Collaborative challenges in integrated careuntangling the preconditions for collaboration and frail older people s participation Sahlgrenska Akademin, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för hälsa och rehabilitering, Göteborgs universitet, 16 november 2018 Bångsbo, A. 20190405
Sköra äldre Skörhet eng. frailty: biologisk nedbrytning med minskad reservkapacitet och avtagande fysiologiska system. Ökar risk för fall, funktionsnedsättning, beroende, långsiktiga vårdbehov, dödlighet. Svaghet, trötthet, viktnedgång, låg fysisk aktivitet, dålig balans, långsam gånghastighet, nedsatt kognition (Fried et al. 2004)
Integrerad vård och sköra äldre WHO strategi (2014-2015): fragmentarisk vård, brist på person-centrering. Strategi för integrerad vård, fokus på personen före organisationen. Integrerad vård: gränsöverskridande handlingar mellan olika vårdmiljöer för bättre vårdkvalitet och effektivitet, ökad nöjdhet och livskvalitet hos ex sköra äldre (Kodner & Spreuweenberg 2002) Studier visar att: Brister i utskrivningsprocessen kan medföra oförutsedda händelser och återinläggning. Upprepade inläggningar och oplanerade återinläggningar indikator för sköra äldres vårdkvalitet. Fragmentarisk vård och skörhet ökar risken för dålig vårdkvalitet.
Avhandlingens syfte att beskriva och analysera förutsättningar för samverkan och delaktighet i integrerad vård för sköra äldre människor ur personalens perspektiv.
Frågeställningar Hur ser förutsättningarna ut för sköra äldres delaktighet vid samordnad vård- och omsorgsplanering? Vilka är förutsättningarna för samverkan i integrerad vård inom och mellan organisationerna? Vilken betydelse har olika faktorer för samverkan vid start av ett vårdprocessprogram? Vid implementering av ett vårdprocessprogram: Hur ser förutsättningarna ut över tid? I jämförelse mellan vårdorganisationerna?
Hur ser förutsättningarna ut för sköra äldres delaktighet vid samordnad vård- och omsorgsplanering? Fallstudie (intervjuer med personal n=40, svopmöten med sköra äldre n=13) Framträdde som en helhet/aktiv person, reducerad/passiv patient, dynamisk modell Aktiv person: Finns det något jag kan sätta bakom ryggen i min säng så att jag kan sitta upp? Personal: Har du tänkt på någonting?
Reducerad/passiv patient Gavs inga möjligheter till delaktighet vid bedömning o planering vid svop-möte Reducerad till patient/objekt av personal o anhöriga Skör äldre med fokus på funktionsförmåga, kroppen ett objekt, lågt intresse o framtidstro. Hon behöver cellstoff också
Främjar sköra äldres delaktighet Förberedelser Sköra äldre har kunskap Strukturerade möten Lugn, trygg atmosfär, känsla av kontinuitet Personen i centrum Tydliga roller o befogenheter hos personal Inter-prof samverkan möjliggör helhetssyn Inter-org samverkan för kontinuitet (ex läkem)
Vilka är förutsättningarna för samverkan i integrerad vård inom och mellan organisationerna? Fokusgrupper (n=30) med personal från sjukhus, primärvård o kommun Outtalat ramverk med normer, värderingar: Olika uppfattningar om sköra äldres delaktighet Metod för informationsöverföring Begränsad tidsram påverkar bedömningar o val av åtgärder Underliggande professionella hierarkier
Resultat - tidigare forskning Formellt-informellt ramverk, personalen mellan arbetsgivare o sköra äldre Kunskapsbrister om lagar/regler Professionella gränser hinder för interprofessionell samverkan/teamarbete Professionella hierarkier socialtjänst-hälso- /sjukvård Överlämna vårdansvar olika uppfattningar beroende på profession
Vilken betydelse har olika faktorer för samverkan vid start av ett vårdprocessprogram? Skillnader öppen- och slutenvård? Horisontal integration + Vertical integration + - Co-ordination Co-operation - Contracting Collaboration Conceptual scheme of different forms of integration (Axelsson & Bihari Axelsson, 2006).
Horisontell och vertikal integrering- olika faktorer som påverkar samverkan Vertikal integrering: lagar och regler, långa avstånd för personal. Horisontell integrering: erfarenheter av inter-organisatorisk samverkan, olika professioners inflytande, psykosociala faktorer.
Arbetsterapeuter, biståndsbedömare, fysioterapeuter, läkare, sjuksköterskor, undersköterskor (n=208) Slutenvård (n=48) och öppenvård (n=160) ej signifikanta skillnader Akademisk utbildning (n=92) och ingen akademisk utbildning (n=116) skillnader sign 1. Bristande kunskap om varandras förutsättningar i arbetet (n=132, 63%) 2. Bristande erfarenhet av inter-organisatorisk samverkan (n=99, 48%) 3. Psykosociala faktorer (n=91, 44%)
Flera förutsättningar för inter-organisatorisk samverkan Minst svårigheter/betydelse för inter-org samverkan: olika professioner (n=27=, 13%), makt och status (n=49, 24%) En stor andel av personalen visste inte om betydelsen av lagar/riktlinjer (n=95, 46%) eller makt/status (n=77, 37%) Personal utan akademisk utbildning svarade i högre grad att de inte visste
Hinder-möjligheter för inter-organisatorisk samverkan i integrerad vård Låg utbildning och status, misstro mellan sluten-/öppenv, professionella normer och värderingar hinder enligt tidigare forskning Teamarbete en möjlighet? - Delat beslutsfattande, öppen kommunikation, samverkan/ömsesidighet. - MEN stärker professionella hierarkier och uppdelning av arbetsuppgifter och exkluderar personal med lägre utbildning
Vid implementering av ett vårdprocessprogram: Hur ser förutsättningarna ut över tid? I jämförelse mellan sjukhus och kommun? Policyimplementering av vårdprocessprogrammet Continuum of Care for Frail Older People Geriatrisk screening på akuten, case manager, vårdplanering i hemmet Goda resultat (symtomförbättringar, självskattad hälsa, ADLberoende, självbestämmande, sociala kontakter, nöjdhet med vårdplanering, mer kunskap om vårdkontakter, skattade psykologisk hälsa o fysisk funktionsförmåga högre än kontrollgruppen) Saknades studier av integrerade vårdprocessprogram omfattande team
Vad gjordes och hur? Tre tvärsnitt Antal vårdenheter n = 24, inkluderade n = 15 Kunskap, vilja och förutsättningar Svarsfrekvens baseline n = 191, 6 m n = 135, 12 m n = 96. Chi-två, logistisk regression
Påståenden och frågeställningar Kunskap: hur väl känner du till vårdprocessprogrammet (VPP)? Tycker du att det är tydligt enligt VPP vilken enhet (s,k) som ansvarar..? Vilja: hur viktigt är det att sköra äldre erbjuds en fast kommunkontakt? Kommunal hälso- och sjukvård får info om sköra äldres akutbesök? Multi-professionella bedömningar utförs? Svop genomförs på sjukhus? I hemmet? Förutsättningar: finns tillräckliga resurser (kunskap, personal)? Ledningens prioriteringar?
Resultat En stor del kände till vårdprocessprogrammet vid baseline, få kände till ansvarsfördelningen eller ansåg att ledningen prioriterade och stödde VPP. Personalens kunskap och förutsättningar inga signifikanta skillnader över tid Viljan minskar över tid Sjukhuspersonalen hade mest vilja att förändra sitt arbetssätt.
Implementering av ett förändrat arbetssätt Studerades i real-life senare än brukligt VPP för att stärka horisontell samverkan och kontinuitet Integrerad vård förutsätter ömsesidighethorisontell samverkan Överbygga fragmentarisk vård (SOU 2016:) Team lösningen Flera aktörer- privatisering
Implementering forts. I denna studie framkom att permanent CM ersattes av teampersonal, usk minskad roll, svop-möten från sjukhus till hemmet Ledningen behöver stödja org.förändr. aktivt Öppet arbetsklimat, tillit, sammanhållning, resurser (tid, utbildning) ökar motivationen till förändring Rutiner, mål och planering, ökat fokus på struktur o kontroll, ekonomisk redovisning, oeniga ledningspersoner minskar motivation till förändring
Sammanfattning Organisatoriska sammanhanget hindrade sköra äldres delaktighet Samverkan vid svop under motstridiga villkor Personalens utbildningsnivå hade betydelse för inter-organisatorisk samverkan Begränsade förutsättningar för ett integrerat vårdprocessprogram Implementering av komplexa interventioner kräver tid och förutsättningar
Hur går vi vidare? Lag utan genomslag: Utvärdering av patientlagen 2014-2017, SFS 2014:82 (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2017:2)?
Länk till avhandlingen: http://hdl.handle.net/2077/56888 angela.bangsbo@hb.se