1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 150301 Gäller från och med: 160301 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson Lotta Widén Odder, Sofie Thelander 150301 Förvaltningschef verksamhetschef kvalitetsstrateg Gäller för: Utförare inom vård och omsorg samt LSS-verksamhet Referens (regelverk, lag, SOSFS etc): SoL, LSS, SOSFS 2014:5 Rutin för social dokumentation för utförare inom vård och omsorg samt LSS-verksamhet Lomma kommun 234 81 Lomma Tel 040-641 10 00 Fax 040-41 16 93 E-post socialforvaltningen@lomma.se www.lomma.se
Innehållsförteckning 1. Vad är social dokumentation?... 3 2. Syftet med dokumentationen... 3 2.1 För brukaren... 3 2.2. För verksamheten... 3 2.3 För insyn och tillsyn... 3 3. Vad står i lagen?... 3 4. Vem har ansvar för dokumentationen?... 4 5. Vad ska dokumentationen innehålla?... 4 5.1 Samtycke... 4 5.2 Beslutade insatser... 4 5.3 Genomförandeplan... 4 5.3.1 Följande uppgifter ska ingå i genomförandeplanen:... 5 5.3.2 Hur upprättas en genomförandeplan... 5 5.4 Sociala journalanteckningar... 5 5.5. Levnadsberättelse... 6 5.6 Bemötandeplan... 6 6. Vem har rätt att läsa?... 7 6.1 Brukare... 7 6.2 Närstående... 7 6.3 Personal... 7 7. Förvaring av dokumentationen... 7 8. Signering och ändring i dokumentationen... 7 9. Dokumentation enligt SoL, HSL och LSS... 8 2(8)
3(8) 1. Vad är social dokumentation? Social dokumentation är den information som personalen inom vård och omsorg skriver ner i samband med utförandet av den hjälp och det stöd som personen har beviljats enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dokumentationen innebär en säkerhet för både brukaren och personalen. Den består av olika delar såsom samtycke, beslutade insatser, genomförandeplan, sociala journalanteckningar, levnadsberättelse och bemötandeplan. 2. Syftet med dokumentationen 2.1 För brukaren Dokumentationen fyller en viktig funktion då det gäller brukarens rättsäkerhet. Den spelar även en roll för brukarens insyn, medverkan och inflytande. 2.2. För verksamheten Dokumentationen är ett arbetsverktyg för att man ska kunna följa åtgärder och händelser av betydelse. Ny personal ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Brukaren ska vara trygg i att personalen får tillräcklig kunskap om dennes behov. För att utveckla och säkerställa kvalitet i omsorgsarbetet gentemot brukaren krävs en tillfredsställande dokumentation. En sådan krävs även för att möjliggöra uppföljning och omprövning av insatser. Dokumentationen behövs för verksamhetsplanering och den fyller även en viktig funktion för de anställdas rättssäkerhet i samband med klagomål och anmälningar. 2.3 För insyn och tillsyn För att möjliggöra insyn (t.ex. socialnämnden) och tillsyn (t.ex. revisorer, Inspektionen för vård och omsorg, Justitieombudsmannen) är det viktigt att genomförandet av insatser för brukaren kan följas. En ofullständig dokumentation medför svårigheter för verksamheten att lämna korrekta uppgifter rörande brukaren. 3. Vad står i lagen? Kraven på dokumentation regleras i socialtjänstlagen (SoL) och förvaltningslagen (FL). Syftet med FL är att stärka rättssäkerheten och underlätta för medborgaren att bättre kunna ta tillvara sin rätt i sina kontakter med myndigheter. Den ställer även krav på att språket ska vara lättbegripligt. I SoL finns preciserade bestämmelser om hur dokumentationen ska utformas och förvaras. För att dokumentationen ska kunna fylla sin huvuduppgift krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Endast de uppgifter som har betydelse med hänsyn till verksamhetens art och brukaren behöver dokumenteras. Ansvariga får inte låta bli att dokumentera under någon längre tid och det ska alltid vara möjligt att följa vad som händer. Dokumentationen ska vara objektiv och saklig och brukaren ska behandlas med respekt. Brukaren ska kontinuerligt informeras om att det förs anteckningar och att hon/han har rätt att ta del av dessa.
4(8) Kraven på dokumentation förtydligas i socialstyrelsens dokumentationsföreskrifter för verksamheter som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5). 4. Vem har ansvar för dokumentationen? I Lomma kommun har socialnämnden ansvar för dokumentationen. Ansvarig chef är ansvarig för att det finns rutiner för dokumentation, samt att dokumentationen utförs på respektive område. All personal ansvarar för att händelser av vikt dokumenteras. Kontaktmannen eller annan utsedd person har till uppgift att se till att dokumentation för brukaren utförts. 5. Vad ska dokumentationen innehålla? Följande delar ska ingå i dokumentationen: Samtycke Beslutade insatser Genomförandeplan Sociala journalanteckningar Levnadsberättelse Bemötandeplan 5.1 Samtycke Den personal som har första kontakten med brukaren ska inhämta underskrivet samtycke. Samtycket läggs i personakten och förs in i Procapita för att bli läsbart för alla. 5.2 Beslutade insatser Beslutade insatser samt information som är väsentlig för utförandet av insatserna skickas av biståndshandläggaren via beställning i Procapita. 5.3 Genomförandeplan Kontaktmannen ska omgående erbjuda brukaren en träff för att upprätta en genomförandeplan. Genomförandeplanen är en plan som beskriver hur brukaren önskar få sin beslutade insats praktiskt genomförd och vilken målsättning som finns för hjälpen och stödet. Genomförandeplan ska upprättas i Procapita från första dag för insatser. Om brukaren önskar kan närstående vara med. Om brukaren inte kan medverka vid upprättande av planen tillfrågas god man eller närstående. Genomförandeplanen ska fastställas inom 3 veckor, vilket innebär att den skrivs ut från Procapita, undertecknas av brukaren samt kvitteras av biståndshandläggaren. Brukaren ska delges en kopia. God man eller förvaltare ska endast skriva under om inte brukaren själv kan. I annat fall skriver endast kontaktmannen under genomförandeplanen. En kopia på genomförandeplanen ska förvaras i en omvårdnadspärm hemma hos brukaren. Uppföljning ska ske vid varaktiga förändringar eller minst en gång var 6:e månad. I samband med uppföljning ska även person- och kontaktuppgifter i Procapita ses över och
5(8) uppdateras vid behov. Reviderad genomförandeplan ska skrivas ut och undertecknas av brukaren. Genomförandeplanens originaldokument förvaras i verksamhetens lokal tills dess att uppföljning skett eller då brukaren avlider, då skickas dokumentet till enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS. 5.3.1 Följande uppgifter ska ingå i genomförandeplanen: Brukarens namn, personnummer och adress Datum för upprättandet av planen samt planerat uppföljningsdatum Uppgift om brukaren deltagit i upprättande av genomförandeplanen, annars förklaring om varför inte Namn på övriga personer som deltagit i planeringen Uppgifter om vem som är kontaktman Uppgift om god man eller förvaltare Uppgift om beslutade insatser Uppgift om andra insatser som exempelvis färdtjänst Beskrivning av mål och delmål med respektive insats Beskrivning av hur, när och av vem insatserna ska utföras Brukarens behov och önskemål, både fysiska, sociala, psykiska och existentiella ska ligga till grund för planen 5.3.2 Hur upprättas en genomförandeplan För att få en helhetssyn förs samtal kring hur brukaren klarar sig i sitt dagliga liv och vad hon/han behöver för att känna sig trygg och för att få meningsfullhet i vardagen. Exempel på frågor som kan beröras: Vad kan brukaren klara själv och vilket stöd behöver hon/han? Hur upplever brukaren sitt hälsotillstånd; syn, hörsel, förflyttning osv.? Vilken kontakt finns och vilka kontakter önskar brukaren ha med anhöriga, vänner och frivilligorganisationer? Hur ser brukaren på sin framtid? 5.4 Sociala journalanteckningar Händelser av betydelse för genomförandet av insatsen ska dokumenteras i Procapita direkt av involverad personal. Exempel på händelser av betydelse är: Påbörjad insats och avslutad insats Inflyttning och utflyttning från särskilt boende Det som avviker från uppgjord planering och varför, exempelvis om brukaren avböjer en insats När sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktas Besök på vårdcentral, inläggning på sjukhus etc. Utförarens kontakter av vikt med anhörig eller god man Att genomförandeplan upprättats eller följts upp Att levnadsberättelse upprättats eller följts upp Att bemötandeplan upprättats eller följts upp Brukarens upplevelser Klagomål/synpunkter och rapporterade avvikelser Inkomna handlingar, exempelvis brev
6(8) Om brukaren avlidit Syftet med sociala journalanteckningar är att få en aktuell bild av brukarens situation och hur denna utvecklas över tid. Journalanteckningarna ska inte vara mer omfattande än vad som behövs och ska beskriva det som är viktigt. De ska föras kontinuerligt, i kronologisk ordning samt vara daterade och signerade. Sociala journalanteckningar ska inte omfatta hälso- och sjukvårdsuppgifter. Som ett exempel kan omvårdnadspersonalen dokumentera att de tagit kroppstemperatur och vikt, men de ska inte dokumentera värdet. Tänk på detta när du dokumenterar: Skriv namnet på den det berör (undvik benämning brukare, vårdtagare etc.). Använd inte slangord eller förkortningar. Skriv bara om sådant som har betydelse för hjälpen och stödet. Skriv enkelt och lättförståeligt. Observera att skyddad identitet kan föreligga, vilket kräver extra uppmärksamhet. Vid ärenden med skyddad identitet, samråd med ansvarig chef. 5.5. Levnadsberättelse Syftet med levnadsberättelsen är att underlätta för personal att se brukaren som en individ bakom den funktionsnedsättning och/eller sjukdom som brukaren har. Den är av särskilt värde då det gäller personer som har drabbats av demenssjukdom eller annan sjukdom med kognitiv svikt som följd. Samtalet som leder till upprättandet av en levnadsberättelse öppnar för möjligheten att komma in på frågor som är av särskild vikt för brukaren; det som har varit, nuvarande livssituation och framtiden. Levnadsberättelsen upprättas på papper och förvaras i en omvårdnadspärm i brukarens bostad. Tillsammans med brukaren och/eller närstående beskrivs frågor som rör: Bostadsförhållanden Släkt och familj Tidigare arbete Kultur/språk Vardagsvanor Intressen; husdjur, vilken musik man lyssnat på osv. Det är frivilligt för brukaren att avgöra om levnadsberättelse ska upprättas och den görs alltid med respekt för den personliga integriteten. 5.6 Bemötandeplan För personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt som bor på särskilt boende ska en individuell bemötandeplan upprättas då det finns svårigheter kring omvårdnaden. En individuell bemötandeplan kan också vid behov upprättas för brukare i ordinärt boende. Syftet med en individuell bemötandeplan är att ge råd i samvaron med personen med demenssjukdom/kognitiv svikt och att arbeta med ett jag-stödjande förhållningssätt med inriktning på hur självkänslan/välbefinnandet kan stärkas.
7(8) Bemötandeplanen upprättas av kontaktmannen med stöd av sjuksköterska eller demenssjuksköterska. Uppföljning ska ske vid varaktiga förändringar eller minst en gång var 6:e månad. Bemötandeplanen upprättas på papper enligt framtagen mall och förvaras i verksamhetens lokal tills dess att uppföljning skett eller då brukaren avlider, då skickas dokumentet till enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS. 6. Vem har rätt att läsa? 6.1 Brukare Brukaren ska på begäran snarast få tillgång till den dokumentation som förs om henne/ honom. Det innebär att det alltid ska finnas möjlighet att kunna läsa dokumentationen. Omvårdnadspersonal får inte lämna ut journalhandlingar. Vid fråga om utlämnande ska alltid hänvisas till ansvarig chef. Ansvarig chef fattar beslut om att lämna ut journalhandlingar innehållande social dokumentation. Externa utförare kan lämna ut dokumentation som upprättats av dem. Ansvarig sjuksköterska eller medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) fattar beslut om utlämnande av journalhandlingar innehållande hälsooch sjukvårdsuppgifter. 6.2 Närstående Sekretess gäller i förhållande till närstående. För att ha rätt att ta del av dokumentation om brukaren krävs att vederbörande är utsedd som företrädare. I alla andra fall måste brukaren ge sitt samtycke till att närstående får ta del av information och dokumentation. Samtycke ska dokumenteras i Procapita. 6.3 Personal Den personal som deltar i omsorgen om brukaren har rätt att ta del av den dokumentation som behövs för att utföra arbetsuppgifterna. Personal som inte deltar i omsorgen har inte rätt att läsa dokumentationen. Kommunen följer regelbundet upp genom loggkontroller i Procapita. 7. Förvaring av dokumentationen Dokumentationen ska förvaras i den verksamhet som ansvarar för genomförandet av insatsen och således inte hos brukaren, med undantag från genomförandeplan och levnadsberättelse. Handlingar som rör brukares personliga förhållanden ska förvaras på ett betryggande sätt så att obehöriga inte får tillgång till dem. De ska också förvaras, så att de inte förstörs exempelvis av skadegörelse, brand, stöld och vatten. Dokumentationen ska finnas tillgänglig för den personal som behöver ta del av informationen för att kunna utföra sitt arbete, läsa och dokumentera. Inkommande handlingar som t.ex. brev från brukaren, närstående eller andra myndigheter ska skickas till enheten för myndighetsutövning vård och omsorg, för förvaring i personakten. 8. Signering och ändring i dokumentationen Dokumentationen ska innehålla uppgift om namn och befattning på den som har gjort en viss anteckning, när anteckningen gjordes och signerades. Tillägg, ändringar och rättelser i
8(8) journalen ska göras på sådant sätt att det tydligt framgår att det är fråga om ett tillägg, en ändring eller en rättelse. Den ursprungliga texten får inte göras oläslig utan ska strykas över. 9. Dokumentation enligt SoL, HSL och LSS Dokumentationen enligt socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska hållas åtskild eftersom det är olika lagar som styr verksamheten. I Procapita dokumenteras SoL -, HSL - och LSSanteckningar i separata journaler. Om samma omvårdnadspärm hos brukaren används ska flikar skilja dokumentationen rörande de olika lagarna.