Basfakta. vid ställningstagande till SPLENEKTOMI. hos barn

Basfakta vid ställningstagande till SPLENEKTOMI hos barn

Basfakta vid ställningstagande till Splenektomi hos barn Kerstin Berglind, Med stud, Anders Åhlin och Göran Elinder barnläkare, Sachsska Barnsjukhuset, Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm I. Inledning Det finns, förutom buktrauma, ett antal barnhematologiska tillstånd då man ibland måste tillgripa splenektomi som behandlingsmetod, t. ex. hereditär sfärocytos och idiopatisk trombocytopen purpura.(cavill I). En risk med denna operation är ökad infektionskänslighet och ökad risk för fulminant, potentiellt livshotande infektion ofta förkortat OPSI, (Overwhelming Post-Splenectomy Infection). Meekes och medarbetare fann i en grupp av 91 splenektomerade barn en förekomst av OPSI på 3,8% och en mortalitet på 2,5% i hela materialet. För närvarande finns inget vetenskapligt underlag för att göra ett evidensbaserat beslutsunderlag vid handläggning av dessa barn. Inställningen till tid för operation, patient/föräldrainformation, vaccination, antibiotikaprofylax och behandlingspolicy kan därför variera. Denna sammanställning är ett försök att sammanställa några av de fakta, kliniska observationer och åsikter som för närvarande finns i litteraturen.

II. Några begrepp OPSI Detta definieras som en snabbt förlöpande blodförgiftning, ofta med pneumokocker, hos en tidigare splenektomerad patient med uttalad inflammatorisk påverkan på central funktioner som cirkulation, andning, koagulation och centrala nervsystemet, som obehandlad leder till döden inom timmar till dygn.(lynch A). Begreppet OPSI är dåligt definierat i många retrospektiva studier. Det finns många fallrapporter med snabbt förlöpande fatal sepsis associerad med disseminerad intravasal koagulation (DIC) och höga nivåer av bakteremi, upp till en miljon mikroorganismer per milliliter blod. Organismerna är ofta synliga på blodutstryk, och gramfärgning av utstryket kan vara diagnostiskt. Streptococcus Pneumoniae står för upp till 90% av fallen vid OPSI, med en mortalitet på upp till 60% (Bridgen M.L). Det finns fallrapporter om OPSI hos patienter som både vaccinerats adekvat och behandlats med profylaktisk antibiotika (Fielding A.K). Incidensen av OPSI hos totalt 637 splenektomerade patienter (584 vuxna, 53 barn) beräknades till 0,37% hos vuxna och 3,77% hos barn (Chaikof E.L; Holdsworth RJ; Cullingford GL) Funktionell aspleni Funktionell aspleni eller hyposplenism kan detekteras i blodprov med Heinz och Howell- Jolly kroppar, trombocytos och monocytos. Tillståndet kan uppstå sekundärt till sicklecell anemi, thalassemia major, essentiell trombocytopeni och lymfoproliferativa sjukdomar som Hodgkins sjukdom, non-hodgkin s lymfom och kronisk lymfatisk

leukemi men också vid celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom och dermatitis herpetiformis liksom efter benmärgstransplantation. (BMJ-96); III. Mjältens roll i infektionsförsvaret Tre huvudfunktioner kan särskiljas: - Fagocyterande filter, dvs. tvättar bort icke opsoniserade bakterier från blodcirkulationen - Antikroppsproducerande organ - Produktion och bearbetning av opsoniner A). Fagocyterande funktion: Små barn har en relativ oförmåga att bilda antikroppar mot polysackaridkapselantigen hos bakterier. Mjälten spelar en huvudroll i det icke-immunmedierade försvaret vid bakteremi hos små barn, speciellt mot kapslade organismer, genom att sekvestrera bakterier. Bakterier renas normalt från blodet efter opsonering och deposition av c3b samt IgG på ytan av organismen. Opsoniner binder till receptorer på ytan av den fagocyterande cellen och detta leder till fagocytos. Levern spelar också en viktig roll i att ta hand om väl opsoniserade bakterier från blodet, dock krävs adekvata antikroppsnivåer för att denna väg skall fungera optimalt. Hos det lilla barnet med otillräckliga antikroppsnivåer spelar mjälten därför den viktigaste rollen i att ta hand om bakterier. Vid låga nivåer av antikroppar hos en asplenisk individ, kan en enkel bakteremi progrediera till OPSI. B). Antikroppsproduktion:

När mjälten sekvestrerar en organism så underlättar den inte bara dess transport från blodet, utan den inducerar även ett prompt antikroppssvar. Mjälten är det första organ i vilket antikroppsbildande celler kan detekteras i signifikant antal efter exponering för en organism. Det har visats att efter primär exponering för en kapslad organism så sekvestreras antikroppsbildande celler och minnesceller i mjälten (Fielding A.K). Hos kapslade bakterier som t.ex. pneumokocker, meningokocker och Hemofilus Influenzae kan polysackaridkapseln provocera fram ett humoralt immunsvar via B-cells aktivering, utan T-celler. Detta är endast möjligt i mjälten, pga. B-cells organisation i mjältens marginalzon. Antikroppssyntes kan därför vara beroende av när splenektomi äger rum i relation till primär exponering och vaccination. Detta samband föreslår en möjlig förklaring till varför endast vissa individer drabbas av post-splenektomi infektion. Mjälten producerar också tufsin och properdin vilka båda stimulerar till fagocytos. Låga nivåer av tufsin hos splenektomerade individer kan leda till ökad infektionsrisk. Det är sedan länge känt att det finns utvecklingsmässigt viktiga förändringar i cirkulerande antikroppar mot olika stammar av S. Pneumonie och Haemophilus Influenzae typ b. Vid födelsen har den nyfödde cirkulerande IgG-antikroppar transplacentärt förvärvade från modern. Dessa antikroppar försvinner under de första sex månaderna och för de nästa två åren saknar de flesta småbarn cirkulerande antikroppar. Barn har låga nivåer av specifika antikroppar av typ IgG2 mot kapslade bakterier fram till 5 års ålder, då barnets antikroppsnivåer når den vuxnes (Fielding A.K)(Meekes I). Mjälten är säte för tidigt immunglobulinsvar (primärt IgM-svar). Bakterieseqestrering i mjälten vid infektion inducerar en snabb tidig antikroppssyntes hos den normale

individen. Efter splenektomi varierar immunglobulinnivåerna (IgA, IgM, IgG), och många data visar på en sänkning av IgM-nivåer. (Lynch A). C). Betydelse av diagnosålder och preoperativa studier och peroperativa studier vid vissa vanliga diagnoser. För de flesta diagnoser som här omnämnts så finns inga klara direktiv. För ett fåtal diagnoser kan man hitta en del riktlinjer. A). Hereditär sfärocytos: Relativ kontraindikation - Ålder < 5 år Relativa indikationer - Tillväxthämning, frekventa aplastiska kriser och /eller transfusionsberoende kan nödvändiggöra tidigare operation (Behrman R.E, Philadelphia corp. Saunders 1992). B). Kronisk idiopatisk trombocytopen purpura: Relativa kontraindikationer Ålder <5 år Relativ indikationer - svåra blödningar med terapiresistens oavsett ålder - Ålder < 5 men mycket låga värden och frekventa men ej svåra blödningar där man åtminstone avvaktat i 12 månader (Kuhne T ) - Ålder < 5, men svåra biverkningar av behandling

Preoperativa utredningar - Mjältscintigrafi utföras före splenektomi för att säkerställa att trombocyterna destrueras huvudsakligen i mjälten.(se nedan!) (Lamy T) (Stratton J.R) - Respons på IVIg. En studie fann samband mellan svar på IVIg och splenektomi, dvs. patienter som svarade bra (TPK 50-150) alt. utmärkt (TPK. >150) på IVIg hade samma goda resultat efter splenektomi. Patienter resistenta till IVIg svarar däremot sämre. (Law C). IV. Indikationer för splenektomi A). Medicinska indikationer: - Hereditär sfärocytos Idiopatisk trombocytopen purpura (svår kronisk form). - Autoimmun hemolytisk anemi. - Leukemi, utvalda fall. - Elliptocytos. - Nonsfärisk anemi ex puryvatkinasbrist. - Hypersplenism pga. tillstånd som thalassemia major, sickle-cell anemi och Wiskott-Aldrich syndrom. - Hereditär nonsfärocytisk hemolytisk anemi (mindre vanlig indikation). - Portal hypertension - Typ 1 Gaucher (Lynch A)

B). Kirurgiska indikationer: - Mjältruptur vid trauma vid refraktär hypotension eller transfusionsbehov mer än 50% av blodvolymen de första 24 timmarna. - Borttagande av tumörer, cystor, vaskulära anomalier som engagerar mjälten. - Vid behov av adekvat kirurgisk tillgång till vänster del av buken. - Iatrogen mjältskada vid operation. - Mjältabcess. - Neoplasm (Society for Surgery of the Alimentary Tract, Patient Care Guidelines 1997, SSAT Patient Care Guidelines 1997). Trauma Med ökad kunskap om splenektomins risker har traumaindikationen minskat från 20 % 1971-1980 till 4 % 1981-1990 (Meekes I). Konservativ behandling är förstahandsalternativet mycket tack vare bättre möjlighet till diagnostik (Datortomografi) och behandling av blödning. L.J, Philadelphia Lippincott 1997 ). Endast 10-20 % av barn med isolerad mjältskada behöver blodtransfusion. Ålder vid elektiv splenektomi Splenektomi bör i det längsta undvikas pga. risken för svåra infektioner. Kan splenektomi inte undvikas bör det om möjligt skjutas framåt i tiden. Flera rapporter talar för att risken är större ju yngre barnet är. Framförallt tycks barn under ett år vara drabbade (ca 50 %), men även äldre barn fram till 5-6 års ålder har fortfarande en högre frekvens av dessa infektioner (Horan & Colebatch, Eraklis & Filler, Nathan&Oski, Saunders 1998).

När postoperativt är riskerna för OPSI störst och hur stor är risken? Det närmaste 2 åren efter operation tycks infektionsrisken inklusive OPSI vara störst. 50-80 % av alla svåra infektioner har beskrivits under den tidsperioden. (Nathan&Oski, Saunders 1998, Malcolm L). Tidiga infektioner har dessutom högre mortalitet. Även om infektionsincidensen är högst de två första åren har andra undersökningar visat att många infektioner uppstår efter denna tid. Fall mer än 40 år efter splenektomi finns rapporterat (Malcolm L). Grundsjukdomen påverkar risken för svår infektion efter splenektomi Rent generellt är risken störst när det bakomliggande tillståndet är associerat med ökad infektionskänslighet t.ex. olika blodmaligniteter eller Wiskott-Aldrich syndrom. Sjukdomar som involverar immunsystemet kan också ge ökad risk för OPSI. Splenektomi pga. thalassemi, hereditär sfärocytos, sickle-cell anemi och lymfom innebär knappt 20 gånger högre risk än splenektomi vid trauma (Singer). En orsak till detta kan vara att patienter som splenektomeras för hematologiska sjukdomar ofta är yngre än traumafallen och att de senare kan ge utsådd av fungerande mjältvävnad i bukhålan. V. Behandlingsmetoder A). Total splenektomi Fullständig splenektomi är fortfarande den vanligaste och mest förekommande metoden. Laparoskopisk splenektomi utnyttjas i allt större utsträckning, då tekniken signifikant

reducerar morbiditet och hospitalisering, reducerar blödningsmängd och postoperativ smärta samt ger mindre ärr (Fitzgerald P.G) B). Partiell splenektomi: Används som ett alternativ till total splenektomi för patienter med hereditär sfärocytos utan att öka risken för OPSI. Av 74 sfärocytos barn med asymptomatisk till allvarliga transfusionskrävande former genomgick 24 barn partiell splenektomi. Man lämnade en mjältrest på 25% kvar. Hemolyshastigheten minskar men inte så kraftigt som vid total splenektomi. (Castillo B). C). Noninvasiv embolisering (vuxna): Vid denna teknik sätts en kateter in med spetsen i mjälthilus i lokalanestesi. Man injicerar sedan partiklar som emboliserar kärlen i mjälten, helst så att 80% av mjältvävnaden slås ut. Detta verifieras med angiogram ( Poulin E) - Används för att förenkla operationsproceduren och minska blodförlusten vid laparoskopisk splenektomi. - Minskar risken för behov av konvertering av operationsmetod D). Partiell mjältembolisering (barn): Används som ett alternativ till splenektomi. En studie på barn omfattade 7 barn och indikationen för ingreppet var hypersplenism manifesterad av splenomegali, trombocytopeni, leukopeni och erytrocythemolys. Resultat: Inom ett fåtal dagar hade trombocyter och leukocyter stigit signifikant hos alla patienterna och stod kvar i dessa

nivåer hos 6 av 7 vid uppföljning 9 till 69 månader efter. Inga komplikationer uppstod (Israel D.M). E). Partiell mjältembolisering (vuxna): Ett alternativ till elektiv splenektomi har man provat selektiv embolisering av en eller flera mjältartärgrenar. Man framkallar då mjältinfarkt med inaktivering av motsvarande mjältparenkym. En Japansk studie innefattade 26 patienter med idiopatisk trombocytopen purpura visade att en 1/3 komplett (TPK> 150 x 10 9 ), 1/3 partiell och 1/3 terapiresistenta 6-61 månader postoperativt. Inga allvarliga komplikationer uppstod, dock mindre komplikationer som buksmärtor, feber och illamående observerades hos de flesta patienter. Man anser att detta kan vara ett alternativ till splenektomi vid ITP (Miyazaki M). Trombocytscintigrafi 111 Indium är en bra prediktor för gott resultat vid splenektomi vid ITP. Flera studier visar ett starkt samband mellan en ökad sekvestrering av märkta trombocyter i mjälten och god effekt av splenektomi. Alla studier är dock inte entydiga. (Stratton J.R(Lamy T). VI. Vaccinationer A). Bakgrund

En viktig del i att förebygga allvarliga infektioner hos aspleniska individer är tidig vaccination. Vacciner finns tillgängliga mot de tre viktigaste organismerna som orsakar OPSI: S Pneumoniae, 23 serotyper som svarar för 85% av alla pneumokockinfektioner, Haemphilus Influenzae typ b, och Neisseria Meningitidis grupp A och C. En del studier har dock visat att aspleniska individer har subnormalt svar på pneumokockvaccinet, men man anser ändå att de flesta patienter svarar i någon mån. Svaret på Haemophilus Influezae typ b-vaccinet är däremot gott även hos aspleniska individer. Meningokockvaccinet innehåller idag endast antigen mot serogrupperna A och C. Det är inte realistiskt att mäta antikroppssvar, utan man rekommenderar regelbundna revaccinationer. Flera författare poängterar vikten av att aldrig inledas i falsk säkerhet då fall av OPSI kan inträffa trots adekvat vaccination (Lynch A).

Pneumokockvaccination: Det är viktigt att inse att effektiviteten av pneumokockvaccin för att förebygga OPSI aldrig har studerats adekvat (Malcolm L). Vaccinet är polyvalent, med 23 serotyper som står för 85-90% av alla pneumokockinfektioner (Lynch A). Vissa serotyperna av pneumokocker kan vara mindre immunogena. Det finns dessutom bevis för att effektiviteten är sämre hos yngre patienter som också löper en högre risk att drabbas (Malcolm L). 2001 har ett nytt konjugerat vaccin godkänts för immunisering av små barn från 2 månaders ålder innehållande 7 serotyper. Detta vaccin ökar anslaget för ingående serotyper för barn < 2år och sannolikt för de som saknar mjälte. Användningen av konjugerat pneumokockvaccin ersätter inte vaccination med 23-valent vaccin. Barn under 2 år har sämre effekt av vaccinet pga. dålig förmåga att bilda antikroppar. Det nya konjugerade vaccinet ger bara begränsat skydd. Man rekommenderar därför förutom konjugerat vaccin dessutom antibiotikaprofylax fram till 2-årsdagen och därefter immunisering med 23-valent vaccin. Patienter med funktionell hyposplenism (se definition nedan), har samma problem och risker ( BMJ feb-96).(ref: Cavill I) Barn under 5 år svarar sämre mot några av pneumokocktyperna, tex. 6A och 14 som är viktiga vid infektion hos barn B). När skall man vaccinera? Minst 2 veckor innan elektiv splenektomi, för att hinna få ett optimalt antikroppssvar (Cavill I) (Meekes I) (Bridgen M.L). En dansk studie visar nämligen att antikroppstitrar

är lägre hos de patienter som vaccinerats mindre än 14 dagar före splenektomi (Konradsen H.B). Vid akut splenektomi, immunisera så snart det är möjligt, efter att patienten tillfrisknat efter operationen och innan utskrivning från sjukhuset (Lynch A). Patienter som genomgår immunosuppresiv kemoterapi eller radioterapi, skall vaccineras tidigast 6 månader efter avslutad behandling. (Cavill I). - Funktionell hyposplenism C). När skall man revaccinera? Revaccination ges var 5: e till 10: e år med pneumokockvaccinet och var 3: e år med meningokockvaccinet. För Haemophilus Influezae typ b saknas rekommendationer. Antikroppsnivåerna kan sjunka snabbare än väntat hos aspleniska patienter och revaccination kan bli nödvändigt så snart som inom 3 år. Hur länge skyddet varar för en asplenisk patient är okänt (Malcolm L). D). När skall man inte vaccinera? - Vid feber Barn under 2 år vaccineras bra partiellt(konjugerat pneumokockvaccin från 2 mån ålder), eftersom de svarar dåligt på de flesta vaccin(cavill I)

E). Vilket skydd ger vaccination? I en dansk studie har man sedan 1978 vaccinerat splenektomerade patienter mot pneumokockinfektion och sedan detta introducerades har inga nya fall av pneumokockbakteremi eller meningit uppstått hos splenektomerade barn. Innan man startade hade man en incidens på ca 4 % av svåra infektioner. (Konradsen H.B). VII. Hur handlägger man antibiotikaprofylax och behandling? OPSI kan inte helt förebyggas med vare sig vaccination eller med antibiotikaprofylax, men incidensen kan sänkas signifikant med en kombination av dessa (Meekes I). De flesta auktoriteter inom området rekommenderar antibiotikaprofylax för aspleniska eller hyposplena barn, speciellt de första två åren efter splenektomi (Malcolm L). En del förespråkar fortsatt antibiotikaprofylax till barn under åtminstone 5 år, eller till och med 21 års ålder. Andra rekommenderar att kontinuerlig antibiotikaprofylax skall erbjudas till alla patienter de två första åren efter splenektomi, samt för alla barn upp till 16 år och när den underliggande sjukdomen innebär immunologisk försvagning. Värdet av detta förhållningssätt till äldre barn eller hos vuxna har inte adekvat utvärderats i kliniska studier (Cavill I). Ett annat problem med antibiotika profylax är kolonisation med resistenta bakterier. Detta måste alltid tas i beaktande när man väljer antibiotika till patient med sepsis som stått på antibiotikaprofylax. Moderat och mycket resistenta pneumokocker är ett ökande problem. I en del europeiska länder tex. Spanien är incidensen av kraftigt resistenta stammar 50% (Malcolm L)

A). Typer av antibiotika för profylax: -V-penicillin oralt, 2ggr dagligen har använts länge till barn med sickle-cell anemi - Amoxicillin oralt, 2 ggr dagligen har på senare tid rekommenderats, men detta antibiotikum kan tolereras sämre av små barn och är dyrare än penicillin. Fördelar med amoxicillin jämfört med penicillin till vuxna är att det absorberas bättre vid oralt intag, har ett bredare spektrum och har ett längre halveringstid. - Erytromycin erbjuds till penicillinallergiker (Cavill I) Andra författare rekommenderar en engångsdos dagligen av penicillin eller amoxicillin. Detta anser man vara viktigt för hög compliance, då patienten står på läkemedel en mycket lång tid (Lynch A). Den i USA rekommenderade dosen enligt 2000 Red Book är oralt penicillin V 125-250 mg/dygn beroende på ålder och vikt. B). Antibiotika vid resistensproblem: Vid nedsatt penicillinkänslighet ges i första hand högdos penicillin såvida inte meningit är för handen. Då rekommenderas mycket hög dos Ceftriaxon plus Rifampicin. Andrahandspreparat är cefotaxim. Kloramfenikol kan inte rekommenderas oavsett känslighetsmönster. Problemet med penicillinresistens är i regel överdrivet. Trimetoprim sulfa bör ej användas då penicillinkänslighet med stor regelbundenhet är kopplad till resistens mot tremetoprim-sulfa.

C). Vid behovs antibiotika: Som alternativ till långtidsprofylax kan lättillgänglig antibiotika användas vi symptom på infektion. Patienten rekommenderas att ha ett förråd av amoxicillin hemma och med på resor, att ta vid symtom som feber, illamående eller frossa. Antibiotikan skall tas vid första tecken till infektion, speciellt under omständigheter då det kan ta tid att få adekvat vård. Det bör poängteras att patienten skall uppmanas att söka omedelbar vård även om han/hon startat med antibiotikabehandling på eget initiativ. För närvarande finns inga bevis för att tidig självbehandling sänker incidensen av OPSI (Malcolm L). D). Behandling vid infektion: Viktigt att beakta att resistenta stammar nu finns att ta hänsyn till vid akut behandling med antibiotika. Lokala resistensmönster är viktiga att känna till. Om man misstänker pneumokock,-meningokock eller annan allvarlig infektion hos splenektomerad/hyposplen patient skall omedelbara medicinska åtgärder vidtas. E). Behandling vid djurbett: Amoxicillin med klavulansyra. Vid penicillinallergi: Erytromycin (personref Cavill I) F). Behandling vid fästingbett med misstänkt babesios: Kinin med eller utan klindamycin (personref Cavill I).

VIII. Information till föräldrar och splenektomerade barn om infektionskänslighet, antibiotikabehandlig och vaccinationer? I litteraturen betonas vikten av regelmässig, återkommande och tydlig information till splenektomerade barn och deras föräldrar. Informationen skall tydligt markera att varken vaccination eller kontinuerlig antibiotika-profylax kan garantera fullt skydd mot infektion mot bl.a. pneumokocker efter splenektomi. Faktum kvarstår att de i litteraturen beskrivna patientserierna med den lägsta mortaliteten har lagt sin tonvikt på: Patientutbildning Täta uppföljande kontroller Omedelbar medicinsk intervention vid mycket tidiga tecken även till lindrig infektion. Patientutbildning är således en mycket viktig del i strategin för att förebygga OPSI. Studier har visat att 11-50 % av splenektomerade patienter är omedvetna om sin ökade risk för allvarliga infektioner och vilka åtgärder patienten skall vidta för att undvika allvarliga hälsorisker. Däremot tyckte 100% av kirurgerna att de adekvat hade beskrivit de immunologiska konsekvenserna av splenektomi och att de nogsamt betonat den ökade infektionsrisken, medan endast 16-40% av patienterna var medvetna om några hälsorisker (Malcolm L).

A). Information till det splenektomerade barnet och dess föräldrar - Patient/föräldrar skall informeras om den ökade risken för att drabbas av allvarliga infektioner och vilka åtgärder patienten skall vidta för att undvika dessa. - Patienten skall förstå hur potentiellt allvarlig OPSI är och hur snabbt den förlöper. - Patienten skall uppmanas att söka akut vård vid feber, speciellt vid frossa eller systemiska symtom. - Patienten skall informera nya läkare/ tandläkare om sitt aspleniska/hyposplena tillstånd. Viktigt med särskilda rekommendationer vid resor: - Aspleniska patienter skall vara mycket noga med att inta profylax mot falciparum-malaria och rekommenderas inte att resa där malaria förekommer endemiskt. - Vaccination mot meningokock A och C rekommenderas för de som reser i Afrika, Indien och Nepal. - Patient som inte tar kontinuerlig antibiotikaprofylax skall på resa ha med sig antibiotika för hela restiden. Vid val av antibiotika skall hänsyn tas till lokala resistensmönster. - Patienten skall skydda sig från miljöfaktorer på resa, dvs. skyddande kläder, tvätt efter möjlig exponering i endemiska områden med histoplasmos, babesos och malaria. - Aspleniska patienter uppmanas att bära sk Medi-Alert bricka som armband eller halsband, och även bära med sig ett kort med information om sin aspleni och kliniska detaljer, samt viktiga telefonnummer till ex. behandlande läkare. Vid akutfall kan denna information vara livräddande (Malcolm L).. - Patientjournalen skall märkas tydligt att patienten är splenektomerad eller lider av funktionell aspleni.

Djurbett: Informera patienten om vikten av att erhålla antibiotikabehandling efter hund- och andra djurbett. Fästingbett: Babesos är ovanlig, nästan en medicinsk kuriositet. Det är en fästingburen malarialiknande infektion med protozoer, som finns i Europa och Nordamerika. Splenektomi är en predisponerande faktor. IX. Sammanfattningsvis, föreslagna principiella riktlinjer: A). Utbildning: - Patienten skall upprepat informeras om risker, vaccinationer, antibiotikaprofylax och typer av infektion, uppmanas att bära ett sk. medialert armband eller halsband samt att bära ett informationskort. Patienten skall rådas att söka omedelbar sjukvård om han/hon känner sig sjuk, planerar att resa till ett malaria eller babaesos-endemiskt område, blir biten av fästing eller annat djur. - Patienten skall uppmanas att informera nya läkare, vårdpersonal, inklusive tandläkare om sitt aspleniska eller hyposplena tillstånd. - Patientjournalen skall märkas tydligt att patienten är splenektomerad eller lider av funktionell aspleni. B). Immunoprofylax.:

Pneumokock-, meningokock-, och H. Influezae typ b-vaccination skall ges senast 14 dagar innan splenektomi eller så snart det är möjligt postoperativt. Boosterdoser skall ges vart 5-6 år av pneumokockvaccin. Som vägledning för tidpunkt för revaccination kan antikroppsnivåer mätas, men sådan testning är inte tillgänglig överallt och tolkning av resultaten kan vara vanskliga. Årlig influensavaccination rekommenderas. - Fortlöpande dokumentation och bedömning av immunstatus är viktigt. - Immunisering skall aldrig inge falsk känsla av säkerhet. C). Antibiotikaprofylax: Bristande effekt av profylax har rapporterats, likaså infektioner orsakade av penicillinresistenta pneumokocker. Traditionell oral penicillin profylax har ersatts av droger som amoxicillin med klavulansyra. Livslång profylax skall tas i beaktande hos immunokomprometterade patienter men det finns ingen konsensus bland experterna beträffande detta. -Om beslut tas att förse patienten med vid behov antibiotika, skall patienten ha antibiotika mot pneumokocker tillgängligt vid febersjukdom, speciellt om omedelbar sjukvård inte finns tillgänglig. -Patient som utvecklar en infektion trots profylaktiska åtgärder (antibiotika, vaccination) skall ges systemisk antibiotika (ceftriaxone, cefotaxime) och omedelbart transporteras till sjukhus. (Malcolm L)

X. Referenser: Alonso C, Garcia L, Dabete H. Splenectomy in Cildren. Review of a case load. Esp Pediatrica 1993;38:25-8. Aronis S, Platokouki H, Mitsika A, Haidas S, Constantopoulos A. Seventeen yerars of expeience whith chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Is therapy always better? Pediatr Hematol Oncol 1994;11:487-98. Baccarani U, Terrosu G, Donini A, Zaja F, Bresadola F, Baccarani M. Splenecomy in hematology. Current practice and new perspectives. Hematologica 1999;84:431-6. Brigden ML, Pattulo AL. Prevention and management of overwhelming postsplenectomy infection-an update. Crit Care Med!999;27:836-42 Castillo B, Cynober T, Bader-Meunier B, Gauthier F, Mi elot F, Tchernia G, Dommergues JP. Hereditary sherocytosis. Corse and value of subtotal splenwctomy. Arch Pediatr 1997;4:515-20 Cavill I. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients whith an absent or dysfunktional spleen. BMJ 1996;312:430-4 Fielding A.K. Prophylaxis Against Late Infection Following Splenectomy and Bone Marrow Transplant. Blood Reviews 1994;8:179-191

Fitzgerald P.G, Langer J.C, Cameron B.H, Park A.E, Marcaccio M.J, Walton J.M, Skinner M.A. Pediatric laparoscopic splenectomy using the lateral approach. Surg Endosk 1996;10:859-861 Israel DM, Hassall E, Culham JA, Phillips RR. Partial splenic embolization in children whith hypersplenism. J Pedatr 1994;124:95-100 Kimber C, Spitz L, Drake D, Kiely E, Westaby S, Cozzi F, Pierro A. Elective partial splenectomy in childhood. J Pediatr Surg 1998;33:826-9 Klinge J, Hammersen G, Scharf J, Lutticken R, Reinert RR. Overwhelming postsplenectomy ifection whith vaccine-type Streptococcus pneumoniae in a 12-year-old girl despite vaccination and antibiotic prophylaxis. Infection 1997;25:368-71. Konradsen HB, Henrichsen J. Pneumococcal vaccination of splenectomized patients. Recommendations based on a ten-year experience. Ugeskr Laeger;1991;21:2999-301 Konradsen HB, Rasmussen C, Ejstrud P, Hansen JB. Antibody levels against Streptococcus pneumoniae and Haemofilus influensae typ b in a population of splenectomized individuals whith varying vaccination status. Epidemiol Infect 1997;119:167-74.

Kuhne T, Elinder G, Blanchette VS, Garvey B. Current management issues of childhood and adult immune thrombocytopenic purpura (ITP). Acta Peditrica 1998;424:75-81. Lamy T, Moisan A, Dauriac C, Ghandour C, Morice P, Le Prise PY. Splenectomy in idiopatic thrombocytopenic purpura: its correlation whith the seqestration of autologous indium-111-labeled platelets. J Nucl Med 1993;34:182-6. Law C, Marcaccio M, Tam P, Heddle N, Kelton JG. High dose intravenous immuneglobulin and the response to splenectomy in patients whith idiopathic thrombocytopenic purpura. N Eng J Med 1997;336:1498-8. Lee HJ, Kang JH, Henrichsen J, Konradsen HB, Jang SH, Shin HY, Ahn HS, Choi Y, Hessel L, Nam SW. Immunogenicity and safety of a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in healthy children and in children at increased risk of pneumococcal infection. Vaccine 1995;13:1533-8. Linet M, Nyrén O, Gridley G, Adami HO, Buckland JD, McLaughlin JK, Fraumeni JF. Causes of Death among Patients Surviving at Least One Year following Splenectomy. Am J Surg 1996;172:320-323. Lynch A, Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection. Inf Disease Clin 1996;?? Meekes I, van der Staak F, van Oostrom C. Results of splemectomy performed on a group of 91 children. Eur J Pediatr Surg 1995;5:19-22.

Miyazaki M, Itoh H, Kaiho T, Ohtawa S, Ambiru S, HayashiS, Nakajima N, Oh H, Asai T, Iseki T. Partial splenic emblosation for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. AJR Am Roentgenol 1994;163:123-6. Murdoch IA, Dos Anjos R. Continued need for pneumococcal prophylaxis after splenectomy. Arch Dis Child 1990;65:1268-9. Najean Y, Dufour V, Rain JD, Toubert ME. The site of platelet destruction in a thrombocytopenic purpura as a predictive index of the efficacy of splenectomy. Br J haematol 1991;79:271-6. Poulin E, Thibault C, Mamazza J, Girotti M, Cote G, Renaud A. Laparoscopic Splenectomy: Clinical Experience and the Role of Preoperative Splenic Artery Embolization. Surg Lap and End 1993;3:445-450. Rodrigues Gomez M, Oehler U, Helpap B.Fulminant infection outcome after splenectomy. Pathologe 1997;18:257-60. Skrobowska-Wozniak A, Rokicka-Milewska R, Konopka L. Long-term follow-up of children whith chronic idiopathic thrombocytopenia after splenectomy. Acta Haematol Pol 1989;20:158-66.

Stratton JR, Ballem PJ, Gernseimer T, Cerqeira M, Slichter SJ. Platelet destruction i autoimmune thrombocytopenic purpura: kinetics and clearance of indium-111-labeled autologous platelets. J Nucl Med 1989;30:629-37. Waghorn DJ. Prevention of postsplenectomy sepsis. Lancet 1993;23:248. Waghorn DJ, Mayon-White RT. A study of 42 episodes of overwhelming postsplenectomy infection: is current guidance for asplenic individuals being followed? J Infect 1997;35:289-94. Ware R, Kinney TR. Therapeutic considerations in childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Crit Rev Oncol Hematol 1987;7:139-52. Working Party of the British Commitee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force,UK. Guidelines for the prevention nad treatment of infection in patients whith absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996;312:430-4. Vyhnanec M, Snajdauf J, Jeneral P, Petrtylova K,Stary J. Hematologic indications for splenectomy in childhood. Rozhl Chir 1997;76:200-2. Zamir O, Szold A, Matzner Y, Ben-Yehuda D, Seror D, Deutch I, Freund H. Laparoscopic Splenectomy for Immune Thrombocytopenic Purpura. J Laparoendoscopic Surg 1996;vol.6 Numb.5.