket 14. Hur mycket hänsyn tar din familj (eller annan närstående) till att du har ont?... Ingen Mycket stor hänsyn alls hänsyn 15. Hur bra har du kunnat ta itu med dina problem under den senaste veckan?... Mycket dåligt Mycket bra 16. Hur mycket tycker du att du kan kontrollera din värk?... Mycket bra 17. Hur mycket har din värk förändrat dina möjligheter att utföra hushållsarbete?... Ingen Mycket stor 18. Hur väl har du kunnat hantera stressande situationer den senaste veckan?... Mycket dåligt Mycket bra 19. Hur mycket har värken försämrat dina möjligheter att i förväg kunna planera vad du ska göra?... Ingen Stor försämring försämring 20. Hur irriterad har du känt dig den senaste veckan?... Oerhört irriterad irriterad 21. Hur mycket har din värk påverkat dina relationer till vänner och bekanta?... Inte påverkat Mycket stor alls påverkan 22. Hur spänd eller orolig har du känt dig den senaste veckan?... spänd och orolig Oerhört spänd och orolig Sektionen för personskadeprevention Karolinska Institutet