Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 1(9) Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht12/vt13 26 november 2012 Examinationen består av två MEQ-frågor om sammanlagt 42 poäng samt 13 kortsvarsfrågor om 38 poäng. KORTSVARSFRÅGOR Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG-linjal. Skivningsgenomgång torsdag 29 november 15.40 i sal Gentz. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Fråga 1: Lennart, 62 år, söker dig på vårdcentralen för halsbränna. Han har haft besvär med sura uppstötningar i flera år men sedan han gått upp lite i vikt, efter en knäskada, har det blivit så besvärligt att han har svårt att sova på natten. Han tycker också att det är svårt att svälja ibland, det liksom fastnar en bit ner i halsen. BT 160/95, Vikt 105 kg, längd 175 cm. a) Vilka livsstilsråd ger du Lennart? (1p) b) Vilken undersökning startar Du utredningen med förutom blod- och faecesprover?(1p) Svar a) viktnedgång, avstå från skärp, lutande säng samt inte äta på kvällen. (1p) b) gastroskopi (1p)
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 2(9) Fråga 2 På vårdcentralen träffar du Sara, 32 år, som söker pga ont i magen efter måltid sedan ca 4 månad. Du får veta att hennes avföring har varit lösare än normalt i flera månader men att hon inte sett blod eller slem i avföringen. Innan hon behöver gå på toaletten får hon ofta kramp i magen och det brukar bli bråttom till toaletten då avföringen kommer hastigt. Ingen annan i hennes omgivning har besvär och hon har inte varit utomlands. a) Vilket avföringsprov kan vara till hjälp för att skilja mellan inflammatorisk tarmsjukdom och IBS? (1p) b) Vad blir din åtgärd om detta prov är förhöjt? (1p) SVAR a) Calprotectin (1p) b) Remiss till gastroenenterlogisk klinik 1p) Fråga 3 Nämn 4 olika hypertonirelaterade organskador. (2 p) Svar: vänsterkammarhypertrofi, hjärtsvikt, åderförkalkning, stroke, njurskador, ögonskador Fråga 4 Du rondar på kardiologavdelning och träffar en 65-årig man som har blivit inlagd kvällen före p g a NSTEMI. a) Vilka läkemedel räknar du med att pat har blivit insatt på redan från akuten? (2p) Svar: Trombyl, Arixtra, Plavix, nitro vb, morfin vb. (2p) b) Vilka 2 undersökningar ska göras under vårdtiden? (2 p) Svar: Coronarangiografi, ekokardiografi. (2p)
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 3(9) Fråga 5 Du går jour på akuten när du träffar en 27-årig kvinna som inkommer på larm. Hon är tidigare väsentligen frisk. Hon befann sig på sitt jobb när hon plötsligt upplevde andnöd. Svimmade därefter kortvarigt, men vaknade till efter några sekunder. Inkommer med ambulans och är fortfarande påtagligt andningspåverkad vid inkomst. Vitalparametrar: Sao2: 93 % med 15 liter O2 på mask, AF 30/min, hjärtfrekvens 130/min. Blodtryck 95/50, temp 37,1. a) Tolka EKG (se nästa sida) (1p) Svar: Förmaksflimmer med frekvens 130 /min (1p) b) Vilken diagnos misstänker du i första hand och vilken akut undersökning beställer du för att bekräfta/ utesluta detta? (1p) Svar: Lungemboli, CT thorax (1p) c) Vilken behandling överväger du att ge (vid bekräftad diagnos)? (1p) Svar: Trombolys (1p)
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 4(9)
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 5(9) Fråga 6 Nästa patient på hepatologiska mottagningen är en 32-årig man som ursprungligen kom på remiss från företagsläkare. I samband med hälsokontroll hade man noterat patologiska leverprover: P-ASAT 0,78 µkat/l, P-ALAT 0,90 µkat/l, P-ALP (alkaliskt fosfatas)6,3 µkat/l, P-GT 2,8 µkat/l, P-LD 3,5 µkat/l, P-Bilirubin 33 µmol/l, P-PK (INR) 1,1. Blod- och elektrolytstatus u.a. CRP 23 mmol/l. I den ursprungliga inskrivningen vid mottagningen hade följande noterats i journalen (sammanfattning): Tidigare frisk och mår bra. Arbetar med kontorsarbete. Röker inte och dricker ca en halv flaska vin varje lördag samt kanske 2-3 starköl per vecka. I status hade man inte funnit något avvikande. Till idag hade utvidgade prover tagits samt ett ultraljud lever gallvägar. De prover som refereras ovan är i stort sett oförändrade. Hepatitserologi ua. ANA, SMA och antimitokondrieantikroppar ua. P-proteinfraktioner (P-elfores): P-Antitrypsin 1,92 g/l, P- Orosmukoid 2,3 g/l, P-Haptoglobin2,1 g/l, P-Immunglobulin G14.1 g/l, P-Immunglobulin M 1,8 g/l, P-Immunglobulin A3,2 g/l. P-Albumin 35 g/l. Ultraljud u.a. Benspecifikt ALP (B- ALP) 22 µg/l (normalt). a) Vilken är den sannolika diagnosen? (1p) b) Hur vill du utreda patienten vidare? Motivera dina val! (2p) Svar: a) Primär skleroserande kolangit (PSC) (1p) SOLO2 b) Kolangiografi (MRCP), leverbiopsi, koloskopi. (2p för alla 3, 1p för 2). SOLO1 Fråga 7 På vårdcentralen möter du en 52-årig man som söker pga effortrelaterad andfåddhet, hosta och viktnedgång sedan några månader. Har haft flera episoder med tempstegring till 38,5 grader. Slutade röka för många år sedan. Ingen alkohol. Ingen hemmavid eller på arbetet med liknande symtom. Av kollega vid vårdcentralen har pat för 2 veckor sedan fått T. Kåvepenin (fenoxymetylpenicillin) men utan effekt på symtomen. I status: AT: opåv i vila. Cor: RR frekvens c.a. 90. Pulm: krepiterande rassel över nedre delen av lungfälten. Patienten har varit på spirometri som visar: VC 52 % av förväntat värde och FEV1 60 % av förväntat värde, FEV% 94 %. Lågt TLC. a) Vilken typ av spirometrirubbning har patienten? (1p) b) Nämn minst 2 viktiga kompletterande anamnestiska uppgifter för att leta orsaker till besvären! (2 p) Svar: a) Restriktiv ventilationsinskränkning (1p) SOLO1 b) Yrke, exponeringar för fåglar, dammigt hö etc. (2 r -> 2 p, 1 r -> 1 p) SOLO2
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 6(9) Fråga 8 På vårdavdelningen där du rondar har man från akuten lagt in en man som är 45 år som sedan många år överkonsumerat alkohol och har en konstaterad levercirrhos. Han är nedgången, ätit dåligt sedan månader och slutade dricka alkohol för 5 dagar sedan. Är för övrigt tidigare somatiskt frisk och han har hållit sig ifrån sjukvården. Tar inga mediciner. Vid ronden noterar du att hans ögonvitor och hudkostym har en gul ton. Buken ser vid inspektion utspänd ut och naveln buktar ut och venteckningen är ökad. Patienten är adekvat i kontakten, orienterad och helt vaken. Du noterar finvågig tremor i händerna, darrig och svettig. Du misstänker att patientens levercirrhos är dekompenserad. a) Vilka kliniska iakttagelser talar för detta? (2 p) Svar: Ascites. Ikterus. (1 p/rätt svar). b) Vad misstänker du kan vara orsaken till patientens tremor (1 p) Svar: Akoholabstinens i detta fall. (1p) c) Hur kan du kliniskt bedöma förekomst av ascites? Ange ett (1) sätt! (1 p) Svar: Vågskalp. Perkussionton/gränser som flyttas jämfört liggande till sidoläge. (1p/rätt svar) d) I samband med tappning av ascitesvätskan skickas prov för LPK på denna. Varför? (1p) Svar : Utesluta spontan bakteriell peritonit. (1p) e) Du noterar i läkemedelslistan att Laktulos (laxerande läkemedel) är insatt. Varför? (1 p) Svar: Vid leversvikt viktigt med tarmtömning för att undvika metabolitansamling i blodet från proteinnedbrytning (ammoniumjoner) som kan ge encefalopati (1p) Fråga 9 Vad skiljer principiellt kemiskt en salva från en kräm? (1 p) SVAR: En salva innehåller enbart fett, medan en kräm är en emulsion mellan fett- och vätskefas (1p)
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 7(9) Fråga 10 På din läkarmottagning träffar du en 30 årig kvinna som söker för tremor, hjärtklappning. Känner sig varm och svettig. Något uppvarvad och forcerad i kontakten. Pga stressymptomen har sexlivet försämrats och patienten och hennes pojkvän är verkligen angelägna att du hittar en diagnos och behandling så man så snabbt som möjligt kan försöka få barn. Patienten påtalar idag skavkänsla i ögonen, känner sig svullen runt ögonen och ögonvitorna ser irriterade och rodnade ut. a) Vilken diagnos misstänker du? (1 p) Svar: Graves sjukdom b) Vilka blodprover tar du på patienten? (2 p) Svar: TSH. T3. T4. TRAK. (TPO). (1 p för tyreoideastatus och 1 p för TRAK) c) Vilka 3 olika behandlingsprinciper överväger du vid denna diagnos? (2 p) Svar: Medicinsk beh. Kirurgisk beh. Radiojod. (3 rätt=2p, 2 rätt =1p) d) Vilken behandling är lämpligast i patientens fall. Motivera! (2 p) Svar: Kirurgi. Ej radiojod mtp TAO, graviditetsönskan och ålder. Ej tyreostatika 1,5 år då graviditetsönskan. (1p för åtgärd och 1p för motivering). Fråga 11 Du vikarierar som allmänläkare på vårdcentral och träffar under dagen några patienter som kommer på återbesök pga hudproblem. Du läser hudjournalen innan du ska träffa patienten och finner under rubriken lokalstatus hud följande term: Exkoriation. Förklara vad Exkoriation är! (1 p) Svar Exkoriation = rivmärke (1p)
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 8(9) Fråga 12 (obs! frågan fortsätter på nästa sida) En 60-årig man söker på akut tid på vårdcentralen på grund av svåra buksmärtor. Han är tidigare i huvudsak frisk bortsett från en djup ventrombos vänster ben för 2 år sedan. Den hade kommit i efterförloppet till en malleolfraktur och gipsning av samma ben. Han hade behandlats med Waran i 3 månader. Tar nu inga mediciner och arbetar tungt med anläggningsarbete vid Trafikverket. Gift och 2 vuxna söner med egna barn. Röker inte sedan mer än 20 år och dricker på sin höjd ett par starköl per vecka. Känd på vårdcentralen då han sökte för ungefär 6 månader sedan pga tillfällig halsbränna och sömnsvårigheter i samband med att hans 5 år yngre syster avlidit i mammarcancer. Efter undersökning hade han rekommenderats att minska kaffeintag och kortvarig behandling med antacida. Igår kväll hade han känt visst obehag i buken men inga tarmsymtom, inget illamående och inga kräkningar. Sovit under natten men vaknade vid 6-tiden av att det gjorde ont i magen och nu är besvären riktigt jobbiga. Smärtan känns centralt i buken med utstrålning mot ryggen. Den är av molande konstant typ. Inte känt något liknande tidigare. Temp 38,2 o C. I status: Smärtpåverkad. Ingen cyanos. Ingen icterus. Cor: RR frekvens ca 100. Pulm: u.a. Blodtryck: 140/80. Buk: Mjuk. Ömmar diffust centralt i buken. Litet grodformad buk med antydd flankdämpning och antydda vågslag. Mjälten palperas 2-3 cm nedom höger arcus. Leverkanten 3-4 cm nedom vänster arcus och ömmar lätt vid palpation. Vid jämförelse med journalen från förra besöket där ett noggrant bukstatus genomförts var fynden idag nytillkomna. Du inser att en akutremiss till sjukhus är motiverad och ringer ambulans. Patienten får en injektion morfin och du ringer akutmottagningen för att meddela att patienten kommer och ger din preliminära diagnos. På akutmottagningen är man beredd på patientens ankomst och direkt tas prover samt kopplas ett dropp med Ringer lösning. Kirurgjouren undersöker patienten först och beställer ultraljud buk samt CT buk. När svaren på de undersökningarna kommit överförs patienten till den medicinska akutmottagningen och medicinjouren träffar patienten samt ordinerar behandling. Svaren på de akuta proverna har nu också kommit: CRP 78 mg/l, Hb 212 g/l. LPK 14,8x109/l. TPK 1256x109/l, B-celler: lymfocyter 2,5x10 9 /l, B-neutrofila 11,8x10 9 /l, monocyter 0,27x10 9 /l, eosinofila 0,15x10 9 /l, basofila 0,06x10 9 /l, myeloblaster 0. P-Na 139 mmol/l, P- kalium 4,0 mmol/l, P-kreatinin 72 µmol/l, P-calcium 2,33 mmol/l. P-ASAT 1,78 µkat/l, P- ALAT 1,90 µkat/l, P-ALP (alkaliskt fosfatas)0,8 µkat/l, P-GT 1,2 µkat/l, P-LD 3,5 µkat/l, P- Bilirubin 25 µmol/l, P-PK (INR) 1,0, P-albumin 39 g/l. Såväl CT som ultraljud visade en mjälte med en längdaxel på 18 cm (normalt <11cm) och även en lätt förstorad lever. Inga fokala förändringar i vare sig lever eller mjälte. Inga röntgenologiska tecken förenliga med gallsjukdom eller parenkymsjukdom (såsom cirrhos) i levern. Bild som vid portal hypertension och misstanke om oesofagusvaricer (kräver gastroskopi för att verifiera). Men de båda undersökningarna styrkte också den kliniska diagnosen. På nästa sida kommer de frågor du ska besvara till fråga 12!
Delex 2 Klin med SöS 2012-11-26 9(9) Fortsättning Fråga 12 frågeställningar: a) Vilken orsak till buksmärtan misstänkte du på vårdcentralen redan och som sedan verifierades på sjukhuset? (1p) b) Vilken grundläggande sjukdom har du skäl att starkt misstänka och hur kan du enklast påvisa den med 2 olika blodprover (som du tyvärr inte kan få akutsvar på)? (2p) Svar: a) Vena porta trombos. Studenten har här att dels fundera på vad som anatomiskt kan orsaka en akut buksmärta med uppenbart hepato-spleniskt ursprung och kombinera detta med lab. bilden förenlig med MPN (PV) och där leverproverna talar mot parenkymatös leversjukdom. (1p) SOLO3 b) MPN (PV). P-EPO och Jak2 mutationsanalys. (2p) SOLO2 Fråga 13 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut.